Articolo metodologico

Chirurgia dell'accorciamento spinale per la malattia del nervo lombosacrale: una tecnica chirurgica

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DOI:

10.3791/64802

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10 febbraio 2023

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1Department of Spine Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2School of Chemical Engineering, The University of Queensland

In questo articolo

Sommario

La malattia del nervo lombosacrale (LNBD) è una sindrome che comprende una serie di sintomi neurologici causati da un'elevata tensione assiale del nervo lombosacrale dovuta a fattori congeniti, iatrogeni e di altro tipo. Qui, introduciamo una tecnica chirurgica per il trattamento della LNBD attraverso la chirurgia di accorciamento spinale.

Abstract

La malattia dell'arco del nervo lombosacrale (LNBD) è una sindrome di sintomi neurologici causati da differenze nella velocità di sviluppo del tessuto osseo lombosacrale e del tessuto nervoso, che si traducono in un allungamento longitudinale del tessuto nervoso a crescita lenta. La LNBD è solitamente causata da fattori congeniti e accompagnata da altre malattie lombosacrali, come la stenosi spinale lombare, la spondilolistesi lombare e fattori iatrogeni. I principali sintomi della LNBD sono sintomi neurologici degli arti inferiori e disfunzione fecale. Il trattamento conservativo della LNBD comprende il riposo, l'esercizio funzionale e la terapia farmacologica, ma di solito non riesce a ottenere risultati clinici soddisfacenti. Pochi studi hanno riportato il trattamento chirurgico della LNBD. In questo studio, abbiamo utilizzato la fusione intersomatica lombare posteriore (PLIF) per accorciare la colonna vertebrale (0,6-0,8 mm/segmento). Ciò ha ridotto la tensione assiale dei nervi lombosacrali e ha alleviato i sintomi neurologici del paziente. Riportiamo il caso di un paziente di sesso maschile di 45 anni i cui sintomi principali erano dolore agli arti inferiori sinistri, diminuzione della forza muscolare e ipoestesia. I sintomi di cui sopra sono stati significativamente alleviati 6 mesi dopo l'intervento chirurgico.

Introduzione

La malattia della corda d'arco del nervo lombosacrale (LNBD) comprende una serie di sintomi associati a danno nervoso. L'LNBD è causato da un aumento della tensione del nervo lombosacrale dovuto a fattori di sviluppo congeniti, lesioni iatrogene e una varietà di altri motivi1. La LNBD può anche essere accompagnata da altre malattie lombosacrali, come l'ernia del disco lombare, la stenosi spinale, la spondilolistesi lombare e la scoliosi2. Studi precedenti hanno scoperto che l'allungamento delle radici nervose è accompagnato da una diminuzione delle loro aree della sezione trasversale 3,4. Il monitoraggio elettrofisiologico ha dimostrato che la velocità di conduzione nervosa diminuisce gradualmente e alla fine è completamente bloccata all'aumentare della tensione sulla radice nervosa5. La curvatura fisiologica della regione lombosacrale umana è come un arco. A causa dell'aumento della tensione assiale, il sacco durale e le radici nervose del paziente assomigliano a una corda dell'arco; pertanto, LNBD è anche chiamata malattia delle corde d'arco1. I sintomi del dolore lombare e alle gambe peggiorano nel tempo a causa dell'aumento della tensione.

Anche la curvatura fisiologica della colonna vertebrale causata dalla chirurgia spinale è una causa importante di LNBD 6,7. A causa della mancanza di sintomi clinici tipici e di manifestazioni di imaging per LNBD, la diagnosi è insufficiente. In base alla patogenesi, l'LNBD può essere classificato in malattia delle corde dell'arco dello sviluppo e malattia degenerativa delle corde dell'arco1. La malattia di solito ha due picchi di incidenza. Il primo picco si ha nei bambini adolescenti perché i pazienti di questa età si trovano in una fase di rapida crescita e sviluppo e il tessuto osseo della colonna vertebrale cresce più velocemente del tessuto nervoso, causando l'allungamento del tessuto nervoso e la sintomatologia del paziente. Questi pazienti di solito presentano vari gradi di dolore lombare e dolore agli arti inferiori 8,9. Il secondo picco è negli anziani, quando l'LNBD è solitamente accompagnato da altre malattie lombosacrali. Le malattie lombosacrali (come la scoliosi, la spondilolistesi lombare o l'ernia del disco lombare) portano ad un aumento della tensione della radice nervosa, che può anche essere la causa della LNBD negli anziani10. Spesso, la LNBD viene trascurata e vengono trattate solo le malattie lombosacrali. I sintomi in questi pazienti sono solitamente più gravi e si manifestano come dolore lombare intrattabile, caduta del piede e disfunzione intestinale11.

