Method Article

Interfaccia rigenerativa del nervo periferico: protocollo chirurgico per uno studio controllato randomizzato nel dolore post-amputazione

DOI:

10.3791/66378

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March 15th, 2024

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1Center for Bionics and Pain Research, 2Center for Advanced Reconstruction of Extremities, Sahlgrenska University Hospital, 3Department of Electrical Engineering, Chalmers University of Technology, 4Bionics Institute, 5IV Clinica Ortoplastica, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, 6Department of Hand Surgery, Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sahlgrenska University Hospital, 7Department of Orthopedic Surgery, Hand Unit, Worker Hospital, 8College of Medicine and Veterinary Medicine, The Queen's Medical Research Institute, The University of Edinburgh, 9Canniesburn Plastic Surgery Unit, Glasgow Royal Infirmary, 10College of Medicine, Veterinary & Life Sciences, The University of Glasgow, 11Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, 12Plastics and Reconstructive Surgery, Dandenong Hospital, Monash Health, 13Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Massachusetts General Hospital & Harvard Medical School, 14Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Northwestern Feinberg School of Medicine, 15Section of Plastic Surgery, Department of Surgery, Michigan Medicine, 16Medical Bionics Department, University of Melbourne, 17Prometei Pain Rehabilitation Center

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Qui, descriviamo la procedura chirurgica per eseguire la chirurgia rigenerativa dell'interfaccia nervosa periferica (RPNI) per il trattamento del dolore neuropatico post-amputazione nel contesto di uno studio internazionale randomizzato controllato (RCT) (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). L'RCT confronta l'RPNI con altre due tecniche chirurgiche, vale a dire la reinnervazione muscolare mirata (TMR) e l'escissione del neuroma combinata con la trasposizione intramuscolare.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Le procedure chirurgiche, tra cui la ricostruzione dei nervi e la reinnervazione muscolare degli organi terminali, sono diventate più importanti nel campo delle protesi nell'ultimo decennio. Sviluppate principalmente per aumentare la funzionalità degli arti protesici, queste procedure chirurgiche hanno anche dimostrato di ridurre il dolore neuropatico post-amputazione. Oggi, alcune di queste procedure vengono eseguite più frequentemente per la gestione e la prevenzione del dolore post-amputazione rispetto all'applicazione protesica, indicando una significativa necessità di soluzioni efficaci al dolore post-amputazione. Una procedura emergente degna di nota in questo contesto è l'interfaccia nervosa periferica rigenerativa (RPNI). La chirurgia RPNI prevede un approccio operatorio che prevede la scissione longitudinale dell'estremità nervosa nei suoi fascicoli principali e l'impianto di questi fascicoli all'interno di innesti muscolari denervati e devascolarizzati liberi. La procedura RPNI assume una posizione proattiva nell'affrontare le terminazioni nervose appena tagliate, facilitando la prevenzione e il trattamento del neuroma doloroso consentendo al nervo di rigenerarsi e innervare un organo terminale, cioè l'innesto muscolare libero. Studi retrospettivi hanno dimostrato l'efficacia di RPNI nell'alleviare il dolore post-amputazione e prevenire la formazione di neuromi dolorosi. La crescente frequenza di utilizzo di questo approccio ha anche dato origine a variazioni nella tecnica. Questo articolo ha lo scopo di fornire una descrizione dettagliata della procedura RPNI, che fungerà da procedura standardizzata impiegata in uno studio internazionale randomizzato controllato (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). In questo studio, l'RPNI viene confrontato con altre due procedure chirurgiche per la gestione del dolore post-amputazione, in particolare, la reinnervazione muscolare mirata (TMR) e l'escissione del neuroma abbinate alla trasposizione e all'interramento intramuscolare.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Il dolore cronico post-amputazione è un evento frequente dopo un'amputazione importantedell'arto 1. Il dolore post-amputazione è un termine generico per indicare le sensazioni spiacevoli che possono manifestarsi dopo l'amputazione ed è definito dall'International Association for the Study of Pain come dolore percepito nell'arto residuo (dolore all'arto residuo, RLP) o dolore percepito nell'arto mancante (dolore all'arto fantasma, PLP)2. La fonte della RLP è diversa e può derivare da varie cause, come infiammazione, infezione, neuromi, ossificazione eterotopica, borse, sindrome dolorosa regionale complessa e anomalie muscolari e ossee3. Per la PLP, le origini precise rimangono non completamente chiarite e si pensa che abbia un'eziologia sfaccettata che coinvolge influenze sia dal sistema nervoso periferico che da quello centrale 4,5.

