Questo protocollo descrive un nuovo metodo per ricostruire efficacemente i difetti della parete anteriore della cuffia atriale del donatore durante il trapianto di polmone attraverso la rotazione del lembo atriale posteriore del donatore.
Articolo metodologico
Rotazione del lembo atriale posteriore del donatore per la ricostruzione della cuffia atriale sinistra nel trapianto di polmone
In questo articolo
Sommario
Abstract
Descriviamo in dettaglio una nuova tecnica chirurgica per riparare il difetto della parete atriale anteriore sinistra del donatore in vivo ruotando il lembo atriale posteriore durante il trapianto di polmone. Questo metodo può affrontare in modo sicuro ed efficace il tipo più comune di difetto della cuffia atriale sinistra del donatore: il difetto della parete anteriore, con la parete posteriore intatta, tipicamente trattenuto quando viene utilizzato anche il cuore del donatore. Durante l'anastomosi della cuffia atriale nel trapianto di polmone, la parete atriale posteriore del donatore in eccesso viene tagliata in un lembo atriale. Dopo che l'anastomosi della parete posteriore è stata completata, il lembo atriale viene ruotato di 180° e utilizzato come cerotto per l'anastomosi di ricostruzione della parete anteriore.
Dopo aver ripristinato il flusso sanguigno, la velocità del flusso della vena polmonare è normale e regolare, come confermato dall'ecocardiografia transesofagea. Rispetto al tradizionale metodo di ricostruzione con patch, il nuovo metodo riduce efficacemente il tempo di anastomosi della cuffia atriale. I nostri risultati non hanno mostrato differenze significative nell'ostruzione della vena polmonare dopo la ricostruzione. La pressione arteriosa sistolica dell'arteria polmonare era significativamente più bassa e la funzione polmonare è migliorata dopo l'intervento in tutti i gruppi, senza differenze significative tra i gruppi. La nuova tecnica fornisce una strategia fattibile per la ricostruzione dei difetti della cuffia atriale sinistra e può migliorare il tasso di utilizzo efficace dei polmoni del donatore.
Introduzione
Il trapianto di polmone, l'unico trattamento efficace per la maggior parte delle malattie polmonari allo stadio terminale, è limitato dalla carenza di organi da donatori. Pertanto, è necessario ottimizzare la procedura di trapianto per utilizzare efficacemente gli organi del potenziale donatore1. La tecnica chirurgica per l'estrazione del polmone del donatore è un aspetto importante di questa procedura. Attualmente, è essenziale conservare intatta la cuffia atriale sinistra, che viene utilizzata abitualmente per l'anastomosi preferendola alle vene polmonari 2,3. Il difetto della cuffia atriale sinistra è la lesione polmonare più comune del donatore, che si verifica nel 2,7% dei casi dopo la separazione del cuore e del polmone del donatore. La ritenzione della parete atriale posteriore sinistra nei riceventi di trapianto di cuore significa che il tessuto della parete atriale posteriore del donatore è in genere completamente trattenuto dal polmone del donatore (Figura 1A), rendendo i difetti della parete anteriore della cuffia atriale sinistra il tipo più comune di lesione della cuffia atriale (Figura 1B), rappresentando circa il 71% dei casi4. A causa del solco interatriale, il difetto della parete atriale anteriore si verifica più comunemente sul polmone del donatore destro 5,6.
Questo articolo introduce un nuovo metodo di ricostruzione della cuffia atriale in grado di risolvere in modo sicuro ed efficace il problema del difetto della cuffia atriale sinistra causato durante l'acquisizione del polmone del donatore, migliorando così il tasso di utilizzo dei polmoni del donatore. L'aspetto chiave di questo nuovo metodo è la ritenzione della parete atriale posteriore intatta del polmone del donatore. Potando la parete atriale posteriore in eccesso, si forma un lembo atriale e la rotazione del lembo atriale fornisce un cerotto per la riparazione della parete anteriore difettosa.
In caso di difetti della cuffia atriale, è necessario più tempo per modellare e ricostruire la cuffia atriale per levigare il canale di deflusso venoso e prevenire la stenosi5. Il tipo tradizionale di ricostruzione del cerotto viene eseguito in vitro prima che il polmone del donatore venga inserito nel torace, aumentando il tempo di ischemia fredda. La ricostruzione della cuffia richiede la disponibilità di materiale per il cerotto; L'eccesso di tessuto pericardico del donatore è il più comunemente usato, sebbene possa essere utilizzato anche il tessuto arterioso in eccesso 4,5,6. Indipendentemente dal tipo di materiale del cerotto utilizzato, la ricostruzione della cuffia è associata a un aumento del tempo operatorio e a un aumento del rischio di complicanze chirurgiche come l'ostruzione del tratto di efflusso venoso causata da anastomosi vascolare non omologa.
Il nuovo metodo può riparare il difetto della parete anteriore in vivo utilizzando l'eccesso di tessuto atriale sinistro del donatore. L'operazione è più conveniente e il tempo di anastomosi è efficacemente ridotto per ridurre il tempo di ischemia fredda. Questo metodo, che abbiamo chiamato ricostruzione della cuffia atriale sinistra rotante con lembo atriale posteriore, offre una strategia nuova e fattibile per affrontare il difetto della parete atriale anteriore, che è il tipo più comune di difetti della cuffia atriale del polmone del donatore nel trapianto di polmone.
Protocollo
Questo studio è stato approvato dal comitato di revisione etica dell'ospedale (numero di approvazione ChiCTR2400085507) ed è stato ottenuto il consenso informato scritto da tutti i soggetti.
1. Preparazione preoperatoria
- Conferma le informazioni di corrispondenza del donatore e del ricevente.
