Questo protocollo descrive un'innovativa tecnica di sutura per la rottura del fibroso anulare durante la discectomia endoscopica transforaminale percutanea.
Articolo metodologico
Una tecnica di sutura per la rottura dell'anulus fibroso dopo decompressione mediante discectomia endoscopica transforaminale percutanea
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
La tecnica di sutura per la rottura dell'anulus fibroso (FA) in endoscopia completa rimane impegnativa. È stato dimostrato che la sutura diretta di una lesione anulare rotta dopo la decompressione completa riduce il tasso di recidiva dell'ernia del disco lombare durante la chirurgia endoscopica. Le operazioni di sutura tradizionali in endoscopia comportano solo la semplice sutura della FA rotta. A causa della debole e scarsa qualità del tessuto FA attorno al portale lacrimale, l'utilizzo di quest'area come punti di inserimento dell'ago durante la sutura può portare a una tensione insufficiente e a un basso tasso di successo della chiusura della FA. Attualmente, non esiste un'illustrazione tecnica dettagliata basata su video per la sutura lacrimale AF in endoscopia completa lombare. Proponiamo in modo innovativo un metodo per coprire e suturare la lesione della FA tirando su il legamento longitudinale posteriore (PLL) sotto endoscopia lombare e utilizzando tre punti (tecnica di sutura PLL-AF). Il paziente che ha ricevuto la nuova tecnica di sutura ha ottenuto risultati soddisfacenti. Sei mesi dopo l'operazione, la risonanza magnetica lombare non ha mostrato segni di recidiva in ambulatorio.
Introduzione
La discectomia endoscopica transforaminale percutanea (PETD), una procedura minimamente invasiva utilizzata per rimuovere l'ernia del disco nella colonna lombare, viene eseguita con un endoscopio, un tubo sottile con una telecamera e una luce sulla punta che consente al chirurgo di visualizzare i tessuti interni e le strutture circostanti su un monitor1. Con la guida delle immagini in tempo reale sul monitor, i chirurghi possono eseguire il posizionamento, la puntura e il posizionamento della cannula2 attraverso una piccola incisione cutanea di circa 1 cm. Segue l'esposizione graduale sotto l'endoscopio, compresa la rimozione dei tessuti molli circostanti e la foraminoplastica per allargare l'apertura del forame lombare mirato. Una volta ottenuta una visione chiara e uno spazio operatorio sufficiente, si esegue la decompressione completa del nervo lombare rimuovendo i frammenti compressivi3.
Prevenire la recidiva postoperatoria dell'ernia del disco rimane una preoccupazione a lungo termine per i chirurghi della colonna vertebrale. Una strategia durante l'intervento chirurgico per ridurre al minimo il rischio di recidiva è quella di rimuovere tutto il sospetto distacco del nucleo polposo (NP), anche se non ha ancora erniato nel canale. Questo perché la rottura di un anello fibroso (FA) non può essere completamente riparata e, di conseguenza, il distacco del tessuto NP suscettibile alla pressione intradiscale può potenzialmente rierniarsi in futuro4.
Nonostante i promettenti progressi nell'ingegneria tissutale per la riparazione e la rigenerazione del nucleo polposo (NP) e dell'anulus fibroso (AF), nessuno di essi è stato clinicamente dimostrato efficace5. La chiusura diretta della lesione della FA dopo la decompressione completa è una tecnica importante per ridurre il rischio di recidiva nell'ernia del disco lombare (LDH). Attualmente, la tecnica di sutura più frequentemente utilizzata per la riparazione della FA in endoscopia prevede l'esecuzione di una semplice sutura con un solo punto di sutura nel sito della lacrima6. Oltre alle preoccupazioni sul fatto che un singolo punto possa generare una tensione sufficiente, dopo la decompressione endoscopica si riscontra spesso un'area di sutura insufficiente (sia in termini di qualità che di quantità) su entrambi i lati della lesione anulare.
Pertanto, questo studio propone una nuova tecnica per suturare la FA dopo la decompressione della PETD tirando e suturando il vicino legamento longitudinale posteriore (PLL) sopra la lesione della FA con tre punti (tecnica di sutura PLL-AF).
