Questo protocollo descrive la tecnica chirurgica per il prelievo di un modello di lembo perforatore umano basato sul pedicolo dell'arteria epigastrica inferiore profonda, destinato alla ricerca sperimentale.
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Articolo metodologico
Un modello sperimentale di lembo DIEP umano per indagare strategie di conservazione per allografi compositi vascolarizzati e lembi liberi
In questo articolo
Sommario
Abstract
Recentemente, approcci di conservazione come l'iniezione di agenti citoprotettivi, la perfusione di macchine ex vivo e il superraffreddamento sono emersi come strategie per migliorare la conservazione a lungo termine sia degli organi standard che marginali, mitigando lesioni ischemiche e ipossiche. Sebbene incoraggiante, la sua applicazione nel campo dell'allotrapiante composito vascolarizzato (VCA) rimane in gran parte confinata alla ricerca preclinica. Ad oggi, la maggior parte degli studi che indagano le strategie di perfusione VCA si è basata su modelli animali, in particolare su compositi suini o roditori. Sebbene questi modelli forniscano preziose intuizioni meccanicistiche, le loro differenze anatomiche, immunologiche e fisiologiche limitano la riproducibilità e la rilevanza traslazionale per applicazioni umane.
In questo protocollo, ogni fase chirurgica richiesta per l'acquisizione di un lembo perforante epigastrico profondo inferiore (DIEP) umano per studi di conservazione è descritto in dettaglio. Il perforatore viene tagliato sopra la fascia senza alcuna dissezione sottofasciale, ottenendo un pedicolo breve ma sufficiente per la cateterizzazione. Questo modello sfrutta i tessuti scartati dalle procedure standard di abdominoplastica, senza rappresentare rischi aggiuntivi per il paziente. Vengono definiti passaggi critici per garantire che un lembo funzionante venga prelevato senza prolungare il tempo operativo o compromettere la sicurezza del paziente. Successivamente viene eseguita l'imaging funzionale per confermare la vitalità del lembo prima dell'uso sperimentale, e possono essere eseguite biopsie sequenziali per monitorare l'integrità tissutale. Questo modello è particolarmente adatto per la ricerca che riguarda procedure VCA che preservano i muscoli — come il trapianto parziale di faccia — e può avere rilevanza anche per lo studio della conservazione del lembo libero autologo.
Introduzione
L'allotrapianto composito vascolarizzato (VCA) rappresenta una promettente soluzione ricostruttiva per i pazienti con difetti tissutali complessi, in particolare al viso e agli artisuperiori 1. Tuttavia, l'ACV è altamente suscettibile a lesioni ischemiche-reperfusione, che possono compromettere la vitalità del trapianto e gli esiti a lungotermine 2. In questo contesto, approcci di conservazione come l'iniezione di agenti citoprotettivi, la perfusione macchina ex vivo e il superraffreddamento sono emersi come strategie per prolungare i tempi di conservazione, ottimizzare la qualità dell'innesto e consentire la valutazione della vitalità prima del trapianto 3,4,5,6,7. Sebbene la perfusione normothermica ex vivo di organi solidi sia stata tradotta con successo da una tecnica di laboratorio sperimentale alla pratica clinica nell'ultimodecennio, con risultati promettenti, rimane in gran parte confinata al contesto di ricerca nel campo dellaVCA 9.
Ad oggi, la maggior parte degli studi che indagano i protocolli di perfusione VCA si è basata su modelli animali, in particolare su compositi suini oroditori 10. Sebbene questi modelli offrano preziose informazioni, limitano intrinsecamente la riproducibilità e la rilevanza traslazionale a causa di differenze anatomiche, immunologiche efisiologiche 11,12. I modelli di tessuto umano forniscono intuizioni più rilevanti, ma i tessuti freschi di donatori cerebralmente morti sono estremamente difficili da raggiungere per scopi di ricerca, richiedendo logistica complessa, approvazioni normative rigorose e sollevando preoccupazionietiche 13,14. Un'alternativa ideale sarebbe un modello di lembo umano, non cadaverico, eticamente accettabile, che non comporti la complessità o il rischio di una procedura VCA completa e sia completamente sicuro per il paziente. È importante anche che sia facilmente accessibile per facilitare una ricerca riproducibile e scalabile.