Quando un nervo periferico è danneggiato, tenterà di rigenerarsi e riconnettersi con gli organi terminali pertinenti6. Nella situazione di un'amputazione in cui gli organi terminali vengono persi, si verificherà una germinazione anomala degli assoni nel tessuto cicatriziale circostante e creerà un cosiddetto neuroma7. Il neuroma è costituito da una densa matrice collagenica in cui è intrappolato un groviglio disorganizzato di assoni, cellule di Schwann, cellule endoneuriali e cellule perineuriali. Le fibre nocicettive danneggiate all'interno del neuroma hanno una soglia di attivazione più bassa, che si traduce nella trasmissione di potenziali d'azione in assenza di stimoli esterni8. Inoltre, i neuromi rilasciano citochine infiammatorie, che sono associate ad alterazioni nell'elaborazione del dolore all'interno della corteccia somatosensoriale. Ciò può portare a cambiamenti disadattivi nel sistema nervoso centrale, alimentando ulteriormente l'amplificazione e la continuazione della risposta neuropatica al dolore 9,10. Esistono interazioni complesse e bidirezionali tra il sistema nervoso periferico e centrale che influenzano la cronicizzazione del dolore. Ad esempio, gli individui con neuropatia periferica sostenuta potrebbero sperimentare una sensibilizzazione centrale, inducendoli a elaborare nuovi input sensoriali in modo diverso rispetto a quelli senza dolore cronico11. I neurinomi dolorosi sono una delle fonti note sia per la RLP che per la PLP; Pertanto, concentrarsi sulla loro gestione è un passo cruciale per ridurre al minimo l'incidenza e la prevalenza del dolore post-amputazione.

Sono state suggerite diverse strategie chirurgiche per il trattamento e la prevenzione dei neuromi dolorosi e queste strategie possono essere generalmente classificate come ricostruttive o non ricostruttive. I metodi non ricostruttivi includono comunemente l'escissione del neuroma senza l'intenzione per il nervo reciso di reinnervare un bersaglio fisiologicamente appropriato, come il nervo all'osso o il nervo a un muscolo già innervato12. Considerando che, gli interventi ricostruttivi sono progettati per facilitare la rigenerazione sana e fisiologica del nervo donatore dopo l'escissione del neuroma. Diversi metodi non ricostruttivi includono tecniche come l'impianto di nervi all'interno del tessuto vicino, l'incappucciamento dei nervi, l'applicazione di pressione prossimale o l'utilizzo di procedure termiche controllate sull'estremità del nervo distale13. Uno dei trattamenti più comuni è l'escissione del neuroma con impianto in tessuti vicini come muscoli, ossa o vena14. Tuttavia, secondo i principi neurofisiologici, in tutte queste strategie sopra menzionate, il nervo periferico appena tagliato subirà nuovamente la germinazione e l'allungamento assonale. Questo processo probabilmente comporterà la recidiva del neuroma doloroso, poiché gli assoni rigeneranti non avranno organi terminali bersaglio appropriati per reinnervare15. I risultati di questa tecnica sono stati diversi; Alcuni pazienti non hanno sperimentato alcun sollievo dal dolore, graduale o completo, mentre altri hanno sperimentato sollievo dal dolore poco dopo il trattamento chirurgico, ma hanno sviluppato dolore dopo un certo periodo di tempo14,16. Tuttavia, nonostante il fatto che la tecnica abbia un successo limitato nel ridurre il dolore, la trasposizione del neuroma con impianto e seppellimento nel muscolo è ancora oggi ampiamente utilizzata nella cura dell'amputazione ed è, in larga misura, vista come il "gold standard" per i trattamenti chirurgici dei neurinomi terminali dolorosi12,17.

