1.13: Esame obiettivo del cuore III: suoni cardiaci anormali

1. Mormorii

1. Posizionare il paziente con un angolo da 30 a 45 gradi sul tavolo d'esame.
2. Quando si ausculta un soffio, chiedere al paziente di inspirare ed espirare, in quanto può fornire un indizio diagnostico vitale. I soffi sul lato destro (polmonari e tricuspidi) si sentono meglio sull'ispirazione, poiché il sangue scorre nel ventricolo destro quando la pressione intratoracica diminuisce. Al contrario, i mormorii sul lato sinistro si sentono meglio alla scadenza.
3. Classificare i mormorii in base ai seguenti criteri: intensità (volume), tono (ad esempio, alto o basso, duro o soffiante), configurazione (ad esempio, crescendo-decrescendo), posizione e tempismo nel ciclo cardiaco (ad esempio, sistolica / diastolica precoce).
4. Ricorda che non tutti i soffi sono anormali e che i soffi sistolici possono essere benigni nelle persone più giovani.
5. Ricorda anche che ogni soffio è di solito più forte nell'area anatomica che corrisponde alla patologia valvolare.
6. Stenosi aortica: Auscultate con il diaframma dello stetoscopio sulla zona aortica, con il paziente in posizione supina. La stenosi aortica è un soffio sistolico o crescendo-decrescendo che si verifica durante la sistole, poiché il sangue passa attraverso la valvola aortica stenotica. Questo soffio si irradia classicamente alle arterie carotidi e può essere sentito nella zona carotidea del collo.
7. Rigurgito aortico: Auscultate con il diaframma dello stetoscopio al bordo sternale inferiore sinistro, vicino all'area tricuspide, con il paziente inclinato in avanti. Il mormorio del rigurgito aortico è un mormorio decrescendo diastolico precoce che soffia dolcemente. Può essere associato a una serie di altri risultati dell'esame fisico (descritti nel passaggio 5 di seguito).
8. Rigurgito mitralico: posizionare il diaframma dello stetoscopio sull'area mitrale. Questo mormorio è un soffio pansistolico (o olosistolico) che soffia. Si irradia classicamente verso l'ascella. Il prolasso della valvola mitrale può anche essere associato a un suono di "clic sistolico medio".
9. Stenosi mitralica: Auscultate con la campana dello stetoscopio nella zona mitrale. È un soffio a metà diastolico rimbombante a bassa frequenza e può essere accentuato posando il paziente sul lato sinistro. La stenosi mitralica è un soffio molto raro che è quasi sempre il risultato di una precedente febbre reumatica.
10. Mormorii sul lato destro: ricorda che i mormorii associati alle valvole tricuspidi e polmonari sono rari. Stenosi polmonare, rigurgito tricuspide e cardiomiopatia ipertrofica si manifestano come soffi sistolici. Il rigurgito tricuspide si verifica in associazione con malattie polmonari di lunga data, come l'enfisema o l'ipertensione polmonare. Il rigurgito polmonare e la stenosi tricuspide sono soffi diastolici. I disturbi cardiaci congeniti, come il dotto arterioso pervio (PDA), possono anche causare forti soffi. Nel caso del PDA, un mormorio continuo "simile a un macchinario" è auscultato.

2. Galoppe (S3 e S4)

1. Auscultate per S3 e S4 nelle aree mitrale e tricuspide con la campana dello stetoscopio premuta leggermente sul petto del paziente e il paziente sdraiato sul lato sinistro.

3. Divisione dei suoni del cuore:

Il secondo suono cardiaco può essere "diviso" quando la chiusura delle valvole aortica e polmonare non si verificano insieme. La scissione di S2 durante l'ispirazione è normale ed è nota come scissione fisiologica (P2 si verifica dopo A2). La scissione fissa può essere ascoltata con un difetto del setto atriale. Se la scissione si verifica durante la scadenza, è nota come scissione paradossale, che si verifica quando c'è una fase ventricolare sinistra prolungata, come nel blocco del ramo del fascio sinistro o nella cardiomiopatia ipertrofica.

1. Chiedere al paziente di inspirare ed espirare e diuscultare sul secondo spazio intercostale sul bordo sternale sinistro.
2. Nota in quale fase del ciclo respiratorio si verifica la scissione.

4. Sfregamenti:

Uno sfregamento per attrito pericardico, come visto nella pericardite, assomiglia a un suono di sfregamento di due superfici che si sfregano o si grattugiano l'una contro l'altra.

