Articolo metodologico

Consenso internazionale degli esperti e raccomandazioni per la diagnosi ad ultrasuoni pneumotorace neoatale e la procedura di toracemite guidata dall'ultrasuoni

DOI:

10.3791/60836

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12 marzo 2020

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1Department of Neonatology and NICU, Beijing Chaoyang District Maternal and Child Healthcare Hospital, 2The National Neonatal Lung Ultrasound Training Base, 3Division of Neonatal-Perinatal Medicine, Cohen Children's Medical Center, 4Department of Electronics, Information and Bioengineering, Politecnico di Milano, 5Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Ausl della Romagna, S. Maria delle Croci Hospital, 6Neonatal Intensive Care Unit, Puerta del Mar University Hospital, 7Faculty of Medicine, University of Novi Sad, Serbia, Institute for Children and Adolescents Health Care of Vojvodina, 8Emergency Department, University Hospital of Cattinara, 9Division of Pediatric Radiology, Department of Radiology, Medical University Graz, 10Pediatric Intensive Care Unit, Pediatric Service Hospital Joan XXIII Tarragona, University Rovira i Virgil, 11Center for Newborn Care, Guangzhou Women and Children's Medical Center, 12Division of Neonatology, Children's Hospital of Philadelphia, 13Section of Neonatal Imaging, Department of Radiology, Children's Hospital of Philadelphia, 14Maternal Child Health Research institute, Taipei Medical University and China Medical University, 15Intensive Care Unit, Zhejiang Hospital, 16Department of Neonatology, Children's Hospital of Soochow University, 17Department of Neonatology and NICU, Bayi Children's Hospital Affiliated to the Seventh Medical Center of Chinese PLA General Hospital, 18Intensive Care Unit, Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine, 19Collaborative Innovation Center for Maternal and Infant Health Service Application Technology, Quanzhou Medical College, 20Department of Ultrasound, Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University, 21Department of Emergency Medicine, Tianjin Medical University General Hospital, 22Department of Emergency and Critical Care Medicine, Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine, 23Department of Ultrasound, GE Healthcare, 24The Neonatal Intensive Care Unit, Fifth Medical Center of Chinese PLA General Hospital

In questo articolo

Sommario

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Il pneumotorace è una malattia critica e di emergenza comune nei neonati che necessita di una diagnosi rapida e chiara e di un trattamento tempestivo. La diagnosi e il trattamento basati sui raggi X del torace sono associati a ritardi nella gestione e nei danni da radiazioni. L'ecografia polmonare (US) fornisce indicazioni utili per una diagnosi rapida e accurata e la toracentesi precisa della pneumotorace.

Abstract

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Pneumothorax (PTX) rappresenta l'accumulo dell'aria nello spazio plero. Un pneumotorace grande o tensione può collassare il polmone e causare compromessi emodinamici, un disturbo potenzialmente letale. Tradizionalmente, la diagnosi di pneumotorace neoatale si è basata su immagini cliniche, auscultazione, traslazione e scoperte radiografie toraciche. Questo approccio può potenzialmente portare a un ritardo sia nella diagnosi che nel trattamento. L'uso di Stati Uniti polmonari nella diagnosi di PTX insieme alla toracentesi guidata dagli Stati Uniti si traduce in una gestione precedente e più precisa. Le raccomandazioni presentate in questa pubblicazione hanno lo scopo di migliorare l'applicazione degli Stati Uniti polmonari nel guidare la diagnosi e la gestione neoatuali del PTX.