Protocollo
Il protocollo aderisce alle norme stabilite dal comitato etico dell'Università di Scienza e Tecnologia di Huazhong dell'Ospedale di Shenzhen, che ha concesso l'approvazione per il protocollo. È stato ottenuto il consenso informato scritto dal paziente. E' stata arruolata una paziente di 31 anni, che aveva sofferto di dolore costante irradiato alla gamba sinistra con una scala analogica visiva (VAS)7 pari a 8. I risultati dell'esame obiettivo sono stati i seguenti: (1) flessione del lato superiore del corpo a destra; (2) gamma di movimento limitata nell'inclinarsi in avanti e indietro; (3) test positivo di sollevamento della gamba dritta sinistra e test di Braggard; (4) resistenza tibiale anteriore sinistra di grado 4; (5) intorpidimento nella zona laterale della parte inferiore della gamba sinistra e del dorso del piede sinistro. Un'ernia del disco lombare 4-5 positiva (tipo paramediano sinistro) è stata confermata con la risonanza magnetica. Aveva sperimentato una terapia conservativa ambulatoriale inefficace, tra cui riposo, farmaci antinfiammatori non steroidei (celecoxib 200 mg/die per 6 settimane) e agopuntura per due mesi. Gli strumenti e le attrezzature chirurgiche utilizzati nello studio sono elencati nella Tabella dei materiali.
1. Decompressione all'endoscopio
- Posizione e anestesia
- Eseguire la discectomia lombare endoscopica attraverso un approccio transforaminale8. Posizionare il paziente in posizione prona e contrassegnare il punto di puntura cutanea sotto guida fluoroscopica. Iniettare lo 0,5% di lidocaina (10 ml) nel punto di puntura dopo la disinfezione locale e il drappeggio.
- Puntura e posizionamento della cannula
- Pungere con un ago da 18 G nel punto di puntura contrassegnato e regolare la posizione in fluoroscopia. Passo dopo passo, inserire la cannula di dilatazione (3,7 mm di diametro) e confermare il raggiungimento di una posizione ideale in fluoroscopia.
- Decompressione lombare endoscopica
- Inserire seghe a trefina di diverse dimensioni (5 mm, 8 mm e 10 mm di diametro) e ruotare per rimuovere l'osso sugli aspetti cranici, dorsali e caudali del processo articolare superiore di L5 per eseguire la foraminoplastica9.
- Esporre passo dopo passo e rimuovere i tessuti molli. Visualizza intorno all'area sospetta dell'ernia del disco (una forma collinare, di solito significativamente diversa dall'area pianeggiante circostante). Determinare l'ernia del disco mirata e la radice nervosa compressa10.
- Identificare e rimuovere l'ernia del disco e allentata (compresi AF, NP e placca terminale della cartilagine). Esaminare la radice nervosa decompressa e confermare che non sono presenti dischi residui.
NOTA: Per identificare l'ernia mirata, la nostra esperienza consiste nel valutare il colore, la consistenza e la forma del materiale del disco. I dischi rotti o erniati possono apparire scoloriti, frammentati o spostati rispetto al tessuto normale circostante. Per esaminare le condizioni della radice nervosa decompressa, consentire al paziente di tossire e osservare lo stato di "pulsazione" della radice nervosa decompressa11.
2. Tecnica di sutura PLL-AF
- Penetrazione della lesione AF laterale
- Utilizzare una suturatrice anulare monouso per la sutura endoscopica12. Identificare la lacerazione della FA e penetrare il primo punto (fatto in seta, 0,4 mm di diametro) utilizzando un ago a forma di curva nella suturatrice anulare nel tessuto AF laterale intatto (Figura 1A). Controllare e confermare che il punto sia ancorato saldamente (Figura 1B).
- Sutura PLL
- Penetrare il secondo punto (seta, 0,4 mm di diametro) nel PLL e verificare che penetri anche attraverso la FA intatta mediale sottostante. Controllare e confermare che il punto sia ancorato saldamente. Quindi, stringere il primo e il secondo punto con un nodo quadrato (Figura 1C).
NOTA: Identificare il PLL dopo la decompressione può essere a volte difficile. Si suggerisce un attento funzionamento e la determinazione delle regioni mediale e dorsale del canale spinale.
- Penetrare il secondo punto (seta, 0,4 mm di diametro) nel PLL e verificare che penetri anche attraverso la FA intatta mediale sottostante. Controllare e confermare che il punto sia ancorato saldamente. Quindi, stringere il primo e il secondo punto con un nodo quadrato (Figura 1C).
- Il terzo punto di rafforzamento
- Tagliare il primo punto (Figura 1D) e penetrare il terzo punto (seta, 0,4 mm di diametro) nell'area laterale dell'AF intatta e nella posizione cranica del secondo punto (Figura 1E).
