Why is intra-articular injection used for shoulder dislocation reduction?

Intra-articular injection with local anesthetic like lidocaine provides significant pain relief during shoulder reduction. Reduction is the best form of analgesia and restores arm function, but the procedure itself is extremely painful. Injecting lidocaine into the joint space decreases pain perception and eliminates the need for complete sedation, reducing complications and emergency department resource requirements.

What are the main types of shoulder dislocations?

The three major types of shoulder dislocations are anterior, posterior, and inferior. Anterior shoulder dislocation is most common, accounting for approximately 95% of cases. Anterior dislocations are further classified into four subtypes: subcoracoid (75% of anterior cases), subglenoid (20%), subclavicular, and intrathoracic. The shoulder's extensive range of motion and considerable instability make dislocations one of the most common joint disarticulations in emergency settings.

How do you identify the injection site for intra-articular shoulder injection?

Palpate the posterior acromion and coracoid to locate the lateral sulcus, an abnormal depression in the skin caused by an empty glenoid fossa in anterior shoulder dislocation. Press into the shoulder from the posterolateral or lateral side; the sulcus will be evident by finger intrusion into the space. Mark this site with a skin marker as your insertion point for the injection.

What confirms successful needle placement in the joint capsule?

When the needle enters the injured joint capsule, serosanguinous fluid will be seen in the syringe upon aspiration. This blood-tinged fluid confirms accurate placement within the joint space. If no fluid is aspirated after full needle insertion, the needle may be too short or in an incorrect position. In such cases, a longer spinal needle or ultrasound guidance may be necessary.

How does ultrasound guidance improve the intra-articular injection procedure?

Ultrasound guidance allows real-time visualization of the needle tip reaching the appropriate joint space, enhancing procedure success. The linear probe suits thin patients while the curvilinear probe suits larger individuals. Under ultrasound, you can follow the needle in an in-plane approach, direct it toward the blood clot in the empty glenoid fossa, and visualize lidocaine as a swirling motion when injected, confirming correct placement.

What complications can occur during intra-articular shoulder injection?

Inadequate needle length is a primary complication, especially in obese or muscular patients where regular needles cannot pierce subcutaneous tissue; a longer 22-gauge spinal needle may be required. Inappropriate needle trajectory can cause the needle to abut against bony prominences, creating resistance. Ultrasound guidance helps determine the appropriate pathway and increases procedure success by avoiding these complications.

How long does intra-articular anesthesia take to become effective?

After injecting 10-20 mL of lidocaine into the joint space, wait 10-15 minutes to assess the anesthetic effect. Ask the patient if their pain has decreased to determine if adequate anesthesia has been achieved. Once sufficient pain relief is confirmed, proceed with shoulder reduction. Ultrasound can then confirm correct humeral head placement in line with the glenoid after reduction.

Iniezione intra-articolare nella spalla per la riduzione della lussazione della spalla

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1. Risultati dell'esame fisico

Durante l'ispezione generale, osservare il paziente per la perdita del contorno della spalla e la definizione della spalla appiattita rispetto al lato non interessato. Ciò si verifica perché la testa omerale non è più sotto il deltoide. Si noti se il paziente riposa con il braccio tenuto in leggera abduzione e rotazione esterna, sostenendo il braccio con la mano illesa. Questi sono segni di una lussazione anteriore.
Palpare l'impulso radiale. Sebbene la lesione all'arteria ascellare sia rara da una lussazione, un polso radiale diminuito o assente può essere un indizio, specialmente se la lesione si verifica in un paziente anziano.
Palpare lungo le clavie di entrambi i lati (colpiti e non colpiti), verso l'esterno verso le spalle, per determinare se c'è dolore o deficit che indica una lesione clavicolare.
Palpato per la testa omerale. In una spalla lussata, si avverte spesso nella regione succlavia laterale anteriore all'ascella.
Valutare lo stato del nervo ascellare testando la sensazione sulla parte superiore del braccio laterale nell'area del "distintivo reggimentale" del muscolo deltoide. Il nervo ascellare è la lesione nervosa più comune associata a lussazioni della spalla anteriore e le perdite sensoriali sono solitamente temporanee.
Testare il resto del plesso brachiale eseguendo esami sensoriali e di forza della mano, del polso e del gomito mentre si sostiene la spalla del paziente. Le lesioni del plesso brachiale sono rare, ma possono verificarsi se una lesione da allungamento è la ragione della lussazione.
Registrare eventuali deficit riscontrati all'esame nell'intervallo di movimento, sensazione o forza motoria per stabilire una linea di base. Questi dovranno essere nuovamente test una volta completata la procedura per valutare eventuali modifiche. Grandi deficit sensomotori, o preoccupazione per il coinvolgimento dei rami del plesso brachiale, possono essere un'indicazione per la gestione operativa.
Ottenere una radiografia della spalla anteroposteriore, laterale e "vista Y" per escludere fratture.

