4.13: Inserimento del catetere venoso centrale: giugulare interna

1. Raccogli le forniture, tra cui kit CVC, camice sterile, guanti sterili, copertura della sonda a ultrasuoni sterile, cofano, maschera, lavampate saline e qualsiasi medicazione speciale o barriera antibiotica richiesta presso il tuo istituto. I kit CVC comunemente commercializzati contengono generalmente il CVC (in questo caso un catetere a triplo lume), un filo guida j-tip, un dilatatore, un bisturi #11, un ago introduttore, lidocaina all'1%, diverse siringhe da 3 e 5 ml, diversi aghi più piccoli (di solito calibro 20, 22 e 23), singolo ago di sutura dritto con sutura, morsetto CVC, medicazione, garza, drappo e clorexidina. Il contenuto del kit è racchiuso in un vassoio sterile avvolto da una copertura sterile.

2. Posizionamento

1. Far sdraiare il paziente supino con i piedi sollevati (posizione di Trendelenburg). Ciò consente il massimo ingorgo della nave bersaglio (di solito la vena IJ destra) e aiuta a prevenire l'introduzione di un embolo d'aria.
2. Avere la testa del paziente ruotata lontano dalla nave bersaglio.
3. Stare in testa al letto del paziente, di fronte ai piedi del paziente.

3. Identificazione delle strutture vascolari del collo mediante ultrasuoni

1. L'IJ attraversa un triangolo, la cui base è formata dalla clavicola e i lati formati dalle due teste del muscolo sternocleidomastoideo. L'arteria carotide si trova mediale e profonda fino alla vena IJ.
2. Applicare gel acustico sulla sonda del trasduttore lineare
3. Con l'indicatore sul trasduttore orientato a sinistra, visualizza le strutture vascolari nel collo.
4. Per ottenere una visione trasversale, posizionare la sonda ad ultrasuoni parallelamente alla clavicola del paziente. Questo orientamento offre all'operatore una vista in sezione trasversale dei vasi a collo profondo. Sugli ultrasuoni, l'aspetto del fluido è scuro (ipoecoico).
5. Applicare una leggera pressione con il trasduttore per distinguere tra la vena IJ comprimibile e l'arteria carotide pulsatile.

4. Preparazione

1. Pulire la pelle con soluzione di clorexidina, strofinare vigorosamente per 60 secondi e lasciarla asciugare per 30 secondi.
2. Apri il kit CVC
   1. Aprire i lembi dell'involucro sterile afferrando il lato non sterile dell'involucro e aprendo verso l'esterno. In questo modo il contenuto del kit e la superficie esposta (superficie interna) dell'involucro rimarranno sterili.
   2. Far cadere con attenzione il coperchio della sonda ad ultrasuoni sterile e la soluzione salina sul kit sterile aperto.
   3. Aprire la confezione del coperchio della sonda a ultrasuoni sterile in modo che il contenuto sterile cada in modo pulito sul campo sterile appena creato.
   4. Quando si aggiunge soluzione salina sterile al kit sterile, ricordare che la maggior parte della confezione in cui entra la soluzione salina sterile non sarà sterile. Pertanto, solo la soluzione salina dovrebbe essere aggiunta al kit (il vassoio del kit CVC ha diversi pozzi stampati in plastica in cui può essere spruzzata soluzione salina sterile).
3. Indossare maschera, cofano, camice sterile e guanti
4. Drappeggiare il paziente con il drappo sterile
5. Con l'aiuto di un aiutante non sterile, coprire la sonda ad ultrasuoni con una copertura sterile.
   1. Tenere il coperchio aperto per l'assistente, che ha già posizionato più gel acustico sulla sonda. Il coperchio della sonda sterile è essenzialmente una borsa. È imperativo che la superficie esterna di questa copertura rimanga sterile (il lato che sarà a contatto con il campo sterile e il paziente), mentre l'interno del coperchio (non sterile) è dove è posizionata la sonda ad ultrasuoni. Questo è il motivo per cui il gel acustico posto direttamente sulla sonda ad ultrasuoni non ha bisogno di essere sterile. L'operatore tiene il coperchio della sonda all'esterno (il lato che rimarrà sterile), mentre l'assistente lascia cadere delicatamente la sonda non sterile nell'apertura del coperchio.
   2. Tenere saldamente la sonda all'interno della guainata sterile mentre l'assistente tira l'estremità distale del coperchio, dispiegando la lunghezza della guainata sopra il cavo. La tipica guaina sterile coprirà 4 piedi di corda.
6. Preparare il kit: aspirare la lidocaina in una siringa, preparare il filo guida ritraendolo leggermente all'interno della guainata (in modo che la curva J sia diritta e possa facilmente alimentare l'ago) e rimuovere il cappuccio dal lume centrale (porta distale) del catetere.
7. Separare il contenuto del kit per una facile accessibilità.