Introduzione

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Il pneumotorace (PTX) è definito come la presenza di aria all'interno dello spazio pleurale. È una condizione di emergenza medica ben riconosciuta con alti tassi di mortalità, soprattutto nei neonati con fattori di rischio associati1,2,3. L'incidenza di PTX è segnalata per essere 1-2% nei neonati a termine e 6% nei neonati prematuri con difficoltà respiratorie2,3. Inoltre, gli Stati Uniti polmonari (LUS) eseguiti su neonati a termine asintomatico mostrano che l'incidenza di PTX lieve in questi pazienti può essere fino al 10%2,3. I fattori di rischio associati all'aumento dell'incidenza di PTX includono la sindrome da aspirazione del meconio (MAS), la sindrome da distress respiratorio (RDS) e l'ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN)4,5,6,7. Un punteggio di Apgar di 1 min 7 è stato associato a un aumento del rischio di PTX (95% CI 1,14–6,25)8. L'aumento della pressione inspiratrice (PIP) durante la ventilazione meccanica convenzionale ha dimostrato di essere un fattore di rischio per PTX, e un aumento del PIP di 1 cm H2O aumenta le probabilità di PTX di 1,46 (95% CI 1.02–2.07)8. L'incidenza di PTX nei neonati con un peso alla nascita (BW) di <2.500 g aumenta di quasi 10 x rispetto a quelli con bW 2500 g8. In particolare, il PTX è associato all'aumento della mortalità, con un rapporto di probabilità di 5,27 (95% CI - 1,96–14,17)7. Apiliogullari et al. ha riferito che la mortalità aggregata era alta fino al 30% nei pazienti affetti da PTX, mentre i sopravvissuti avevano anche un aumento del tasso di displasia bronchopolmonare (4.28x vs. controlli)9. Pertanto, una diagnosi precoce e accurata seguita da un trattamento adeguato è imperativa3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14. Ultimamente, i sistemi di imaging statunitensi meno costosi sono diventati facilmente disponibili e lUS non ionizzante, veloce e ripetibile rappresenta uno strumento ideale per la diagnosi del PTX neoatale.

Il PTX è tradizionalmente diagnosticato mediante imaging clinico, auscultazione, traslazione e risultati a raggi X toracici. In alcuni casi di PTX non-tensione, l'attesa vigile è giustificato. Tuttavia, grande PTX o tensione PTX richiede una rapida evacuazione dell'aria nello spazio plurale da toracentesi. Ottenere un'immagine a raggi X toracica può richiedere molto tempo e prolungare la diagnosi di PTX di tensione. Per questi motivi, in molte unità di terapia intensiva neonatale (NICUs), LUS sta sostituendo i raggi X toracici nella diagnosi di PTX a causa della sua sensibilità superiore e specificità15-17. Inoltre, LUS ha dimostrato di essere più preciso rispetto ai raggi X del torace anche per piccoli, non-tensione PTX18,19,20,21,22,23,24,25,26,27. I segni lUS di PTX sono stati studiati e descritti per la prima volta in pazienti adulti critici. I pazienti con sospetto PTX sono stati scansionati con LUS e tomografia computerizzata (CT). I segni lUS caratteristici del PTX erano l'abolizione dello scorrimento polmonare nella modalità B (corrispondente al segno della stratosfera nella modalità M), la presenza di linee A e il punto polmonare. Nello stesso studio, l'abolizione dello scorrimento polmonare da sola ha una sensibilità del 100% e una specificità del 78% per il PTX. Assente polmone scivolare insieme con la presenza di A-line aveva una sensibilità del 95% e una specificità del 94% mentre il punto polmonare da solo aveva sensibilità del 79% e una specificità di 100%18.

Allo stesso modo, l'utilità di LUS per diagnosticare ptX è stata descritta nei neonati19,20,21,22,23,24. La TC non poteva essere utilizzata come punto di riferimento nei pazienti neoaatici, quindi l'LUS è stato confrontato con i risultati degli esami clinici e dei raggi X toracici. La maggior parte degli studi includeva neonati con improvviso deterioramento del loro stato respiratorio, dove il LUS veniva eseguito prima o dopo la radiografia del torace. La precisione diagnostica ha mostrato una sensibilità del 100%, una specificità del 100%, un valore predittivo positivo del 100% e un valore predittivo negativo del 100%16,,17,18,19. Nei casi caratterizzati da grande PTX, il punto polmonare era assente, che di conseguenza ha diminuito la sensibilità di questo segno al 75-95%21,22. Il tempo medio per eseguire i test diagnostici in questi studi è stato di 5,3 x 5,6 min per LUS contro 19 , 11,7 min per una radiografia toracica19. Come previsto, LUS ha mostrato una migliore precisione diagnostica rispetto alla trasilliazione toracica19. Tenendo presente che nei neonati con tensione PTX l'ago è ciecamente collocato nel secondo spazio intercostale alla linea midclavicolare, non è sorprendente vedere il fallimento del trattamento e/o complicazioni6. D'altra parte, la toracentesi PTX eseguita sotto la guida LUS ha mostrato risultati promettenti nei neonati28,29.

