Gestione Periprocedurale Individualizzata della Disfibrinogenemia Congenita durante il Prelievo di Ovociti Transvaginali: Un Caso di Studio

Sommario

In un paziente accuratamente selezionato e a basso rischio con disfibrinogenemia congenita, risultati di laboratorio stabili, assenza di fenotipo di sanguinamento e interventi chirurgici precedenti senza eventi rilevanti, un piano emostatico multidisciplinare basato su trigger ha permesso il prelievo sicuro di ovociti transvaginali senza trasfusione profilattica di routine.

Abstract

La disfibrinogenemia congenita è un disturbo qualitativo del fibrinogeno con fenotipi che vanno da anomalie di laboratorio isolate a sanguinamenti o trombosi. Il prelievo di ovociti guidati tramite ecografia transvaginale è minimamente invasivo ma può causare sanguinamento pelvico, e la gestione periprocedurale nei pazienti con disfibrinogenemia congenita non è standardizzata. Riportiamo una donna di 34 anni con infertilità da fattore tubale e fibrinogeno a basso funzionamento persistente che ha intrapreso la fecondazione in vitro. Il sequenziamento mirato di geni correlati alla coagulazione ha identificato una variante eterozigote del gene della catena gamma fibrinogenica (FGG) (NM_021870.3:c.902G>A, p.Arg301His), considerata potenzialmente contributiva al fenotipo di laboratorio. Non aveva una storia personale di sanguinamento anomalo o trombosi e aveva precedentemente tollerato una salpingotomia laparoscopica senza trasfusione o integrazione con fibrinogeni. Un team multidisciplinare che coinvolgeva medicina riproduttiva, anestesia, medicina di laboratorio, medicina trasfusionale e medicina interna ha implementato un piano conservativo basato su trigger senza trasfusioni profilattiche di routine, con disponibilità prestabilita di prodotti contenenti fibrinogeno e criteri di escalation predefiniti basati su sintomi, emodinamica, tendenze dell'emoglobina e risultati ecografia. La stimolazione ovarica controllata è stata eseguita utilizzando un protocollo antagonista ormonale rilascio di gonadotropine, e il prelievo degli ovociti è stato completato sotto sedazione endovenosa standard da un operatore esperto. Sono stati prelevati dieci ovociti con una perdita di sangue stimata di <5 mL. Il monitoraggio post-procedura con segni vitali seriali, emotomia completa, test di coagulazione ed ecografia transvaginale ha mostrato stabilità emodinamica e nessun emoperitoneo clinicamente significativo. Questo caso illustra la fattibilità del prelievo transvaginale di ovociti in un paziente accuratamente selezionato e a basso rischio con disfibrinogenemia congenita e fornisce un quadro pratico per una gestione peri-procedurale individualizzata e stratificata per rischio.

Introduzione

Il prelievo ovocitario guidato da ecografia transvaginale (TVOR) è il metodo standard per l'aspirazione follicolare nella tecnologia riproduttiva assistita (ART). Sebbene generalmente sia considerata sicura, rimane una procedura invasiva con ago transvaginale e può essere complicata da sanguinamenti pelvici. Ampie serie retrospettive hanno dimostrato che complicazioni gravi dopo TVOR sono rare nella pratica di fecondazione in vitro^{di routine 1,2}. Nonostante il basso tasso complessivo di complicanze, eventi emorragici clinicamente significativi dopo TVOR sono stati ben documentati. L'emoperitoneo grave causato da sanguinamento ovarico è raro ma potenzialmente letale, e i casi che richiedono gestione chirurgica sono stati riassunti nelle evidenze a livello di revisione^{sistematica 3}. Sanguinamenti correlati alla procedura sono stati segnalati anche in donne con anomalie emostatiche sottostanti, tra cui carenza di fattore XI, malattia di von Willebrand e trombocitemia ^4,5,6. Ulteriori serie retrospettive nei cicli con donatore e nelle popolazioni generali di IVF hanno anch'esso supportato un basso tasso complessivo di complicanze, confermando al contempo che le complicazioni si^{verificano 7,8}.