In questo caso, viene descritto un modello di lembo perforante epigastrico profondo inferiore (DIEP) umano per la ricerca di preservazione VCA, utilizzando tessuto scartato da procedure di abdominoplastica senza alcun rischio aggiuntivo per il paziente.
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Protocollo
Tutti i pazienti ricevettero cure umane standard in conformità con la Dichiarazione di Helsinki, e il protocollo fu approvato dal comitato etico istituzionale (progetto n. IRB00014528_2025_32). Il paziente ha fornito il consenso informato per l'uso di tessuti scartati a scopo di ricerca.
1. Cura preoperatoria
NOTA: Questi lembi perforanti cutaneo, esclusi fascia e muscoli, derivano da scarti chirurgici nei pazienti, più spesso dopo la fase bariatrica, e possono essere prelevati solo in casi di dermolipectomia precedente con trasposizione ombelicale prevedibile (cioè un pannus addominale significativo). La liposuzione programmata durante la procedura è un criterio di esclusione. La riparazione concomitante della diastasi non è una controindicazione, poiché questa procedura avviene dopo il prelievo del lembo. Il pannus addominale generalmente copre almeno parzialmente l'area pubica. I pazienti non devono avere una storia di eventi tromboembolici e l'indice di massa corporea (IMC) deve essere inferiore a 30 kg/m², poiché valori più alti sono associati a obesità e a un rapporto rischio-beneficio sfavorevole per procedure elettive non vitali in anestesia generale. Interventi addominali precedenti, ad eccezione della liposuzione, di solito non sono una controindicazione, a condizione che un perforatore venga identificato tramite esame Doppler o visualizzato direttamente durante l'intervento. Questa procedura di ricerca dovrebbe essere evitata anche nelle vere ricostruzioni cliniche unilaterali DIEP a lembo libero, che sono già operazioni lunghe e complesse in cui ulteriori passaggi preoperatori sarebbero irrazionali e aumenterebbero il rischio procedurale.
- Eseguire la marcatura preoperatoria della dermolipectomia con il paziente in posizione in piedi con una penna dermografica. Identificare la linea mediana dalla simfisi pubica al processo xifoide e tracciare una linea trasversale circa 7 cm sopra la commissura vulvare. Estendi questa linea lateralmente di circa 7 cm per lato, curvandola delicatamente verso l'alto per unirsi appena sotto le spine iliache anteriori superiori.
- Identificare i perforatori intorno all'ombelico utilizzando una sonda acustica Doppler portatile (8-10 MHz) con il paziente in posizione supina.
NOTA: Applica una piccola quantità di gel esterile per ultrasuoni sulla pelle per garantire un corretta accoppiamento acustico. Tieni la sonda a un angolo di 45° con una leggera pressione di contatto per evitare di attenuare il segnale. Un forte suono pulsatile trifatico indica un perforatore arterioso. Segna ogni perforatore sulla pelle con un marcatore sterile per stabilire la mappa del perforatore, come spesso avvenne prima del prelievo del lembo DIEP. - Utilizzando una penna dermografica, delineare una paletta pelle in forma ellittica delle dimensioni desiderate, includendo il perforatore lungo il bordo mediale e estendendosi su entrambi i lati dell'ombelico (Figura 1).
- Preparare e drappeggiare il campo chirurgico dal processo xifoide fino al terzo superiore delle cosce, inclusa la regione pubica, utilizzando tende chirurgiche sterili come le procedure addominali standard.
Figura 1: Valutazione preoperatoria prima della dermolipectomia addominale post-bariatrica con prelievo con lembo DIEP. (A) Marcatura preoperatoria eseguita con un Doppler acustico e una penna dermografica per identificare e delineare i perforatori paraumbilicali su ciascun lato della linea mediana. (B) Il chirurgo dimostra la lassità della pelle addominale e del tessuto sottocutaneo da resezione, evidenziando il panniculus adipocutaneo prima dell'incisione lungo la linea orizzontale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
2. Procura di alette
- Distoglie l'ombelico dalla parete addominale attraverso un'incisione circonferenziale fino all'ipoterma usando una lama del bisturi n. 15.