La base di formazione neonatale per l'ultrasuoni polmonari della Cina, il Chinese College of Critical Ultrasound e il ramo World Interactive Network Focused On Critical Ultrasound China hanno organizzato questo gruppo di esperti internazionali che ha esaminato l'ultima letteratura relative alla diagnosi e al trattamento neoatali di PTX finalizzato al miglioramento nell'applicazione della diagnosi e del trattamento basati su LUS di PTX.

Pazienti e tempistica dell'esame
L'esame LUS può essere utilizzato su qualsiasi neonato in difficoltà respiratorie. È indicato nelle seguenti situazioni: 1) Sospetto di PTX nei neonati con improvviso deterioramento dello stato respiratorio; 2) Prima e dopo la toracenesi.

Terminologia dell'ultrasonografia polmonare utilizzata nella diagnosi di PTX
I termini ecografici utilizzati di frequente nella diagnosi di PTX includono: A-line, B-line, confluent b-line, compatte linee B, sindrome alveolar-interstiziale, linea pleirale, scorrimento polmonare, impulso polmonare, segnale spiaggia sabbiosa, e segno stratosfera. Le definizioni esatte dei termini utilizzati sono state descritte in dettaglio in precedenza30,31,32,33,34.

Protocollo

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Questo lavoro è stato approvato dal Comitato Etico della Ricerca del Distretto di Pechino Chaoyang Maternal and Child Healthcare Hospital & Beijing Chaoyang District Bureau of Science, Technology and Information. Il protocollo di studio segue le linee guida del comitato etico della ricerca umana dell'ospedale.

1. Preparazione dell'esame ad ultrasuoni

  1. Selezione sonda
    1. Selezionare una sonda lineare ad alta frequenza (10,0 MHz) per eseguire la scansione dei polmoni.
  2. Disinfezione della sonda
    1. Sterilizzare il trasduttore prima e dopo ogni esame.
  3. Selezione preimpostata
    1. Selezionare il preset LUS.
    2. Ottimizzare le impostazioni di imaging per l'esame quando non è disponibile alcun preset LUS.
      1. Selezionate uno dei predefiniti Parti piccole.
      2. Regolare la profondità a 4-5 cm utilizzando il pulsante Profondità.
      3. Regolare il pulsante Messa a fuoco per avere 1 o 2 messa a fuoco.
      4. Regolare la messa a fuoco vicino alla linea plegosale.
      5. Accendere il SRI (Speckle Reduction Imaging) facendo clic sul pulsante e selezionando un livello di 2–3 per ridurre il rumore di macchie.
      6. Attivare il pulsante CRI (Crossbeam) e selezionare un livello pari a 2 per migliorare la risoluzione del contrasto.
      7. Selezionare Imaging fondamentale per linee A o B più nitide.
  4. Uso di un gel ad ultrasuoni
    1. Applicare il volume appropriato di gel caldo sul trasduttore per mantenerlo in buon contatto con la superficie della pelle.

2. Posizionare il neonato in una posizione idonea

  1. Tieni il bambino zitto. Se necessario, utilizzare un ciuccio.
  2. Mantenere il bambino in una posizione supina, incline o laterale per l'esame.

3. Partizionamento dei polmoni

  1. Sei regioni: dividere ogni lato del polmone in tre regioni lungo la linea ascellare anteriore e posteriore. Queste sono le aree anteriore, laterale e posteriore. Così, entrambi i polmoni sono divisi in sei regioni.
  2. Dodici regioni: Dividere ogni polmone in campi polmonari superiori e inferiori per la linea di connessione del capezzolo. Ora dovrebbero esserci 12 regioni su entrambi i polmoni.

