Reinnervazione muscolare mirata: protocollo chirurgico per uno studio controllato randomizzato sul dolore post-amputazione

Sommario

Il protocollo delinea la procedura chirurgica per il trattamento del dolore post-amputazione mediante Reinnervazione Muscolare Mirata (TMR). La TMR sarà confrontata con altre due tecniche chirurgiche, in particolare l'interfaccia rigenerativa del nervo periferico (RPNI) e l'escissione del neuroma, seguita da un immediato seppellimento all'interno del muscolo nel contesto di uno studio internazionale randomizzato controllato.

Abstract

Nell'ultimo decennio, il campo delle protesi ha assistito a progressi significativi, in particolare nello sviluppo di tecniche chirurgiche per migliorare la funzionalità degli arti protesici. In particolare, i nuovi interventi chirurgici hanno avuto un ulteriore esito positivo, poiché gli individui con amputazioni hanno riportato sollievo dal dolore neuropatico dopo aver subito tali procedure. Successivamente, le tecniche chirurgiche hanno acquisito maggiore importanza nel trattamento del dolore post-amputazione, incluso uno di questi progressi chirurgici: la reinnervazione muscolare mirata (TMR). La TMR prevede un approccio chirurgico che reindirizza i nervi recisi come un tipo di trasferimento nervoso ai nervi motori "bersaglio" e alle placche terminali motorie che li accompagnano all'interno dei muscoli vicini. Questa tecnica originariamente mirava a creare nuovi siti mioelettrici per segnali elettromiografici amplificati (EMG) per migliorare il controllo intuitivo protesico. Lavori successivi hanno dimostrato che la TMR potrebbe anche prevenire la formazione di neurinomi dolorosi e ridurre il dolore neuropatico post-amputazione (ad esempio, dolore agli arti residui e fantasma). In effetti, diversi studi hanno dimostrato l'efficacia della TMR nel mitigare il dolore post-amputazione e nel migliorare i risultati funzionali protesici. Tuttavia, sono state identificate variazioni tecniche nella procedura man mano che viene adottata dalle cliniche di tutto il mondo. Lo scopo di questo articolo è fornire una descrizione dettagliata passo dopo passo della procedura TMR, che funge da base per uno studio internazionale randomizzato controllato (ClinicalTrials.gov, NCT05009394), che include nove cliniche in sette paesi. In questo studio, verranno valutate la TMR e altre due tecniche chirurgiche per la gestione del dolore post-amputazione.

Introduzione

Il dolore neuropatico cronico post-amputazione dopo un'amputazione importante dell'arto è, purtroppo, un evento comune. Questo problema rappresenta una sfida complessa e sfaccettata, che ha un impatto significativo sulla qualità della vita delle persone che soffrono di perdita di un arto. Il dolore post-amputazione comprende un ampio spettro di sensazioni di disagio, classificate come dolore percepito nell'arto rimanente, noto come dolore all'arto residuo (RLP), o dolore sperimentato nell'arto assente, indicato come dolore all'arto fantasma (PLP)¹. Le origini della RLP sono diverse, derivanti da vari fattori come infiammazione, infezione, neuromi, ossificazione eterotopica, borse, sindrome dolorosa regionale complessa e anomalie nei muscoli e nelle ossa². D'altra parte, le radici precise della PLP rimangono solo parzialmente comprese, con la sua neurogenesi che si ritiene coinvolga una complessa interazione tra le influenze del sistema nervoso periferico e centrale ^3,4.

In caso di lesione del nervo periferico, il nervo avvia tipicamente un processo di rigenerazione, con l'obiettivo di ristabilire le connessioni con i suoi organi bersaglio⁵. Tuttavia, nel contesto dell'amputazione, in cui gli organi bersaglio vengono persi, si verifica un fenomeno atipico in cui gli assoni spuntano in modo anomalo nel tessuto cicatriziale circostante, dando origine a ciò che è noto come neuroma. Le fibre nocicettive danneggiate all'interno del neuroma mostrano una soglia di attivazione ridotta, inducendole a trasmettere potenziali d'azione anche in assenza di stimoli esterni⁶. Inoltre, i neuromi rilasciano citochine infiammatorie, che sono legate a modifiche nell'elaborazione dei segnali del dolore all'interno della corteccia somatosensoriale. Ciò può comportare aggiustamenti sfavorevoli all'interno del sistema nervoso centrale, perpetuando e intensificando la risposta al dolore ^7,8. Esistono interazioni complesse e bidirezionali tra il sistema nervoso periferico e quello centrale, che svolgono un ruolo fondamentale nello sviluppo del dolore cronico. Ad esempio, gli individui con neuropatia periferica persistente possono andare incontro a sensibilizzazione centrale, portando a un'elaborazione alterata di nuovi input sensoriali, a differenza degli individui senza una storia di dolore cronico⁹. I neurinomi emergono come un contributo tra le varie fonti di RLP e PLP. Di conseguenza, dirigere l'attenzione verso un'efficace gestione del neuroma doloroso rappresenta una misura fondamentale per ridurre l'insorgenza e la prevalenza del dolore neuropatico post-amputazione.