- Posizionare una lunga sutura morbida e non assorbibile su entrambi i lati del margine ombelicale.
- Dissezionare l'ombelico verticalmente con forbici Mayo, dal piano superficiale a quello profondo, finché non viene completamente liberato preservando il pedicolo ombelicale.
NOTA: La partecipazione dell'assistente è fondamentale in questa fase. I retrattori Gillies dovrebbero essere utilizzati per esporre l'ombelico, applicando una trazione longitudinale delicata sulla lunga sutura non assorbibile per facilitare la dissezione (section). Il grasso che circonda il pedincolo ombelicale forma un cordone solido facilmente palpabile durante l'isolamento ombelicale, permettendo un'identificazione precisa e la conservazione del pedicolo. - Effettuare un'incisione trasversale cutanea bassa lungo la segnatura preoperatoria, circa 7 cm sopra la commissura vulvare, curvandosi dolcemente verso le spine iliache anterosuperiore su ciascun lato, utilizzando una lama a bisturi n. 15 o n. 21.
- Sollevare il lembo superiore dell'abdominoplastica nel piano sottocutaneo, partendo dall'incisione inferiore e progrediendo cranicalmente verso l'ombelico. Utilizzare un elettrocautere monopolare a punta fine impostato a circa 50-70 °C e 80 W in modalità coagulazione per separare la fascia retto anteriore dal tessuto sottocutaneo e dalla pelle sovrastanti, mantenendo al contempo un'emostasi meticolosa durante tutta la dissezione.
- Man mano che la dissezione si avvicina al pedicolo ombelicale precedentemente isolato, si abbassa la temperatura dell'elettrocauterizzazione a circa 20-30 °C, mantenendo la potenza impostata a 80 W in modalità coagulazione, e si prosegue con la dissezione fine usando forbici Metzenbaum per evitare lesioni al pedicolo.
- Identificare e isolare con cura i due perforatori paraumbilicali dominanti che nascono dal sistema epigastrico inferiore profondo. Dissezionare ogni perforatore circonferenzialmente sotto vista diretta utilizzando forbici Stevens o piccole Forbici Metzenbaum, preservando i loro pedicoli vascolari. Non estendere la dissezione oltre il livello dell'aponeurosi del retto anteriore (Figura 2).
NOTA: I perforatori sono selezionati in base alla loro dimensione; sono preferite quelle che appaiono più grandi e pulsatili alla vista diretta. La dissezione intorno all'ombelico deve essere meticolosa per evitare di danneggiare questi perforatori. - Dividere il pannicolo adipocutaneo longitudinalmente lungo la linea mediana, dal centro dell'incisione pubica inferiore fino all'ombelico, utilizzando una lama n. 15 seguita da un elettrocautere monopolare impostato a circa 50-70 °C.
- Continuare la dissezione cranicalmente fino alla regione xifoide e lungo i margini costali laterali con elettrocauterizzazione impostata a circa 50-70 °C, mantenendo intatti i pedocili del lembo e non divisi (Figura 3).
NOTA: Questo passaggio 9 può anche essere ritardato per ragioni pratiche se il pedicolo rende difficile la dissezione supraombelicale e può invece essere eseguito dopo la divisione del pediccolo al Passo 12, a seconda delle condizioni intraoperatorie. - Controlla il sanguinamento lieve con una coagulazione di media intensità, utilizzando un elettrocautere monopolare standard impostato a 50-60 °C e 80 W in modalità coagulazione per mantenere un'emostasia precisa.
- Riaggiusta il contorno della palette cutanea con una penna dermografica, basandosi sulle marcature iniziali, per assicurarsi che il perforatore sia incluso lungo il bordo mediale del lembo su ciascun lato del pannicolo adipocutaneo diviso longitudinalmente al passo 8 (Figura 4).
NOTA: Per evitare bias dovute alle differenze di superficie esposta alla soluzione di prova, entrambi i lembi (se vengono raccolti due) devono avere dimensioni identiche. Lo spessore del lembo è determinato dal tessuto sottocutaneo del lembo e non può essere ridotto chirurgicamente senza rischiare di compromettere l'integrità del lembo. - Legare il pedicolo perforatore profondo dell'arteria epigastrica inferiore usando suture 3-0 riassorbibili o clip automatiche e trasettare il perforatore sopra la fascia, senza dissezione sottofasciale. Annota il tempo dell'ischemia calda.