4. Procedura per l'imaging LUS

  1. Scansione in modalità B
    1. Premere il tasto 2D o il tasto B per avviare la scansione in modalità B.
    2. Posizionare il trasduttore perpendicolare alle costole per iniziare la scansione perpendicolare. Identificare la presenza delle linee pleural, A-line e B.
    3. Su Stati Uniti in tempo reale osservare se c'è scorrimento polmonare o punto polmonare.
    4. Ruotare la sonda di 90 gradi per avviare la scansione parallela.
      NOTA: 1) L'esame deve coprire l'intero campo polmonare bilaterale. Iniziare dalla parte più alta del torace, soprattutto in situazioni di emergenza. Poiché i neonati sono di solito posizionati in una posizione supina, questa zona si trova di solito su entrambi i lati dello sterno; 2) La scansione perpendicolare bilaterale è il metodo di scansione più importante, mentre la scansione parallela è utile per diagnosticare il PTX da lieve a moderato.
  2. Scansione in modalità M
    1. Premere il tasto M per avviare la scansione in modalità M. Cercare la presenza del segno stratosfera o punto polmonare che indica PTX.
      NOTA: gli ecografi esperti possono rilevare PTX utilizzando solo la modalità B. La scansione in modalità M può essere utilizzata per confermare i risultati in modalità B se un esaminatore è meno esperto.

5. Identificare la presenza di PTX

  1. Osservare se le linee pleuriche, a linee A e B esistono in modalità B.
  2. Osservare se il polmone scorrevole e il punto polmonare esistono negli Stati Uniti in tempo reale.
  3. Osservare se il segno della stratosfera è presente in modalità M.

6. Identificazione del grado di PTX

  1. Identificare il grado di PTX in base ai risultati di LUS.

7. Toracecentesi guidata da LUS

  1. Identificare un punto di foratura adatto.
    NOTA: Quando si identifica un punto di foratura adatto, tenere presente quanto segue: 1) Spazio intercostale in cui la linea plerica e le linee A sono presenti in modalità B; 2) Spazio intercostale che presenta con un segno stratosfera in modalità M; 3) Spazio intercostale dove lo scorrimento polmonare scompare su Stati Uniti in tempo reale.
  2. Selezionare un ago di puntura appropriato (18-20 G ago o un angiocatheter collegato a una siringa da 20 mL e un stopcock a tre vie).
  3. Posizionamento del corpo
    1. Mantenere il bambino in uno stato tranquillo. Assicurare un adeguato controllo del dolore secondo la politica dell'unità locale.
    2. Posizionare il neonato nella posizione supina, prona o laterale prima della toracentesi, consentendo all'aria sul lato interessato di salire.
    3. Indossare un paio di guanti sterili. Disinfettare l'area di foratura.
  4. Toraceesi
    1. Mantenere il bambino in una posizione stabile.
    2. Evacuare l'aria plefica dall'aspirazione dell'ago nel punto di foratura selezionato. In alternativa, un tubo toracico può essere posizionato immediatamente.
      NOTA: In generale, la toraceniesi raggiunge buoni risultati. È fortemente raccomandato un adeguato controllo del dolore (un'iniezione di lidocaina locale dell'1% nella dose di 0,5–1,0 mg/kg o controllo del dolore enterale come da politica unitaria). È inoltre incoraggiato l'uso di un ciuccio. Il PTX più grande o tensione è ad aumentato rischio di avere una fistola broncopolmonare sottostante. Potrebbe aver bisogno di un periodo prolungato di drenaggio continuo del tubo toracico. Si raccomanda la valutazione LUS postprocedurale del lato interessato. Coprire il sito di inserimento con garza petrolifera una volta completata la toracentesi.

Risultati

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Lo scopo principale di queste linee guida è quello di indirizzare gli utenti su come eseguire la toracentesi guidata dagli Stati Uniti per trattare ptX. Polmone normale neoooatale appare come un segno di bambù su B-mode US (Figura 1A) e come un segno di mare (Figura 1B) su M-mode US. Scorrimento polmonare è chiaramente evidente sotto in tempo reale US (vedi Video 1 per scorrimento polmonare)31,32,33,34.