5. Procedura Seldinger

1. Utilizzando gli ultrasuoni, identificare nuovamente il vaso bersaglio e verificare con l'anatomia esterna.
2. Iniettare lidocaina nella pelle nel sito di inserimento, creando un wheal, e continuare ad anestetizzare i tessuti molli. Ritiri ogni volta prima di iniettare in modo da poter essere certo di non iniettare in un vaso.
3. Inserire l'ago introduttore
   1. Inserire l'ago introduttore attaccato a una siringa vuota con un angolo di 45° rispetto alla pelle e un cefalad di 2 cm alla posizione della sonda ad ultrasuoni mentre si ritrae delicatamente lo stantuffo.
   2. Mirare verso il capezzolo ipsilaterale.
4. Ventilare la sonda ad ultrasuoni per seguire la punta dell'ago verso la nave bersaglio, reindirizzando secondo necessità. È più facile seguire la punta dell'ago quando la sonda ad ultrasuoni è perpendicolare all'ago stesso, non perpendicolare alla pelle.
5. Osservare la punta dell'ago mentre entra nella nave.
6. Confermare la posizione dell'ago attirando il sangue nella siringa. Dovresti essere in grado di prelevare il sangue liberamente quando l'ago è all'interno della vena IJ.
7. Abbassare la sonda ad ultrasuoni e rimuovere delicatamente la siringa dall'ago introduttore senza modificare la profondità alla quale l'ago è posizionato. L'ago può essere fissato tramite Luer-lock (a seconda del kit utilizzato).
   1. Verificare che il ritorno del sangue dall'ago sia scuro e non pulsatile.
   2. Per ridurre la migrazione dell'ago, assicurati di sostenere la mano che tiene l'ago contro il corpo del paziente.
   3. Ridurre l'angolo dell'ago a 30°, questo permetterà all'ago di rimanere più facilmente nella nave e faciliterà il passaggio del filo guida.
8. Alimentare il filo guida nell'ago ad una profondità di 20 cm (notato da segni di spunta sul filo stesso). Una singola linea nera indica 10 cm, due linee nere indicano 20 cm.
   1. Se la resistenza è soddisfatta, prima assicurati che l'angolo dell'ago non sia troppo ripido (~ 30 °). Se ancora non passa facilmente, rimuovere il filo e riattaccare la siringa per vedere se il sangue può ancora essere prelevato liberamente. In caso contrario, l'ago non è più nella nave.
   2. Se il sangue può essere prelevato liberamente ma c'è ancora difficoltà a far avanzare il filo guida, verificare la sua posizione all'interno del lume del vaso utilizzando gli ultrasuoni nella vista longitudinale (piano sagittale).
   3. Potresti essere in grado di superare la difficoltà nel passare il filo ritraendo il filo di alcuni centimetri e ruotandolo di 90°. Questo riorienta la punta J e può consentire il libero passaggio. Non forzare mai il filo guida.
9. Fai un nick con il bisturi nella pelle intorno all'inserimento del filo e rimuovi l'ago dal filo guida.
10. Alimentare il dilatatore sul filo guida e dilatare delicatamente la pelle e i tessuti molli con un delicato movimento rotatorio.
11. Assicurarsi che il dilatatore sia inserito solo a una profondità di 2-3 cm.
12. Rimuovere il dilatatore.
13. Alimentare il catetere sul filo guida. Per un IJ destro la profondità del catetere sarà di circa 15 cm nella maggior parte degli adulti (20 cm per l'IJ sinistro). Dopo l'inserimento del catetere, rimuovere il filo guida.
14. Con soluzione salina sterile in una siringa, attaccarla alla porta distale del CVC. Tirare indietro per verificare il ritorno del sangue, quindi lavare il lume. Se il CVC ha più di un lumen, ripetere questo passaggio per gli altri lumen. Posizionare i tappi appropriati sulle porte Luer-lock di ciascun lumen.
15. Utilizzare un morsetto in due parti per tenere il catetere in posizione. Posizionare la parte in gomma morbida sopra il catetere nel punto in cui il catetere entra nella pelle; quindi posizionare il pezzo duro su di esso, fissando il morsetto nella posizione scelta.
16. Anestetizzare la pelle e cucire il morsetto in posizione attraverso gli occhielli del morsetto.
17. Posizionare una medicazione sterile in conformità con la pratica della struttura medica per quanto riguarda la riduzione delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere.