Storicamente, la gestione del dolore indotto dal neuroma è stata un'impresa impegnativa. I trattamenti tradizionali hanno incluso vari farmaci, terapia fisica e interventi chirurgici, ognuno con la propria serie di limitazioni e risultati variabili. Questi metodi convenzionali, sebbene utili in una certa misura, non hanno sempre fornito un sollievo costante dal dolore post-amputazione^10,11. Oggi, gli interventi chirurgici sono una delle strategie di trattamento più comuni. Questi approcci chirurgici possono essere generalmente classificati come non ricostruttivi o ricostruttivi. Gli approcci non ricostruttivi hanno spesso comportato l'escissione del neuroma senza l'intenzione di consentire al nervo reciso di ristabilire connessioni con un bersaglio fisiologicamente appropriato¹². Al contrario, gli interventi ricostruttivi sono specificamente progettati per favorire una rigenerazione "sana" e naturale dei nervi dopo la rimozione del neuroma con l'obiettivo di fornire recettori nervosi terminali in grado di ricevere coni di crescita assonale rigeneranti¹³.

Varie tecniche non ricostruttive includono procedure come l'impianto di nervi nei tessuti vicini, l'incappucciamento dei nervi, l'applicazione di pressione prossimale o procedure termiche controllate sull'estremità del nervo distale^12,14. Tra questi, uno dei trattamenti più utilizzati prevede l'asportazione del neuroma e la trasposizione in tessuti adiacenti come muscoli, ossa o vene¹⁵. Tuttavia, è essenziale considerare i principi di neurofisiologia, che indicano che i nervi periferici appena sezionati subiranno la germinazione e l'allungamento assonale. Questo processo può portare alla recidiva del neuroma doloroso poiché gli assoni rigeneranti mancano di bersagli appropriati per la reinnervazione¹⁶. I risultati di questa tecnica sono stati diversi, con alcuni pazienti che non hanno sperimentato alcun sollievo dal dolore, mentre altri riportano un sollievo dal dolore graduale o completo. Al contrario, ci sono casi in cui i pazienti inizialmente sperimentano sollievo dal dolore dopo l'intervento chirurgico, ma successivamente sviluppano nuovamente dolore neuropatico nel tempo^15,17. Tuttavia, anche se questa tecnica ha mostrato un successo limitato nell'alleviare il dolore, la trasposizione del neuroma con impianto nel tessuto muscolare continua ad essere ampiamente praticata nella cura dell'amputazione. Tradizionalmente, in misura significativa, è stato considerato il "gold standard" per i trattamenti chirurgici dei neuromi terminali dolorosi^10,12.

Tuttavia, il panorama della gestione del dolore è in continua evoluzione, con una crescente attenzione alle strategie proattive per ottimizzare il trattamento delle terminazioni nervose dopo la rimozione del neuroma. L'obiettivo primario è quello di creare un ambiente favorevole per le terminazioni nervose, favorendo un processo più naturale e soddisfacente di rigenerazione neuronale¹². Uno di questi approcci è la reinnervazione muscolare mirata (TMR). La procedura TMR è stata sviluppata nei primi anni 2000 dal Dr. Todd Kuiken e dal Dr. Gregory Dumanian a Chicago, USA. La TMR è una tecnica chirurgica che prevede il reindirizzamento dei nervi attraverso una procedura formale di trasferimento nervoso per "colpire" i nervi motori e le placche terminali motorie che lo accompagnano fornendo al muscolo¹⁸ vicino. Lo scopo principale dietro lo sviluppo di questa tecnica era quello di migliorare il controllo intuitivo degli arti protesici 19,20,21,22. Come beneficio secondario e degno di nota, i pazienti sottoposti a TMR hanno riportato un miglioramento del dolore²³. La procedura TMR è stata adottata da numerose cliniche in tutto il mondo ed è diventata una delle pratiche standard nel campo della cura dell'amputazione. Tuttavia, sono state segnalate disparità tra il protocollo TMR²⁴. Pertanto, in questo articolo abbiamo presentato un consenso unificato sulla tecnica, che include alcuni dei chirurghi più attivi su questa procedura in tutto il mondo.