Negli ultimi decenni, i nuovi sviluppi nell'affrontare i neuromi dolorosi si sono concentrati su un approccio più proattivo al trattamento della terminazione nervosa dopo la rimozione del neuroma, in cui l'obiettivo è garantire la soddisfazione della terminazione nervosa e promuovere un processo più naturale di rigenerazione neuronale12,13. Un nuovo intervento sviluppato dal gruppo del professor Paul Cederna presso l'Università del Michigan, Ann Arbor, USA, è l'interfaccia nervosa periferica rigenerativa (RPNI). Questa tecnica include l'escissione di un neuroma, la dissezione longitudinale del moncone del nervo donatore in più raggruppamenti di fascicoli e successivamente l'impianto diretto dei fascicoli in innesti di muscolo scheletrico denervato libero18,19. L'impianto nel muscolo devascolarizzato e denervato consente ai fasci nervosi di reinnervare l'innesto muscolare libero dopo che si è rivascolarizzato all'interno del suo letto di ferita impiantato20. Il lavoro istologico ha dimostrato l'innervazione di innesti muscolari liberi di diversi volumi; Tuttavia, la loro vitalità e funzione hanno dimensioni ottimali21. Una volta che l'innesto muscolare libero innestato diventa rivascolarizzato e reinnervato, l'RPNI previene quindi la recidiva di neuromi dolorosi. La procedura è stata adottata in diverse cliniche, principalmente negli Stati Uniti, ma anche in Europa e in Asia. Tuttavia, ciò ha dato luogo a variazioni nella procedura. Pertanto, in questo articolo, proponiamo un consenso sulla tecnica tra i chirurghi di tutto il mondo che la praticano.

Questo articolo descrive il protocollo passo-passo per la chirurgia RPNI, che viene utilizzato in un RCT internazionale (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). Lo scopo di questo RCT è quello di valutare l'efficacia delle due tecniche ricostruttive più utilizzate, RPNI e TMR, rispetto al trattamento chirurgico standard più utilizzato22. Lo scopo di questo documento di metodo è quello di standardizzare la tecnica per i centri coinvolti nell'RCT e di rendere la procedura disponibile per tutti coloro che desiderano utilizzarla nella gestione delle amputazioni.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L'RCT è stato approvato in Svezia e in Italia dall'Autorità svedese per la revisione dell'etica, Etikprövningsmyndigheten, il 30 giugno 2021 con il numero di domanda 2021-0234622 e dal Comitato etico della Regione Emilia Romagna, rispettivamente. Ulteriori dettagli sull'RCT sono delineati nel protocollo22.

1. Preparazioni prechirurgiche

  1. Diagnosticare il/i neuroma/i doloroso/i seguendo il protocollo internazionale RCT22.
  2. Pianificare le incisioni cutanee in base ai risultati del passaggio 1.1 e in base alla posizione di ciascun neuroma doloroso.
    NOTA: In linea di principio, può essere utilizzato qualsiasi muscolo scheletrico; Tuttavia, l'innesto muscolare viene spesso raccolto dal muscolo vasto laterale della coscia.

2. Preparazione del sito destinatario

  1. Eseguire l'anestesia regionale o generale.
    NOTA: Il tipo di anestesia varia a seconda del sito della procedura.
  2. Posizionare il paziente in posizione supina o prona, a seconda della sede del neuroma doloroso. Per i neuromi dolorosi dell'arto superiore, posizionare il braccio su una tavola chirurgica del braccio.
  3. Eseguire la lunghezza e la forma dell'incisione cutanea a seconda della posizione del neuroma doloroso.
  4. Identificare il nervo con il neuroma doloroso sotto dissezione contundente.
  5. Isolare delicatamente il nervo e il neuroma con strumenti fini. Se necessario, utilizzare l'ingrandimento della lente di ingrandimento.
    NOTA: L'isolamento del neuroma è facoltativo in caso di difficoltà.
  6. Mobilizzare il nervo e sezionare il neuroma fino ai fasci neurali sani utilizzando un set commerciale per il taglio/preparazione dei nervi.
    NOTA: La resezione del neuroma è facoltativa in caso di difficoltà.
  7. Effettuare dissezioni intraneurali longitudinali dall'estremità distale del nervo per circa 2-3 cm con microforbici dritte. Il numero di fascicoli dipenderà dal livello di amputazione e dalle dimensioni del nervo. Assicurarsi che il diametro di ciascun fascicolo sia al massimo di 4-6 mm. Per ogni nervo, nella Tabella 1 viene suggerito un numero di fasci neurali che dovrebbero essere preparati.
Livello di amputazioneNervoNumero suggerito di fasci neurali
Disarticolazione della spallaAscellare2
Musculocutaneous2
Mediano3
Ulnare2
Radiale2
TransomeraleAscellare2
Musculocutaneous2
Mediano3
Ulnare3
Radiale2
TransradialeMediano3
Ulnare2
Radiale1*
Disarticolazione dell'ancaSciatico4
Femorale3
Femorale cutaneo laterale1*
Obturator1*
Coscia cutanea posteriore2
TransfemoraleSciatico3
Tibiale2
Peroneo profondo1*
Peroneo superficiale1*
Sural1*
Safena1*
TranstibialeTibiale2
Peroneo profondo2
Peroneo superficiale1*
Sural1*
Safena1*
* Usa completamente il nervo

Tabella 1: Numero suggerito di fascicoli neurali specificati per ciascun nervo a un livello di amputazione specifico.