6. Post-procedura

1. Smaltire tutti i taglienti
2. Ottenere una radiografia del torace per determinare il corretto posizionamento e profondità, nonché per escludere lo pneumotorace.

Il posizionamento di un catetere venoso centrale, o CVC, è una tecnica invasiva necessaria in una moltitudine di situazioni cliniche, tra cui l'accesso vascolare, il monitoraggio della pressione venosa centrale e l'emodialisi; e la giugulare interna, o vena IJ, è uno dei siti frequentemente utilizzati per questa procedura.

Per eseguire con successo questa procedura, è imperativo comprendere la relazione anatomica tra la vena giugulare interna e l'arteria carotide e il loro aspetto all'ecografia. È inoltre necessario sviluppare le capacità psicomotorie per eseguire l'incannulamento dei vasi sotto guida ecografica.

In questo video, esamineremo brevemente la tecnica di Seldinger, che viene utilizzata in tutte le procedure di posizionamento CVC. Quindi, dimostreremo il metodo di posizionamento IJ CVC utilizzando illustrazioni e animazioni anatomiche E clip ecografiche, per fornire una comprensione approfondita di questa procedura.

Questa tecnica di introduzione di un dispositivo nel corpo è stata presentata per la prima volta nel 1953 dal Dr. Sven-Ivar Seldinger, un radiologo svedese, nella sua pubblicazione sulla rivista Acta Radiologica.

Per eseguire questa tecnica, è necessario un ago introduttore a parete sottile, un filo guida, un dilatatore e un catetere. Innanzitutto, il vaso bersaglio viene incannulato con l'ago introduttore a parete sottile. Un filo guida viene quindi fatto passare attraverso l'ago fino a quando non è posizionato in modo appropriato all'interno del recipiente. Quindi l'ago viene rimosso e un dilatatore viene passato sul filo per dilatare la pelle e i tessuti molli fino al livello del vaso. Successivamente, il dilatatore viene rimosso e il catetere viene fatto passare sul filo fino a quando non è posizionato in modo appropriato all'interno del vaso. Infine, dopo aver confermato che il catetere si trova nel vaso, il filo guida viene rimosso e il catetere viene fissato in posizione per fornire l'accesso al vaso bersaglio.

Il primo passo è quello di raccogliere le forniture necessarie, tra cui: un kit CVC, guanti sterili e un pacchetto sterile che contiene maschera, cuffia, camice, telo per tutto il corpo, copertura sterile per sonda ecografica e gel per ultrasuoni sterile e siringhe sterili con soluzione fisiologica sterile. La maggior parte dei kit CVC disponibili in commercio contiene: un catetere, un filo guida con punta a J, un dilatatore, un bisturi #11, un ago introduttore, lidocaina all'1%, diverse siringhe e aghi più piccoli, un ago da sutura con sutura, un morsetto CVC, medicazione sterile, garza e clorexidina. Il contenuto del kit è racchiuso in un vassoio sterile avvolto con un coperchio sterile.