NOTA: Si osserva un periodo di ischemia di lembo di circa 10 minuti prima del distacco completo e del trattamento con l'iniezione di agente citoprotettivo. - Avanzare la pelle sopraombelicale e il grasso sottocutaneo verso il basso e fissare il lembo addominale sottodimensionato al margine inferiore dell'incisione alla linea mediana usando una sutura non assorbibile, lasciando un'estremità del nodo lunga.
NOTA: Posizionare il paziente in una posizione semi-flessiva durante questo passaggio. La trazione verso il basso sul lembo superiore dell'addome aiuta a determinare la quantità di pelle in eccesso da resezione. - Utilizzare l'estremità lunga della linea mediana non assorbibile che collega le aree supraombelicale e pubica come guida per tracciare, con una penna dermografica, la linea di resezione sul pannacolo adipocutaneo in eccesso, che si estende lateralmente verso ciascuna spina iliaca anterosuperiore, come tipicamente eseguito durante l'abdominoplastica. I lembi DIEP si trovano sotto questa linea di resezione segnalata (Figura supplementare 1).
- Incisci il lembo lungo le marcature preoperatorie usando una lama del bisturi n. 15. Prelevare il lembo perforatore seguendo il progetto predefinito, utilizzando elettrocauteria monopolare impostata a circa 50-60 °C e 80 W in modalità coagulazione (Figura 5).
NOTA: Questo è uno dei passaggi più delicati, poiché il perforatore deve essere incluso all'interno del lembo. Si raccomanda assistenza per garantire una trazione delicata, mentre l'operatore mantiene un controllo visivo continuo del perforatore durante tutta la dissezione del perforatore. La dissezione con coltello freddo non è consigliata, poiché potrebbe compromettere l'integrità del lembo e causare perdite vascolari. - Distogli completamente il lembo perforatore dal tessuto scartato circostante.
NOTA: Se due lembi vengono prelevati e sottoposti a trattamenti diversi, possono essere distinti posizionando una sutura su uno di essi. - Eliminare il tessuto dermo-adiposo ridondante corrispondente all'eccesso di pelle e grasso rimossi durante l'abdominoplastica.
NOTA: Se il lembo perforatore viene prelevato dopo l'escissione del tessuto dermo-adiposo in eccesso per ragioni pratiche, si utilizza una penna di cauterizzazione sterile, monouso, alimentata a batteria (punta grande, circa 1.200 °C) per completare il distacco. In questa situazione non può essere utilizzato un elettrodo di ritorno, poiché il tessuto è completamente separato dal paziente. Dopo aver prelevato i lembi DIEP, il team chirurgico consegna il lembo al team di ricerca in attesa in sala operatoria, quindi procede con l'abdominoplastica sezionando lungo le linee di resezione pre-marcate per staccare e rimuovere il prossimo pannico adipocutaneo ridondante.
Figura 2: Vista intraoperatoria della procedura di dermolipectomia addominale con scheletizzazione dei pedicoli perforatori epigastrici profondi inferiori. L'immagine mostra il campo operatorio prima della dissezione sopraombelicale e della divisione infraombelicale longitudinale. I due perforatori bilaterali bilaterali epigastrici profondi inferiori sono esposti e messi in evidenza con strumenti chirurgici. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Vista intraoperatoria dopo la dissezione supraombelicale che mostra i perforatori epigastrici profondi bilaterali. I perforatori non sono legati e il loro percorso e lunghezza subfasciali possono essere meglio apprezzati con una trazione leggera (frecce bianche). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Vista intraoperatoria che mostra i lembi DIEP delineati sulla pelle in forma ellittica prima della legatura. (A) La palette cutanea viene regolata e contornata in forma ellittica usando una penna dermografica (cerchio bianco) per garantire l'inclusione del perforatore lungo il bordo mediale del lembo su ciascun lato del pannicolo adipocutaneo. (B) Vista ingrandita che mostra il contorno del lembo DIEP e il perforatore segnato con una "x" secondo la mappatura Doppler preoperatoria (freccia bianca). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura supplementare 1: La trazione verso il basso sul lembo superiore dell'addome aiuta a determinare la quantità di pelle ridondante da resezionare. L'estremità lunga della sutura non assorbibile della linea mediana che collega le regioni supraombelicale e pubica viene utilizzata come guida. Con una penna dermografica, traccia la linea di resezione lungo il percorso della sutura (frecce bianche) sul pannicolo adipocutaneo ridondante. Estendere questa linea lateralmente verso ciascuna spina iliaca anterosuperiore. I lembi DIEP si trovano sotto questa linea di resezione segnalata. Clicca qui per scaricare questo File.