NOTA: Nel nostro caso, la conferma è stata fatta controllando i file del National Organ Transplant Response System. - Rimuovere i peli dall'area chirurgica e assicurarsi che abbiano digiunato per più di 12 ore.
- Trasferire il ricevente dal reparto alla sala operatoria in attesa dell'intervento chirurgico.
- Assicurarsi che tutti gli strumenti e i materiali necessari per il protocollo siano disponibili (vedere la Tabella dei materiali).
- Verificare che i polmoni del donatore siano disponibili e adatti all'uso.
NOTA: Tutti gli indici del polmone del donatore, compresi gli indici delle vie aeree, della struttura e di laboratorio, erano conformi allo standard, ad eccezione del difetto del manicotto atriale anteriore che doveva essere riparato. - Avviare le procedure di anestesia e ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO).
2. Anestesia ed ECMO
- Stabilire l'accesso vascolare.
- Somministrare l'anestesia endovenosa. Indurre l'anestesia somministrando 0,05-0,1 mg/kg di iniezione di midazolam, 0,1-0,3 mg/kg di emulsione iniettabile di etomidato, 0,8 mg/kg di iniezione di bromuro di rocuronio e 0,5-1 μg/kg di iniezione di remifentanil cloridrato per via endovenosa. Mantenere l'anestesia somministrando 5-10 mg∙kg-1∙h-1 di iniezione di Diprivan e 0,5-2 μg∙kg-1∙h-1 di iniezione di Remifentanil cloridrato per via endovenosa.
- Inserire l'intubazione tracheale a doppia cavità e regolare le posizioni delle aperture sinistra e destra del tubo tracheale.
- Inserire un catetere SwanGanz attraverso la vena giugulare interna.
- Inserire l'ECMO attraverso la vena femorale e la vena giugulare interna.
NOTA: A seconda della pressione dell'arteria polmonare e delle condizioni cardiache del paziente, il chirurgo può scegliere altre modalità ECMO.
3. Rimozione del polmone malato del ricevente
- Posizionare il paziente orizzontalmente, con la schiena leggermente sollevata e le mani divaricate orizzontalmente in posizione "a croce" e fissate saldamente.
- Disinfettare la pelle dell'area chirurgica. Utilizzare il disinfettante iodoforo 3 volte dall'interno verso l'esterno. Sterilizzare fino al collo, fino all'ombelico e lateralmente alla linea ascellare posteriore.
- Assicurarsi che il polmone controlaterale sia ventilato in modo indipendente ed eseguire un'incisione di 15-20 cm dal quarto spazio intercostale della parete toracica anteriore nel torace senza sezionare lo sterno.
NOTA: Per un doppio trapianto di polmone, in base alla valutazione preoperatoria, il polmone con la condizione più grave deve essere trapiantato per primo. Se la gravità è simile su entrambi i lati, il polmone destro deve essere trapiantato per primo. - Esporre l'area dell'incisione. Sondare il polmone malato e rilasciare le aderenze toraciche.
- Rilasciare i legamenti polmonari inferiori e liberare l'arteria polmonare e la vena polmonare.
- Bloccare l'estremità prossimale dell'arteria polmonare destra utilizzando una pinza per il blocco dell'arteria polmonare. Recidere le vene polmonari superiori e inferiori utilizzando un dispositivo di taglio e chiusura vascolare. Bloccare l'estremità distale dell'arteria polmonare e recidere l'arteria.
- Tagliare il bronco principale destro e il tessuto connettivo circostante a livello del secondo ramo.
- Rimuovere il polmone malato e controllare completamente l'emorragia all'interno del torace.
4. Trattamento dei residui vascolari e della trachea del ricevente
- Taglia 1-2 anelli di cartilagine per esporre il bronco principale destro e tagliali in piano per garantire un'emostasi completa.
- Potare il moncone dell'arteria polmonare del ricevente a una distanza di 8-10 mm dalla pinza di bloccaggio.
- Libera le vene polmonari superiori e inferiori all'interno del pericardio. Assicurarsi che l'atrio sinistro all'incrocio delle vene polmonari superiore e inferiore possa essere bloccato con una pinza atriale.
5. Separazione e rifilatura del polmone del donatore
- Dividere la parete atriale posteriore, assicurandosi che la parete atriale posteriore in eccesso sia inclusa sul lato con il difetto della parete anteriore.
NOTA: A causa della posizione del solco interatriale, i difetti della parete anteriore si verificano tipicamente sul lato destro. L'eccesso di parete atriale posteriore ottenuta dal lato destro può fornire una fonte per riparare la parete anteriore corta (Figura 1B). - Recidere le arterie polmonari sinistra e destra all'incrocio delle arterie polmonari sinistra e destra.
- Libera il bronco principale sinistro e recidi il bronco. Separare i polmoni del donatore sinistro e destro.
- Porre il polmone sinistro del donatore in una soluzione per la conservazione degli organi a 4 °C. Taglia il polmone del donatore destro. Assicurati che il bronco principale abbia 2-3 anelli di cartilagine. Liberare completamente l'arteria polmonare e la cuffia atriale.
6. Anastomosi del bronco primario e dell'arteria polmonare
- Posizionare il polmone del donatore destro riparato nel torace destro.
- Sutura della membrana bronchiale con una linea PDS 4-0 e della cartilagine bronchiale con una linea poli 4-0. Utilizzare un broncoscopio per verificare che le vie aeree siano libere e aperte dopo il completamento dell'anastomosi bronchiale.
- Sutura il tessuto molle attorno all'anastomosi bronchiale con una linea poli 4-0 e assicurarsi che l'anastomosi delle vie aeree sia coperta.
- Anastomizzare l'arteria polmonare con una sutura continua 5-0 poly line.