Il PTX viene diagnosticato in base alle seguenti caratteristiche di imaging LUS: 1) Scomparsa dello scorrimento polmonare. Questo è il segno più importante nella diagnosi statunitense di PTX; 2) Assenza di linee B; 3) Presenza della linea plebafica e delle linee A; 4) Nell'imaging in modalità M un normale cartello da spiaggia sabbiosa viene sostituito dal segno stratosfera, che è altamente specifico per PTX; 5) Presenza del punto polmonare in PTX da lieve a moderato. Questo segno potrebbe non essere evidente se PTX è grande30,31,32,33,34. Il diagramma di flusso diagnostico PTX è illustrato nella figura 234.

Identificazione del grado di PTX
La gravità del PTX può essere identificata dalle diverse caratteristiche. 1) Mild PTX: Segni lUS di PTX esistono nelle aree del torace anteriore solo quando un neonato è in posizione supina. L'area in cui scompare lo scorrimento polmonare è circa <50% dell'intero campo polmonare o delle aree risparmiate. Il punto polmonare è facilmente identificabile a causa del polmone normalmente espanso. La presenza di un'area risparmiata suggerisce generalmente un lieve PTX; 2) Moderato PTX: Segni lUS di PTX sono evidenti nelle zone anteriore e laterale del torace quando il bambino è in posizione supina. L'area in cui scompare lo scorrimento polmonare è >50% dell'intero campo polmonare. Identificare l'area del punto polmonare transitorio può essere difficile; 3) Grave PTX: Segni LUS di PTX esistono nelle aree polmonari anteriori, laterali e posteriori. Lo scorrimento polmonare è assente in tutte le aree polmonari. Non esiste un punto polmonare identificabile.

Toraceesi sotto guida polmonare USA
Il bambino può essere posizionato in posizione supina, prona o laterale. Una leggera elevazione della parte superiore del corpo aiuta ad ottenere un'evacuazione dell'aria più completa. Se è presente un PTX grave, la toracentesi deve essere eseguita immediatamente (Figura 3, Video 2). Posizionare il paziente in una posizione prona (Figura 4A), posizione laterale (Figura 4B) o posizione supina. Nel caso di tensione PTX, drenaggio continuo dell'aria con un tubo toracico può essere utilizzato con il bambino in una posizione supina (Figura 4C). In PTX moderato, se è indicata la toracentesi, il sito di inserimento dell'ago può trovarsi in qualsiasi punto del campo in cui lo scorrimento polmonare è assente (Figura 5, Video 3). Il PTX delicato (Figura 6, Figura 7, Video 4, Video 5, Video 6) in genere non richiede la toracenesi. Tuttavia, se la malattia polmonare primaria del bambino è più grave e il bambino presenta un deterioramento clinico, allora la toracentesi può essere indicata (Figura 8, Video 7).