I trattamenti conservativi per LNBD includono la terapia farmacologica, il riposo a letto e la fisioterapia 1. Tuttavia, nessuno di questi metodi di trattamento può risolvere fondamentalmente lo stato di alta tensione del nervo allungato e di solito non può raggiungere l'effetto terapeutico atteso12. La chirurgia è un trattamento promettente ed efficace per la LNBD. Diverse osteotomie sono state segnalate per accorciare la colonna vertebrale nel trattamento della LNBD, come la vertebrectomia e l'osteotomia di sottrazione peduncolare (PSO)13,14,15. La fusione intersomatica lombare posteriore (PLIF) è una tecnica chirurgica comunemente utilizzata dai chirurghi spinali e può essere applicata a diverse malattie della colonna vertebrale16. Rispetto ad altre tecniche chirurgiche, questa tecnica è relativamente semplice e la maggior parte dei chirurghi spinali può padroneggiare abilmente questa tecnica. La PLIF offre una maggiore sicurezza e riduce il rischio di danneggiare altri tessuti17.

Qui, introduciamo una tecnica chirurgica per il trattamento della LNBD mediante PLIF modificato. Riportiamo il caso di un paziente di sesso maschile di 45 anni i cui sintomi principali erano dolore agli arti inferiori sinistri, diminuzione della forza muscolare e ipoestesia.

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Protocollo

Il protocollo è stato approvato dal Comitato Etico del Terzo Ospedale dell'Università di Medicina di Hebei. Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente prima dell'inclusione nello studio.

1. Criteri di inclusione ed esclusione

  1. Selezionare i pazienti in base ai seguenti criteri di inclusione e criteri di esclusione.
    1. Criteri di inclusione: 1) pazienti con LNBD con gravi sintomi neurologici; 2) pazienti con dati clinici completi, inclusi dati di base, cartelle cliniche e dati di imaging.
    2. Criteri di esclusione: 1) sintomi neurologici dovuti a un'ernia del disco lombare; 2) tecniche chirurgiche più complicate a causa di fratture, degenerazioni, spondilolistesi, infezioni e altri fattori.
  2. Assicurarsi che i pazienti ricevano un esame fisico completo e un esame di imaging prima dell'intervento chirurgico e confermare che i pazienti non abbiano controindicazioni chirurgiche. Quando tutto è pronto, organizzare l'intervento chirurgico per il paziente.

2. Procedure preoperatorie e chirurgiche

  1. Prima di fornire l'anestesia chirurgica, riconfermare le informazioni sul paziente.
  2. Dopo l'anestesia generale con intubazione endotracheale, posizionare il paziente in posizione prona e utilizzare un telaio per ridurre la pressione nella cavità addominale del paziente. Utilizzare lo iodoforo per sterilizzare l'area chirurgica e coprire il paziente con fogli sterili.
  3. Utilizzare un approccio posteriore di routine attraverso un'incisione di 15 cm sulla linea mediana nel sito dell'operazione.
  4. Usa un bisturi per incidere a turno la pelle e ogni strato di tessuto e separare i tessuti attorno ai processi spinosi, alle lamine vertebrali e ai processi articolari.
  5. Esporre i processi spinosi L3, L4 e L5, la lamina e i processi articolari con l'aiuto di divaricatori. Presta attenzione all'emostasi durante questo processo.
  6. Prendi l'apice del solco triangolare tra il bordo laterale della lamina vertebrale e il processo trasversale come punto di ingresso del chiodo.
  7. In base all'angolo del peduncolo mostrato nei dati di imaging, posizionare le viti peduncolari nel peduncolo e nel corpo vertebrale sotto la guida della sonda peduncolare. Inserire sei viti peduncolari in L3, L4 e L5.
  8. Asportare i processi spinosi, la lamina e i processi articolari dei segmenti corrispondenti con coltelli in osso e rongeur. Staccare con cura gli altri tessuti del canale spinale attorno al sacco durale, come i legamenti e il grasso, per eliminare i fattori che opprimono il sacco durale e la radice nervosa.
    NOTA: Non danneggiare le radici nervose e il sacco durale durante questo processo.
  9. Dopo aver esposto i dischi L3/L4 e L4/L5, utilizzare un bisturi e un rongeur per rimuovere l'anello fibroso superficiale e utilizzare un curet per rimuovere il nucleo polposo e l'anello fibroso davanti allo spazio del disco intervertebrale. Infine, utilizzare un rasoio a dischi di dimensioni adeguate per levigare la superficie irregolare della piastra terminale della cartilagine.
  10. Riempire l'osso autologo proveniente dai processi spinosi resecati, dai processi trasversali e dalle lamine vertebrali del paziente in gabbie di dimensioni adeguate e posizionare le gabbie al centro degli spazi intervertebrali. Posizionare l'osso autologo rimanente attorno alle gabbie. Se l'osso autologo è insufficiente, prelevare parte dell'osso iliaco del paziente.
  11. Piegare le aste per adattarle all'inclinazione delle viti peduncolari, posizionare le aste nella scanalatura delle viti peduncolari su ciascun lato e utilizzare i dadi per collegare strettamente le aste e le viti peduncolari. Confermare la corretta posizione delle aste e delle viti peduncolari mediante esame radiografico intraoperatorio.
  12. Utilizzare compressori per ridurre la distanza tra le viti e accorciare la colonna vertebrale. Assicurarsi che la distanza ridotta consenta alla gabbia di essere fissata saldamente nello spazio intervertebrale. Blocca tutti i dadi. Controllare la tensione delle radici nervose nel forame intervertebrale per assicurarsi che le radici nervose non siano compresse.
  13. Posizionare un tubo di drenaggio in silicone (F18) all'estremità distale del sito di incisione e fissare il tubo di drenaggio con una sutura. Lavare il campo chirurgico con una grande quantità di soluzione fisiologica. Arrestare completamente l'emorragia con l'elettrocoagulazione bipolare. Sutura a turno ogni strato di tessuto e pelle. Infine, fasciare la ferita con medicazioni sterili.