La disfibrinogenemia congenita (CD) è un disturbo qualitativo del fibrinogeno causato da molecole di fibrinogeno strutturalmente^{anomale 9,10}. I quadri diagnostici attuali raccomandano un approccio graduale piuttosto che affidarsi a un singolo risultato di laboratorio^10,11. In pratica, il test funzionale del fibrinogeno, la misurazione dell'antigene fibrinogeno e il tempo della trombomba sono centrali per la diagnosi, mentre i test molecolari possono aiutare a confermare e caratterizzare il difetto^{sottostante 12,13}. Il fenotipo clinico della CD è eterogeneo. I pazienti possono essere asintomatici, oppure presentarsi con sanguinamento, trombosi o entrambe^{le cose.} Questa eterogeneità è sottolineata nelle recenti linee guida, che raccomandano una valutazione individualizzata basata su fenotipo, modello di laboratorio e contesto clinico piuttosto che solo sulle anomalie^{di laboratorio 16}. Questa questione è particolarmente rilevante nell'ART. La preoccupazione peri-procedurale non si limita al sanguinamento, poiché l'ART stessa è associata al rischio tromboembolico. In una recente revisione sistematica e meta-analisi, la frequenza complessiva di tromboembolismo venoso (TEV) associata a ART era dello 0,23%, e le donne sottoposte a ART avevano un rischio di EVTE circa due o tripli volte superiore rispetto a quelle con gravidanza^{spontanea 17}. Uno studio di coorte ha riscontrato analogamente un'incidenza leggermente più alta di trombosi venosa correlata alla gravidanza dopo ART rispetto a dopo il concepimento^{naturale 18}. Evidenze precedenti a livello di revisione avevano già evidenziato le complicanze tromboemboliche come parte significativa della cura^{ART 19}.

Di conseguenza, la pianificazione peri-procedurale per TVOR in CD non dovrebbe essere inquadrata solo come una questione di necessità di prevenire l'emorragia. Piuttosto, dovrebbe essere affrontata come un problema di stratificazione individualizzata del rischio che integra fenotipo di sanguinamento, storia trombotica, tolleranza emostatica precedente, invasività procedurale e disponibilità di terapie di^{soccorso 16,20}. I referti specifici che trattano TVOR nei pazienti con CD rimangono molto limitati, e la maggior parte delle linee guida procedurali deriva ancora da referti di caso o da estrapolazioni da altri contesti^chirurgici 21,22,23. Per questo motivo, il caso presente è importante meno per la sua rarità che per l'illustrazione di un quadro decisionale pratico per una gestione conservatrice e stratificata dal rischio.

Presentazione del caso:

Una donna asiatica di 34 anni proveniente dalla Cina si è presentata nel dicembre 2024 con infertilità per più di un anno a seguito di due gravidanze ectopiche. La menarchia si è manifestata all'età di 13 anni e i suoi cicli mestruali erano regolari (29–33 giorni). Era alta 153 cm e pesava 45 kg (indice di massa corporea, 19,22 kg/^m2). L'esame ginecologico è stato poco rilevante. Si dice che suo padre sia morto per emorragia cerebrale; tuttavia, non erano disponibili cartelle cliniche o dettagli diagnostici, e questa storia è stata considerata aspecifica piuttosto che diagnosticamente confermativa per un disturbo emorragistico ereditario.

La paziente aveva precedentemente subito una salpingotomia laparoscopica sinistra per gravidanza ampullare extrauterica a settembre 2019 e gennaio 2023. In tali procedure, la stima dell'ematocele pelvico era di circa 100 mL e 50 mL, rispettivamente, e la perdita di sangue intraoperatoria è stata di circa 5 mL e 10 mL, rispettivamente. Non è stata somministrata alcuna trasfusione né integrazione con fibrinogeno durante la perioperazione, e non sono state segnalate emorragie anomale. Poiché queste procedure precedenti sono state tollerate senza complicazioni emorragiche insolite, questa storia chirurgica è stata considerata una parte importante della successiva valutazione del rischio di emorragia peri-procedurale.