1. Auscultate sul bordo sternale inferiore sinistro con il paziente inclinato in avanti.

5. Si noti se sono presenti i seguenti segni di patologia valvolare:

1. Impulso di Quincke: visto nel rigurgito aortico, con conseguente alternanza di sbiancamento e lavaggio del letto ungueale.
2. Impulso di Corrigan, noto anche come impulso del colpo d'ariete di Watson: un impulso collassante che si verifica nel rigurgito aortico.
3. segno di de Musset: un movimento "ondeggiante" della testa, visto con il rigurgito aortico.
4. Pressione sanguigna: un piccolo divario tra la pressione arteriosa sistolica e diastolica (pressione del polso stretta), frequentemente riscontrata nella stenosi aortica. Un'ampia pressione dell'impulso è caratteristica del rigurgito aortico.

Avere una comprensione fondamentale dei suoni cardiaci normali e anormali è il primo passo per distinguerli. I soffi e i galoppi presentano due grandi categorie di suoni cardiaci anormali. I soffi sono suoni che rappresentano un flusso sanguigno turbolento e anomalo attraverso una valvola cardiaca. D'altra parte, i galoppi si riferiscono al verificarsi di più di due suoni cardiaci di seguito.

In questo video, esamineremo prima i fonocardiogrammi e il meccanismo alla base dei diversi suoni cardiaci anomali. Quindi, discuteremo i punti di riferimento dell'auscultazione e i passaggi essenziali utili per identificare le patologie cardiache sottostanti

I soffi sono causati da stenosi, cioè restringimento dell'area valvolare, o da rigurgito, che si riferisce al riflusso di sangue attraverso una valvola. Tuttavia, non tutti i soffi sono patologici; I soffi sistolici possono essere benigni nei giovani.

Tutti i soffi sono classificati in base all'intensità o al volume, al tono alto o basso, aspro o soffiante, alla configurazione-crescendo decrescendo, alla posizione e alla tempistica nel ciclo cardiaco-sistolico o diastolico. L'intensità del soffio è classificata da 1 a 6 sulla scala Levine, dove 1 è il più debole e si riferisce al soffio udibile solo dopo un ascolto attento per un po' di tempo, e 6 si riferisce al soffio più forte con un brivido palpabile, che è udibile con lo stetoscopio che non tocca il torace ma viene sollevato appena da esso.

I soffi cardiaci più comuni uditi sono i soffi del lato sinistro delle valvole aortica e mitrale. La stenosi aortica è un soffio dal suono aspro, sistolico, in crescendo-decrescendo che suona così? Questo soffio si irradia classicamente alle arterie carotidi e può essere udito nella zona carotide del collo. Il soffio del rigurgito aortico è un soffio diastolico precoce e decrescendo; Dai un'occhiata ... D'altra parte, il rigurgito mitralico è un soffio soffiante, pansistolico o olosistolico che suona così? Questo soffio di solito si irradia verso l'ascella. Infine, la stenosi mitralica produce una bassa frequenza, brontolio e soffio mediodiastolico? I soffi del lato destro, che sono correlati alla tricuspide e alle valvole polmonare, sono rari. Inoltre, la cardiomiopatia ipertrofica, che è una malattia genetica che porta a un ispessimento anomalo della parete cardiomuscolare, produce un soffio sistolico, crescendo-decrescendo? Allo stesso modo, il dotto arterioso pervio - una cardiopatia congenita in cui il dotto arterioso non si chiude - induce un soffio continuo simile a una macchina?

Tranne i soffi, altri suoni cardiaci atipici includono i galoppi S3 e S4. Questo è il galoppo S3, che è un suono basso, udito nella diastole precoce, causato dal sangue che entra nel ventricolo. Mentre S4, che suona così, si sente nella diastole tardiva e rappresenta il riempimento ventricolare dovuto alla contrazione atriale in presenza di un ventricolo rigido. S3 è un segno di insufficienza cardiaca avanzata, anche se può essere normale in alcuni pazienti più giovani. E S4 si sente anche nell'insufficienza cardiaca e in presenza di ipertrofia ventricolare sinistra.

Oltre ai soffi e ai galoppamenti, può verificarsi la scissione dei normali suoni cardiaci. Ogni suono cardiaco normale – S1 e S2 – è composto da due componenti che si riferiscono alla chiusura delle due valvole, che compongono quel suono. Pertanto, S1 è composto da componenti tricuspide T1 e mitralica M1. Allo stesso modo, S2 è composto da elementi A2 aortico e P2 polmonare. È difficile distinguere tra i suoni prodotti dalle singole valvole, poiché si chiudono quasi insieme. Ma se la coppia di valvole non si chiude insieme, potrebbe apparire una "spaccatura" durante l'auscultazione.