Ecografia polmonare che mostra rughe pleuriche e A; A: immagine statica, B: visualizzazione M-mode nello studio respiratorio.
Figura 1: LUS neooatale normale. (A) B-mode US: Le linee pleuriscali e A sono linee iperecoiche lisce, regolari e dritte, parallele ed equidistanti l'una dall'altra. A-lines diminuiscono gradualmente e infine scompaiono dallo schermo. (B) M-mode US: Sopra la linea plurierale ci sono linee iperecoiche lineari che corrispondono alla pelle non in movimento e al tessuto sottocutaneo e muscolare. Sotto la linea pleirale c'è il tessuto polmonare normale che si muove ad ogni respirazione, lasciando un'immagine granulosa. Questi reperti in modalità M creano un cartello di costa. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Diagramma di flusso diagnostico dello pneumotorace che mostra i criteri dell'ecografia polmonare e i percorsi decisionali.
Figura 2: Il programma di diagramma di flusso diagnostico PTX. Questo programma di diagramma di flusso mostra che B-mode US è il metodo più importante per diagnosticare PTX, mentre M-mode US è utile per confermare la diagnosi. Questa cifra è riprodotta da Liu et al.34. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Ecografia polmonare che mostra la modalità B con marcatori pleurici della linea A; rileva lo pneumotorace.
Figura 3: PTX grave. B-mode US (parte superiore): la linea pleurale e le linee A sono presenti, apparentemente normale LUS. M-mode US (parte inferiore) mostra un segno stratosfera come il polmone sotto la linea pleirale è spostato da PTX. L'assenza di movimento polmonare sotto la linea plerica annulla la normale immagine granulosa. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Procedure di assistenza neonatale, inserimento del catetere ombelicale, attrezzature per la rianimazione, allestimento di terapia intensiva.
Figura 4: Posizione del corpo. (A) Neonato in posizione prona. (B) Neonato in posizione laterale. Un angiocatheter viene utilizzato per evacuare l'aria dalla posizione plemeale. È collegato a una siringa da 20 mL. (C) Tubo toracico in aspirazione continua. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Ecografia polmonare, linea pleurica, punto polmonare, A-line, B-line, diagnostica per immagini, analisi mediche.
Figura 5: Punto polmonare in PTX moderato. B-mode US: punto polmonare con un'area di scorrimento polmonare scomparso che è >50% dell'intero campo, suggerendo PTX moderato. L'evacuazione dell'aria è di solito necessaria con questo grado di PTX. Il sito di puntura dell'ago può essere selezionato in qualsiasi punto del campo polmonare senza scorrimento polmonare. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Immagine ecografica che mostra la linea pleurica, il punto polmonare, la linea A e la linea B per la diagnosi di pneumotorace.
Figura 6: Punto polmonare in PTX lieve. B-mode US: punto polmonare con un'area di scorrimento polmonare scomparso che è <50% dell'intero campo polmonare suggerisce PTX moderato. L'evacuazione dell'aria è raramente necessaria con questo grado di PTX. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Imaging ecografico che mostra le aree risparmiate, il processo diagnostico medico, la vista in sezione trasversale.
Figura 7: Area risparmiata in PTX lieve. La linea pleirale e le linee A esistono nel campo centrale del polmone, mentre le linee B significative esistono nel campo superiore e inferiore del polmone. Questo tipo di segno polmonare DEGLI Stati Uniti noto come un'area risparmiata. È possibile trovare due punti polmonari in questa condizione. La presenza di un'area risparmiata suggerisce generalmente un lieve PTX (si prega di vedere anche il video 6). L'evacuazione dell'aria di solito non è necessaria con questo grado di PTX. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Immagine ecografica che diagnostica la condizione polmonare; aree risparmiate etichettate; utilizzato nelle analisi mediche.
Figura 8: Area risparmiata in PTX lieve. Un paziente maschio con un'età gestazionale di 41 settimane e un peso alla nascita di 3.200 g. Il paziente è stato ricoverato in terapia intensiva per 20 min dopo la nascita. LUS ha mostrato che le aree risparmiate esistevano solo nel torace anteriore sinistro. B-mode LUS (Figura 8) e US in tempo reale (Video 7) suggeriscono la presenza di lieve PTX nella cassa sinistra insieme alla polmonite. Anche se il bambino aveva solo un lieto PTX, era accompagnato da una grave dispnea non alleviata con ventilazione meccanica. Così, è stata eseguita la puntura plemere. Lo stato del bambino migliorò significativamente il drenaggio di 15 mL di aria dal torace sinistro. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Video 1: LUS neoaatal normale. Positivo scorrimento polmonare sotto stati Uniti in tempo reale appare come luccicante della linea pleurica. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 2: PTX grave. Assenza di polmonare scivolare sotto gli Stati Uniti in tempo reale. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 3: Punto polmonare in PTX moderato. Sotto gli Stati Uniti in tempo reale il punto polmonare si presenta come un punto alternativo di apparizione scorrevole polmonare e scomparsa. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 4: Punto polmonare in PTX lieve. Sotto gli Stati Uniti in tempo reale il punto polmonare si presenta come un punto alternativo di apparizione scorrevole polmonare e scomparsa. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 5: Area risparmiata in PTX lieve. Sotto gli Stati Uniti in tempo reale, due punti alternati di apparizione scorrevole polmonare e scomparsa, indicando due punti polmonari e un'area del campo polmonare risparmiato. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 6: Area risparmiata in PTX lieve. Un'area risparmiata è presente nel torace anteriore sinistro su LUS in tempo reale. Clicca qui per scaricare questo video.