7. Ricostruzione e anastomosi della cuffia atriale sinistra
- Bloccare l'atrio sinistro del ricevente all'estremità prossimale dell'intersezione delle vene polmonari superiore e inferiore, assicurandosi che la giunzione abbia 1-2 cm di spazio per l'anastomosi.
- Tagliare la parete posteriore in eccesso della cuffia atriale del donatore dal basso verso l'alto confrontando la distanza tra il bordo atriale posteriore del donatore e del ricevente. Non lasciare che la parete posteriore in eccesso si rompa completamente. Tagliare la parete posteriore in eccesso per formare un lembo atriale, collegato al bordo superiore della cuffia atriale del donatore dal peduncolo (Figura 2A e Figura 3A).
- Anastomizzare i bordi posteriori delle cuffie atriali dal basso verso l'alto utilizzando una sutura continua 4-0 Prolene (Figura 2B e Figura 3B). Continuare la sutura (con Prolene 4-0) una volta raggiunto il lembo atriale posteriore per anastomizzare il bordo del lembo atriale più vicino al polmone con il bordo atriale anteriore del ricevente. Assicurarsi che le estremità della sutura si incontrino sul bordo inferiore dell'anastomosi e legarle (Figura 2C e Figura 3C).
- Anastomizzare l'altro bordo del lembo atriale e il bordo atriale anteriore del donatore dall'alto verso il basso con una sutura continua della linea di prolene 4-0 e lasciare gli ultimi due aghi non serrati per fungere da fori di scarico (Figura 2D e Figura 3D).
8. Apertura del flusso sanguigno
- Ventilare e dilatare il polmone trapiantato per aprire completamente gli alveoli. Rilasciare temporaneamente la pinza che blocca l'arteria polmonare, consentendo al sangue di defluire dal foro di scarico dell'anastomosi atriale. Bloccare l'arteria polmonare con una pinza bloccante, allentare e rimuovere la pinza atriale, quindi stringere la sutura Prolene dell'anastomosi della manica atriale dopo aver esaurito completamente l'aria.
- Rilasciare e rimuovere la pinza che blocca l'arteria polmonare per consentire il pieno flusso sanguigno. Verificare che la parete anteriore dell'anastomosi sia ampia e ben riempita, senza manifestazioni emorragiche.
9. Chiusura sul petto
- Ricontrollare tutte le anastomosi e la cavità toracica per sanguinamento ed essudazione. Confermare una sufficiente emostasi nel torace.
- Sciacquare la cavità toracica, posizionare il tubo di drenaggio, ventilare il polmone trapiantato e chiudere il torace strato per strato utilizzando le suture di chiusura toracica.
- Asportare il polmone malato controlaterale e anastomosi il polmone del donatore.
NOTA: Il processo di escissione e anastomosi del polmone controlaterale è lo stesso di quello destro, e l'anastomosi atriale sinistra controlaterale è di routine a causa della cuffia atriale del donatore intatta. - Dopo la chiusura bilaterale del torace, monitorare e registrare la velocità di flusso delle vene polmonari bilaterali mediante ecografia esofagea.
10. Registrazione dei dati e uscita dalla sala operatoria
- Adottare una strategia di ventilazione polmonare protettiva per rendere il polmone trapiantato completamente ventilato, ad esempio, con livelli di pressione positiva di fine espirazione (PEEP) di 5-7 cmH2O e valori correnti (VT) di 5-7 mL/kg, mentre sono stati monitorati picchi di pressione delle vie aeree < 30 cmH2O.
- Registrare la pressione dell'arteria polmonare.
- Inserire la sonda ecografica esofagea attraverso la bocca. Monitorare e registrare la portata delle vene polmonari bilaterali.
- Passare all'intubazione tracheale monocavitaria e trasferire il paziente in terapia intensiva per un ulteriore trattamento.
11. Seguito
- Misurare la pressione arteriosa cardiaca e polmonare mediante ecografia cardiaca esterna 30 giorni dopo il trapianto e analizzare regolarmente i gas ematici arteriosi. Esaminare la funzione polmonare e altri risultati dei test biochimici di routine.
12. Analisi statistica
- Esegui analisi statistiche ed esprimi i dati come media ± deviazione standard.
- Confronta i gruppi utilizzando l'analisi della varianza, il test di Kruskal-Wallis, il test U di Mann-Whitney o il test delle coppie abbinate di Wilcoxon. Impostare la significatività statistica su P < 0,05.
Risultati
I pazienti sono stati selezionati esaminando le cartelle cliniche di 931 trapianti di polmone eseguiti presso il Centro di trapianto di polmone del Secondo ospedale affiliato della Scuola di Medicina dell'Università di Zhejiang o il Centro di trapianto di polmone dell'Ospedale del popolo di Wuxi dal 2021 al 2023. Entrambi i centri avevano lo stesso direttore chirurgico a capo dell'équipe operatoria, che comprendeva medici e infermieri senior con una vasta esperienza. Tutti gli organi dei donatori sono stati assegnati in modo equo dal sistema COPO secondo i principi dell'assegnazione e del punteggio degli organi.
