Rideviamento e fissazione modificata della testa lunga del tendine del bicipite come ricostruzione capsulare parziale per lacerazioni massicce e irreparabili della cuffia dei rotatori

Summary

Proponiamo una modifica tecnica per la ricostruzione capsulare che utilizza il redeviamento artroscopico e la fissazione della testa lunga del tendine del bicipite per migliorare la riparazione di gravi lacerazioni irreparabili della cuffia dei rotatori.

Abstract

Le massicce e irreparabili lesioni della cuffia dei rotatori (MIRCT) rappresentano una sfida particolarmente complessa e difficile per il chirurgo ortopedico. L'infiltrazione grassa dei muscoli, la cronica ritrazione eccessiva dei tendini e la degenerazione generale dei tessuti predispongono questi casi a alti tassi di fallimento dopo il trattamento chirurgico. Sono stati introdotti diversi approcci per trasferire la testa lunga del tendine del bicipite (LHBT) al fine di stabilizzare la testa umerale e ristabilire la forza dei muscoli della spalla. Questo articolo propone una modifica tecnica della ricostruzione capsulare tramite il rerouting e la fissazione artroscopica dei LHBT, che può migliorare la riparazione dei MIRCT. I passaggi essenziali di questa procedura prevedono l'esposizione della scanalatura bicipitale nativa dopo il rilascio completo della cuffia dei rotatori, la formazione di una nuova scanalatura nella tuberosità maggiore, il reindirizzamento del LHBT in questo canale appena creato con fissazione sicura e il completamento di una riparazione laterale della cuffia dei rotatori sul tendine, rendendo il metodo adatto alla maggior parte dei pazienti. La nostra esperienza clinica suggerisce che questa tecnica può essere implementata in sicurezza seguendo linee guida specifiche. Crediamo che l'introduzione di questa tecnica offra nuove intuizioni per ridurre l'angolazione netta dell'innesto ("killer turn"), come l'angolazione netta osservata nelle tecniche modificate "Chinese Way", dove l'innesto è posizionato nella scanalatura bicipitale, riducendo così l'usura causata da questa angulazione acuta. Questa modifica riduce l'usura del trapianto causata da questa angulazione acuta e offre migliori effetti di depressione della testa umerale. Inoltre, il nuovo solco creato facilita la guarigione tra il LHBT e la maggiore tuberosità, riducendo il rischio di rilacerazione dopo la riparazione della cuffia dei rotatori.

Introduction

Le lacerazioni massicce irreparabili della cuffia dei rotatori (MIRCT) rappresentano il 10-40^{% di} tutte le lesioni della cuffia dei rotatori, e la loro incidenza aumenta con^{l'età di 4} anni. Riparare questi strappi rimane una sfida^{chirurgica 5}. La gestione dei MIRCT rappresenta una sfida significativa per i chirurghi ortopedici, principalmente attribuita alla presenza concomitante di infiltrazione grassa e ritrazione tendine, che complica ulteriormente l'approccio^{terapeutico 6}. Diversi studi hanno riportato un recupero funzionale iniziale significativo e una soddisfazione del paziente dopo la riparazione artroscopica, anche nei casi di infiltrazione grassa di grado^{3 7}. Tuttavia, la riparazione massima è considerata il trattamento standard d'oro per i MIRCT, e il tasso di rilacerazione dopo la riparazione rimane elevato, variando dal 40% al 90^%. Pertanto, è essenziale esplorare modi per ridurre il tasso di rilacerazione e migliorare la qualità della vita dei pazienti.

Nei casi delle MIRCT, la testa lunga del tendine del bicipite (LHBT) è spesso costretta ad assumere una funzione depressiva eccessiva della testa umerale. Questo può portare a cambiamenti degenerativi e infiammatori secondari, causando dolore e perdita^{funzionale 10,11}. Molti chirurghi eseguono frequentemente tenotomia o tenodesi durante l'intervento per riparare lacerazioni^massicce, vedendo il LHBT principalmente come una fonte di dolore piuttosto che come supporto strutturale nel processo di riparazione. Tuttavia, preservare il LHBT e usarlo come autoinnesto può aiutare ad alleviare il dolore migliorando la riparazione della cuffia dei rotatori incorporandola in una ricostruzione capsulare superiore^{parziale 13}. Diversi studi hanno dimostrato la fattibilità dell'uso del LHBT per supportare la riparazione della cuffia^{dei rotatori} 14,15,16.

