Navigare gli angoli: un'analisi retrospettiva degli esiti annuali della trabeculotomia transluminale assistita da gonioscopia nel glaucoma primario ad angolo aperto

Sommario

La trabeculotomia transluminale assistita da gonioscopia riduce significativamente la pressione intraoculare e la terapia farmacologica nei pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto. Le variazioni postoperatorie includono l'inserimento dell'iride in avanti, la riduzione della larghezza degli angoli, la riduzione e l'accumulo di pigmenti e la frequente formazione di PAS, prevalentemente nel quadrante nasale. Questi effetti rimangono stabili durante il follow-up di 12 mesi.

Abstract

Questo studio mirava a valutare le variazioni angolari postoperatorie dopo la trabeculotomia transluminale assistita da gonioscopia (GATT) in pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) nell'arco di 1 anno di follow-up. Abbiamo condotto un'analisi retrospettiva su 60 occhi di 41 pazienti con POAG sottoposti a GATT, valutando la pressione intraoculare (IOP), il numero di farmaci ipotensivi oculari e i risultati gonioscopici preoperatori e a 3, 6 e 12 mesi postoperatori utilizzando la classificazione Spaeth. L'IOP postoperatorio e l'uso di farmaci sono stati significativamente ridotti durante il follow-up. L'esame gonioscopico ha rivelato un movimento in avanti dell'inserimento della radice dell'iride in tutti i quadranti, in particolare inferiormente, con la larghezza dell'angolo che si restringe fino a 10°, principalmente nel quadrante nasale. L'angolo complessivo del pigmento è diminuito inizialmente, poi è aumentato, con il quadrante nasale che mostrava i livelli più alti; il pattern pigmentario è passato da diffuso preoperatoriamente a impilato postoperatorio. La siechia anteriore periferica (PAS) si è sviluppata in 39 occhi (65%) e si è stabilizzata entro 3 mesi, con il quadrante nasale più colpito e con un progressivo aumento graduale del coinvolgimento. Per quanto riguarda la fissura trabeculotomica, 28 occhi (46,7%) hanno mantenuto un'apertura ampiamente evidente, 29 (48,3%) hanno mostrato un'apertura stretta e 3 (5%) sono stati completamente chiusi. I siti di reemorragia angolare variavano tra i pazienti, verificandosi più frequentemente nel quadrante nasale. In conclusione, il GATT ha ridotto significativamente l'IOP e l'uso di farmaci in 12 mesi, con cambiamenti caratteristici dell'angolo tra cui inserzione frontale dell'iride, restringimento della larghezza dell'angolo, alterazione della distribuzione pigmentaria con l'accumulo, formazione predominante di PAS nel quadrante nasale e variabile nei siti di riemorragia.

Introduzione

Il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) è caratterizzato da neuropatia ottica progressiva causata principalmente da una pressione intraoculare (IOP) elevata dovuta a un compromesso del flusso dell'umorismo acquoso attraverso la rete trabecolare (TM)-canale^{di Schlemm 1,2}. Sebbene i tradizionali interventi di filtraggio creino vie di drenaggio alternative, sono associate a complicazioni significative e morbilità correlata alla bleb. La trabeculotomia transluminale assistita da gonioscopia (GATT), una trabeculotomia circonferenziale dell'ab interno, è emersa come un'alternativa minimamente invasiva che mira direttamente alla resistenza patologica incidendo la TM per ripristinare il flusso^{fisiologico 3,4}. A differenza della trabeculectomia, la GATT preserva la congiuntiva e la parete sclerale, offrendo una riduzione del trauma tissutale e un recupero più^{rapido 5}. Tuttavia, l'efficacia a lungo termine della GATT dipende dalla permeabilità del canale di uscita creato, influenzata dalla guarigione postoperatoria delle ferite e dal rimodellamento dei tessuti.

Nonostante l'efficacia dimostrata della riduzione della^{PIO 6,7}, l'evoluzione anatomica dell'angolo della camera anteriore dopo il GATT rimane inadeguatamente caratterizzata. La letteratura esistente si è concentrata principalmente sugli esiti della PIO e sui tassi di complicanze, mentre la valutazione sistematica dei cambiamenti morfologici angolari—in particolare la dinamica temporale della formazione della siechia anteriore periferica (PAS), i cambiamenti della posizione della radice dell'iride, le modifiche della larghezza dell'angolo, la redistribuzione dei pigmenti e i modelli di patenza delle incisioni—è notevolmente carente. Persistono lacune critiche di conoscenza riguardo: (i) la sequenza cronologica della rimodellazione strutturale dell'angolo durante il primo anno postoperatorio; (ii) i modelli specifici per quadrante di guarigione tissutale (in particolare la predisposizione allo sviluppo del PAS e all'avanzamento dell'inserimento dell'iride in settori specifici); e (iii) la relazione tra chiusura angolare progressiva (inclusa la transizione dall'apertura profonda a quella superficiale o chiusura completa) e il controllo sostenuto dell'IOP. Comprendere queste dinamiche strutturali è essenziale per chiarire i meccanismi alla base dell'efficacia a lungo termine del GATT e per identificare i predittori anatomici del successo chirurgico.