Le malattie primarie dei riceventi includevano la fibrosi polmonare idiopatica, la malattia polmonare interstiziale associata alla malattia del tessuto connettivo, la sindrome da bronchiolite obliterante e la broncopneumopatia cronica ostruttiva. Un totale di 71 pazienti ha richiesto la ricostruzione della cuffia atriale del polmone da donatore, di cui 13 hanno ricevuto un trapianto di polmone singolo e 58 hanno ricevuto un trapianto di doppio polmone, riflettendo un tasso di incidenza del 6,2% per la ricostruzione della cuffia atriale nel trapianto di doppio polmone. Tra i 58 riceventi di doppio trapianto di polmone inclusi in questo studio, 23 sono stati sottoposti a ricostruzione della cuffia atriale con rotazione anteriore della parete posteriore (la tecnica preferita, gruppo 1: gruppo con lembo atriale posteriore) e 35 sono stati sottoposti a ricostruzione tradizionale del patch. In caso di ricostruzione del cerotto; Il chirurgo ha determinato il materiale del cerotto più adatto in base alle condizioni del polmone del donatore. L'aorta del donatore è stata utilizzata in 20 pazienti (gruppo 2: gruppo del cerotto aortico) e il pericardio del donatore è stato utilizzato nei restanti 15 pazienti (gruppo 3: gruppo del cerotto pericardico) Le caratteristiche basali dei donatori e dei riceventi sono riassunte nella Tabella 1; Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi.
Caso di ricostruzione della cuffia atriale sinistra rotante con lembo atriale posteriore
Nell'ottobre 2023, un maschio di 17 anni (altezza, 165 cm; peso, 50 kg) è stato ricoverato in ospedale a causa di una tosse con espettorato persistente da 6 mesi e aggravato da asma per 3 mesi. Sei anni prima del ricovero, il paziente ha sviluppato una tosse con grandi quantità di pus espettorato giallo, che è stata diagnosticata come bronchiectasie con infezione; Tuttavia, il trattamento anti-infezione non è stato efficace. I test genetici hanno rivelato la fibrosi cistica polmonare. Tre mesi prima del ricovero, il paziente ha preso il raffreddore e ha sviluppato l'asma, richiedendo una terapia continua con ossigenoterapia. Dopo il trattamento e la dimissione, ma con l'ossigenoterapia continua a casa, la resistenza all'attività del paziente è diminuita significativamente e una valutazione completa ha identificato le indicazioni per il trapianto di polmone; Il paziente è stato quindi aggiunto alla lista d'attesa. Dopo 46 giorni in lista d'attesa, è stato identificato un donatore idoneo.
Il donatore era un uomo di 20 anni (altezza, 170 cm; peso, 60 kg) ricoverato in ospedale nel novembre 2023 con una lesione cerebrale traumatica dovuta a un incidente stradale. Il rapporto tra la pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso e la frazione della concentrazione di ossigeno inspiratorio era di 450 e i risultati dell'imaging del torace erano normali. Il paziente è stato dichiarato cerebralmente morto il quinto giorno dopo il ricovero. I familiari hanno acconsentito alla donazione di organi in conformità con i desideri del paziente e i polmoni sono stati valutati per verificarne l'idoneità. Dopo la perfusione per intubazione cardiopolmonare, l'intero sistema cardiopolmonare è stato isolato e il cuore e i polmoni sono stati separati in vitro. Durante la separazione dell'atrio sinistro, l'attribuzione di sufficiente tessuto della parete anteriore al cuore del donatore ha provocato un difetto nella parete anteriore della cuffia atriale nel polmone destro del donatore (Figura 1B).
La procedura di doppio trapianto di polmone è stata eseguita il 23 novembre 2023. La ventilazione polmonare singola del ricevente ha portato a una circolazione stabile dell'ossigeno e il trapianto di polmone è stato quindi eseguito senza il supporto extracorporeo dell'ossigenazione a membrana. Durante l'intervento chirurgico, la parete posteriore della cuffia atriale polmonare destra è stata ricostruita utilizzando la tecnica di ricostruzione della cuffia sinistra rotante con lembo atriale posteriore. L'anastomosi della cuffia atriale della vena polmonare sinistra era normale. Il tempo di anastomosi per le cuffie atriali polmonari destra e sinistra è stato rispettivamente di 24 minuti e 16 minuti. Dopo che tutte le anastomosi sono state completate, il flusso sanguigno è stato ripristinato ed è stata eseguita la normale ventilazione a doppio polmone. L'ecografia transesofagea ha indicato una normale velocità di flusso anastomotico bilaterale della cuffia atriale (<140 cm/s) (Figura 4). Non si è verificata alcuna disfunzione primaria del trapianto (PGD) e il ricevente è stato dimesso dall'ospedale 20 giorni dopo il trapianto di polmone. Ad oggi, il ricevente si è ripreso bene, con una qualità di vita significativamente migliorata dopo l'intervento chirurgico.
Confronto del tempo di anastomosi della cuffia atriale per 56 pazienti
Tra i 56 pazienti sottoposti a ricostruzione della cuffia atriale destra, 23 sono stati sottoposti a ricostruzione della cuffia atriale sinistra rotante con lembo atriale posteriore e 33 sono stati sottoposti a ricostruzione con patch, 20 con patch aortica e 13 con patch pericardico. Il tempo di anastomosi della cuffia atriale destra è stato di 20,5 ± 1,99 min, 22,8 ± 5,2 min e 23,3 ± 5,3 min rispettivamente nei gruppi lembo atriale posteriore, patch aortica e patch pericardico. L'analisi con il test di Kruskal-Wallis ha rivelato che il tempo di anastomosi del lembo atriale posteriore era significativamente più breve di quello delle placche aortiche e pericardiche (P < 0,01); Tuttavia, non c'era alcuna differenza significativa tra il patching aortico e pericardico.
Tra i 54 pazienti con ricostruzione del lato destro e nessuna ricostruzione del lato sinistro, 21 sono stati sottoposti a ricostruzione della cuffia atriale sinistra rotante del lembo atriale posteriore e 33 sono stati sottoposti a ricostruzione del patch aortico, 20 con un patch aortico e 13 con un patch pericardico. Il tempo di anastomosi della cuffia atriale sinistra non riparata è stato di 17,5 ± 2,8 minuti, 17,7 ± 3,8 minuti e 17,6 ± 4,3 minuti rispettivamente nei gruppi lembo atriale posteriore, patch aortica e patch pericardico. Il test di Kruskal-Wallis non ha rivelato differenze statisticamente significative tra i gruppi (Figura 5).
