Esame obiettivo ginecologico I: valutazione dei genitali esterni

1. Preparazione

1. Prima di iniziare l'esame, stabilisci un'aspettativa di comfort e chiedi al paziente di comunicare domande e preoccupazioni durante la visita. Ad esempio, dì qualcosa del tipo: "Hai già fatto un esame come questo? Com'è stata per te quell'esperienza? Mi aspetto che questo sia un esame confortevole. Se c'è qualcosa che posso fare per renderlo più confortevole per te, per favore fammi sapere e farò tutte le modifiche che posso. Puoi farmi domande in qualsiasi momento".
2. Introdurre e riassumere l'esame per il paziente, "L'esame pelvico ha tre parti. In primo luogo, valuterò i capelli e la pelle intorno all'esterno della vagina e alcune delle ghiandole vicino all'apertura vaginale. Quindi, metterò uno speculum nella tua vagina per vedere la cervice e prendere alcuni campioni. Infine, dopo aver rimosso lo speculum, metterò due dita nella tua vagina e userò l'altra mano per premere sull'addome per valutare l'utero e le ovaie.
3. I medici praticanti spesso utilizzano un accompagnatore per il comfort del paziente o il proprio, o in base a politiche istituzionali. Discutere la presenza di un accompagnatore con il paziente. Coinvolgi l'accompagnatore richiedendo l'assistenza dell'accompagnatore durante l'esame.
4. Chiedi al paziente di cambiarsi in un abito (se il paziente non ne indossa già uno) e di uscire dalla stanza. Specificare come il paziente deve vestirsi: biancheria intima spenta, abito aperto nella parte posteriore (o comunque preferito dall'esaminatore).
5. Lasciare il paziente con un drappo e istruire che può essere posizionato sulle ginocchia del paziente quando è seduto sul tavolo.
6. Allestisci la stanza e gli strumenti: assicurati di avere vicino un bidone della spazzatura, una luce di lavoro, uno sgabello vicino al tavolo degli esami, tamponi e lubrificante.
7. Dai al paziente uno specchio per le mani da seguire insieme all'esame e dì: "Questo mi permette di comunicare con te durante l'esame. Per favore, tienilo per ora, e ti spiegherò come usarlo a breve. "
8. Utilizzare l'esame per comunicare con il paziente su potenziali risultati. Se il paziente sta seguendo insieme a uno specchio, questo esame può fornire un'opportunità per l'educazione sull'anatomia. Indicare le strutture durante l'esame e fornire una spiegazione adeguata al comfort e alle conoscenze del paziente; non costringere qualcuno a impegnarsi e cercare di evitare di informare i pazienti altamente informati su fatti di base che già conoscono.
9. Estrarre i poggiapiedi (o chiedere all'accompagnatore di farlo) e chiedere al paziente di posizionare ogni piede in un poggiapiedi.
10. Sollevare la parte posteriore del tavolo d'esame a 45-60 gradi e chiedere al paziente di sedersi. Il paziente dovrebbe essere in grado di vederti ora, e questa posizione consente agli organi interni del paziente di affondare nel bacino pelvico, che è la loro posizione naturale, rendendo molto più facile la valutazione.
11. Lavati le mani e indossa i guanti.
12. Istruire il paziente a muoversi in modo che i glutei siano alla fine del tavolo d'esame. Un modo per farlo è usare il drappo come barriera, posizionare il dorso della mano all'estremità del tavolo d'esame e chiedere al paziente di: "Per favore scivola verso il basso fino a quando non senti il dorso della mia mano".
13. Posiziona il dorso delle mani lateralmente a ciascuna delle ginocchia del paziente, molto distanti, e chiedi loro: "Per favore, estendi le ginocchia verso le mie mani".
14. Ripiegare il drappo afferrandolo con entrambe le mani nel mezzo e strisciandolo verso l'osso pubico del paziente.
15. Una volta raggiunto l'osso pubico, allontana le mani, mentre tieni ancora il drappo, e dì: "Per favore tienilo qui".
16. Quando il drappo viene sollevato, dai immediatamente un'occhiata ai peli pubici per verificare il movimento, poiché i pidocchi possono disperdersi quando la luce colpisce per la prima volta l'area.
17. Chiedi al paziente di portare lo specchio su una delle ginocchia. Metti due dita vicino (ma non toccando) la vulva del paziente e dì: "Per favore regola lo specchio finché non vedi le mie dita. È qui che si svolgerà l'esame".