I test di laboratorio di base hanno mostrato un tempo di trombombina marcatamente prolungato (TT, 33,3 s) e un fibrinogeno a basso funzionamento (0,54 g/L). L'emocromia completa era entro i range normali, inclusa emoglobina di 132 g/L e conteggio piastrinico di 208 × 10⁹/L. Questi risultati erano rilevanti per la pianificazione periprocedurale perché suggerivano un'anomalia persistente della coagulazione in assenza di anemia o trombocitopenia.

La valutazione riproduttiva di base ha supportato un'indicazione del fattore tubalo per la fecondazione in vitro. Gli ormoni riproduttivi basali non erano particolarmente notevoli, e l'ormone anti-Müllerian era di 0,99 ng/mL. L'ecografia transvaginale ha mostrato un utero normale con un endometrio di 8,8 mm e ovaie bilaterali ciascuna con 9 follicoli antrali. È stata inoltre identificata una idrosalpinge destra (18 × 12 mm), considerata parte dell'infertilità del fattore tubalo della paziente piuttosto che un riscontro incidentale, e ha supportato la decisione di procedere con la FIV. L'analisi dello sperma del partner maschile era entro intervalli normali (concentrazione, 158,9 × 10⁶/mL; motilità progressiva, 52,7%; morfologia, 6%; Indice di frammentazione del DNA, 10,7%), supporta ulteriormente una causa prevalentemente femminile del fattore tubalico di infertilità.

Diagnosi, valutazione e piano:

Dato il profilo di coagulazione persistente anomalo, è stata eseguita una sequenziazione mirata di nuova generazione dei geni correlati alla coagulazione, ed è stata identificata una variante eterozigote FGG (NM_021870.3:c.902G>A, p.Arg301His), considerata potenzialmente contributiva al fenotipo di laboratorio del paziente. L'analisi della segregazione familiare non era fattibile perché il padre del paziente era deceduto e non erano disponibili ulteriori test informativi familiari. Il cromatogramma di sequenziamento di Sanger è mostrato nella Figura 1. Il risultato genetico ha rafforzato la fiducia diagnostica e la consulenza informata ma non ha determinato da solo la decisione di evitare la trasfusione profilattica di routine, che è rimasta basata principalmente sul fenotipo clinico, sulla tolleranza chirurgica precedente e sulla valutazione del rischio periprocedurale. Ulteriori valutazioni della coagulazione includevano l'attività del fibrinogeno misurata con il metodo Clauss, la quantificazione dell'antigene fibrinogeno e il rapporto attività/antigene del fibrinogeno, che hanno ulteriormente supportato la diagnosi di un disturbo qualitativo del fibrinogeno.

Al paziente è stata diagnosticata infertilità a fattore tubalo e disfibrinogenemia congenita con fenotipo asintomatico. Prima del trattamento, un team multidisciplinare (MDT) composto da medicina riproduttiva, anestesia, medicina di laboratorio, medicina trasfusionista e medicina interna ha effettuato una valutazione strutturata del rischio peri-procedurale che ha affrontato sia i rischi di sanguinamento che quelli trombotici.