Con le forniture in posizione, posizionare il paziente in posizione supina con i piedi sollevati - la posizione di Trendelenburg. Questo posizionamento aiuta a prevenire un embolia d'aria e consente anche il massimo ingorgo del vaso bersaglio. L'IJ destro è più comunemente utilizzato perché il percorso rettilineo verso la vena cava superiore rende meno probabile la malposizione del catetere. Posizionarsi alla testata del letto, di fronte ai piedi del paziente e ruotare la testa del paziente lontano dal vaso bersaglio. Identificare i punti di riferimento anatomici per aiutare a localizzare il sistema vascolare cervicale. Le due teste del muscolo sternocleidomastoideo (Ster-no-CLY-do-mastoid) e la clavicola formano un triangolo, attraverso il quale passa l'IJ. L'arteria carotide si trova medialmente e in profondità rispetto alla vena IJ.

Quindi, applicare il gel acustico alla sonda del trasduttore lineare e posizionarla nel triangolo con l'indicatore sul trasduttore orientato verso il lato sinistro del paziente. Questa è la vista trasversale in cui la sonda ecografica è parallela alla clavicola del paziente e fornisce una vista in sezione trasversale dei vasi profondi del collo, che appariranno scuri - o ipoecogeni - a causa del liquido all'interno. L'applicazione di una leggera pressione con il trasduttore aiuterà a distinguere l'IJ comprimibile dall'arteria carotide pulsatile. Nella vista longitudinale, la sonda ecografica è orientata parallelamente alla lunghezza del corpo del paziente. L'indicatore è rivolto verso l'operatore, in piedi a capo del letto. Ancora una volta, il vaso appare come una struttura ipoecogena e in questo piano vedremo l'IJ nella sua lunghezza.

Quindi, pulisci la pelle con clorexidina: strofina energicamente per 30 secondi, quindi lasciala asciugare per 60 secondi. Ora, apri il kit CVC afferrando le superfici esterne non sterili e apri l'involucro verso l'esterno. Di conseguenza, la superficie interna dell'involucro rimarrà sterile insieme al contenuto del kit. Quindi apri il fascio sterile e indossa prima il cofano e la maschera. Quindi, aprire la parte contenente camice, telo per tutto il corpo, coperchio della sonda ecografica sterile e soluzione fisiologica sterile. Inoltre, stendi guanti sterili. Se il tuo istituto non utilizza il pacchetto sterile, potrebbe essere necessario raccogliere questi articoli separatamente e lasciarli cadere sul tuo campo sterile. Una volta aperta tutta l'apparecchiatura, indossare il camice e i guanti sterili e drappeggiare la zona del collo del paziente con i teli sterili.

Successivamente, chiedi a un assistente di posizionare del gel acustico sulla sonda a ultrasuoni. Quindi tenere aperto il coperchio della sonda sterile in modo che l'assistente possa far cadere con cautela la sonda all'interno, mantenendo la sterilità dell'esterno del coperchio. Ora afferra saldamente la sonda all'interno del coperchio, mentre l'assistente srotola la guaina su circa quattro piedi del cavo.

Quindi, separare il contenuto del kit per una facile accessibilità e aspirare la lidocaina in una siringa. Ritrarre leggermente il filo guida all'interno della guaina per raddrizzare la curva J in modo che si inserisca facilmente nell'ago introduttore e lavare i lumi del catetere con soluzione fisiologica, lasciando il lume distale sbloccato, poiché è qui che passerà il filo.

Utilizzando la sonda ecografica all'interno del manicotto sterile, identificare nuovamente il vaso bersaglio, verificando la posizione con riferimento all'anatomia esterna. Iniettare la lidocaina nel sito di inserimento, 2 centimetri cefalica alla posizione della sonda ecografica. Durante l'iniezione, creare un pomfo e penetrare più in profondità per anestetizzare i tessuti molli. Inoltre, aspirare ogni volta prima dell'iniezione in modo da poter essere certi di non iniettare in un vaso.