Video 7: Area risparmiata in PTX lieve. Negli Stati Uniti in tempo reale nel campo centrale del polmone è scomparso lo scorrimento polmonare, ma la linea pleantale e le linee A sono lì. Nei campi superiori e inferiori del polmone, sono presenti linee di scorrimento polmonare e significative linee B. Questa è l'area risparmiata, suggerendo un lieve PTX nel petto sinistro. Clicca qui per scaricare questo video.

Discussione

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LUS per la diagnosi di PTX neo-nanato è una modalità diagnostica gestibile e tempestiva17,19,20,21,22,23,30,35,36,37,38. Recenti studi sugli animali hanno trovato che la diagnosi Di LUS di PTX è molto accurata e affidabile39,40. In uno di questi studi LUS e radiografie toraciche di PTX sono stati confrontati con scansioni TC come punto di riferimento e ha confermato che LUS è superiore ai raggi X del torace nella diagnosi di piccoli PTX40. Nei neonati con PTX, la sensibilità e la specificità di LUS sono anche superiori a quella dei raggi X del torace17,19-23,37,38, e la recente meta-analisi hanno inoltre stabilito che la sensibilità di LUS nella diagnosi di PTX è quasi del 50% superiore alla sensibilità ai raggi X del torace41,42.

L'identificazione del grado di PTX è molto importante per la toracentesi. Tuttavia, la quantificazione assolutamente accurata del volume PTX da lUS non è facile. Trovare il punto polmonare distingue efficacemente il polmone normale dal polmone separato dalla parete toracica dalla presenza di PTX. Analogamente, LUS non è in grado di accertare la profondità della raccolta dell'aria. Alcuni studi hanno dimostrato che la semi-quantificazione del volume PTX è affidabile solo per il piccolo PTX43. Pertanto, l'analisi completa di segni vitali, esami fisici e immagini LUS sono essenziali prima di prendere una decisione se eseguire o meno una procedura invasiva come la toracesi o la toracmistia44,45. Uno studio ha anche mostrato alcune variazioni tra i chirurghi pediatrici nella gestione del PTX spontaneo. L'uso della TC, la tempistica di funzionamento e la durata dell'osservazione per la perdita d'aria prima di eseguire un intervento chirurgico non sono stati adeguatamente standardizzati44. Recenti recensioni sistemiche non hanno mostrato alcuna differenza significativa tra la toracenesi e il posizionamento del tubo toracico per quanto riguarda la sicurezza e i tassi di successo immediato. Tuttavia, la toracecentesi è associata a una diminuzione del dolore e della durata della degenza ospedaliera rispetto alla toracotomia del tubo toracico6. Tradizionalmente, la toracentesi viene eseguita nel 2o esimo spazio intercostale alla linea midclavicolare o 4-5o allo spazio intercostale alla linea midaxillari con l'ago puntato verso la spalla opposta con una radiografia toracica ripetuta dopo la procedura. Questa tecnica può avere diversi svantaggi. Può ritardare l'evacuazione dell'aria perché l'ago potrebbe non essere sempre posizionato proprio sopra il PTX, rendendo l'evacuazione incompleta. Il drenaggio dell'evacuazione può essere prolungato a causa di un'evacuazione incompleta e della necessità di cambiare la posizione del corpo del paziente. Inoltre, è sempre necessaria l'esposizione ripetuta ai raggi X del torace. Infine, se l'ago non è puntato nella giusta direzione, i vasi sanguigni principali possono essere trafitti. LUS non solo facilita l'aspirazione dell'ago diminuendo il rischio di complicanze, ma offre anche l'osservazione in tempo reale della risoluzione PTX postprocedurale e della riespansionee polmonare46. In sintesi, rispetto alla tradizionale procedura di toracentesi, ci sono diversi vantaggi della toracentesi guidata da LUS. Questi includono 1) Convenienza: Non ci sono limitazioni alla posizione del corpo del bambino; 2) Prestazioni procedurali accurate e in tempo reale: la procedura può essere eseguita immediatamente dopo la diagnosi di LUS, precisamente mirata al PTX con follow-up simultaneo della riespansione polmonare; 3) Riduzione dei rischi di complicanze: LUS può guidare l'ago appena sopra la costola, evitando i vasi sanguigni e permettendo all'operatore di visualizzare l'ago mentre entra nello spazio pleuro; 4) Riduzione del dolore: accorciare il tempo procedurale e l'inserimento accurato dell'ago può alleviare il dolore del bambino47.