Diversi fattori hanno supportato la scelta di una strategia di gestione conservativa basata su trigger piuttosto che la sostituzione profilattica di routine del fibrinogeno prima del prelievo transvaginale degli ovociti. Innanzitutto, il paziente non aveva una storia personale di sanguinamento spontaneo, emorragia correlata alla procedura o trombosi, a sostegno di un fenotipo clinicamente lieve. In secondo luogo, aveva precedentemente tollerato due salpingotomie laparoscopiche senza trasfusione, integrazione di fibrinogeno o sanguinamento perioperatorio anomalo, che hanno fornito prove reali e rassicuranti di tolleranza emostatica procedurale. In terzo luogo, sebbene il fibrinogeno funzionale fosse persistente basso e il tempo di trombona prolungato, emoglobina e conteggi piastrinari erano stabili e non vi erano evidenze di sanguinamento attivo o coagulopatia consumptiva. In quarto luogo, era disponibile l'accesso immediato alla terapia di soccorso, inclusi prodotti ematici contenenti fibrinogeno e globuli rossi incrociati, permettendo un rapido aumento in caso di sanguinamento clinicamente significativo. Quinto, il prelievo era previsto per essere eseguito da un operatore esperto, con particolare attenzione a minimizzare i tentativi di puntura ed evitare traumi procedurali inutili.

La MDT ha inoltre considerato il rischio concorrente che la sostituzione profilattica empirica potesse esporre il paziente a trattamenti non necessari in assenza di un fenotipo di sanguinamento, mentre la disfibrinogenemia congenita stessa potrebbe essere associata a manifestazioni trombotiche e sanguinanti. Sulla base di questa valutazione integrata, il paziente è stato considerato un candidato accuratamente selezionato e a basso rischio per una gestione conservativa peri-procedurale sotto stretta sorveglianza.

Dopo la consulenza, ha scelto di procedere con la fecondazione in vitro convenzionale e la crioconservazione embrionale senza test genetici pre-impiantatorio. Il congelamento embrionale è stato scelto per consentire una gestione a stadi: innanzitutto, completare il prelievo degli ovociti sotto monitoraggio controllato; secondo, posticipare il trasferimento dell'embrione fino a quando il recupero post-procedurale non fosse stato confermato; e terzo, separare la valutazione emostatica peri-procedurale immediata dalle considerazioni successive legate alla gestione della gravidanza.

Il piano peri-procedurale concordato era il seguente: (i) nessuna trasfusione profilattica di routine prima del prelievo transvaginale degli ovociti; (ii) garantire l'accesso immediato a concentrati di fibrinogeno, crioprecipitati e/o plasma fresco congelato, nonché a globuli rossi incrociati; (iii) effettuare il recupero da parte di un operatore esperto minimizzando i tentativi di perforazione; e (iv) implementare il monitoraggio post-procedura predefinito e l'escalation basati su sintomi, parametri vitali, tendenze dell'emoglobina, risultati della coagulazione e risultati dell'ecografia.

Protocollo

Tutte le procedure sono state eseguite in conformità con le politiche istituzionali. Il consenso scritto informato per la pubblicazione è stato ottenuto dal paziente.