3. Preparazione del sito donatore

  1. Identificare un muscolo donatore nativo sano come fonte per ottenere un trapianto muscolare gratuito. Raccogliere l'innesto muscolare come segue:
    1. Assicurarsi che ogni innesto abbia le dimensioni di 3 cm (lunghezza) x 1,5 cm (larghezza) x 0,5 cm (spessore).
      NOTA: L'asse principale deve essere parallelo alle fibre muscolari.
    2. Sezionare l'innesto muscolare utilizzando delicate forbici da dissezione seguendo l'asse principale delle fibre muscolari. Utilizzare lenti d'ingrandimento secondo necessità.
    3. Asportare delicatamente il tessuto adiposo e la fascia muscolare dall'innesto muscolare utilizzando le forbici da dissezione.
  2. Conservare il muscolo raccolto in una garza umida con NaCl sterile allo 0,9% fino all'utilizzo nella sezione 4.
  3. Ripetere i passaggi 3.1-3.2 per ogni innesto muscolare, in base al numero di nervi e ai corrispondenti fasci nervosi da avvolgere con un innesto muscolare libero preparato per un costrutto RPNI.

4. Fabbricazione di costrutti RPNI

  1. Esporre il nervo, già isolato e diviso in fascicoli.
  2. Posizionare il fascicolo sull'innesto muscolare in modo che il moncone distale cada nel terzo centrale o prossimale dell'innesto muscolare pur avendo il suo orientamento parallelo alle fibre muscolari.
    NOTA: Un orientamento parallelo è preferibile per ottimizzare il successo della reinnervazione assonale.
  3. Fissare il moncone nervoso al centro dell'asse longitudinale dell'innesto muscolare utilizzando suture monofilamento 6-0 non riassorbibili. Aggiungi un altro punto per fissare il nervo sul bordo prossimale dell'innesto muscolare.
    NOTA: Non suturare l'estremità nervosa nell'innesto muscolare; La porzione sezionata del nervo rimane libera.
  4. Piegare l'innesto muscolare attorno al fascicolo e fissarlo con una sutura monofilamento 6-0 interrotta o continua non riassorbibile.
  5. Ripetere i passaggi 4.1-4.4 per ogni fascicolo.
  6. Eseguire la dissezione contundente nell'arto residuo per fornire un'area protetta in cui ogni RPNI possa sdraiarsi comodamente e fuori dalle superfici portanti dell'arto. Ove possibile, sfalsare la posizione di ciascun RPNI in serie.
  7. Chiudere le ferite chirurgiche a strati.

Schema chirurgico di riparazione dei nervi, passaggi per la rimozione del neuroma, innesto nervoso, tecniche di sutura.
Figura 1: Illustrazione schematica della procedura di interfaccia nervosa periferica rigenerativa (RPNI). 1) Identificare e isolare il nervo con il neuroma doloroso. Mobilizzare il nervo e sezionare il neuroma fino ai fasci neurali sani; 2) Eseguire dissezioni intraneurali longitudinali dall'estremità distale del nervo. Il numero di fasci neurali dipende dal livello di amputazione e dalle dimensioni del nervo; 3) Identificare un muscolo donatore nativo sano e prelevare un innesto muscolare con le dimensioni: 3 cm (lunghezza) x 1,5 cm (larghezza) x 0,5 cm (spessore); 4) Posizionare il fascicolo nell'innesto muscolare in modo che il moncone cada al centro dell'innesto muscolare pur avendo il suo orientamento parallelo alle fibre muscolari. Fissare il nervo all'interno dell'innesto muscolare con suture prossimalmente e distalmente del moncone nervoso; 5) Piegare l'innesto muscolare attorno al fascicolo e fissarlo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Results