Una tecnica notevole, descritta da Boutsiadis et ^al.6, è una tecnica di autoinnesto modificata chiamata "Chinese Way". In questo approccio, l'inserimento supraglenoideo del LHBT viene lasciato intatto mentre il tendine è anatomizzato distalmente e fissato con un'ancora di sutura sulla tuberosità maggiore dell'omero. Di conseguenza, questa tecnica perde l'effetto deprimente della LHBT sulla testa umerale. Inoltre, una riparazione "senza tensione" dei tendini della cuffia dei rotatori retratti può essere ottenuta integrando il LHBT¹⁷. La tecnica modificata "Chinese Way" si basa sul metodo tradizionale creando una nuova scanalatura bicipite per facilitare il deviing del LHBT. Tutti questi metodi mirano a collegare la cuffia rotatoria o il glenoide con la testa umerale.

Più recentemente, Kim et ^al.18 hanno riportato una tecnica che non propone né di prelevare né potare il LHBT, ma piuttosto di reindirizzarlo posteriormente verso la maggiore tuberosità della testa umerale. Questo reindirizzamento consiste nell'alterare il percorso del LHBT senza fissazione, mantenendo però il suo attacco prossimale alla connessione muscolare glenoide e distale. Per trattare le lacerazioni posterosuperiori della cuffia rotatoria, Tang et ^al.19 modificarono questa tecnica di rideviazione tirando fuori il LHBT dalla sua scanalatura naturale e spostandolo posteriormente e lateralmente in una nuova scanalatura sopra la tuberosità maggiore senza fissazione.

Teoricamente, riindirizzare il LHBT senza fissazione può offrire vantaggi rispetto al trasferimento come innesto libero dopo una tenotomia. Il LHBT reindirizzato può fornire effetti ottimali di depressione della testa umerale tramite contrazione muscolare e micromozione dei tendini, ottenendo un effetto tenodesi e riducendo anche il tempo^{chirurgico 19}. Tuttavia, questa tecnica può causare dolore precoce postoperatorio al bicipite o addirittura frattura della maggiore tuberosità tra i due solchi^18,19. Nella nostra pratica clinica iniziale, abbiamo osservato che la rottura postoperatoria del LHBT poteva verificarsi con la tecnica modificata "Chinese Way" a causa di una guarigione inadeguata e della concentrazione prolungata di stress causata dalla netta angolazione tra l'innesto e la maggiore tuberosità o il solco bicipitale, noto come "killer turn"^20,21(Figura 1). Questa "rotazione assassina" è stata segnalata come un aumento delle tensioni di trazione sull'innesto, causando allungamento, allargamento del tunnel e, in alcuni casi, eventuale^cedimento.

Questo articolo propone una modifica tecnica per la ricostruzione capsulare utilizzando il rerouting e la fissazione artroscopica del LHBT. Le fasi chiave di questo metodo consistono nel debridamento e nel rilascio della cuffia dei rotatori, nell'esposizione del solco biologico nativo, nella formazione di una nuova scanalatura attraverso la tuberosità maggiore, nel trasferimento del LHBT in questo canale con fissazione e nel completamento della riparazione della cuffia dei rotatori sul tendine deviato. La nostra esperienza clinica suggerisce che questa tecnica può essere implementata in sicurezza seguendo linee guida specifiche. Riteniamo che l'introduzione di questa tecnica offra nuove intuizioni per ridurre l'effetto "killer turn", fornire migliori effetti sulla depressione della testa umerale, minimizzare il rischio di deformità di Popeye, favorire la guarigione tra LHBT e solco bicipitale, e ridurre il rischio di rilacerazione nei casi di trasferimento tendinee.

Protocol

La procedura qui descritta è stata condotta in conformità con le linee guida stabilite dal Comitato Etico dell'Ospedale della Cina Occidentale, inclusi i regolamenti sull'attività di ricerca (IRB n. 2020-934). È stato ottenuto un consenso informato scritto dal paziente per la partecipazione e la pubblicazione di dati clinici anonimizzati, immagini e video chirurgici. Lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki.

