יישום של פנקריאטיקוגאסטרוסטומיה פשוטה עם גשר סטנט בכריתת לבלב פתוחה

יישום של פנקריאטיקוגאסטרוסטומיה פשוטה לגשר סטנט בפנקריאטיקודאודןקטומיה פתוחה. מבוא. ניתוח הלבלב-דו-אודנקטומיה, PD, הראה תוצאות מתקדמות. למרות זאת, הוא ממשיך להוות אתגרים מסוימים בשל המורכבות הטבועה בו.

פיסטולה קלינית רלוונטית לאחר ניתוח בלבלב, POPF, עלולה להוביל לזיהום תוך-בטני, דימום ותוצאות מסכנות חיים פוטנציאליות. המנתחים מכירים יותר ויותר בחשיבות הגישה השחזורית המבוססת על ראיות, המשפרת את תוצאות המטופלים ומקדמת סטנדרטים קליניים כדי לצמצם את הסיכונים ל-POPF. מבין אנסטומוזות לבלב שונות בלבלב, PJ או פנקריאטיקוגאסטרוסטומיה, PG, מחקרים לא הראו הבדל משמעותי בתוצאות.

אנסטומוזה PG חד-שכבתית או כפולה, שבה הגדם השארי מוכנס לחלל הקיבה עם סטנט חיצוני, הוא הווריאנט המועדף ב-PG. עם זאת, שיטה זו כרוכה בסיכון של החלקת סטנט או חסימה. שימוש בתוכים פנימיים טומן בסיכון להגירה אצל עד 17% מהמטופלים, וסטנטים פנימיים מתכלים אינם מצליחים למדי. המנגנון הפוטנציאלי שמאחורי POPF כולל בעיקר דליפה קלה של תפרים, אספקת דם לקויה באתר האנסטומוזה, מתח אנסטומוטי ועיכוב בריפוי אנסטומוטי.

כמו כן, חומר התפר גרם לשינויים בלבלב בדומה לאלו של דלקת לבלב מדויקת, מה שתומך בהיגיון בשימוש בתפרים דקים או פחות תפרים. במצגת מקרה וידאו זו, אנו מציגים את ה-PG עם גשר סטנט, המשתמש בקטטר פוליאתילן בגודל מתאים כדי לגשר בין צינור וירסון לקיבה, במטרה לפשט את השיקום ולהקל על הסחת מיץ הלבלב המבוקרת. ללבלב רך עם קוטר תעלות קטן משתמשים בקטטר פרידורלי משופר.

עם זאת, הראיות הקליניות לגבי הסטנט עדיין אינן ברורות לחלוטין. האנסטומוזות מעל סטנטים פנימיים או חיצוניים תלויים במנתח. נושא המעקב ארוך הטווח של הסטנטים הפנימיים עדיין צריך להידון, ויש צורך באישור קליני נוסף בסביבה אקראית. פרוטוקול.

אישור אתי אינו נדרש עבור הליך זה כחלק מטיפול קליני שגרתי. הסכמה מדעת מתקבלת מהמשתתף היחיד במחקר. המטופלת היא אישה בת 70 שאובחנה עם ממאירות בראש בלבלב, עם צהבת מתקדמת, שנותרה ללא כאב במשך שלושה חודשים.

סריקת CT מוגברת בניגוד לפני הניתוח מגלה ממאיר ראשי בלבלב, הכולל את החלק היורד של התריסריון הסמוך ואת וריד הפורטל, הווריד המזנטרי העליון. המטופלת היא אישה בת 70 עם ממאירות בלבלב שמציגה צהבת מתקדמת, ונשארה ללא כאב במשך שלושה חודשים. CT משופר בניגוד הראה ממאירות בלבלב הכוללת את החלק היורד של התריסריון והווריד הפורטלי הסמוכים, וריד מזנטרי עליון, וכן אטרופיה בגוף הלבלב ובזנב, הרחבת צינור הלבלב וצינורות המרה התוך-כבדיים והחוץ-כבדיים.

לאחר ניתוח פתוח תת-טוטאלי לשמירת הקיבה, השלב הבא כולל פנקריאטיקוגאסטרוסטומיה פשוטה עם גשר סטנט, PG. גדם הלבלב בודד לשני סנטימטרים כדי להקל על גשר ה-PG. קטטר פוליאתילן תואם, בדרך כלל בין 6 ל-10 פרנץ' עם פתחים צדדיים, הוצב בצינור וירסונג, במטרה לכוון את מיץ הלבלב אל לומן הקיבה. בוצעה תפירה רציפה של גזע הלבלב כדי להשיג המיסטזיס שארתי ולהבטיח את סטנט צינור הלבלב. תעלת הווירסונג והסטנט היו קשורים בקשר הדוק עם תפר לא נספג שחצה את הפרנכימה של הלבלב, למען מניעת שחרור הסטנט ודליפת הלבלב.

נוצר חור בשכבה מלאה בערך בקוטר של תעלת וירסונג על דופן הפוסטר של הקיבה ישירות מעל גזע הלבלב, כדי להבטיח גשר הדוק. שני תפרים סרומוסקולריים עם חוט תיק סביב החתך לקיבוע הוקצו. הקצה המרוחק של הסטנט הוכנס ללומן הקיבה כניקוז פנימי.

הבטן נמשכה כלפי מטה לקיבוע קרוב, סמוך לשארית הלבלב. שני תפרי הארנק הוחקו במתח מתאים כדי למנוע חסימה של תוכי הלבלב. כך הושלמה ההליך של גשר הסטנט PG.

שני ניקוזים לזרימה קלה הוצבו בקרבת האנסטומוזה של הלבלב והמרה. גדם הלבלב ודופן הקיבה נקרבו זה לזה, והאורך הקצר יחסית של הסינוס מאפשר לדופן הקיבה לשמש מעטפת סרוזלית להגן על האנסטומוזה. הדש האומנטלי, יחד עם חלקי שומן פריטונאלי, שימשו למיקום האתר האנסטומטי ולנקז לחלוטין את נוזל הלבלב במקרה של דליפת לבלב.

סריקת ה-CT לאחר הניתוח אישרה מיקום מיטבי וקיבוע בטוח של הסטנט, ללא עדות לנוזלים סביב האנסטומוזה, הפרשה פרי פנקראטית או הרחבת צינור הלבלב. זמן הניתוח היה שש שעות עם איבוד דם של 100 מיליליטר. המסלול לאחר הניתוח של המטופל היה פשוט.

לא זוהתה דליפת לבלב. הניקוזים התוך-בטניים הוסרו ביום החמישי לאחר הניתוח והמטופלת שוחררה ביום השמיני לאחר הניתוח. הפתולוגיה גילתה אדנוקרצינומה מובחנת בגובה 3 סנטימטרים של לבלב, חתך R0, ו-22 בלוטות לימפה שליליות עם ממאירות אחת.

הגישה החדשנית של ה-PG הגשר עם סטנט הדגימה את הפוטנציאל שלה כאנסטומוזה תקנית בלבלב בלבלב.