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La procedura RPNI ha trovato applicazione nel trattamento del dolore post-amputazione sia negli arti superiori che in quelli inferiori (Tabella 2), oltre a servire come metodo sia per il trattamento che per la prevenzione dello sviluppo doloroso del neuroma (Tabella 3)23,24. In uno studio pilota pubblicato nel 2016, 16 pazienti sono stati trattati con RPNI e sono stati seguiti per una media di 7,5 mesi (range 3-15 mesi) dopo il trattamento23. I dati sono stati raccolti retrospettivamente tra il 2013 e il 2016 e il 71% dei pazienti ha riportato una riduzione del dolore del neuroma e una riduzione del 53% della PLP. C'era una differenza statisticamente significativa nel punteggio del dolore prima e dopo l'RPNI sia per il dolore del neuroma che per il PLP. Oltre al sollievo dal dolore, i pazienti hanno riportato un uso ridotto (56%) o stabile (44%) di analgesici e una significativa diminuzione dell'interferenza del dolore pre e post-RPNI. In 5 pazienti sono state riportate complicanze chirurgiche, tra cui ritardo nella guarigione delle ferite, ischemia acuta degli arti, trombosi venosa profonda, ematoma e neuroma in diversi siti23.

La procedura è stata utilizzata anche per il trattamento di neuromi dolorosi dopo un'amputazione parziale della mano o del dito25. In uno studio con raccolta di dati retrospettivi tra il 2014 e il 2019, sono stati eseguiti 30 RPNI in 14 pazienti. I pazienti sono stati, in media, seguiti per 37 settimane (range 6-128 settimane) dopo l'intervento chirurgico RPNI e l'85% dei pazienti ha riportato un sollievo completo dal dolore o una notevole riduzione del dolore all'ultima visita di follow-up. In termini di complicanze chirurgiche, vale la pena notare che 2 pazienti hanno richiesto due interventi chirurgici RPNI separati e altri 2 pazienti hanno manifestato infezioni a seguito di procedure RPNI. Inoltre, non sono stati segnalati casi di guarigione ritardata della ferita né sull'aspetto volare del dito né nel sito donatore dell'innesto muscolare. Inoltre, non sono stati identificati casi di contratture in flessione o difficoltà con lo scorrimento del tendine dopo l'intervento chirurgico RPNI25.

StudiareDisegno dello studioLivello di amputazione (numero di arti)Riduzione RLP/NP (%, valore p)Riduzione PLP
(%, valore p)
Woo et al. 201621RetrospettivoArto superiore = 3
Arto inferiore = 14		71 %, p = 0,00000153%, p = 0,009
Hooper et al. 202023RetrospettivoArto superiore = 1785%N/A
Lee et al. 202324Retrospettivo37 (livello di amputazione non specificato)77%61%
RLP, dolore agli arti residui; NP, dolore al neuroma; PLP, dolore all'arto fantasma

Tabella 2: Studi che indagano l'effetto dell'interfaccia nervosa periferica rigenerativa (RPNI) come trattamento per il dolore post-amputazione nelle amputazioni secondarie. Valori elevati di riduzione del dolore dell'arto residuo (RLP), del dolore al neuroma (NP) e del dolore dell'arto fantasma (PLP) indicano una maggiore efficacia dell'RPNI come trattamento del dolore post-amputazione.

Dati a lungo termine sulla procedura RPNI come trattamento e prevenzione dei neurinomi sono stati presentati in un abstract pubblicato di recente26. Questi dati sono stati raccolti retrospettivamente tra il 2014 e il 2021, dove 37 pazienti hanno ricevuto RPNI per il dolore post-amputazione esistente e 40 pazienti hanno ricevuto RPNI al momento dell'amputazione. Tutti i pazienti hanno avuto almeno 1 anno di follow-up dopo RPNI e il tempo medio tra l'intervento chirurgico e l'ultima visita di follow-up è stato di 4,2 anni. Nel gruppo di trattamento, al follow-up più recente, sono stati osservati esiti positivi come nessun sintomo riportato o un miglioramento dei sintomi nel 77% dei pazienti per dolore da neuroma e nel 61% per PLP. Per il gruppo profilattico, il 97% dei pazienti non ha riportato dolore al neuroma o PLP all'ultima visita di follow-up. Inoltre, le prescrizioni e i materiali di consumo di oppioidi prima dell'intervento chirurgico e all'ultima visita di follow-up erano inferiori per entrambi i gruppi26.