S2 split durante l'inspirazione che suona così... è normale. Viene definita scissione "fisiologica". Tuttavia, se la scissione S2 si verifica durante l'espirazione, si parla di scissione "paradossale", che si verifica quando c'è una fase ventricolare sinistra prolungata, come nel blocco di branca sinistra o nella cardiomiopatia ipertrofica. E se la scissione si verifica durante il ciclo respiratorio, allora è nota come scissione "fissa", che può essere sentita in caso di un difetto del setto interatriale.

L'ultimo suono cardiaco anomalo di cui parleremo è il risultato della pericardite, che si riferisce al pericardio infiammato. Il suono è noto come "sfregamento per attrito", che si verifica a causa dello sfregamento degli strati interno ed esterno del pericardio l'uno contro l'altro

Ora che abbiamo esaminato i suoni cardiaci normali e anormali, discutiamo le fasi di auscultazione essenziali per distinguerli l'uno dall'altro. Ricorda, ogni soffio è di solito il cuore più forte nell'area anatomica che corrisponde alla patologia valvolare

Quando si ausculta per diagnosticare specificamente un soffio, chiedere al paziente di inspirare ed espirare profondamente, poiché la tempistica del soffio nel ciclo respiratorio può fornire un indizio diagnostico vitale. Inizia posizionando il diaframma nell'area aortica per rilevare il soffio dovuto alla stenosi aortica. Se presente, auscultare l'area carotidea poiché questo soffio si irradia classicamente a questa regione del collo. Ascolta sempre per almeno 5 secondi per assicurarti di non perdere alcun suono sottile. Per rilevare il soffio dovuto al rigurgito aortico, chiedere al paziente di piegarsi in avanti. Ricorda al paziente di inspirare ed espirare costantemente. Ora, usando il diaframma, auscultare al bordo sternale inferiore sinistro, vicino alla zona tricuspide. Questo viene fatto per accentuare il soffio del rigurgito aortico. Nella stessa posizione, se è presente una pericardite, si potrebbero riscontrare dei suoni dovuti allo sfregamento per attrito.

Successivamente, chiedi al paziente di sdraiarsi e, usando il diaframma, ascoltare il suono nell'area mitralica per identificare il rigurgito mitralico. Se presente, spostare lo stetoscopio lateralmente per confermare la radiazione all'ascella. Inoltre, utilizzando la campana dello stetoscopio, auscanculare la zona mitralica per verificare la presenza di stenosi mitralica. Successivamente, utilizzando il diaframma auscultare la zona polmonare. Qui puoi distinguere chiaramente il secondo suono cardiaco e talvolta potresti sentire la divisione S2. Notare in quale fase del ciclo respiratorio si verifica la scissione, in quanto ciò può aiutare a classificare la scissione come fisiologica, paradossale o fissa. Inoltre, si può riscontrare il soffio sistolico dovuto a stenosi polmonare o diastolico dovuto a rigurgito polmonare.

Quindi, auscultare l'area tricuspide. Qui, in modo simile all'area polmonare, potresti imbatterti nei soffi associati al rigurgito tricuspidale e alla stenosi, che sono rispettivamente di natura sistolica e diastolica. Successivamente, istruire il paziente a sdraiarsi sul fianco sinistro e con la campana premuta leggermente sul petto del paziente, auscultare nella zona mitralica e tricuspide. In questa posizione, potresti sentire il mormorio della stenosi mitralica, così come i suoni al galoppo S3 e S4.

Inoltre, se si sospetta una cardiomiopatia ipertrofica, utilizzando il diaframma, auscultare tra l'apice e il bordo sternale inferiore sinistro. Se si sente un soffio sistolico, crescendo-decrescendo in quest'area, è necessario richiedere al paziente di sedersi dritto ed eseguire la manovra di Valsalva. Uno dei modi per farlo è chiedere al paziente di soffiare con la bocca chiusa. Questa manovra è nota per accentuare il soffio associato alla cardiomiopatia ipertrofica. Inoltre, se si sospetta il raro dotto arterioso pervio o PDA, auscultare la regione superiore sinistra del torace per ascoltare il caratteristico soffio continuo simile a una macchina.

Hai appena visto il video di JoVE sull'auscultazione cardiaca che evidenzia i suoni cardiaci anomali. In questo video, abbiamo esaminato i fonocardiogrammi dei suoni cardiaci anomali comunemente riscontrati e la patologia alla base della loro comparsa. Abbiamo anche evidenziato i passaggi importanti che ogni medico dovrebbe eseguire durante l'auscultazione cardiaca in modo che la presenza di suoni anomali non passi inosservata. Come sempre, grazie per la visione!