Qui, forniamo un protocollo completo passo dopo passo per la procedura TMR, che viene utilizzato in uno studio controllato randomizzato (RCT) (ClinicalTrials.gov come NCT05009394). L'obiettivo primario dell'RCT internazionale è quello di valutare l'efficacia del trattamento del dolore post-amputazione con due tecniche ricostruttive ampiamente impiegate, vale a dire la TMR e l'interfaccia nervosa periferica rigenerativa (RPNI)^25,26,27, rispetto a un trattamento chirurgico standard e comunemente ^praticato28. L'obiettivo principale di questo articolo metodologico è quello di presentare il protocollo standardizzato della TMR per l'RCT internazionale e renderlo accessibile a tutti coloro che sono interessati a incorporarlo nella cura degli individui con amputazioni.

Protocollo

L'RCT è stato approvato in Svezia dall'Autorità svedese per la revisione dell'etica, Etikprövningsmyndigheten, il 30 giugno 2021 con il numero di domanda 2021-02346²⁸. Ulteriori dettagli sull'RCT sono delineati nel protocollo²⁸. Il Comitato Etico della Regione Emilia Romagna in Italia ha approvato la partecipazione del soggetto umano all'intervento chirurgico. Il consenso scritto è stato ottenuto dal partecipante.

NOTA: Le terminologie importanti da notare sono:
Nervo donatore: un nervo con un neuroma doloroso da trasferire a un nervo residuo o "bersaglio" ricevente.
Nervo residuo ricevente: il segmento sezionato di un nervo (moncone nervoso appena preparato) che innerva nativamente un muscolo bersaglio.
Muscolo bersaglio: un muscolo vitale fornito dal nervo motorio residuo o "bersaglio" ricevente all'interno o vicino all'arto residuo.

1. Preparazioni prechirurgiche

1. Diagnosticare il/i neuroma/i doloroso/i seguendo il protocollo internazionale RCT²⁸.
2. Condurre una valutazione fisica approfondita per rilevare potenziali bersagli muscolari e valutare la flessibilità dei tessuti molli che circondano il nervo. Eseguire una valutazione EMG di quei muscoli bersaglio nel caso in cui la contrazione muscolare sia difficilmente valutabile.
3. Pianificare le incisioni cutanee in base ai risultati dei passaggi 1.1-1.2.
4. Diluire la soluzione di epinefrina (1:500.000), che può essere utilizzata prima delle incisioni per ridurre il sanguinamento intraoperatorio.

2. Preparazione del nervo donatore

1. Eseguire l'anestesia regionale o generale senza l'uso di miorilassanti per consentire un'efficace stimolazione nervosa.
   NOTA: Il tipo di anestesia dipende dal sito della procedura.
2. A seconda della sede del neuroma doloroso, posizionare il paziente in posizione supina o prona. Per i neurinomi dolorosi presenti nell'arto superiore, utilizzare una tavola chirurgica per posizionare il braccio.
3. Eseguire l'incisione cutanea utilizzando un bisturi. La lunghezza e la forma dell'incisione cutanea dipendono dalla posizione del neuroma doloroso.
4. Identificare il nervo donatore sotto dissezione smussata.
5. Isolare delicatamente il nervo donatore e il neuroma sotto ingrandimento della lente di ingrandimento utilizzando strumenti microchirurgici, se necessario.
   NOTA: L'isolamento del neuroma è facoltativo.
6. Mobilizzare il nervo donatore per tutto il tempo necessario a raggiungere il sito ricevente, considerando che le seguenti suture nervose sono prive di tensione in tutte le gamme di movimento delle articolazioni prossimali. Sezionare il neuroma utilizzando un set commerciale per il taglio/preparazione dei nervi.
   NOTA: La resezione del neuroma è facoltativa in caso di difficoltà.
7. Ripetere i passaggi 2.4-2.6 per ciascun nervo con un neuroma doloroso identificato nell'area attualmente esposta.