Abbiamo ipotizzato che la morfologia angolare post-GATT segua un modello caratteristico di evoluzione temporale che coinvolge rimodellamento anatomico sequenziale: l'incisione iniziale della TM crea un canale di uscita circonferenziale che successivamente subisce modifiche progressive attraverso risposte di guarigione della ferita. In particolare, abbiamo previsto un movimento in avanti dell'inserimento della radice dell'iride (prevalentemente nel quadrante inferiore), un progressivo restringimento della larghezza dell'angolo (più pronunciato nasale) e lo sviluppo del PAS, con una predilezione specifica per il settore nasale, che si stabilizza di 3 mesi dopo l'intervento. Nonostante la chiusura parziale dell'incisione chirurgica—passando da apertura profonda a apertura superficiale o chiusura completa—e la formazione progressiva di PAS, vie di uscita acquose sufficienti rimangono funzionali per sostenere la riduzione dell'IOP durante il periodo di follow-up di 12 mesi.

Questa indagine affronta queste lacune di conoscenza e offre contributi innovativi alla letteratura MIGS. Innanzitutto, stabilendo la sequenza temporale del rimodellamento angolare, forniamo una validazione anatomica che il GATT ottiene un controllo sostenuto dell'IOP nonostante la chiusura anatomica parziale, mettendo in discussione l'assunzione che sia necessaria una completa patenza TM a 360° per il successo a^{lungo termine 8}. In secondo luogo, la nostra analisi specifica per quadrante della posizione di inserimento dell'iride, della distribuzione del PAS (con particolare attenzione al coinvolgimento del quadrante nasale) e dei modelli di riattivazione offre intuizioni meccanicistiche sulla dinamica della guarigione postoperatoria e sui cambiamenti di resistenza al fuoriuscita settoriale. Terzo, la correlazione tra i risultati gonioscopici intraoperatori e gli esiti strutturali postoperatori identifica obiettivi critici di raffinamento tecnico—come l'ottimizzazione della profondità di incisione nei quadranti soggetti alla formazione del PAS—per migliorare la consistenza procedurale e i tassi di completamento delle incisioni a 360°. Infine, delineando la relazione tra le caratteristiche precoci dell'angolo postoperatorio (gradazione della profondità dell'incisione ed estensione del PAS a 3 mesi) e il controllo a lungo termine dell'IOP, questo studio stabilisce biomarcatori morfologici predittivi che permettono ai clinici di stratificare i pazienti e adattare strategie di follow-up basate sui modelli individuali di rimodellamento dell'angolo. Collettivamente, questi risultati proiettono la nostra comprensione dei meccanismi chirurgici basati sull'angolo e forniscono indicazioni basate sull'evidenza per ottimizzare la selezione dei pazienti, la tecnica chirurgica e la gestione post-operatoria.

Protocollo

Progettazione dello studio
Tutte le procedure di ricerca che hanno coinvolto partecipanti umani sono state condotte in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e approvate dall'Institutional Review Board (IRB) del Chengdu First People's Hospital (ID Approvazione: CDFPR-2024-GATT-018)⁹. È stato ottenuto un consenso scritto informato da tutti i partecipanti prima dell'iscrizione, che dettaglia la procedura chirurgica, i potenziali rischi e i requisiti di follow-up longitudinale. Lo studio utilizza un disegno retrospettivo delle coorti con protocolli standardizzati di raccolta dati implementati a novembre 2018, che consente l'analisi di pazienti consecutivi fino a novembre 2023.

Metodi
Sono stati raccolti dati dai pazienti sottoposti a operazioni GATT presso il Chengdu First People's Hospital. Lo studio segue i principi stabiliti nella Dichiarazione di^{Helsinki 10}. Tutti i pazienti sono stati esaminati nei punti corrispondenti prima e dopo l'intervento, e sono stati registrati gli indicatori di osservazione rilevanti.

Pazienti
I criteri di inclusione per questo studio consistevano in pazienti diagnosticati con POAG che necessitavano di chirurgia GATT a causa di IOP non controllata nonostante la massima terapia medica (di età pari o superiore a 18 anni). Inoltre, erano inclusi pazienti intolleranti al farmaco per il glaucoma (a causa di non aderenza o allergia oculare) e coloro con evidenza di glaucoma progressivo determinato dall'esame del campo visivo.