3. Trattamento postoperatorio

  1. Somministrare al paziente il trattamento con cefalosporine di prima generazione secondo le linee guida entro 24 ore dall'intervento chirurgico.
  2. Due o tre giorni dopo l'intervento, quando il volume di drenaggio è inferiore a 50 ml, rimuovere il tubo di drenaggio.
  3. Se il paziente non ha controindicazioni, utilizzare eparina a basso peso molecolare (4.250 UI, iniezione sottocutanea ogni giorno) per prevenire la trombosi venosa profonda fino alla dimissione.
  4. Se la tromboembolia venosa non viene rilevata dall'ecografia venosa profonda postoperatoria, consentire al paziente di camminare con l'assistenza di un'ortesi toracolombosacrale 3 giorni dopo l'intervento. Utilizzare l'ortesi per almeno 3 mesi.

4. Follow-up dei pazienti

  1. Istruire tutti i pazienti a sottoporsi a follow-up ambulatoriali 1-2 mesi e 6 mesi dopo l'intervento chirurgico e assicurarsi che ricevano un esame fisico (principalmente sensoriale e forza muscolare) e un esame radiologico (raggi X, TC e risonanza magnetica).

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Risultati

Un paziente di sesso maschile di 45 anni che lamentava dolore e intorpidimento all'arto inferiore sinistro per sei mesi è stato indirizzato al Dipartimento di Chirurgia della Colonna Vertebrale del Terzo Ospedale dell'Università di Medicina di Hebei. Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente prima di utilizzare le informazioni correlate. I sintomi principali di questo paziente sono peggiorati con l'attività e diminuiti con il riposo. Il paziente ha ricevuto farmaci per 5 mesi senza un significativo sollievo dai...

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Discussione

La LNBD comprende una serie di sintomi neurologici causati da fattori congeniti o iatrogeni che portano alla trazione del nervo lombosacrale e all'eccessiva tensione assiale1. I sintomi clinici della LNBD sono sintomi neurologici degli arti inferiori, che si manifestano principalmente come dolore, intorpidimento e debolezza degli arti inferiori. I pazienti gravi possono avere intorpidimento perineale e disfunzione fecale. L'imaging della LNBD generalmente non most...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

In questo studio non è stato utilizzato alcun finanziamento.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Pinzette per elettrocoagulazione bipolareJuan'en Medical Devices Co.LtdBZN-Q-B-S1,2 * 190 mm
CompressoreQingniuqjz887testa diritta, larghezza della testa 9
CompressoreQingniuqjz890piegatura in avanti 5 °, larghezza della testa 9
CuretteQingniu20739.01300 * & Oslash; 9*5°
Rasoio a discoQingniuqjz860piccolo
Rasoio a discoQingniuqjz861medio
Rasoio a discoQingniuqjz862grande
Pinza a doppio snodoSHINVA286920240*8 mm
Elettrodi attivi ad alta frequenzaZhongBangTianChengGD-BZGD-BZ-J1
Laminectomy rongeurQingniu2054.03220*3.0*130°
Laminectomia rongeurQingniu2058.03220*5.0*130°
Sonda peduncolareQingniuqjz866tipo dritto, 2.0
Vite peduncolareWEGO8003865456,5 * 45 mm
Vite peduncolareWEGO8003865506,5 * 50 mm
Pituitario... rongeurQingniu2028.01220x3.0 mm
Ipofisi  RongeurQingniu2028.02220x3.0 mm
DivaricatoreQingniuqjz901grande, doppia testa
DivaricatoreQingniuqjz902piccolo, doppia testa
AstaWEGO8003860405.5*500 mm
Set di cateteri di drenaggio chirurgicoBAINUS MEDICALSY-Fr16-C100-400 ml
Titanio  gabbiaWEGO905122819*80 mm

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