Confronto dell'incidenza della ricostruzione dopo il ripristino del flusso sanguigno
L'emorragia anastomotica che ha richiesto una ricostruzione dopo il ripristino del flusso sanguigno si è verificata in due pazienti (8,6%) sottoposti a ricostruzione della cuffia atriale sinistra rotante con lembo atriale posteriore, tre (15,0%) sottoposti a ricostruzione del cerotto aortico e tre (20,0%) sottoposti a ricostruzione del cerotto pericardico. Nonostante la minore incidenza di ri-ricostruzione dopo la ricostruzione della cuffia atriale sinistra rotante con lembo atriale posteriore, l'analisi con il test del chi quadrato non ha rivelato differenze significative tra i gruppi (χ2 = 0,808, P = 0,667).
Confronto della velocità di deflusso
La velocità di efflusso, misurata mediante ecografia esofagea (Figura 6), ha rivelato che i pazienti di tutti e tre i gruppi presentavano canali di deflusso della vena polmonare normali, senza differenze significative nella velocità di flusso tra i gruppi sia per il lato destro (ricostruzione della cuffia atriale sinistra rotante del lembo atriale posteriore, 53,94 ± 16,3 cm/s; ricostruzione del patch aortico, 60,0 ± 21,5 cm/s; ricostruzione del patch pericardico, 56,4 ± 17,9 cm/s; P > 0,05) o sinistra (ricostruzione della cuffia atriale sinistra rotante del lembo atriale posteriore, 64,8 ± 18,1 cm/s; ricostruzione del cerotto aortico, 68,8 ± 19,8 cm/s; ricostruzione del cerotto pericardico, 59,5 ± 16,8 cm/s; P > 0,05) (Figura 7).
Confronto dell'ecografia cardiaca 30 giorni dopo l'intervento
I risultati dell'ecografia color Doppler cardiaca preoperatoria e postoperatoria non hanno mostrato differenze statisticamente significative nella pressione arteriosa sistolica polmonare preoperatoria o postoperatoria tra i tre gruppi (P > 0,05) (Figura 8). Tuttavia, la pressione arteriosa sistolica polmonare postoperatoria era significativamente inferiore a quella sistolica preoperatoria in tutti e tre i gruppi (ricostruzione della cuffia atriale sinistra rotante del lembo atriale posteriore, 24,5 ± 7,5 vs 41,4 ± 16,6 mmHg, P < 0,01; ricostruzione del cerotto aortico, 27,6 ± 8,6 vs 35,2 ± 11,1 mmHg, P < 0,05; ricostruzione del cerotto pericardico 27,7 ± 7,5 vs 35,9 ± 14,6 mmHg, P < 0,05).
Confronto tra PGD postoperatoria e sopravvivenza perioperatoria
Una maggiore incidenza di PGD è stata osservata nel gruppo di ricostruzione della cuffia atriale sinistra rotante con lembo atriale posteriore (8,6%) rispetto ai gruppi di ricostruzione del patch aortico (5,0%) o pericardico (13,3%); tuttavia, questa differenza non era statisticamente significativa (χ2 = 0,431, P = 0,806). Quattro pazienti sono deceduti nel periodo perioperatorio, uno dei quali è stato sottoposto a ricostruzione della cuffia atriale sinistra rotante con lembo atriale posteriore, mentre tre sono stati sottoposti a ricostruzione del patch aortico (χ2 = 2,515, P = 0,284).
Confronto dei dati clinici 90 giorni dopo l'intervento
A 90 giorni dall'intervento, non ci sono state differenze significative nelle caratteristiche cliniche rilevanti tra i gruppi (Tabella 2). La funzione polmonare, misurata dal volume espiratorio forzato/capacità vitale forzata e dai gas ematici arteriosi, è risultata significativamente migliorata 90 giorni dopo l'intervento rispetto al periodo preoperatorio; tuttavia, non ci sono state differenze significative in questo miglioramento tra i tre gruppi (Tabella 1 e Tabella2).