I criteri di esclusione per questo studio sono stati i seguenti: età inferiore a 18 anni, precedente intervento oculare o trauma, presenza di malattie oftalmologiche combinate diverse dalla POAG (come uveite, cataratta, ectopia lentis, aniridia, miopia assiale, ecc.), presenza di PAS valutata tramite microscopia preoperatoria e follow-up irregolare inferiore a 1 anno.

Durante la valutazione preoperatoria sono stati condotti esami oftalmici dettagliati, inclusa la valutazione dell'acuità visiva corretta (BCVA) tramite una tabella di Snellen standard, biomicroscopia a fessura, gonioscopia e misurazione della IOP. Sono stati eseguiti test centrali del campo visivo a soglia 24-2 utilizzando la strategia SITA-Fast con l'OCT di Humphrey Field. L'analisi delle fibre nervose retiniche è stata condotta utilizzando tomografia di coerenza ottica a dominio spettrale.

Procedura chirurgica
Tutte le operazioni sono state eseguite dallo stesso oculista esperto. Dopo la normale disinfezione asettica, l'occhio operato è stato coperto e la palpebra fissata con un retractore della palpebra. È stata applicata anestesia topica sull'occhio operato. È stata effettuata prima un'incisione primaria nel limbo temporale e un'incisione ausiliaria diretta verso l'angolo nasale superiore o inferiore. Soluzione di stock di lidocaina, miotica e viscoelastica ad alta coesione sono state iniettate nella camera anteriore per aumentare la pressione intraoculare (circa 30 mm Hg). Questo è stato fatto per mantenere la profondità della camera anteriore e prevenire sanguinamento. Con gonioscopia diretta, è stata eseguita una goniotomia di 1 a 2 ore nell'angolo nasale con un microcoltello da 25 G per esporre il lumen di Schlemm. Successivamente, il microcatetere con sorgente luminosa viene introdotto nella camera anteriore attraverso l'incisione ausiliaria e nel lumen di Schlemm con un angolo di 10–15° sotto gonioscopia diretta, avanzando lentamente intorno al lume per 360°. L'occhio destro è solitamente in senso antiorario, mentre quello sinistro in senso orario. In caso di resistenza, deve essere retrasso e regolato oppure un'altra incisione viene circondata al contrario; quando la sutura o la punta del catetere viene perforata dalla goniotomia, le due estremità della testa e della coda vengono serrate con micropinze per tirare verso l'esterno e formare il lazo e stringere, la rete trabecolare e la parete interna del canale di Schlemm vengono strappate per completare una trabeculotomia a 360°, e in questo momento si osserva reflusso sanguigno dalla vena sclerale superficiale; Infine, il dispositivo viene ritirato, viene eseguita un'aspirazione per perfusione per rimuovere parte dell'agente viscoelastico, ma il 15%-40% viene trattenuto per riempire l'emostasi, e la pressione intraoculare viene regolata all'obiettivo del primo giorno dopo l'intervento di 15–18 mmHg. Antibiotici, glucocorticoidi e colliri pilocarpino vengono usati di routine dopo l'intervento. Gli esami sono stati eseguiti il primo giorno, la prima settimana, il primo mese, il terzo mese, il sesto mese e il primo anno dopo l'intervento. Microscopia a camera anteriore, pressione intraoculare e uso di farmaci antiglaucoma sono stati registrati ad ogni visita di follow-up.

Standard per un intervento chirurgico di successo
Il successo della chirurgia GATT è suddiviso in due^{livelli: 11}: successo completo (senza necessità di farmaci, con pressione intraoculare che varia da 6 a 18 mmHg e una riduzione del ≥20–30% rispetto alla linea di base) e successo condizionato (ottenuto con ≤2 tipi di farmaci per raggiungere lo stesso obiettivo di pressione intraoculare). L'insufficienza è definita come pressione intraoculare incontrollata, necessità di un altro intervento chirurgico o la comparsa di complicazioni gravi. Questo studio è stato seguito per 1 anno dopo l'intervento, senza risultare fallimenti.