Quindi, collegare una siringa vuota all'ago introduttore e inserire l'ago nel sito di inserimento con un angolo di 45 gradi rispetto alla pelle. Puntare l'ago verso il capezzolo omolaterale, tenendo la sonda ecografica perpendicolare all'ago, il che rende più facile seguire la punta dell'ago. Smazzare la sonda a ultrasuoni per seguire la punta dell'ago mentre avanza, reindirizzando contemporaneamente l'ago secondo necessità e tirando delicatamente indietro lo stantuffo. Osservare la punta dell'ago mentre entra nel vaso e confermare la posizione nell'IJ aspirando facilmente il sangue nella siringa. Quindi, posare la sonda ecografica e rimuovere la siringa dall'ago introduttore, sostenendo la mano che tiene l'ago contro il paziente per evitare di cambiare la posizione dell'ago. Il ritorno del sangue deve essere scuro e non pulsatile. A questo punto, ridurre l'angolo dell'ago a 30? in quanto ciò consente all'ago di rimanere più facilmente all'interno del recipiente e faciliterà il passaggio del filo guida.

Il passo successivo consiste nell'inserire il filo guida attraverso l'ago introduttore nel recipiente a una profondità di 20 cm, contrassegnata da 2 linee nere sul filo guida. Se si incontra resistenza, verificare che l'angolo dell'ago non sia troppo ripido e riprovare. Una volta che il filo si trova nella posizione desiderata, intaccare la pelle nel sito di inserimento con il bisturi e rimuovere l'ago introduttore. Quindi passare il dilatatore sul filo guida a una profondità di 2 o 3 centimetri, ruotandolo delicatamente per dilatare la pelle e i tessuti molli. Quindi, rimuovere il dilatatore e far passare il catetere sul filo guida a circa 15 cm per un IJ destro e 20 cm per un IJ sinistro nella maggior parte degli adulti. Una volta inserito il catetere, rimuovere il filo guida.

Collegare una siringa sterile alla porta distale e aspirare per verificare il ritorno del sangue. Quindi sciacquare il lume con soluzione fisiologica sterile. Ripetere questo passaggio per ogni lume su cateteri a doppio o triplo lume e tappare le porte di ciascun lume.

Ora, utilizzando un morsetto in due parti, tenere il catetere in posizione. Posizionare prima la parte in gomma morbida sopra il catetere nel punto in cui entra nella pelle, seguita dalla parte dura, che fissa il catetere in posizione. Quindi anestetizzare la pelle e suturare il morsetto attraverso gli occhielli. Infine, applicare una medicazione sterile in conformità con le pratiche della struttura medica e smaltire tutti gli oggetti taglienti. Quindi eseguire una radiografia del torace per confermare il corretto posizionamento e la profondità del catetere ed escludere uno pneumotorace.

"L'accesso venoso centrale è necessario in una moltitudine di situazioni cliniche, tra cui l'accesso vascolare, la somministrazione di farmaci vasopressori e caustici, il monitoraggio della pressione venosa centrale e l'emodialisi, solo per citarne alcune. La vena giugulare interna è uno dei siti più utilizzati per questa procedura. Altre sedi comuni sono le vene succlavie e femorali.

"In precedenza questa procedura veniva eseguita utilizzando solo punti di riferimento anatomici esterni del collo, ma l'uso della guida ecografica ha migliorato significativamente il profilo di sicurezza di questa tecnica. Inoltre, i CVC IJ hanno un tasso di infezione inferiore rispetto ai cateteri per vene femorali e se c'è una puntura arteriosa accidentale, è facilmente comprimibile, a differenza della posizione succlavia".

"Tuttavia, in modo simile ad altri siti per l'accesso alla vena centrale, i CVC IJ comportano il rischio di: infezione locale e sistemica, puntura arteriosa con sanguinamento e trombosi. Il cateterismo IJ comporta anche il rischio di pneumotorace e puntura tracheale. Tuttavia, tutti questi rischi sono ridotti al minimo con l'uso di precauzioni sterili e di guida ecografica".

Hai solo un video JoVE sull'inserimento del catetere venoso centrale nella vena giugulare interna sotto guida ecografica. Ora dovresti avere una migliore comprensione delle fasi preparatorie e procedurali essenziali di questa tecnica, nonché dei benefici e dei rischi di stabilire l'accesso venoso centrale in questa posizione anatomica. Come sempre, grazie per la visione!