Figura 1: Diagramma anatomico del polmone del donatore. (A) Condizione normale della cuffia atriale sinistra del polmone del donatore dopo la separazione cuore-polmone. La parete posteriore atriale posteriore sinistra intatta e la parete anteriore sufficiente sono state conservate. (B) Il classico difetto della parete anteriore della cuffia atriale sinistra del donatore: manca la parete atriale anteriore del polmone destro del donatore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Schema di ricostruzione e anastomosi della cuffia atriale sinistra. (A) Difetto della parete anteriore sul lato destro della cuffia atriale donatrice; Dopo che l'anastomosi della trachea e dell'arteria è completata, la parete posteriore in eccesso dell'atrio viene tagliata dal basso verso l'alto per formare un lembo atriale. (B) Completamento dell'anastomosi della parete atriale posteriore. (C) Il bordo del lembo atriale è stato anastomizzato alla parete anteriore della cuffia atriale del ricevente, con la membrana interna del lembo atriale rivolta verso l'interno. (D) Il bordo rimanente della cuffia atriale è stato anastomizzato alla parete anteriore del ricevente. Dopo aver stretto e aperto lo scarico, il gambetto si è espanso bene, senza sanguinamento e senza necessità di ricostruzione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Disegni al tratto della Figura 2. (A) Difetto della parete anteriore sul lato destro della cuffia atriale del donatore. Dopo che l'anastomosi della trachea e dell'arteria è completata, la parete posteriore in eccesso dell'atrio viene tagliata dal basso verso l'alto per formare un lembo atriale. (B) Completamento dell'anastomosi della parete atriale posteriore. (C) Il bordo del lembo atriale è stato anastomizzato alla parete anteriore della cuffia atriale del ricevente, con la membrana interna del lembo atriale rivolta verso l'interno. (D) Il bordo rimanente della cuffia atriale è stato anastomizzato alla parete anteriore del ricevente. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Ecografia esofagea della velocità di flusso anastomotico atriale bilaterale. Le immagini ecografiche transesofagee sono state acquisite in sala operatoria dopo che tutte le anastomosi sono state completate, mostrando che la velocità del flusso anastomotico atriale bilaterale era normale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Confronto della durata dell'anastomosi della cuffia atriale. (A) Tempo di anastomosi della cuffia atriale sul lato destro (ricostruzione). (B) Tempo di anastomosi della cuffia atriale sul lato sinistro (non ricostruito). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: Ecografia esofagea della portata di efflusso bilaterale. (A) Misurazione della velocità del flusso all'anastomosi atriale polmonare destra. (B) Misurazione della velocità del flusso all'anastomosi atriale polmonare sinistra. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: Velocità di efflusso bilaterale determinata dall'ecografia esofagea. (A) Misurazione della velocità del flusso all'anastomosi atriale polmonare destra. (B) Misurazione della velocità del flusso all'anastomosi atriale polmonare sinistra. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8: Ecocardiografia a 30 giorni dall'intervento. Sono state osservate differenze nella pressione arteriosa sistolica polmonare preoperatoria e postoperatoria, misurata come 4V²TR + RPA mmHg. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Caratteristico | Tecnica utilizzata per la ricostruzione del bracciale | Valore P | ||
| Lembo atriale posteriore (N = 23) | Cerotto aortico (N = 20) | Cerotto pericardico (N = 15) | ||
| Donatore | ||||
| Sesso (F/M) | 5/18 | 4/16 | 4/11 | Ns |
| Età (anni) | 35,0 ± 12,9 | 36.1± 12.1 | 36,7± 10,9 | 0.86 |
| PO2/FiO2 arteriosa | 401 ± 102 | 422± 106 | 426 ± 101 | 0.14 |
| Destinatario | ||||
| Sesso (F/M) | 2/21 | 4/16 | 6/9 | - |
| Età (anni) | 47,3 ± 21,0 | 52,3± 16,2 | 49,5 ± 21,4 | Ns |
| PO2 (mmHg) | 91,6 ± 21,6 | 106,7±38,3 | 102,2±35,2 | Ns |
| PCO2 (mmHg) | 55,2 ± 21,7 | 54,6 ± 17,3 | 47,4 ± 11,2 | Ns |
| O2 SatO2 (%) | 96,6 ± 2,1 | 92,9± 20,3 | 91,9 ± 17,3 | Ns |
| FEV1/FVC | 49,4 ± 23,9 | 48,7± 30,0 | 63,7 ± 26,0 | Ns |
| PAP (cm/s) | 38,8 ± 17,9 | 44,4± 23,0 | 39,1 ± 24,4 | Ns |
Tabella 1: Caratteristiche basali dei donatori e dei riceventi di trapianto di polmone. I valori sono presentati come media ± deviazione standard. Il test di Kruskal-Wallis è stato utilizzato per confrontare i gruppi. Abbreviazioni: F = femmina; FEV1 = volume espiratorio forzato; FiO2 = frazione di ossigeno inspirato; FVC = capacità vitale forzata; M = maschio; PAP = pressione arteriosa polmonare; PCO2 = pressione parziale dell'anidride carbonica; PO2 = pressione parziale dell'ossigeno; SatO2 = saturazione di ossigeno.
| Caratteristico | Tecnica utilizzata per la ricostruzione del bracciale | Valore P | ||
| Lembo atriale posteriore (N = 23) | Cerotto aortico (N = 20) | Cerotto pericardico (N = 15) | ||
| PO2 | 113,2 ± 24,1 | 97,3 ± 27,5 | 98,8 ± 27,0 | Ns |
| PCO2 | 40,4 ± 5,7 | 39,2 ± 10,8 | 36,4 ± 7,2 | Ns |
| O2 satellitare | 98,1 ± 0,9 | 93,0 ± 21,1 | 93,7 ± 16,7 | Ns |
| FEV1/FVC | 86,1 ± 10,3 | 87,1 ± 19,4 | 81,9 ± 17,6 | Ns |
Tabella 2: Caratteristiche cliniche dei riceventi di trapianto di polmone 90 giorni dopo l'intervento. I valori sono presentati come media ± deviazione standard. Il test di Kruskal-Wallis è stato utilizzato per confrontare i gruppi. Abbreviazioni: FEV1 = volume espiratorio forzato; FVC = capacità vitale forzata; PCO2 = pressione parziale dell'anidride carbonica; PO2 = pressione parziale dell'ossigeno; SatO2 = saturazione di ossigeno.
Discussione
Tra il 2021 e il 2023, l'équipe del Secondo Ospedale dell'Università di Zhejiang/Centro Trapianti di Polmone di Wuxi ha eseguito 931 trapianti di polmone, di cui 71 hanno riguardato la ricostruzione della cuffia atriale sinistra del donatore. Per ridurre l'eterogeneità, in questo studio sono stati inclusi solo 58 trapianti di polmone doppio. I cerotti artificiali sono usati raramente nel nostro centro, e quindi non sono stati inclusi in questo studio.