I passaggi critici all'interno del protocollo sono la diagnosi di PTX ed eseguire la toracentesi in modo competente e preciso. L'operatore deve essere abile nell'esame LUS neoatale e nella tecnica della toracentesi neoatale. Gli studi hanno dimostrato che l'apprendimento di competenze essenziali LUS richiede brevi programmi di formazione con un numero relativamente piccolo di scansioni supervisionate che vanno tra 20-80 esami LUS34,35. Diverse linee guida pubblicate dovrebbero aiutare a sviluppare e mantenere tali competenze30,31,32,33,34.

Le limitazioni alla toracentesi guidata da LUS sono: 1) Difficoltà a quantificare con precisione il volume PTX esatto; 2) Procedura dipendente dall'operatore; 3) Gli esaminatori meno esperti possono scommiderare PTX per malattie simili ad esso, come i bullae e alcune malformazioni delle vie aeree polmonari congenite48,49.

Per le linee guida complete sull'LUS neoato, inclusa la diagnosi di PTX, si può anche fare riferimento alle pubblicazioni precedenti30,31,32,33,34. La diagnosi di PTX utilizzando LUS è relativamente facile quando vengono seguiti i principi guida. La formazione formale del LUS consente ai tirocinanti di acquisire rapidamente queste competenze50. La toracenesi rimane una procedura ad alto rischio, in particolare nei neonati con peso alla nascita molto basso. La toracerzia guidata dalla Usa offre diversi miglioramenti potenziali rispetto alla gestione convenzionale del punto di riferimento PTX. Inoltre, gli studi multicentrici dovrebbero mirare a quantificare l'entità di questo miglioramento. Una descrizione dettagliata della toracentesi guidata dalle Stati Uniti consente un approccio più standardizzato che dovrebbe guidare sia la pratica clinica che la ricerca.

Dichiarazioni

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Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

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Riconosciamo tutti gli esperti e gli autori che hanno partecipato alla scrittura e alla modifica del manoscritto.

Questo lavoro è stato sostenuto dal Social Development Projects, Beijing Chaoyang District Bureau of Science, Technology and Information (CYSF1922 & CYSF1820) e dal Clinical Research Special Fund of Wu Jieping Medical Foundation (320.6750.15072 & 320.6750.16092).

Riconosciamo la Neoatal Lung Ultrasound Training Base of China, il Chinese College of Critical Ultrasound e il ramo World Interactive Network Focused On Critical Ultrasound China per l'organizzazione di questo lavoro.

Riconosciamo tutto il personale che ha lavorato per il Dipartimento di Neonatologia e la NICU, Beijing Chaoyang District Maternal and Child Healthcare Hospital, in particolare il personale infermieristico che ha assistito questo lavoro, in particolare durante il processo del video Registrazione.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Salvietta disinfettanteNantong Sirui Company Ltd.YZB0016-2013Benzalkomure Bromuro Cerotti
Gel ad ultrasuoniTianjin Xiyuansi CompanyTM20160195Aquasonic 100 gel di trasmissione ad
ultrasuoni Macchina ad ultrasuoniGE HealthcareH44792LWMacchina ad ultrasuoni, Voluson S10 BT16, Sonda ML6-15 e 9L
GE HealthcareH48701UZMacchina ad ultrasuoni, Voluson E10 BT18 OLED, Sonda ML6-15 Amp; 9L
Macchina ad ultrasuoni

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