Inoltre, due studi hanno presentato dati retrospettivi in cui l'RPNI è stato condotto come misura profilattica contro lo sviluppo di neurinomi dolorosi al momento dell'amputazione24,27. Nella ricerca condotta da Kubiak et al., sono stati inclusi un totale di 90 pazienti, con 45 pazienti sottoposti a RPNI in concomitanza con l'amputazione primaria, mentre i restanti 45 hanno ricevuto un trattamento standard. Nel gruppo RPNI, nessuno dei pazienti ha sviluppato neuromi dolorosi, mentre nel gruppo di controllo, sei pazienti hanno sperimentato questa condizione. Inoltre, nel gruppo RPNI, 23 pazienti hanno sviluppato PLP, rispetto ai 41 pazienti del gruppo di controllo. Un tasso più elevato di complicanze postoperatorie è stato riportato nel gruppo di controllo (55,6%) rispetto al gruppo di trattamento (31,1%). Queste complicanze includevano sia problemi minori come la guarigione ritardata della ferita, l'infezione del sito chirurgico e l'ematoma, sia complicazioni maggiori come l'infezione profonda che richiedeva il lavaggio della sala operatoria (OR), la deiscenza della ferita che richiedeva la chiusura della sala operatoria e la guarigione ritardata della ferita che richiedeva lo sbrigliamento della sala operatoria24. In uno studio condotto da Lin et al., l'RPNI è stato effettuato durante l'amputazione degli arti inferiori per sette pazienti e i loro risultati sono stati confrontati con quelli di sette pazienti sottoposti ad amputazione tradizionale. Questi pazienti sono stati seguiti a 3 mesi e 6 mesi dopo l'intervento chirurgico. Lo studio ha rivelato punteggi del dolore del neuroma significativamente più bassi nel gruppo RPNI rispetto al gruppo di amputazione tradizionale in entrambe le visite di follow-up27.

StudiareDisegno dello studioLivello di amputazione
(numero di arti)		Incidenza RLP/NP (%, valore p)Incidenza PLP
(%, valore p)
Kubiak et al. 201922RetrospettivoGruppo RPNI
Arto superiore = 6
Arto inferiore = 46

Gruppo di controllo
Arto superiore = 48
Arto inferiore = 4		Gruppo RPNI
0 %

Gruppo di controllo
13.3 %

p = 0,026		Gruppo RPNI
51.1 %

Gruppo di controllo
91.1 %

p < 0,0001
Lin et al. 202325RetrospettivoGruppo RPNI
Arto inferiore = 7

Gruppo di controllo
Arto inferiore = 7		Gruppo RPNI
31 %

Gruppo di controllo
69 %		N/A
Lee et al. 202324Retrospettivo40 (livello di amputazione non specificato)3%3%
RLP, dolore agli arti residui; NP, dolore al neuroma; PLP, dolore all'arto fantasma

Tabella 3: Studi che esaminano l'interfaccia rigenerativa dei nervi periferici (RPNI) come trattamento profilattico per prevenire il dolore post-amputazione al momento dell'amputazione primaria. Bassi valori percentuali di incidenza di dolore agli arti residui (RLP), dolore al neuroma (NP) e dolore agli arti fantasma (PLP) indicano una maggiore efficacia di RPNI come trattamento di prevenzione.