Figura 5: Vista intraoperatoria dei lembi perforanti profondi dell'arteria epigastrica inferiore (DIEP) durante il prelievo, dopo la legatura pediculare. (A) Il lembo DIEP, di circa 10 cm × 6 cm, è delineato con un marcatore chirurgico dopo la localizzazione del perforatore. (B) L'incisione cutanea e il prelievo con lembo vengono eseguiti lungo i segni prestabiliti. L'incisione iniziale viene effettuata con una lama n. 15, seguita da una dissezione con elettrocauterizzazione monopolare impostata a circa 50-60 °C, e 80 W in modalità coagulazione, quando il tessuto cutaneo-adiposo in eccesso rimane attaccato al paziente. Quando il tessuto è stato completamente staccato, viene utilizzata una penna di cauterizzazione sterile, monouso, alimentata a batteria (punta grande, circa 1.200 °C) per completare la separazione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
3. Preparazione del lembo
- Dissezionare il pedicolo vascolare sotto ingrandimento utilizzando strumenti microchirurgici e identificare sia l'arteria che la vena (Figura 6). Apri delicatamente il lumen arterioso con un dilatatore microvascolare.
NOTA: Utilizzare un tavolo sterile dedicato dotato di strumenti microchirurgici per preparare il lembo. Taglia 2-3 mm dall'estremità arteriosa per ottenere un bordo pulito e regolare adatto alla cateterizzazione. - Pesa ogni lembo al momento della raccolta per consentire una successiva quantificazione della formazione dell'edema.
- Cateterizza l'arteria usando una cannula da 18-24 G e fissala nel lumen con una legatura di sutura di seta 5-0 (Figura 7).
NOTA: Per questo esperimento, i lembi sono stati cateterizzati utilizzando una cannula 24-G, poiché lo studio prevedeva la valutazione degli agenti citoprotettivi tramite un'unica iniezione. Per applicazioni ex vivo per perfusione a macchina o ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO), la cannulazione dovrebbe essere eseguita con una cannula più grande da 18-20 G. In caso di occlusione del catetere durante la perfusione ex vivo , risciacquare delicatamente con soluzione salina eparinizzata o sostituire la cannula per ripristinare il flusso. Mantenere una bassa pressione di perfusione (<25 mmHg) aiuta a prevenire la recidiva. - Iniettare l'agente di contrasto intra-arterioso attraverso il catetere nell'arteria perforante e valutare il lembo con fluoroscopia (Figura 8).
NOTA: L'agente di contrasto dovrebbe rendere i piccoli capillari uniformemente radiopachi in tutto il lembo, indicando un territorio di perfusione adeguato fornito dal pedicolo selezionato. In questa fase, la presenza di aree non perfuse può rendere il modello inadatto a ulteriori ricerche o richiedere l'escissione della parte distale del lembo. I lembi prelevati possono essere successivamente utilizzati per protocolli sperimentali, inseriti su una macchina per perfusione, dispositivo ECMO o iniettati con una soluzione di prova come agenti citoprotettivi. Le biopsie a punch (con diametri da 1 mm a 8 mm) possono essere eseguite in diversi momenti senza compromettere l'integrità del lembo, permettendo una valutazione cinetica dei cambiamenti istologici all'interno dei tessuti.