- Controllare e confermare che il punto sia ancorato saldamente. Tagliare entrambe le due maglie dopo aver fatto un nodo quadrato (Figura 1F). Controlla di nuovo la radice nervosa e assicurati che non esista compressione.
3. Gestione postoperatoria
- Somministrare 50 mg di flurbiprofene axetil per via endovenosa per il dolore postoperatorio.
- Dopo l'intervento chirurgico, consentire al paziente di lasciare il letto un giorno dopo l'intervento, a condizione che non sorgano condizioni particolari o complicazioni, e fornire un tutore lombare13 (tipo semirigido con montanti in metallo o plastica per il supporto).
Risultati
Dopo una decompressione riuscita e sufficiente, l'ernia del disco a L4/5 (Figura 2A,A') è stata resecata. La lesione locale della FA (sia i bordi lacrimali mediali che laterali) e la PLL sono state identificate sotto l'endoscopio. Il primo punto ha assicurato che il bordo di strappo laterale fosse contenuto e suturato. Il PLL e il bordo di strappo della FA mediale sono stati penetrati e cuciti insieme al primo punto. Una terza maglia fissata è stata legata con la seconda maglia sul lato cranico della prima maglia. Il punto chiave di questa tecnica è quello di penetrare il PLL e la FA mediale intatta e tirare per coprire e cucire la lesione della FA laterale.
Le informazioni demografiche, i dati clinici, gli esiti chirurgici e i dati di follow-up del paziente sono mostrati nella Tabella 1. Il tempo totale di funzionamento è stato di 83 minuti. Al paziente è stato permesso di lasciare il letto un giorno dopo l'intervento con un tutore lombare. Il VAS7 postoperatorio per il dolore alle gambe è diminuito a 1 punto. La risonanza magnetica postoperatoria ha mostrato il successo della decompressione della radice nervosa sinistra L4/5 (Figura 2B, B'). La sensazione di intorpidimento nella parte inferiore della gamba e del piede è diminuita significativamente e la forza del tibiale anteriore sinistro è migliorata al grado 4+ il giorno della dimissione. Al follow-up di sei mesi, è stata eseguita la risonanza magnetica lombare e non è stata osservata alcuna evidenza di recidiva (Figura 2C, C'). Il paziente non ha riportato dolore o intorpidimento irradiato nell'arto inferiore sinistro.
Figura 1: Il diagramma schematico della nuova tecnica di sutura dell'anello fibroso (AF) a 3 punti sotto endoscopio. (A) Struttura locale del livello target dopo la decompressione (PLL indica il legamento longitudinale posteriore). (B) Penetrazione del primo punto nella sezione laterale dell'AF. (C) Penetrazione del secondo punto al PLL e serraggio con il primo punto per fare un nodo quadrato. (D) Tagliare il primo punto mantenendo il secondo punto. (E) Penetrazione del terzo punto nella sezione laterale dell'AF e nella posizione cranica del secondo punto. (F) Tagliare i due punti dopo l'annodatura. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Risonanze magnetiche lombari preoperatorie e di follow-up del paziente sottoposto a PETD utilizzando la tecnica di sutura PLL-AF. (A) e (A') indicano la risonanza magnetica sagittale e assiale preoperatoria, mostrando un'ernia L4/5 con compressione della radice nervosa sinistra. (B) e (B') indicano le risonanze magnetiche postoperatorie, la radice nervosa è stata decompressa. (C) e (C') indicano la risonanza magnetica lombare al follow-up a sei mesi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Parametri | Valori |
| Età (anni) | 31 |
| Genere | Femmina |
| BMI# | 25.3 |
| Posizione dell'ernia | L4/5 |
| Tipo di ernia | Tipo di paramediano sinistro |
| Tempo di funzionamento (minuti) | 83 |
| VAS preoperatoria* | 8 |
| VAS postoperatoria | 1 |
| VAS a 6 mesi di follow-up | 0 |
| #BMI: indice di massa corporea; *VAS: scala analogica visiva. |
Tabella 1: Riepilogo delle informazioni demografiche, dei dati clinici, degli esiti chirurgici e dei dati di follow-up del paziente arruolato.