Un punto cruciale da notare è l'assenza di dati prospettici riportati sugli esiti RPNI per il sollievo dal dolore28. Questa lacuna nelle informazioni è una delle motivazioni principali alla base della conduzione di questo RCT e dello sviluppo di questo protocollo. Inoltre, vale la pena sottolineare che la maggior parte degli studi pubblicati ha periodi di follow-up inferiori a 1 anno e vi è una variazione significativa nei tempi di follow-up all'interno della stessa popolazione di studio e tra studi diversi.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Gli RPNI hanno dimostrato il loro potenziale come trattamento per il dolore post-amputazione e per prevenire lo sviluppo di neuromi dolorosi. La distinzione fondamentale tra la procedura RPNI e gli approcci alternativi alla gestione dei neuromi, come l'incappucciamento nervoso, l'applicazione di pressione prossimale o l'impiego di procedure termiche sul nervo distale, risiede nell'obiettivo primario del nervo reciso di reinnervare un organo terminale fisiologicamente appropriato. Inoltre, un importante contrasto tra l'RPNI e le tecniche come la trasposizione del neuroma e l'impianto e l'interramento muscolare, in cui anche il bersaglio finale del nervo è appropriato, è l'uso di bersagli muscolari denervati. Nei casi in cui il bersaglio muscolare è già innervato, ogni fibra muscolare è già in contatto fisiologico e occupata da una fibra nervosa. Ciò significa che il nervo appena tagliato non può reinnervare il muscolo e quindi è più probabile che risviluppi un neuroma doloroso. Inoltre, rispetto alla chirurgia TMR, in cui l'estremità nervosa appena tagliata è inserita in un vicino nervo motorio sacrificabile e nelle sue unità terminali motorie di accompagnamento di un muscolo bersaglio, entrambe le tecniche utilizzano un muscolo bersaglio denervato. Tuttavia, una distinzione risiede nel fatto che l'RPNI impiega un innesto muscolare non vascolarizzato, mentre nella TMR il nervo reinnerva un muscolo vascolarizzato. Inoltre, ci sono altre due importanti differenze con la TMR legate alla considerevole discrepanza di calibro tra i nervi donatore e ricevente e alla necessità di sacrificare innervazioni altrimenti sane. La discrepanza delle dimensioni tra i nervi donatore e ricevente può potenzialmente provocare un neuroma in continuità e i nervi sacrificati potrebbero sviluppare neuromi dolorosi. Inoltre, la procedura TMR potrebbe essere considerata più complessa dell'RPNI, in quanto incorpora tecniche come i trasferimenti nervosi e la coaptazione. Mentre l'RPNI richiede una dissezione longitudinale per separare i fascicoli mai, il resto dei passaggi può essere eseguito da una gamma più ampia di chirurghi, inclusi chirurghi ortopedici, chirurghi generali e altri coinvolti nelle amputazioni, piuttosto che richiedere esclusivamente l'esperienza di chirurghi nervosi, microchirurghi o chirurghi della mano. Inoltre, ci sono state diverse combinazioni di RPNI e TMR utilizzando i concetti chiave di ciascuna tecnica. Ad esempio, la coaptazione nervo-nervo, incluso l'avvolgimento dell'innesto muscolare libero sulla coaptazione29 o la divisione del nervo in due e l'esecuzione della coaptazione con una parte e i costrutti RPNI con l'altra30.

La procedura prevede passaggi critici che devono essere attentamente considerati per garantire risultati di successo. In primo luogo, il processo di raccolta dell'innesto muscolare dovrebbe allinearsi con l'asse delle fibre muscolari per prevenire l'interruzione delle singole fibre muscolari e l'innesto muscolare dovrebbe essere tagliato da tutto il tessuto connettivo per ottimizzare la rigenerazione. La scelta del luogo di raccolta può variare a seconda della disponibilità. Nelle amputazioni primarie, si consiglia di utilizzare la parte amputata quando possibile. Per le amputazioni transradiali, il muscolo brachioradiale è un sito donatore adatto, mentre per le amputazioni transomerali possono essere utilizzati i muscoli tricipiti. Nel caso di amputazioni degli arti inferiori, come quelle transradiali e transfemorali, la coscia prossimale omolaterale, tipicamente il vasto laterale, funge da sito di prelievo adatto. Inoltre, per le amputazioni transfemorali, anche i muscoli sartorio e gracile sono opzioni di donazione praticabili18. Tuttavia, questi siti di raccolta menzionati per ogni livello di amputazione dovrebbero essere visti come raccomandazioni. Nella chirurgia RPNI per alleviare il dolore, quando la parte amputata non è disponibile, il sito di prelievo potrebbe provenire da uno qualsiasi dei siti sopra menzionati indipendentemente dal livello di amputazione.

Inoltre, è fondamentale considerare il rapporto tra il moncone nervoso e l'innesto muscolare. Gli innesti eccessivamente spessi sono suscettibili alla necrosi centrale e gli innesti troppo sottili o le fibre muscolari non sufficientemente denervate provocheranno la formazione di neuromi all'interno del costrutto RPNI. In questo protocollo, si raccomanda che il moncone nervoso abbia uno spessore massimo di 4-6 mm di diametro per un innesto muscolare con dimensioni di 3 cm di lunghezza, 1,5 cm di larghezza e 0,5 cm di spessore. Le dimensioni possono essere regolate in base allo spessore del nervo; Per i nervi con un diametro fino a 10 mm, la larghezza dell'innesto nervoso può arrivare fino a circa 2 cm, ma dovrebbe comunque facilitare l'avvolgimento completo del nervo, estendendosi di almeno 1 cm prossimale alla sua estremità18. La circonferenza del nervo deve essere coperta senza causare alcuna tensione, pur mantenendo una sottigliezza sufficiente per consentire la rivascolarizzazione. Nei casi di nervi spessi, come il nervo sciatico, si consiglia la dissezione fascicolare, creando diversi RPNI invece di creare un RPNI di grandi dimensioni (vedi Tabella 1).