3. Identificazione del punto motore

1. Identificare tutti i rami del nervo motorio al muscolo bersaglio mediante dissezione smussata.
   1. Impostare lo stimolatore nervoso portatile a 0,5-1,0 mA, metterlo a contatto con i rami nervosi e stimolare ciascuno di essi. Durante la stimolazione, il nervo che fornisce la maggiore contrazione muscolare è quello che verrà utilizzato come nervo ricevente. Nella Tabella 1, i muscoli bersaglio sono suggeriti per ciascun nervo a un livello di amputazione specifico.
   2. Utilizzare i punti di innervazione prossimale noti come bersagli quando possibile.
   3. Denervare completamente il muscolo bersaglio quando possibile.
2. Una volta confermata la contrazione attiva, sezionare il nervo usando microforbici dritte senza tensione il più vicino possibile al suo punto di ingresso. Puntare a meno di 1 cm.
3. Trasporre il moncone prossimale del nervo donatore sezionato prossimalmente lontano dal sito di coaptazione senza alcuna gestione specifica.

Tabella 1: Muscolo/i bersaglio/i suggerito/i per ciascun nervo donatore. Clicca qui per scaricare questa tabella.

4. Coaptazione nervo-nervo

1. Sutura il nervo donatore al nervo motorio residuo o "bersaglio" ricevente con un 8-0 sutura monofilamento non riassorbibile, posizionando il punto al centro del nervo donatore.
   NOTA: Ogni nervo donatore è di calibro maggiore con più fasci rispetto al nervo motore ricevente. Di solito si riscontra una mancata corrispondenza significativa.
2. Rinforzare con due o tre 8-0 Suture monofilamento non riassorbibili che fissano l'epinevrio del nervo donatore alla fascia e l'epimisio che circonda il nervo ricevente. Assicurarsi che la coaptazione venga eseguita senza tensione né con eccessiva ridondanza.
3. Chiudere le ferite chirurgiche a strati.

Figura 1: Diagramma di flusso della tecnica di Reinnervazione Muscolare Mirata (TMR). 1) Identificare e isolare il nervo donatore con il neuroma doloroso (A). Mobilizzare il nervo donatore e sezionare il neuroma fino ai fasci neurali sani; 2) Identificare il/i nervo/i motorio/i del muscolo bersaglio e confermare la contrazione muscolare utilizzando uno stimolatore nervoso portatile; 3) Se vengono identificati più rami motori, scegliere il ramo motore che provoca la contrazione maggiore (C). Sezionare il nervo senza tensione il più vicino possibile al suo punto di ingresso (massimo 1 cm). Dennervare altri rami motori identificati allo stesso muscolo quando possibile (B); 4) Sutura il nervo donatore preparato al nervo residuo o "bersaglio" ricevente con il punto posizionato al centro del nervo donatore. Rinforzare con due o tre microsuture che fissano l'epinevrio del nervo donatore alla fascia e all'epimisio che circonda il nervo ricevente. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Risultati

Nell'ultimo decennio, la procedura TMR ha guadagnato una trazione significativa nella gestione del dolore correlato al neuroma. Inizialmente, questa tecnica ha trovato la sua applicazione primaria nelle amputazioni degli arti superiori, in particolare nei casi di amputazioni transomerali e di disarticolazione della spalla^23,29. Tuttavia, negli ultimi anni, la TMR ha visto un uso e uno sviluppo ampliati nelle amputazioni transfemorali, transradiali e delle mani e delle dita 30,31,32,33,34. Il rapporto iniziale della TMR come trattamento per il dolore è stato nel 2014 da Souza et al. In questo articolo, gli autori presentano dati retrospettivi dell'effetto della TMR per il trattamento della RLP in 26 pazienti con amputazione degli arti superiori tra il 2002 e il 2012²³. Tutti i pazienti sono stati trattati con TMR allo scopo principale di migliorare il controllo mioelettrico e 15 pazienti avevano documentato dolore post-amputazione prima del trattamento con TMR. I pazienti sono stati seguiti almeno 6 mesi dopo l'intervento chirurgico e 14 dei pazienti hanno sperimentato una completa risoluzione del dolore e 1 ha avuto un miglioramento del dolore. Nessuno dei pazienti che non hanno manifestato dolore al neuroma prima della TMR ha sviluppato neuromi dolorosi dopo il trattamento²³.