Discussione
Ottenere un'eccellente sutura della fibrillazione atriale sotto l'endoscopio ha vantaggi significativi. Si prevede che riduca la stimolazione meccanica nervosa causata dalla rottura o dal rigonfiamento della FA, diminuendo così la lombalgia discogenica residua postoperatoria e/o il dolore alla sciatica 4,12. La chiusura del portale lacrimale anulare può ridurre l'irritazione della radice nervosa causata dal rilascio di mediatori infiammatori dal disco intervertebrale5. Inoltre, i pazienti possono sentirsi più sicuri nella mobilizzazione precoce dopo l'intervento chirurgico. Questa fiducia contribuisce a un processo di recupero accelerato e a risultati migliori in termini di recupero della forza e della funzione14.
Questo studio introduce una nuova tecnica di sutura AF che utilizza per la prima volta il PLL come materiale di sutura, fornendo un nuovo approccio per affrontare la tensione inadeguata derivante dal tradizionale metodo di sutura a punto singolo e la mancanza di tessuto AF sano o solido disponibile attorno allo strappo dopo la decompressione. Inoltre, il PLL era strettamente cucito sopra la lesione della FA, consentendo un aumento del volume del canale lombare nel segmento compresso. Durante il secondo posizionamento del punto di sutura sotto guida endoscopica, è stato fondamentale garantire la penetrazione simultanea sia del PLL che della FA sana nella porzione mediale della lacrima, evitando il contatto con la radice nervosa.
In letteratura, pochi studi hanno riportato la tecnica di sutura AF della PETD 4,6,15. La maggior parte degli studi si è concentrata sulla sutura FA dopo discectomia microendoscopica lombare (MED) o discectomia aperta. Secondo una recente meta-analisi che ha esaminato 7 studi randomizzati controllati e 8 studi osservazionali, è emerso che la discectomia combinata con la sutura FA può ridurre efficacemente i tassi di recidiva postoperatoria e reintervento nei pazienti affetti da LDH16. Li et al.12 hanno scoperto che la combinazione di sutura AF e iniezione intradiscale di plasma autologo condizionato è stata studiata e ha dimostrato di ridurre efficacemente il tasso di recidiva di LDH del 4% rispetto ai casi in cui non è stata applicata alcuna sutura. Un altro studio che ha confrontato gli esiti clinici della PETD con la MED per la sutura FA dopo la decompressione ha riportato che la tecnica MED ha mostrato una migliore conservazione dell'altezza del disco e ha mostrato vantaggi in termini di un tasso di recidiva inferiore, sebbene non sia stata osservata alcuna differenza statistica tra le due tecniche17.
C'erano due limitazioni a questa tecnica. Un prerequisito per la realizzazione di questa tecnica è che il chirurgo deve possedere una ricca esperienza nelle procedure endoscopiche. Di conseguenza, c'è una certa curva di apprendimento associata allo sviluppo di questa tecnica. In secondo luogo, questa ricerca era un rapporto tecnico. L'efficacia a lungo termine di questa tecnica di sutura dovrebbe essere esaminata in una popolazione campione più ampia. In terzo luogo, questa tecnica non era applicabile per tutti i casi con LDH. Ad esempio, se la lesione della FA è diventata troppo stretta dopo la decompressione, la sutura potrebbe non essere necessaria.
Dichiarazioni
Gli autori di questo studio dichiarano che non esiste alcun conflitto di interessi.
Ringraziamenti
Questo lavoro è stato sostenuto dal Nanshan District Health Science and Technology Project (sovvenzione n. NS2023002; NS2023044), la Fondazione per la Ricerca Medico-Scientifica della Provincia del Guangdong in Cina (Sovvenzione n. A2023195), il Progetto Principale di Scienze e Tecnologie della Salute del Distretto di Nanshan (Sovvenzione n. NSZD2023023; NSZD2023026), la National Natural Science Foundation of China (sovvenzione n. 82102640) e il National Key Research and Development Program of China (sovvenzione n. 2022YFC3602203).
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| 0,5% di lidocaina | Beijing Tide Pharmaceutical Co., Ltd | H37022768 | Per il dolore postoperatorio |
| Cannula di dilatazione | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing | ZJ289019 | Incannulamento |
| Suturatrice anulare monouso | Scienza medica & Technology Co., Ltd., Pechino | SMILE-L, 2020 | Sutura |
| Punti monouso Scienza | medica e scienze mediche Technology Co., Ltd., Pechino | SMILE-L, 2020-022 | |
| Punto Flurbiprofene axetil | Fornitore verificato - Shandong Hualu Pharmaceutical Co., Ltd. | H20041508 | Per il dolore postoperatorio |
| Ago da puntura | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing | ZJ289033 | Seghe da foratura |
| Trephine | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Pechino | ZJ289036 | Foraminoplastica |
Riferimenti
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