Una tecnica di sutura per la rottura dell'anulus fibroso dopo decompressione mediante discectomia endoscopica transforaminale percutanea

La discectomia endoscopica transforaminale percutanea (PETD), una procedura minimamente invasiva utilizzata per rimuovere l'ernia del disco nella colonna lombare, viene eseguita con un endoscopio, un tubo sottile con una telecamera e una luce sulla punta che consente al chirurgo di visualizzare i tessuti interni e le strutture circostanti su un monitor¹. Con la guida delle immagini in tempo reale sul monitor, i chirurghi possono eseguire il posizionamento, la puntura e il posizionamento della cannula² attraverso una piccola incisione cutanea di circa 1 cm. Segue l'esposizione graduale sotto l'endoscopio, compresa la rimozione dei tessuti molli circostanti e la foraminoplastica per allargare l'apertura del forame lombare mirato. Una volta ottenuta una visione chiara e uno spazio operatorio sufficiente, si esegue la decompressione completa del nervo lombare rimuovendo i frammenti compressivi³.

Prevenire la recidiva postoperatoria dell'ernia del disco rimane una preoccupazione a lungo termine per i chirurghi della colonna vertebrale. Una strategia durante l'intervento chirurgico per ridurre al minimo il rischio di recidiva è quella di rimuovere tutto il sospetto distacco del nucleo polposo (NP), anche se non ha ancora erniato nel canale. Questo perché la rottura di un anello fibroso (FA) non può essere completamente riparata e, di conseguenza, il distacco del tessuto NP suscettibile alla pressione intradiscale può potenzialmente rierniarsi in futuro⁴.

Nonostante i promettenti progressi nell'ingegneria tissutale per la riparazione e la rigenerazione del nucleo polposo (NP) e dell'anulus fibroso (AF), nessuno di essi è stato clinicamente dimostrato efficace⁵. La chiusura diretta della lesione della FA dopo la decompressione completa è una tecnica importante per ridurre il rischio di recidiva nell'ernia del disco lombare (LDH). Attualmente, la tecnica di sutura più frequentemente utilizzata per la riparazione della FA in endoscopia prevede l'esecuzione di una semplice sutura con un solo punto di sutura nel sito della lacrima⁶. Oltre alle preoccupazioni sul fatto che un singolo punto possa generare una tensione sufficiente, dopo la decompressione endoscopica si riscontra spesso un'area di sutura insufficiente (sia in termini di qualità che di quantità) su entrambi i lati della lesione anulare.

Pertanto, questo studio propone una nuova tecnica per suturare la FA dopo la decompressione della PETD tirando e suturando il vicino legamento longitudinale posteriore (PLL) sopra la lesione della FA con tre punti (tecnica di sutura PLL-AF).

Il protocollo aderisce alle norme stabilite dal comitato etico dell'Università di Scienza e Tecnologia di Huazhong dell'Ospedale di Shenzhen, che ha concesso l'approvazione per il protocollo. È stato ottenuto il consenso informato scritto dal paziente. E' stata arruolata una paziente di 31 anni, che aveva sofferto di dolore costante irradiato alla gamba sinistra con una scala analogica visiva (VAS)⁷ pari a 8. I risultati dell'esame obiettivo sono stati i seguenti: (1) flessione del lato superiore del corpo a destra; (2) gamma di movimento limitata nell'inclinarsi in avanti e indietro; (3) test positivo di sollevamento della gamba dritta sinistra e test di Braggard; (4) resistenza tibiale anteriore sinistra di grado 4; (5) intorpidimento nella zona laterale della parte inferiore della gamba sinistra e del dorso del piede sinistro. Un'ernia del disco lombare 4-5 positiva (tipo paramediano sinistro) è stata confermata con la risonanza magnetica. Aveva sperimentato una terapia conservativa ambulatoriale inefficace, tra cui riposo, farmaci antinfiammatori non steroidei (celecoxib 200 mg/die per 6 settimane) e agopuntura per due mesi. Gli strumenti e le attrezzature chirurgiche utilizzati nello studio sono elencati nella Tabella dei materiali.

1. Decompressione all'endoscopio

1. Posizione e anestesia
   1. Eseguire la discectomia lombare endoscopica attraverso un approccio transforaminale⁸. Posizionare il paziente in posizione prona e contrassegnare il punto di puntura cutanea sotto guida fluoroscopica. Iniettare lo 0,5% di lidocaina (10 ml) nel punto di puntura dopo la disinfezione locale e il drappeggio.
2. Puntura e posizionamento della cannula
   1. Pungere con un ago da 18 G nel punto di puntura contrassegnato e regolare la posizione in fluoroscopia. Passo dopo passo, inserire la cannula di dilatazione (3,7 mm di diametro) e confermare il raggiungimento di una posizione ideale in fluoroscopia.
3. Decompressione lombare endoscopica
   1. Inserire seghe a trefina di diverse dimensioni (5 mm, 8 mm e 10 mm di diametro) e ruotare per rimuovere l'osso sugli aspetti cranici, dorsali e caudali del processo articolare superiore di L5 per eseguire la foraminoplastica⁹.
   2. Esporre passo dopo passo e rimuovere i tessuti molli. Visualizza intorno all'area sospetta dell'ernia del disco (una forma collinare, di solito significativamente diversa dall'area pianeggiante circostante). Determinare l'ernia del disco mirata e la radice nervosa compressa¹⁰.
   3. Identificare e rimuovere l'ernia del disco e allentata (compresi AF, NP e placca terminale della cartilagine). Esaminare la radice nervosa decompressa e confermare che non sono presenti dischi residui.
      NOTA: Per identificare l'ernia mirata, la nostra esperienza consiste nel valutare il colore, la consistenza e la forma del materiale del disco. I dischi rotti o erniati possono apparire scoloriti, frammentati o spostati rispetto al tessuto normale circostante. Per esaminare le condizioni della radice nervosa decompressa, consentire al paziente di tossire e osservare lo stato di "pulsazione" della radice nervosa decompressa¹¹.