Successivamente, nel 2019, Dumanian et al. hanno condotto un RCT in singolo cieco confrontando gli esiti della TMR con un controllo attivo sottoposto a escissione del neuroma e impianto nel tessuto muscolare, simile al nostro RCT²⁸ (Tabella 2). Lo studio ha incluso ventotto partecipanti con amputazioni degli arti superiori o inferiori che sono stati monitorati per 1 anno dopo l'intervento chirurgico. La variazione del punteggio di valutazione numerica (NRS) per RLP prima e dopo il TMR ha prodotto risultati positivi per il gruppo TMR, sebbene queste differenze non abbiano raggiunto la significatività statistica (p > 0,05). Allo stesso modo, non sono state osservate differenze statistiche significative nella variazione di NRS per PLP tra TMR e gruppi di controllo³⁵. Inoltre, i pazienti che non soddisfacevano i criteri di inclusione e che sono stati rifiutati di partecipare all'RCT, sono stati arruolati in uno studio prospettico in cui tutti i partecipanti allo studio hanno ricevuto il trattamento TMR. Trentatré pazienti sono stati seguiti un anno dopo la TMR e sono stati inclusi nelle analisi. I punteggi NRS per RLP sono diminuiti da un valore iniziale di 6,4 (±2,6) a 3,6 (±2,2), riflettendo una differenza media di -2,7 (IC 95% da -4,2 a -1,3; p < 0,001) 1 anno dopo TMR. Inoltre, il dolore all'arto fantasma è diminuito da un punteggio iniziale di 6,0 (±3,1) a 3,6 (±2,9), con una differenza media di -2,4 (IC 95% da -3,8 a -0,9; p < 0,001)³⁶.

Tabella 2: Studi che indagano l'effetto della reinnervazione muscolare mirata (TMR) come trattamento per il dolore post-amputazione nelle amputazioni secondarie. Alti valori di riduzione di RLP, NP e PLP indicano una maggiore efficacia della TMR come trattamento del dolore post-amputazione. Clicca qui per scaricare questa tabella.

La TMR ha anche trovato utilità quando impiegata al momento dell'amputazione primaria, servendo come misura preventiva contro lo sviluppo di neurinomi dolorosi (Tabella 3). Uno dei primi casi documentati di questo approccio risale al 2014, quando Cheesborough et al. hanno condotto la TMR appena una settimana dopo l'amputazione traumatica di un arto superiore. Il paziente ha riportato una completa assenza di dolore correlato al neuroma e ha mostrato comportamenti minimi correlati al dolore o interferenze 8 mesi dopo la TMR, come valutato attraverso il Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS)³⁷. Successivamente, Valerio et al. ha condotto uno studio retrospettivo in cui 51 pazienti che hanno ricevuto TMR all'amputazione primaria sono stati confrontati con un gruppo di controllo con 438 amputazioni di arti maggiori non selezionate. I pazienti nel gruppo TMR hanno riportato significativamente meno RLP e PLP rispetto al gruppo di controllo (NRS) e il gruppo TMR ha anche riportato punteggi t PROMIS mediani più bassi^{di 38}. Risultati simili nella prevenzione di RLP e PLP sono stati riportati da altri studi retrospettivi^39,40.

Tabella 3: Studi che esaminano la reinnervazione muscolare mirata (TMR) come trattamento profilattico per la prevenzione del dolore post-amputazione al momento dell'amputazione primaria. Bassi valori percentuali di incidenza di RLP, NP e PLP indicano una maggiore efficacia del TMR come trattamento preventivo. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Negli ultimi anni, diversi ricercatori hanno incorporato la procedura TMR nelle loro cliniche sia per scopi terapeutici che profilattici. Hanno condiviso i loro dati e l'esperienza della procedura per la gestione del dolore 39,40,41,42,43,44,45,46. La maggior parte di questi studi sono di natura retrospettiva; tuttavia, tutti riportano risultati favorevoli dell'utilizzo della procedura TMR. In particolare, la procedura ha dimostrato di essere efficace nel sollievo dal dolore per i pazienti con comorbilità multiple⁴⁰, i pazienti con amputazione di lunga data⁴² e nei bambini^44,45. Le complicanze chirurgiche associate alla TMR non hanno mostrato un rischio più elevato rispetto alle tecniche standard³⁵. Al contrario, la letteratura dimostra una significativa riduzione delle complicanze quando viene eseguita la TMR, comprese le ferite del moncone e le infezioni che richiedono lo sbrigliamento operatorio e la revisione⁴⁰.