Il tempo di anastomosi del lato di ricostruzione è stato significativamente più breve nel gruppo di ricostruzione della cuffia atriale rotante con lembo atriale posteriore rispetto ai gruppi di ricostruzione del patch aortico e pericardico, indicando che la nuova tecnica chirurgica ha effettivamente ridotto il tempo dell'operazione. Non c'era differenza nel tempo di anastomosi del lato non riparato, il che suggerisce coerenza chirurgica, indicando che la differenza nel tempo di anastomosi sul lato riparato era dovuta alla differenza nella tecnica.
L'ecografia esofagea ha indicato che non vi era alcuna differenza significativa nella velocità del flusso di uscita bilaterale, dimostrando la fattibilità del nuovo approccio. Anche l'ecografia cardiaca e gli esiti dei pazienti hanno indicato un buon recupero a breve termine dopo la nuova tecnica, senza differenze significative nelle complicanze a breve termine e nelle reazioni avverse rispetto al metodo tradizionale di ricostruzione con cerotto. Ciò è stato ulteriormente supportato da valutazioni della funzione polmonare e dei gas ematici arteriosi 90 giorni dopo il trapianto.
Per garantire un flusso sanguigno regolare nella vena polmonare, la cuffia atriale sinistra deve essere anastomizzata durante il trapianto di polmone3. Durante l'estrazione del polmone da donatore, la separazione cardiopolmonare ideale richiede la conservazione della cuffia atriale sinistra intatta, compresa la parete atriale posteriore intatta e l'adeguata parete atriale anteriore2. I difetti della cuffia atriale sono lesioni comuni subite durante l'estrazione del polmone del donatore3, quando la necessità di utilizzare sia il cuore che il polmone del donatore spesso provoca competizione in alcune aree anatomiche, in particolare l'area atriale sinistra, che può portare a un difetto della cuffia atriale nel polmone del donatore7. Se la separazione cardiopolmonare del donatore debba essere eseguita in vivo o in vitro rimane controverso.
Attualmente, la separazione cardiopolmonare in vivo è la tecnica preferita 2,8. Tuttavia, la separazione cardiopolmonare in vitro può esporre meglio l'area atriale sinistra, dove può esistere competizione cardiopolmonare5. Un difetto della parete atriale anteriore del polmone del donatore destro è il tipo più comune di difetto della cuffia atriale del donatore a causa della presenza del solco interatriale4. La dissezione meticolosa e la dissociazione del solco interatriale possono esporre meglio la parete atriale anteriore sinistra sul lato destro e prevenire difetti nella cuffia atriale del polmone donatore destro3.
Quando si verificano difetti della cuffia atriale, l'anastomosi intraoperatoria diventa più difficile ed è spesso necessario modellare e ricostruire la cuffia atriale per prevenire il sanguinamento e le complicanze correlate del canale di efflusso venoso, che aumentano il tempo di ischemia fredda. Gli studi hanno dimostrato che, sebbene il tempo prolungato di ischemia fredda dovuto all'aumento della durata anastomotica non abbia alcun effetto sulla sopravvivenza a lungo termine, può influenzare la sopravvivenza a 90 giorni dopo l'intervento e aumentare il rischio di complicanze delle vie aeree9. I difetti della cuffia atriale causano anche il declassamento dei donatori da ideale amarginale 10.
Quando si verificano difetti della cuffia atriale, l'anastomosi forzata con tensione o l'anastomosi separata delle vene polmonari superiore e inferiore aumenta il rischio di ostruzione del canale di efflusso venoso11. Invece, un'anastomosi atriale posteriore leggermente più compatta e un'anastomosi anteriore più sciolta e priva di tensione possono aprire il canale di deflusso atriale sinistro. Hammond et al.5 hanno introdotto l'uso di tessuto pericardico adiacente alla vena polmonare per la ricostruzione, con conseguente anastomosi della cuffia atriale ampia e liscia e una velocità del flusso di perfusione bilaterale corrispondente al ricevente. È stato sostenuto che l'anastomosi diretta del pericardio periferico senza rinforzare il moncone della vena polmonare al pericardio può ridurre il rischio di bloccare o restringere l'apertura della vena12. La disponibilità di tessuto pericardico e i suoi buoni risultati lo rendono il materiale più importante per la ricostruzione del patch della cuffia atriale. Sugimoto et al.6 hanno riportato un metodo di utilizzo dell'arteria polmonare del donatore in eccesso per ricostruire le cuffie atriali, con buoni risultati chirurgici. Tuttavia, non ci sono stati rapporti sull'uso della parete atriale posteriore sinistra in eccesso del polmone del donatore per ricostruire i difetti della parete anteriore.
Qui, presentiamo questo nuovo metodo di ricostruzione per la cuffia atriale del donatore, denominata tecnica di ricostruzione della cuffia atriale sinistra rotante con lembo atriale posteriore, e ne confrontiamo e analizziamo la sicurezza. In termini di chirurgia, il metodo di ricostruzione della cuffia atriale sinistra rotante con lembo atriale posteriore è più comodo e rapido, in quanto non richiede la formazione di una cuffia atriale in vitro ma può essere riparato direttamente durante l'anastomosi. Inoltre, poiché l'area ricostruita è costituita dallo stesso tessuto atriale, la compatibilità tissutale è buona e vi è la massima conservazione dell'afflusso di sangue all'area riparata. Per quanto riguarda la prognosi, il metodo del lembo atriale posteriore può mantenere la cuffia atriale anteriore allentata dopo l'anastomosi e ridurre l'insorgenza di complicanze legate al deflusso venoso, al sanguinamento e alla ricostruzione rispetto ai metodi di ricostruzione con cerotto, oltre a ridurre il tempo di ischemia a freddo attraverso un'anastomosi più rapida. Questo semplice metodo chirurgico fornisce una strategia fattibile per la ricostruzione dei difetti della cuffia atriale nella vena polmonare del donatore, con buoni risultati clinici.