1. Conferma pre-procedura e stratificazione del rischio

1. Una funzione anomala del fibrinogeno è stata confermata con ripetuti test di coagulazione pre-procedura utilizzando l'attività del fibrinogeno misurata con il metodo di Clauss insieme al tempo di^{trombina 16}.
2. La quantificazione dell'antigene fibrinogeno è stata eseguita in parallelo e il rapporto attività/antigene del fibrinogeno è stato valutato per supportare la valutazione di un disturbo qualitativo da fibrinogeno piuttosto che di una semplice carenza^{quantitativa 12}.
3. Dal paziente è stata ottenuta una storia strutturata di sanguinamento e trombosi e la storia familiare disponibile, inclusi sanguinamenti mucosi spontanei, sanguinamenti chirurgici anomali e trombosi venosa o arteriosa. In questo protocollo, un fenotipo asintomatico era definito come l'assenza di sanguinamenti anomali spontanei o correlati alla procedura; Sono stati definiti fenotipi di sanguinamento, trombotici e misti secondo la storia clinica^{documentata 15}.
4. La valutazione basale prima della stimolazione ovarica includeva emocromo completo, test della coagulazione e valutazione preanestetica di routine.
5. I risultati di laboratorio sono stati interpretati insieme alla tolleranza chirurgica precedente del paziente e al contesto clinico complessivo, piuttosto che in isolamento.
6. Prima della TVOR, un team multidisciplinare che coinvolgeva medicina riproduttiva, anestesia, medicina di laboratorio, medicina trasfusionale e medicina interna ha esaminato il fenotipo di sanguinamento del paziente, il rischio trombotico, la storia chirurgica precedente e l'invasività procedurale prevista.
7. Prima della procedura è stato definito un percorso di escalation basato su trigger. In questo studio, "basato su trigger" significava che la sostituzione del fibrinogeno non veniva somministrata di routine in anticipo, ma veniva avviata solo se venivano soddisfatti i fattori clinici predefiniti, come nuovi sintomi, instabilità emodinamica, una diminuzione clinicamente significativa dell'emoglobina o evidenze ecografiche di sanguinamento significativo dopo la procedura.
8. La decisione di iniziare la sostituzione o la trasfusione di fibrinogeno è stata presa congiuntamente dal medico di medicina riproduttiva responsabile e dal consulente della medicina trasfusionista, con il contributo di anestesia e medicina interna quando necessario.

2. Fattori scatenanti per la preparazione e l'escalation dei prodotti ematici

1. Prima di TVOR, il piano di emostasi basato su trigger veniva documentato e comunicato al team di medicina riproduttiva, al team di anestesia, al personale infermieristico e al servizio trasfusionistico.
2. I prodotti contenenti fibrinogeno erano stati predisposti per garantire la disponibilità immediata nel caso fosse necessario un trattamento di soccorso. Secondo la disponibilità istituzionale, questi includevano il concentrato di fibrinogeno come prodotto preferito e il crioprecipitato e/o plasma fresco congelato come alternative; Sono stati inoltre preparati globuli rossi^{incrociati 15,16}.
3. I fattori scatenanti predefiniti dell'escalation includevano dolore addominale o pelvico persistente o in peggioramento, instabilità emodinamica, sanguinamento vaginale persistente, un calo clinicamente significativo dell'emoglobina o aumento della raccolta di liquido pelvico o di un ematoma all'ecografia transvaginale.
4. In questo caso, non è stato raggiunto alcun fattore scatenante di escalation e non è stato necessario alcun sostituto di fibrinogeno, trasfusione di sangue o intervento urgente. Se fosse stato soddisfatto un fattore scatenante, il paziente sarebbe stato immediatamente rivalutato dal team di medicina riproduttiva e dal consulente di medicina trasfusionistica, e la sostituzione contenente fibrinogeno sarebbe stata avviata secondo i protocolli istituzionali e la disponibilità del prodotto.
5. Dopo la procedura, sono stati utilizzati la valutazione dei sintomi seriali, i parametri vitali, i test di laboratorio e l'ecografia transvaginale di follow-up per confermare la stabilità e determinare se fosse necessaria l'attivazione della via di soccorso.

3. Stimolazione ovarica controllata e stimolo finale della maturazione

1. La stimolazione ovarica controllata è iniziata al terzo giorno del ciclo con ormone follicolo-stimolante ricombinante a 200 UI al giorno.
2. La dose dell'ormone follicolo-stimolante è stata regolata durante il monitoraggio in base alla crescita follicolare, al numero dei follicoli e alla risposta ovarica complessiva all'ecografia transvaginale.
3. Un antagonista ormonale rilascio di gonadotropine è stato introdotto quando il follicolo principale raggiungeva circa 13 mm.
4. La maturazione finale degli ovociti è stata attivata quando il follicolo principale ha raggiunto ≥18 mm somministrando sotto-cutaneamente gonadotropina corionica umana ricombinante insieme a gonadotropina corionica urinaria umana.
5. Il prelievo transvaginale dell'ovocita è stato programmato 36–37 ore dopo il trigger.