1. Preparazione preoperatoria

1. Selezione dei pazienti
   1. Criteri di inclusione: Assicurarsi che i pazienti abbiano una diagnosi confermata di lacerazione massiccia della cuffia dei rotatori tramite radiografia della spalla e risonanza magnetica (MRI). Includere pazienti con dolore significativo alla spalla, ristretta mobilità o rigidità articolare che può essere associata alla lesione della cuffia dei rotatori, e che potrebbero richiedere un trattamento artroscopico.
      NOTA: L'LHBT è accettabile anche con degenerazione parziale, purché l'usura del tendine non superi il 50% dello spessore, con un grado di Goutallier di ≤3 e una classificazione Hamada di <3 (Figura 2).
   2. Criteri di esclusione: Escludere i pazienti con gravi comorbidità che impediscono loro di tollerare l'intervento chirurgico e che rifiutano il trattamento chirurgico. Escludere i pazienti con LHBT completamente strappato o lussazione totale mediale alla tuberosità minore dell'omero.
2. Fornire la preparazione preoperatoria standard. Posizionare il paziente nella posizione del decubito laterale controlaterale, lateralmente sinistra per la patologia della spalla destra e laterale destra per la patologia della spalla sinistra. Somministrare anestesia endotracheale generale. Posizionare il braccio operatorio a 30° di abduzione e 20° di flessione in avanti.
3. Somministrare antibiotici profilattici secondo le linee guida stabilite per ridurre il rischio di infezioni post-operatorie.

2. Esame dell'articolazione glenoumerale e dello spazio subacromiale

1. Utilizzare i portali posteriori e anteriori standard come portali di osservazione e di lavoro. Eseguire un esame artroscopico per valutare il pattern delle lacrime subscapolare, la qualità intra-articolare della LHBT e le condizioni generali dell'articolazione della spalla. Con una presa tendine, valutare la ritrazione della cuffia dei rotatori in questa fase (vedi anche passo 3.7).
2. Classificare i LHBT lesionati durante la valutazione artroscopica preoperatoria in base all'entità della lacerazione come segue: Tipo I, tendine intatto; Tipo II, tendine ipertrofo a forma di clessidra con sfilacciamento che si estende nella scanalatura bicipitale; Tipo III, strappo parziale che coinvolge meno del 50% della larghezza del tendine nella regione intra-articolare senza sfilacciarsi nel solco; Tipo IV, strappo parziale che interessa più del 50% della larghezza del tendine e si estende nella scanalatura; e Tipo V, rottura completa del^{tendine 23}. Consideriamo i tipi IV e V come gravemente danneggiati e inadatti a questa tecnica.
3. Avanzare l'artroscopio nello spazio subacromiale attraverso il portale posteriore. Esaminare lo spazio subacromiale per valutare eventuali patologie associate.

3. Sbridamento intra-articolare e subacromiale e rilascio della cuffia dei rotatori

1. Sposta l'artroscopio nello spazio subacromiale e utilizza una rasatura motorizzata e un dispositivo di elettrocauterizzazione a radiofrequenza per eseguire una borsectomia estesa.
2. Creare un portale laterale standard lungo l'estensione posteriore della clavicola, a circa 5 cm dal bordo laterale dell'acromion. Usa questo portale laterale come portale principale di osservazione. Identificare una formazione estesa di osteofite sull'aspetto anterolaterale dell'acromione con restringimento dello spazio subacromiale.
   NOTA: Posizionare il portale laterale sotto guida artroscopica introducendo un ago spinale attraverso la lacerazione appena superiore alla tuberosità maggiore.
3. Nella visualizzazione artroscopica, si crea un portale di lavoro anterolaterale standard circa 3-5 cm anteriore al portale di osservazione.
4. Utilizzare un dispositivo di elettrocauterizzazione a radiofrequenza per debridare il tessuto ipertrofico e il tessuto molle nella regione subacromiale anterolaterale attraverso il portale anterolaterale. Esegui l'acromioplastica usando una bava per rimodellare accuratamente l'acromion, rimuovere gli osteofiti e rinfrescare l'impronta sulla tuberosità maggiore.
5. Iniziare il rilascio della cuffia rotatoria con i tessuti anteriori, incluso il legamento coracoumerale. Eseguire coracoplastia se la distanza tra il coracoide e il tendine subscapolare è <5^{mm 24}.
6. Utilizza un rasoio e un dispositivo a radiofrequenza per rimuovere tutti i tessuti sinoviali infiammatori o ipertrofiati intorno alla capsula articolare e sia le superfici bursale che articolari della cuffia dei rotatori.
7. Con un tentino che prende si valuta anche la retrazione e la degenerazione della cuffia dei rotatori. Valutare la tensione e l'elasticità della cuffia dei rotatori rilasciata per determinare la fattibilità della riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori.