Questo studio ha alcune limitazioni. Ad esempio, la differenza statistica nel rapporto tra riceventi maschi e femmine tra i tre gruppi e l'incapacità di mantenere la stessa qualità dei polmoni del donatore a causa della complessità del trapianto di polmone possono aver influenzato i risultati dello studio. Questo metodo è applicabile solo al tipo più comune di difetto della cuffia atriale, il difetto della parete atriale anteriore, e richiede una parete atriale posteriore intatta. Se la parete atriale posteriore è incompleta, sono necessari la ricostruzione del cerotto o altri metodi di formazione.
In conclusione, questo studio descrive un nuovo metodo di ricostruzione della cuffia atriale sinistra del polmone del donatore. Questo nuovo metodo può affrontare efficacemente i difetti della parete anteriore della cuffia atriale durante il trapianto di polmone ruotando il lembo atriale posteriore. Sebbene non siano state osservate differenze significative nei tassi di complicanze e ostruzione venosa a breve termine tra i metodi di ricostruzione del lembo atriale posteriore e del cerotto, l'uso del metodo del lembo atriale posteriore ha ridotto efficacemente il tempo di anastomosi della cuffia atriale. Rispetto al tradizionale metodo di ricostruzione con cerotti, riduce anche la difficoltà dell'operazione e ha il potenziale per ridurre il rischio di complicanze a lungo termine come l'ischemia anastomotica e la trombosi murale. Questa tecnica fornisce quindi una strategia fattibile per la ricostruzione del difetto della cuffia atriale e può migliorare il tasso di utilizzo efficace dei polmoni del donatore.
Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Ringraziamenti
Questa ricerca è stata supportata dal National Key Research and Development Program of China. (Progetto n. 2023YFC2507100).
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Cesoie ACE+7 | ETHICON | HARH23 | |
| Taglierina lineare endoscopica articolata | ETHICON | PSEE45A | |
| Pinza tissutale atraumatica | Delacroix-Chevalier | DC13200-24/DC13200-20 | |
| Pinza blocjing atriale | Delacroix-Chevalier | DC40672-26/DC40673-26 | |
| Sutura monofilamento blu non absortabile (4-0) | ETHICON | REF8521 | |
| Sutura non assorbibile monofilamento blu (5-0) | ETHICON | HS6856 | |
| Broncoscopio | OLYMPUS | BF-Q170 | |
| Sutura antibatterica vicryl plus rivestita (1-0) | ETHICON | VCP359 | |
| PHILIPS | EPIQ 7C | ||
| Diprivan Injection | AstraZeneca | 1% | |
| sutura cutanea monouso | Pride | P-PF-35R | |
| ECMO | Maquet | CARDIOHELP-i | |
| Matita elettrochirurgica | AESCULAP | GN300 | |
| Porta aghi | Delacroix-Chevalier | DC51170-24/G30154 | |
| Dispositivo di aspirazione a pressione negativa | SMAF | YX930 | |
| PDS II assorbibile sutura (4-0) | ETHICON | W9109 | |
| Pinze per il blocco dell'arteria polmonare | Delacroix-Chevalier | DC13010-23/DC13010-23 | |
| Iniezione di Remifentanil cloridrato CNPIC | H20223422 | ||
| Thoratrak MICS Retractor System | Medtronic | 28605 | |
| Forbici per tessuti | Delacroix-Chevalier | B25925 |
Riferimenti
- Young, K. A., Dilling, D. F. The future of lung transplantation. Chest. 155 (3), 465-473 (2019).
- Copeland, H., et al. Donor heart and lung procurement: A consensus statement. J Heart Lung Transplant. 39 (6), 501-517 (2020).
- Sundaresan, S., Trachiotis, G. D., Aoe, M., Patterson, G. A., Cooper, J. D. Donor lung procurement: assessment and operative technique. Ann Thorac Surg. 56 (6), 1409-1413 (1993).
- Oto, T., et al. Techniques of reconstruction for inadequate donor left atrial cuff in lung transplantation. Ann Thorac Surg. 81 (4), 1199-1204 (2006).
- Hammond, G. L., Franco, K. L., Baldwin, J. C. Method of single-lung transplantation in the absence of a left atrial cuff. Ann Thorac Surg. 54 (2), 379-380 (1992).
- Sugimoto, S., et al. Pulmonary artery patch for an inadequate donor atrial cuff in the absence of donor pericardium in lung transplantation. Surg Today. 47 (3), 399-401 (2017).
- Contreras, F. J., et al. Dual procurement of lung and heart allografts does not negatively affect lung transplant outcomes. J Surg Res. 259, 106-113 (2021).
- Copeland, H., Copeland, J., Hayanga, J. W. A. Cardiac and pulmonary donor procurement. Curr Opin Organ Transplant. 23 (3), 281-285 (2018).
- Mulvihill, M. S., et al. The association of donor age and survival is independent of ischemic time following deceased donor lung transplantation. Clin Transplant. 31 (7), (2017).
- Courtwright, A., Cantu, E. Evaluation and management of the potential lung donor. Clin Chest Med. 38 (4), 751-759 (2017).
- Gamez, P., Alvarez, R., Hernández, H., Córdoba, M., De Pablo, A. Lung transplantation: how to do the venous anastomosis when the pulmonary graft has no auricular cuff. J Heart Lung Transplant. 24 (8), 1123-1125 (2005).
- Yarbrough, W. M., et al. Alternative technique for salvage of donor lungs with insufficient atrial cuffs. Ann Thorac Surg. 88 (4), 1374-1376 (2009).
Ristampe e permessi