Discussione

La TMR è una procedura contemporanea nella cura dell'amputazione utilizzata per migliorare il controllo mioelettrico di una protesi e ha dimostrato di avere un effetto benefico nel ridurre e prevenire il dolore neuropatico post-amputazione. La procedura TMR si distingue fondamentalmente dai metodi alternativi non ricostruttivi per la gestione dei neurinomi per il suo obiettivo principale, la riconnessione del nervo reciso a un bersaglio fisiologicamente appropriato che supporta la rigenerazione nervosa e la reinnervazione di un organo terminale. Inoltre, emerge un contrasto significativo tra la TMR e tecniche come la trasposizione del neuroma e l'impianto muscolare, in cui l'organo terminale del nervo donatore del muscolo è appropriato ma rimane innervato dal suo nervo nativo. Pertanto, non supporta la rigenerazione nervosa o la reinnervazione del muscolo bersaglio attraverso il suo nervo motore. Quando il muscolo è già innervato, le fibre nervose native occupano le fibre muscolari, creando una sfida per il nervo donatore appena tagliato per stabilire una connessione con il nuovo muscolo ospite. Questa situazione potrebbe potenzialmente portare alla formazione di un nuovo neuroma sintomatico terminale. Inoltre, quando si confronta la TMR con la chirurgia RPNI, in cui entrambe le tecniche comportano l'uso di un muscolo bersaglio denervato, entra in gioco una distinzione sostanziale. Nella TMR, l'estremità nervosa appena tagliata viene inserita in un vicino nervo motore sacrificabile, garantendo la reinnervazione di un muscolo vascolarizzato. Al contrario, nella RPNI, viene impiegato un innesto muscolare denervato non vascolarizzato, evidenziando una differenza tra le due procedure. Inoltre, l'intervento di TMR comporta il sacrificio di innervazioni sane che potrebbero portare a nuovi neuromi sintomatici, anche se questo è raramente riportato in letteratura. Un'altra differenza è la notevole discrepanza tra i nervi del donatore e del ricevente, che potrebbe teoricamente portare a un neuroma in continuità, che è anche raramente riportato. Inoltre, la procedura TMR prevede una serie di fasi complesse, che comprendono la coaptazione da nervo a nervo e l'identificazione dei rami motori di un muscolo, limitando potenzialmente l'applicabilità della procedura nelle amputazioni comuni. Idealmente, questo insieme di competenze sarà presto incorporato come parte della rivoluzione in corso sulle procedure di amputazione.

Nei casi incentrati esclusivamente sulla gestione del dolore, quando sono presenti più rami motori all'interno del muscolo bersaglio, non è necessario selezionare il ramo motorio con la contrazione più forte. Il nostro obiettivo è offrire ai partecipanti allo studio RCT l'opportunità di migliorare il loro controllo su una protesi mioelettrica, quando possibile. Questo è il motivo per cui suggeriamo uno o più muscoli bersaglio specifici per ciascun nervo (Tabella 1). Inoltre, negli scenari in cui, ad esempio, i neuromi dolorosi sono presenti sia nel nervo mediano che in quello ulnare a livello transomerale, il muscolo bicipite a testa corta è raccomandato come bersaglio per entrambi i nervi. Se vengono identificati più punti di innervazione all'interno del bicipite, sia il nervo mediano che quello ulnare possono essere adattati a diversi punti di innervazione all'interno del muscolo bicipite. Anche se questo potrebbe non essere adatto per il controllo protesico, potrebbe essere utile per la gestione del dolore.