4. Fabbricazione di nuove scanalature LHBT e rideviazione del LHBT

1. Posiziona l'artroscopio attraverso il portale laterale. Introdurre un dispositivo a radiofrequenza o un rasoio attraverso il portale anterolaterale. Rilascia il legamento umerale trasverso per esporre il LHBT sottostante. Rilascia circa 5 cm della guaina del bicipite per facilitare il trasferimento posterolaterale del LHBT.
2. Crea un solco longitudinale sulla tuberosità maggiore con una bava artroscopica, posizionandola circa 1-1,5 cm a posteriore rispetto al solco nativo del LHBT, e assicurati che rimanga nella metà laterale della tuberosità (Figura 3). Estendere questo solco dal margine cartilagineo della testa umerale attraverso la tuberosità maggiore fino a un punto circa 3-5 cm distale alla sua punta, inclinandosi leggermente anteriormente all'estremità distale (Figura 4).
3. Inserire un ancoraggio nella parte più prossimale della nuova scanalatura LHBT (Figura 4). Utilizzare una sutura assorbibile 2-0 (vedi la Tabella dei Materiali) per avvolgere circonferenzialmente il LHBT, seguita da un nodo sicuro per garantire una fissazione salda del tendine. Fai passare la seconda sutura attraverso il corpo del LHBT per creare una fissazione sicura facendo un nodo (Figura 3). Legare la parte opposta della sutura usando un nodo SMC, seguito da un nodo aggiuntivo per fissare il LHBT; posizionare un nodo anteriore e l'altro posteriore (Figura 4).
4. Lasciare tutti i filamenti di sutura non tagliati per la successiva sutura della cuffia dei rotatori (Figura 3).

5. Riparazione della cuffia dei rotatori

1. Utilizzare le suture delle ancoraghe precedentemente inserite che fissano il LHBT per assistere nella riparazione sia del bordo anteriore del tendine supraspinato sia del bordo superiore del tendine subscapolare. Inserire un'ancora aggiuntiva nell'aspetto posterolaterale della maggiore tuberosità della testa umerale, a una distanza di 1-1,5 cm posteriore al LHBT, per riparare una lesione posteriore della cuffia rotatrice (Figura 3).
   NOTA: Se il tendine della subscapola è classificato come Lafosse Tipo 1 o 2, utilizzare direttamente le suture che fissano la porzione anteriore del LHBT per riparare il tendine subscapolare. Se classificato come Lafosse Tipo 3 o superiore, si applica un'ancora sulla tuberosità minore dell'omero per riparare il tendine del sottoscapolare.
2. Eseguire una riparazione marginale laterale sul LHBT (Figura 4). Usa la tecnica del ponte di sutura per riparare la cuffia dei rotatori. Inserire due ancoraggi senza nodi nelle regioni anteriore e posteriore, a 1,5-3 cm dal bordo della tuberosità maggiore, seguendo la tecnica del ponte di sutura. Incrociare le suture sopra la nuova scanalatura bicipitale per comprimere saldamente il bordo laterale della cuffia dei rotatori e il LHBT deviato all'interno della scanalatura (Figura 4).
3. Irrigare la cavità articolare e raggiungere l'emostasi. Sutura l'incisione usando filo di seta n. 3-0.