4. Prelievo di ovociti guidati dall'ecografia transvaginale (TVOR)

NOTA: Eseguire TVOR in una sala procedure completamente attrezzata con accesso immediato alle apparecchiature di rianimazione e ai prodotti ematici preparati.

1. Fornire anestesia/sedazione secondo la pratica istituzionale, con la prontezza a intensificare il supporto in caso di instabilità emodinamica.
2. Sotto guida continua con ecografia transvaginale, perforare i follicoli usando il minor numero di passaggi necessari e aspirare in sequenza visualizzando continuamente la traiettoria dell'ago per ridurre il rischio di lesioni vascolari.
3. Ispezionare il sito della puntura vaginale per eventuali sanguinamenti subito dopo l'aspirazione e applicare pressione locale se necessario.
4. Applicare pressione locale sul sito della puntura per ≥2 minuti e confermare l'assenza di sanguinamento attivo prima della dimissione dall'area procedura.
5. Documenta la perdita di sangue stimata utilizzando il metodo istituzionale.

5. Monitoraggio e follow-up post-procedura

1. Monitorare attentamente i segni vitali e i punteggi del dolore per almeno 6–8 ore dopo il TVOR.
2. Rivaluta tempestivamente con immagini se i sintomi si sviluppano o peggiorano.
3. Ricontrollare i parametri ematici completi e di coagulazione in momenti predefiniti (tipicamente 6–8 ore e di nuovo 18–24 ore dopo la procedura), o prima se clinicamente indicato.
4. Esegui un'ecografia transvaginale per valutare la dimensione ovarica e la presenza/volume di liquido pelvico o ematoma, e misura o tendenza a qualsiasi raccolta nel tempo.
5. Procedere alla gestione verso un soccorso emostatico e/o consulto chirurgico se si osservano instabilità emodinamica, calo continuo dell'emoglobina, aumento della prelievo pelvico o segni di irritazione peritoneale.
6. Effettua una telefonata di controllo entro una settimana dopo la procedura per confermare l'assenza di sanguinamento ritardato o infezione.

Risultati

TVOR è stato completato 36,5 ore dopo il trigger e ha prodotto 10 ovociti maturi (MII) con una perdita sanguigna stimata di <5 mL. Sette ovociti fecondati normalmente e tutti tagliati, generando sette embrioni di alta qualità in fase di scinditura; Cinque blastocisti furono criopreservati. I riscontri seriali clinici, ematologici, coagulanti ed ecsonografici sono riassunti nella Tabella 1. I risultati dell'ecografia pre-trigger sono mostrati nella Fi...