Per ottenere risultati positivi con la tecnica TMR, uno dei passaggi critici più importanti della procedura è garantire la corretta mobilizzazione del moncone nervoso del donatore per ottenere suture nervose prive di tensione. Altri passaggi critici per il successo della TMR includono la denervazione completa del muscolo bersaglio e l'utilizzo di punti di innervazione prossimali noti come bersagli¹⁸. Inoltre, durante la preparazione di questo protocollo, è stata portata all'attenzione dei chirurghi nella sperimentazione una discussione riguardante la fase chirurgica di "coaptazione". La coaptazione nella tecnica TMR potrebbe essere eseguita in tre modi diversi, tra cui la coaptazione nervo-nervo con nervo ricevente corto o lungo o con la zona di ingresso nervo-neuromuscolare (vedi Figura 2). In questo RCT, daremo la priorità alla coaptazione nervo-nervo come descritto nel protocollo passo-passo. La deviazione da questa tecnica sarà documentata durante la prova.

Figura 2: Tre modi diversi per eseguire la coaptazione TMR. (A) Coaptazione nervo-nervo con nervo residuo lungo; (B) Coaptazione nervo-nervo con corto nervo ricevente residuo; (C) Coaptazione nervo-zona di ingresso neuromuscolare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

È importante notare che la letteratura non dimostra costantemente il successo universale con la tecnica TMR e ci sono stati casi di interventi chirurgici TMR senza successo. Felder et al. hanno riportato le loro esperienze di sfide tecniche, tra cui problemi come la ridondanza dei nervi, la mancata corrispondenza delle dimensioni, la formazione di neuromi, il posizionamento dei siti di coaptazione, la denervazione muscolare completa nel sito bersaglio e la selezione del bersaglio ottimale per la funzionalità protesica²⁴. Oltre alle insidie tecniche, le procedure TMR richiedono anche una durata maggiore in sala operatoria rispetto alle tecniche convenzionali. Di conseguenza, questo prolungamento del tempo chirurgico si traduce in un aumento delle spese complessive⁴⁷. Inoltre, i TMR falliti potrebbero portare all'atrofia muscolare, con conseguente cambiamento dell'arto residuo e complicando l'adattamento protesico. Inoltre, Felder et al. evidenziano anche la notevole variabilità nella tecnica chirurgica per la TMR tra i diversi studi e tra i chirurghi. Esse sottolineano inoltre che molte relazioni non forniscono sufficienti dettagli tecnici²⁴. Le discrepanze nella procedura sono state identificate durante le fasi preliminari della preparazione di questo articolo, poiché i chirurghi partecipanti allo studio hanno determinato ogni fase del protocollo. Di conseguenza, l'obiettivo principale e la forza trainante di questo articolo metodologico è quello di stabilire un protocollo standardizzato con descrizioni complete, garantendo così l'uniformità della procedura in tutto lo studio.

Come accennato in precedenza, lo scopo principale dello sviluppo della TMR era quello di migliorare il controllo delle protesi mioelettriche. Questa tecnica ha subito un ulteriore sviluppo incorporando la reinnervazione sensoriale della pelle, una variante nota come Reinnervazione Sensoriale Mirata (TSR). La TSR è stata determinante nel ripristinare la sensibilità nell'estremità mancante⁴⁸. Se abbinata alla riabilitazione essenziale, la procedura TMR ha migliorato significativamente il controllo delle protesi mioelettriche, spesso determinando un aumento significativo di 2-3 gradi di libertà. Di conseguenza, ha portato a un sostanziale miglioramento della qualità della vita di molte persone che vivono con amputazioni degli arti. Inoltre, la TMR è stata recentemente impiegata in combinazione con l'RPNI, facilitando il controllo con un solo dito per l'amputato transomerale⁴⁹, dimostrando il suo potenziale per ottenere risultati notevoli nella funzionalità protesica.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
#15 Bisturi	Swann-Morton	0205	L'azienda e il numero di catalogo ne sono un esempio.
8-0 Sutura Ethilon	Ethicon	W2808	L'azienda e il numero di catalogo ne sono un esempio.
Stimolatore nervoso portatile	Checkpoint Surgical	Modello 9094	L'azienda e il numero di catalogo ne sono un esempio.
Lenti	Zeiss	Various	L'utente può scegliere le lenti in base alle preferenze personali.
Set per il taglio dei nervi	Checkpoint Surgical	9250	L'azienda e il numero di catalogo ne sono un esempio.
Microforbici dritte	S& T®	SAS-12 R-7	L'azienda e il numero di catalogo ne sono un esempio.