6. Riabilitazione postoperatoria e follow-up

1. Ottenere una radiografia postoperatoria immediata (Figura 2). Istruisci il paziente a sottoporsi alla rimozione dei punti in una clinica locale due settimane dopo l'intervento. Programmare visite di controllo a 3, 8 e 12 settimane, 6 mesi e 12 mesi postoperatori, e annualmente successivamente.
2. Applicare un tutore per abduzione immediatamente dopo l'intervento per mantenere un movimento limitato e protetto della spalla (Figura 5).
   NOTA: Il movimento passivo e lieve e attivo è consentito postoperatoriamente a 3 settimane postoperatorie, ma si dovrebbero evitare attività forzate e il carico di peso. Esegui una risonanza magnetica tra 3 e 6 settimane per valutare gli esiti precoci di riparazione della cuffia dei rotatori.
3. Inizia le attività di riabilitazione a tutto intervallo e gli esercizi di movimento attivo una volta rimosso il tutore. Iniziare gli esercizi di pendolo e carrucole immediatamente dopo la rimozione del tutore, normalmente entro 6-8 settimane dall'intervento.
4. Inizia gli esercizi di movimento attivo a 8-10 settimane postoperatorie. Inizia gli esercizi di rafforzamento della rotazione interna dopo 12 settimane. Il ritardo ha resistito agli esercizi di rafforzamento fino a 6 mesi dopo l'intervento.
   NOTA: Gli obiettivi principali della riabilitazione sono migliorare la mobilità attiva della spalla e preservare la biomeccanica dell'articolazione glenoumerale.
5. Effettuare una risonanza magnetica di follow-up a 1 mese e 2 anni dopo l'intervento per valutare il tasso di rilacerazione (Figura 2).

Results

Un paziente che soddisfaceva i criteri di inclusione sopra indicati ha sottoposto a tecniche minimamente invasive per trattare una lacerazione massiccia irreparabile della cuffia dei rotatori (MIRCT). La paziente era una donna di 60 anni, dominante destrorsa con un indice di massa corporea (BMI) di 24 e una durata di 20 mesi di sintomi. Non aveva una storia di diabete, ipertensione o altre malattie sistemiche. Il paziente si è presentato con dolore significativo e una mobilità limitata ne...

Discussion

In questo studio, proponiamo una modifica tecnica della ricostruzione capsulare che prevede il reindirizzamento e la fissazione artroscopica del LHBT. Questo approccio mira a migliorare la riparazione dei MIRCT. Rispetto al metodo descritto da Tang et ^al.19, i principi fondamentali rimangono gli stessi. Dopo aver formato una nuova scanalatura bicipitale nella tuberosità maggiore e aver reindirizzato il LHBT in essa, il LHBT viene fissato all'interno della nuova sc...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Guaina artroscopica	Smith & nipote	72200829	6 mm
Artroscopia	Smith & nipote	72202087	30 mm x 4 mm
Guida al fascio	Smith & nipote	72204925	5 mm x 3,6 m
Connettore terminale guida a fascio per artroscopia	Smith & nipote	2143
Connettore per pannello guida a travi	Smith & nipote	2147
Cono di perforazione smussato	Smith & nipote	4356	4 mm
Camera	Smith & nipote	72200561	NTSC/PAL
Otturatore Completo a Cannula Filettata Clear-Trac	Smith & nipote	72200905	7 x 72 mm
Accoppiatore	Smith & nipote	72200315
Elettrodi chirurgici al plasma a radiofrequenza usa e getta	MeChan	MC407
POTERE DIONICO II	Smith & nipote	72200873	100-24VAC, 50/60 Hz
DYONICS POWERMAX ELITE	Smith & nipote	72200616
Sistema di telecamere endoscopiche	Smith & nipote	72201919	560P NTSC/PAL
FOOTPRINT Ultra	Smith & nipote	72202901
HD monitor	Smith & nipote	LB500031	27 pollici
Sonda a gancio	Smith & nipote	3312
Incisor plus rasoio in platino	Smith & nipote	72202531	4,5 mm
Micropunch, lacrima, sinistra	Smith & nipote	7207602
Micropunch, lacrima, giusto	Smith & nipote	7207601
Micropunch, lacrima, dritto...	Smith & nipote	7207600
Sutura PDS II (polidiossano)	Ethicon	W9236T	Sutura assorbibile
Pitbull Jr. Afferratore	Smith & nipote	14845
TWINFIX ULTRA HA	Smith & nipote	72202597