2. Esame visivo

1. Le tue dita sono gli strumenti di questo esame. Usa le prime due dita della tua mano dominante in un segno di "pace" e tieni le altre dita infilate. Usa i cuscinetti delle dita, non le punte, durante l'esame. Fare attenzione ad evitare il contatto con il clitoride. Non posizionare mai le dita centralmente mentre si è vicino alle strutture anteriori e tenere la mano bassa.
2. Valutare visivamente per: modelli anormali di crescita dei capelli, eruzioni cutanee, lesioni, masse, scarico, potenziali segni di violenza domestica (cicatrici, ustioni o lividi), segni di mutilazione genitale femminile (MGF), emorroidi; etichette cutanee, fessure e altre irregolarità. Informati su eventuali risultati durante l'esame indicandoli al paziente allo specchio e chiedendo: "È normale per te? Da quanto tempo è così?"
3. Presentare l'esame al paziente. Prima di iniziare, posizionare il dorso della mano all'interno della coscia del paziente, sopra il drappo. Questa manovra prepara il paziente, poiché iniziare con il contatto non invasivo può aiutare a metterli a proprio agio ed evitare lo spasmo muscolare.
4. Usando i cuscinetti dell'indice e del medio sulla tua mano dominante, separa le piccole labbra e le majora su un lato per ispezionare l'intero solco.
5. Ripeti dall'altra parte della vulva.
6. Usando le stesse due dita, separare entrambe le piccole labbra per visualizzare l'introito vaginale e l'apertura uretrale.
7. Ruota il polso verso l'alto e usa il dorso delle due dita per ritrarre il cappuccio del clitoride per visualizzare l'albero del clitoride.
8. Fai un pugno con la mano, posiziona la parte posteriore del pugno sulla parte carnosa di un gluteo e allontanati per vedere l'ano.

3. Esame interno/digitale

1. Quando valuti le ghiandole internamente, pensa alla vulva come se fosse un quadrante dell'orologio per assicurarti che le dita siano posizionate correttamente.
2. Punta l'indice della mano dominante, il palmo verso il basso, sopra il perineo, e inseriscilo nell'introito vaginale appena oltre la prima nocca.
3. Valutare le ghiandole di Bartolini pizzicando delicatamente il tessuto tra il pollice e il dito inserito alle cinque e alle sette, osservando il viso del paziente per un flinch.
4. Applicare una pressione posteriore per ruotare il palmo verso l'alto e controllare le ghiandole di Skene e l'uretra per infezioni e secrezioni.
5. Usa il pollice e il dito medio della mano dominante per separare le piccole labbra per visualizzare l'apertura uretrale.
6. Mungere le ghiandole di Skene usando l'indice inserito per picchiettare delicatamente verso l'alto alle undici e all'una.
7. Se le ghiandole di Skene sono infette, si può vedere lo scarico nell'uretra. Ispeziona l'uretra e fai un leggero movimento di richiamo alle dodici. Utilizzare un tampone per ottenere un campione di qualsiasi scarico suscitato.
8. Eseguire un esame cervicale digitale per valutare la profondità e la direzione della cervice (che aiuta a determinare l'approccio durante l'esame speculum); rilasciare le labbra e inserire il dito più lontano per localizzare la cervice, in piedi, se necessario. Se si è in grado di localizzarlo mentre si è seduti, il paziente potrebbe aver bisogno di un breve speculum.
9. Siediti e fai scorrere il dito a metà strada, quindi ruota il palmo verso il basso.
10. Inserisci il dito medio posizionandolo sopra la parte superiore del dito indice, applicando una pressione posteriore mentre viene inserito, quindi posiziona le dita fianco a fianco.
11. Valutare il cistocele facendo cadere il polso e tirando verso il basso verso il perineo per fare spazio sopra le dita. Chiedere al paziente di sopportare come se avesse un movimento intestinale (manovra di Valsalva) mentre valuta un rigonfiamento, un segno di ernia (Figura 2).
12. Valutare il rettocele sollevando il polso per applicare una pressione anteriore verso la vescica fino a quando non si può vedere lo spazio sotto le dita. Chiedere al paziente di sopportare come se avesse un movimento intestinale (manovra di Valsalva) mentre valuta un rigonfiamento, un segno di ernia (Figura 2).
13. Se si esegue un esame speculum con uno speculum di plastica, abbassare il polso in modo che le dita siano piatte e centrate e separarle delicatamente per valutare la dimensione dello speculum di plastica. Se hai difficoltà a manovrare le dita, inizia con una piccola dimensione, ma se riesci a creare spazio nella vagina, inizia con un mezzo.
14. Valutare il tono muscolare pubococcigeo (PCG) chiedendo al paziente di stringere intorno alle dita come se interrompessi il flusso di urina (esercizio di Kegel).
15. Rimuovi le dita e preparati per l'esame speculum.

Figura 2. Anatomia pelvica per condizioni normali, cistocele e rettocele.