Valutazione della formazione postoperatoria del PAS
La morfologia angolare è stata osservata e registrata preoperatoriamente, così come a 3 mesi, 6 mesi e 1 anno postoperatorio. Dopo esami oftalmici di routine, le caratteristiche angolari di ciascun paziente sono state valutate utilizzando un gonioscopio a quattro lati. Per garantire il comfort del paziente, sono state applicate gocce oculari anestetiche topiche (0,5% proparacaina cloridrato) sulla superficie oculare. Successivamente è stato applicato gel di levofloxacina per riempire la concavità del cristallino. Toccando con attenzione la cornea del paziente, la lente è stata ruotata per mantenere l'occhio nella posizione principale. Sono stati impiegati l'esame con lampada a fessura e il metodo Spaeth per osservare e registrare le caratteristiche angolari del paziente. La Figura 1 fornisce un'immagine rappresentativa della valutazione PAS in questo studio.

Analisi statistica
Sono stati analizzati tutti i dati dei partecipanti. I dati di distribuzione non normale sono stati presentati come intervallo mediano e interquartile, mentre i dati di grado e i dati categorici sono stati presentati come frequenza e percentuale. Per i dati categorici e ordinali derivati dalla classificazione di Spaeth (inclusi grado di inserimento della radice dell'iride, larghezza angolare e gradazione del pigmento) valutati su più punti temporali (preoperatoriamente e a 3, 6 e 12 mesi postoperatori), è stato utilizzato il test di Friedman per il confronto complessivo. Quando il test di Friedman ha indicato una differenza statisticamente significativa, sono stati effettuati confronti a coppie post hoc tra specifici punti temporali utilizzando il test del rango segnato di Wilcoxon, con una correzione di Bonferroni per regolare la soglia del valore P per confronti multipli. Per i dati binari a misura ripetuta (ad esempio, la presenza o assenza di complicazioni specifiche nel tempo), è stato utilizzato il test Q di Cochran. Tutte le analisi statistiche erano bilaterali, e un valore P < 0,05 (o il valore P corretto da Bonferroni per i test post-hoc) è stato considerato statisticamente^{significativo 12}.

Risultati

Questo studio retrospettivo ha analizzato dati gonioscopici da 60 occhi su 41 pazienti con POAG, comprendenti 36 occhi maschili (60%) e 24 occhi femminili (40%), con un'età media di 51,8 ± 15,4 anni. Dopo il GATT, sia la IOP che il numero di farmaci ipotesivi oculari sono stati significativamente ridotti rispetto alla base (entrambi P < 0,001; Tabella 1). Sono state osservate significative alterazioni morfologiche nella struttura angolare postoperatoriamente confrontando...

Discussione

Questo studio dimostra che il GATT riduce efficacemente la IOP e riduce la dipendenza da farmaci nei pazienti con POAG ripristinando il drenaggio fisiologico dell'umore acquoso tramite incisione a rete trabecolare. Le nostre osservazioni gonioscopiche seriali hanno rivelato caratteristiche modifiche anatomiche postoperatorie: spostamento anteriore dell'inserimento della radice dell'iride, restringimento complessivo dell'angolo, pigmentazione dell'angolo fluttuante e formazione progressiv...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sistema OCT del segmento anteriore (RTVue 100-2)	Optovue	Analisi dello strato delle fibre nervose retiniche
Soluzione salina bilanciata / soluzione per irrigazione	Alcon (BSS)	Irrigazione della camera anteriore
Ritrattore a carbamazepina / retrattore a iride	ASICO	Utilizzato durante l'esposizione chirurgica
Soluzione oftalmica sodiosa diclofenaca	Novartis	FANS postoperatorio
Speculo palpebrale	Rhein Medical	Mantiene l'apertura delle palpebre durante l'intervento
Lente gonioscopia a quattro specchi	Volk	Visualizzazione dell'angolo
Analizzatore di campo Humphrey HFA-750i	Carl Zeiss Meditec	Test del campo visivo
Microcatetere illuminato per trabeculotomia	Ellex	360 e gradi; canalizzazione del canale di Schlemm
Soluzione oftalmica con levofloxacina	Santen Pharmaceutical	Antibiotico postoperatorio
Microforceps	DORC	Manipolazione del catetere e dei tessuti
Microknife 25G	Alcon	Incisione per goniotomia
Gocce oftalmiche di pilocarpino	Novartis	Miotica postoperatoria
Sospensione oftalmica con prednisolone acetato (Pred Forte)	Allergan	Corticosteroide topico
Soluzione oftalmica al 0,5% di cloridrato di proparacaina	Bausch & Lomb	Anestetico topico
SPSS Statistiche 25.0	IBM	Software di analisi statistica
Biomicroscopio a lampada a fessura	Zeiss	Esame del segmento anteriore
Tabella di acuità visiva di Snellen	Visione di Precisione	Test di acuità visiva
Dispositivo chirurgico oftalmico viscoelastico	Bausch & Lomb	Mantiene la profondità della camera anteriore durante l'intervento chirurgico