La chirurgia RPNI è un trattamento facile, sicuro, diretto e affidabile; Tuttavia, la tecnica ha i suoi svantaggi rispetto al trattamento convenzionale. Come precedentemente documentato in letteratura da Dellon et al., questo metodo comporta ulteriori passaggi chirurgici, che richiedono l'uso di più codici di terminologia procedurale corrente (CPT), come l'incorporazione di un innesto muscolare. Questo, a sua volta, si traduce in un aumento del tempo necessario in sala operatoria e quindi in un aumento delle spese chirurgiche31. Il tempo chirurgico aggiuntivo per l'esecuzione di RPNI o TMR dipende fortemente dal livello di amputazione e dal numero di costrutti. Tuttavia, nonostante l'aumento delle spese che ne deriva, entrano in gioco diverse considerazioni vitali a lungo termine. Gli individui che soffrono di dolore cronico dopo l'amputazione richiedono una gestione continua del dolore, che comprende farmaci, riabilitazione e interventi specializzati. Inoltre, il dolore post-amputazione spesso porta a un maggiore utilizzo dell'assistenza sanitaria, che comporta frequenti visite agli operatori sanitari, viaggi al pronto soccorso e ricoveri ospedalieri. Gli interventi chirurgici come RPNI o TMR, progettati per trattare il dolore post-amputazione, hanno il potenziale per prolungare significativamente la durata della vita, promuovere la mobilità, l'occupazione retribuita e migliorare la qualità complessiva della vita per le persone con dolore post-amputazione. Alleviando la sofferenza, facilitando il miglioramento dei risultati funzionali e promuovendo il benessere psicologico, questi interventi offrono benefici inestimabili che vanno ben oltre le semplici considerazioni finanziarie.

Oltre al loro ruolo nella gestione del neuroma, gli RPNI sono stati impiegati anche in pazienti con perdita di arto per migliorare la funzione protesica motoria e sensoriale 30,32,33,34. Fornendo un'interfaccia stabile e reattiva tra il nervo residuo e la tecnologia protesica, gli RPNI consentono alle persone con perdita di arto di ottenere un controllo più naturale e preciso sui loro arti protesici. Questo progresso ha il potenziale per migliorare notevolmente la loro mobilità, destrezza e qualità della vita30. Di conseguenza, gli RPNI rappresentano un approccio multiforme che non solo gestisce i problemi legati al neuroma, ma offre anche soluzioni promettenti per le esigenze più ampie degli individui con amputazione, sottolineando ulteriormente la loro importanza nel campo della riabilitazione da amputazione.

Disclosures

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Gli autori non hanno divulgazioni.

Acknowledgements

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Gli autori desiderano ringraziare i finanziatori di questo progetto: la Fondazione Promobilia, la Fondazione IngaBritt e Arne Lundbergs e il Consiglio svedese per la ricerca (Vetenskapsrådet). Gli autori ringraziano sinceramente coloro che hanno donato i loro corpi alla scienza in modo che la ricerca anatomica potesse essere eseguita. I risultati di tali ricerche possono potenzialmente migliorare la cura dei pazienti e aumentare la conoscenza generale dell'umanità. Pertanto, questi donatori e le loro famiglie meritano la nostra più alta gratitudine. Inoltre, gli autori ringraziano la Prof.ssa Lucia Manzoli e il Prof. Stefano Ratti per la preziosa collaborazione del Centro di Anatomia, Alma Mater Studiorum-Università di Bologna a questo progetto. Infine, un riconoscimento speciale va a Carlo Piovani per il suo contributo alla realizzazione delle illustrazioni.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
Soluzione sterile di NaCl allo 0,9%Thermo Fisher ScientificZ1376L'azienda e il numero di catalogo ne sono un esempio.
6-0 Sutura EthilonEthicon660HL'azienda e il numero di catalogo ne sono un esempio.
Forbici da dissezioneStille101-8172-23L'azienda e il numero di catalogo ne sono un esempio.
GarzaMö lnlycke152040L'azienda e il numero di catalogo ne sono un esempio.
LentiZeissVariousL'utente può scegliere le lenti in base alle preferenze personali.
Set per il taglio dei nerviCheckpoint Surgical9250L'azienda e il numero di catalogo ne sono un esempio.
Microforbici dritteS& TSAS-12 R-7L'azienda e il numero di catalogo ne sono un esempio.

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