Figura 6: Vista post-prelievo di un lembo DIEP di ricerca. (A) Il lembo DIEP prelevato viene mostrato con il pedolo vascolare dissezionato e isolato usando pinze microchirurgiche. L'estremità arteriosa viene tagliata di qualche millimetro per ottenere un taglio pulito, e il lumen viene aperto delicatamente con una pinza microdilatatrice. (B) Vista ravvicinata che mostra le pinze microchirurgiche che fissano l'arteria perforante dominante, con un catetere 24-G inserito nel lume per l'iniezione di un agente di contrasto. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: Cateterizzazione del pedicolo del lembo DIEP. (A) Il catetere è fissato in posizione con una sutura di seta 5-0 legata delicatamente per evitare di ostruire il lume del pedicolo. (B) Vista del catetere posizionato senza la siringa attaccata, che mostra l'entità dell'inserimento del catetere nel lumen vascolare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8: Fluoroscopia post-prelievo del lembo DIEP che dimostra l'anatomia vascolare. (A,B) L'agente di contrasto viene iniettato tramite un catetere 24-G nell'arteria perforatrice dominante, che rappresenta il pattern di ramificazione e l'area vascolarizzata, confermando la vitalità del lembo su due diversi lembo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Risultati
Sono stati prelevati undici lembi da sei pazienti femmine incluse in questo studio. Due chirurghi plastici senior, esperti in chirurgia con lembo e abdominoplastica, eseguirono le disseczioni. In un paziente, il lembo è stato prelevato unilateralmente a causa di un problema di dissezione. I lembi raccolti avevano un peso medio di 198,6 ± 24,4 g (n = 11) e una dimensione media di 10 cm × 6 cm, che corrispondeva ai requisiti del campione per lo studio di conservazione in cui questi lembi furono utilizzati. La lunghezza del...
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Discussione
I modelli umani aiutano a collegare i risultati dagli studi sugli animali alla pratica clinica, migliorando la rilevanza e la predittività della ricercapreclinica 16,17,18. Devono essere progettati con cura per garantire sicurezza e conformità etica, limitando spesso l'ambito e l'invasività degliesperimenti 17. Nei quattro lembi prelevati, non è stata necessaria alcuna dissezione aggiuntiva e non c'è stat...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| 1 mL e 5 mL di siringa Luer-Lok | Becton Dickinson | https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products/product-page.309646 | |
| 11,5" Applicabile della clip per vasi per suture auto Surgiclip II di medi e piccoli | Covidien | N/A | |
| 22– Cannula da 24 G con punta smussa | Medtronic Inc | N/A | |
| Sutura di seta 5-0 | N/A | Qualsiasi sutura compatibile | |
| Una penna usa e getta per cauterizzazione monouso, alimentata a batteria; | Aiutomedico, Europa | N/A | 1200 & deg; C, punta grande |
| Pinza Adson | MPM | 106-2112A | |
| Pinze di coagulazione bipolare | Olsen | 20-1320I | |
| Bisturi usa e getta #15 & #21 | Sklar | N/A | |
| Eosina & nbsp; | Microm Microtech | U/C0363 | |
| Trattori di Faraboeuf | Medicta Instruments | N/A | |
| Cauterizzazione con ago fine | Cormedica | N/A | |
| OEC MiniView Max | GE Healthcare | N/A | Sistema di fluoroscopia |
| Dilatatori a pinze | WPI | 15910 | |
| Ematossilina | Microm Microtech | U/C0303 | |
| Iohexol 300 mg I/mL | GE Healthcare Canada Inc. | N/A | |
| Micro forbici | WPI | 504492 | |
| Diatermia monopolare di Valleylab | Medtronic Inc | ||
| Mezzo contrastante iodrato non ionico, Omnipaque 300 mg I/mL | GE Healthcare | N/A | |
| Doppler acustico portatile, 8 MHz | Parks Medical Electronics | https://www.parksmed.com/ | |
| Soluzione salina 0,9% | GenDepot | S0600-101 | |
| Set standard di strumenti per la chirurgia plastica | Esculap | N/A | tra cui manico bisturi n. 3, forbici Metzenbaum e Mayo, pinze Adson e Gillies, forbici dissezionali, emostatici e portaaago. |
| Forbici per lo strabismo | Surtex | 102-4109 | |
| Penna di marcatura chirurgica | Salute cardinale | 212PR | |
| Suture Ethilon 4.0 e 3.0 | Ethicon | 1667G | |
| Pinza Tissutale | MPM | 106-0511 |
Riferimenti
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