Discussione

Il caso attuale sostiene la fattibilità di una gestione peri-procedurale conservativa solo in un paziente accuratamente selezionato e a basso rischio. Sebbene TVOR sia solitamente descritto come minimamente invasivo, tale designazione non dovrebbe oscurare il fatto che può verificarsi sanguinamento clinicamente importante. Ampie serie di IVF mostrano che complicazioni gravi sono nel complesso rare ^1,2, mentre le evidenze a livell...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Corning (Falcon)	352096	Tubi generali per la gestione dei campioni.
Diagnostica Stago	00597 (STA-C.K. Prest 5)	Test APTT di routine su analizzatori di coagulazione compatibili con Stago.
Cook Medical	MAR5200 (Pompa a vuoto per cucina)	Sorgente di vuoto a basso flusso regolato per il prelievo degli ovociti.
Diagnostica Stago	STA R Max 3	Analizzatore rappresentativo di emostasi mainstream per i test PT/APTT/TT/fibrinogeno.
Sysmex	XN-1000	Analizzatore ematologico rappresentativo mainstream per il conteo ematico completo.
Banca del sangue istituzionale	Unità leucoridotta RBC	Preparati in anticipo per la trasfusione di salvataggio se clinicamente indicato.
Banca del sangue istituzionale	Crioprecipitato, componente standard aggregato	Componente sanguigna contenente fibrinogeno per la sostituzione del soccorso se necessario.
Diagnostica Stago	00662 (STA-Liatest D-Di Plus)	Misurazione del d-dimero (se eseguita).
Cook Medical	G38692 / K-DVLF-240	Collega l'ago di aspirazione alla pompa a vuoto; Aiuta a prevenire la contaminazione del sistema di vuoto.
GE HealthCare	KTZ303987 (RIC5-9-D)	Sonda intracavitaria compatibile con i sistemi Voluson per il monitoraggio dei follicoli e la guida TVOR.
Diagnostica Stago	00649 (STA-Liatest FDP)	Misurazione dei prodotti di degradazione della fibrina (ogeni) (se eseguita).
Akorn	17478-030-02	Analgesia; Una vera presentazione commerciale mainstream. Conferma il formulario locale prima dell'invio.
Diagnostica Stago	00673 (STA-Fib liquido)	Saggio quantitativo sull'attività dei fibrinogeni con metodo Clauss su analizzatore compatibile con Stago.
Siemens Healthineers	10446313 (Antisiero N contro Fibrinogeno Umano)	Misurazione dell'antigene fibrinogeno su sistemi nephelometrici di tipo BN II/BN ProSpec.
CSL Behring	63833-0891-51 (RiaSTAP)	Concentrato rappresentativo di fibrinogeno umano; Utilizzare solo secondo indicazioni locali, indicazioni specialistiche e etichettatura del prodotto.
Banca del sangue istituzionale	Plasma fresco congelato, componente standard	Prodotto alternativo a base di plasma contenente fibrinogeno se necessario un sostituto di soccorso.
EMD Serono	44087-1225-1 (Cetrotide)	Utilizzato per prevenire un picco prematuro di LH nei protocolli di stimolazione degli antagonisti.
Cook Medical	G34175 / K-DOPU-1735-T-A-60	Ago OPU a singolo lumen comunemente usato per TVOR; Regola scartamento/lunghezza per pratica istituzionale.
BD (Becton Dickinson)	320119	Dimensione rappresentativa di penna-ago per sistemi di cartucce gonadotropine.
Fresenius Kabi	63323-269-10 (Diprivan)	Agente sedativo/anestesico; Una vera presentazione commerciale mainstream. Conferma il formulario locale prima dell'invio.
Diagnostica Stago	01163 (STA-NeoPTimal 5)	Test PT/INR di routine su analizzatori di coagulazione compatibili con Stago.
Organon	0052-0316-01 (Cartuccia Follistim AQ 600 IU/0,72 mL)	Cartuccia FSH ricombinante rappresentativa per protocolli di stimolazione antagonista.
EMD Serono	44087-1150-1 (siringa Ovidrel pre-riempita)	Ultimo trigger della maturazione degli ovociti; Usa secondo il protocollo.
Baxter Healthcare	0338-9151-30	Usa l'equivalente disponibile localmente; Preferito senza conservanti per uso endovenoso.
BD (Becton Dickinson)	363080	Per i test di coagulazione (PT/INR, APTT, TT, attività del fibrinogeno, D-dimero, FDP).
CIVCO Soluzioni Mediche	610-214-5	Copribarriera per procedure con ago guidati da TVUS.
Laboratori Parker	911409 (gel sterile Aquasonic 100)	Gel di accoppiamento sterile per procedure di ecografia intracavità.
Diagnostica Stago	00611 (STA-Trombomba 2)	Test di routine del tempo della trombomba su analizzatori di coagulazione compatibili con Stago.
GE HealthCare	Voluson E10	Piattaforma rappresentativa di ultrasuoni mainstream utilizzata per il monitoraggio dei follicoli e la guida TVOR.
Organon	78206-150-01 (Gravidanza 10.000 IU)	Sorgente alternativa hCG; la dose (ad esempio, 2.000 UI) può essere prelevata dalla fiala secondo il protocollo.