2. Tecnica di sutura PLL-AF

1. Penetrazione della lesione AF laterale
   1. Utilizzare una suturatrice anulare monouso per la sutura endoscopica¹². Identificare la lacerazione della FA e penetrare il primo punto (fatto in seta, 0,4 mm di diametro) utilizzando un ago a forma di curva nella suturatrice anulare nel tessuto AF laterale intatto (Figura 1A). Controllare e confermare che il punto sia ancorato saldamente (Figura 1B).
2. Sutura PLL
   1. Penetrare il secondo punto (seta, 0,4 mm di diametro) nel PLL e verificare che penetri anche attraverso la FA intatta mediale sottostante. Controllare e confermare che il punto sia ancorato saldamente. Quindi, stringere il primo e il secondo punto con un nodo quadrato (Figura 1C).
      NOTA: Identificare il PLL dopo la decompressione può essere a volte difficile. Si suggerisce un attento funzionamento e la determinazione delle regioni mediale e dorsale del canale spinale.
3. Il terzo punto di rafforzamento
   1. Tagliare il primo punto (Figura 1D) e penetrare il terzo punto (seta, 0,4 mm di diametro) nell'area laterale dell'AF intatta e nella posizione cranica del secondo punto (Figura 1E).
   2. Controllare e confermare che il punto sia ancorato saldamente. Tagliare entrambe le due maglie dopo aver fatto un nodo quadrato (Figura 1F). Controlla di nuovo la radice nervosa e assicurati che non esista compressione.

3. Gestione postoperatoria

1. Somministrare 50 mg di flurbiprofene axetil per via endovenosa per il dolore postoperatorio.
2. Dopo l'intervento chirurgico, consentire al paziente di lasciare il letto un giorno dopo l'intervento, a condizione che non sorgano condizioni particolari o complicazioni, e fornire un tutore lombare¹³ (tipo semirigido con montanti in metallo o plastica per il supporto).

Dopo una decompressione riuscita e sufficiente, l'ernia del disco a L4/5 (Figura 2A,A') è stata resecata. La lesione locale della FA (sia i bordi lacrimali mediali che laterali) e la PLL sono state identificate sotto l'endoscopio. Il primo punto ha assicurato che il bordo di strappo laterale fosse contenuto e suturato. Il PLL e il bordo di strappo della FA mediale sono stati penetrati e cuciti insieme al primo punto. Una terza maglia fissata è stata legata con la seconda maglia sul lato cranico della prima maglia. Il punto chiave di questa tecnica è quello di penetrare il PLL e la FA mediale intatta e tirare per coprire e cucire la lesione della FA laterale.

Le informazioni demografiche, i dati clinici, gli esiti chirurgici e i dati di follow-up del paziente sono mostrati nella Tabella 1. Il tempo totale di funzionamento è stato di 83 minuti. Al paziente è stato permesso di lasciare il letto un giorno dopo l'intervento con un tutore lombare. Il VAS7 postoperatorio per il dolore alle gambe è diminuito a 1 punto. La risonanza magnetica postoperatoria ha mostrato il successo della decompressione della radice nervosa sinistra L4/5 (Figura 2B, B'). La sensazione di intorpidimento nella parte inferiore della gamba e del piede è diminuita significativamente e la forza del tibiale anteriore sinistro è migliorata al grado 4+ il giorno della dimissione. Al follow-up di sei mesi, è stata eseguita la risonanza magnetica lombare e non è stata osservata alcuna evidenza di recidiva (Figura 2C, C'). Il paziente non ha riportato dolore o intorpidimento irradiato nell'arto inferiore sinistro.

Figura 1: Il diagramma schematico della nuova tecnica di sutura dell'anello fibroso (AF) a 3 punti sotto endoscopio. (A) Struttura locale del livello target dopo la decompressione (PLL indica il legamento longitudinale posteriore). (B) Penetrazione del primo punto nella sezione laterale dell'AF. (C) Penetrazione del secondo punto al PLL e serraggio con il primo punto per fare un nodo quadrato. (D) Tagliare il primo punto mantenendo il secondo punto. (E) Penetrazione del terzo punto nella sezione laterale dell'AF e nella posizione cranica del secondo punto. (F) Tagliare i due punti dopo l'annodatura. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Risonanze magnetiche lombari preoperatorie e di follow-up del paziente sottoposto a PETD utilizzando la tecnica di sutura PLL-AF. (A) e (A') indicano la risonanza magnetica sagittale e assiale preoperatoria, mostrando un'ernia L4/5 con compressione della radice nervosa sinistra. (B) e (B') indicano le risonanze magnetiche postoperatorie, la radice nervosa è stata decompressa. (C) e (C') indicano la risonanza magnetica lombare al follow-up a sei mesi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Riepilogo delle informazioni demografiche, dei dati clinici, degli esiti chirurgici e dei dati di follow-up del paziente arruolato.

Gli autori di questo studio dichiarano che non esiste alcun conflitto di interessi.