2. Procedura senza ultrasuoni

Attrezzatura necessaria: soluzione di betadina, guanti sterili, lidocaina all'1%, una siringa da 20 ml, ago da 3,5 cm calibro 20, garza, nastro, vassoio sterile per posizionare l'attrezzatura
Posizionare il paziente in posizione seduta o semi-sdraiata, poiché questa è di solito la posizione più tollerabile per i pazienti con lussazione della spalla anteriore.
Palpa i punti di riferimento superficiali dell'acromion posteriore, del coracoide e del solco laterale. Il solco laterale è un risultato anormale associato alla lussazione della spalla anteriore; è formato dalla fossa glenoide vuota quando la testa omerale ha lasciato libero quello spazio. Premere nella spalla dal lato posterolaterale o laterale e il solco sarà evidente dall'intrusione delle dita nello spazio o dalla depressione della pelle. Questo sarà il sito di inserimento per l'analgesia.
Contrassegnare il sito di inserimento posizionando una "X" sul punto con un marcatore cutaneo. Applicare betadine generosamente sul sito in modo sterile.
Preparare la siringa con 10-20 ml di lidocaina all'1% e attaccare un ago alla siringa.
Indossa guanti sterili e palpa di nuovo il sito di inserimento previsto per confermare il punto di ingresso.
Inserire un piccolo wheal di lidocaina sottocutanea per anestetizzare la pelle. Dirigere l'ago di circa 2 cm inferiore e laterale all'acromion nel solco laterale, verso l'articolazione della spalla. Procedere lentamente più in profondità, iniettando una piccola quantità di lidocaina nel tratto del tessuto sottocutaneo e muscolare.
Aspirare a intermittenza. Una volta che hai brocciato la capsula articolare ferita, il liquido sierosanguino deve essere aspirato liberamente. A questo punto, iniettare lentamente 10-20 ml di lidocaina.
Se l'ago è stato inserito fino in fondo, ma non è stato aspirato sangue, ciò significa che o non sei nello spazio corretto o che l'ago non è abbastanza lungo. Non iniettare più lidocaina in quanto non sarà efficace. Se ciò accade, è possibile tentare di ripetere la procedura utilizzando un ago più lungo (questo a volte richiede un ago spinale) o utilizzare la guida ecografica come descritto di seguito.
Una volta che la lidocaina è stata inserita nell'articolazione della spalla, attendere 10-15 minuti e valutare se il paziente è più a suo agio e intorpidito nella spalla.
Procedere con la riduzione della spalla.

3. Procedura che utilizza la guida ad ultrasuoni

Di solito è utile avere un assistente, poiché una persona tiene la sonda ad ultrasuoni e l'altra esegue l'iniezione; tuttavia, non è del tutto necessario.
Usando la sonda lineare (per una persona sottile) o la sonda curvilinea (per una persona più grande), posizionare la sonda in un piano trasversale attraverso l'aspetto dorsale della spalla interessata. Sullo schermo ad ultrasuoni, cercare lo spostamento anteriore della testa omerale lontano dalla glenoide. Nella fossa glenoide evacuata tra la glenoide e l'omero, vedrai la formazione di coaguli.
Sterilizzare la spalla laterale usando betadine.
Preparare la siringa con 10-20 ml di lidocaina, attaccando l'ago. Indossa guanti sterili.
Iniettare un wheal superficiale di lidocaina per anestetizzare la pelle nel sito di inserimento sull'aspetto laterale o posterolaterale della spalla. Procedere più in profondità lentamente, iniettando una piccola quantità di lidocaina nel tessuto sottocutaneo e nel muscolo.
Seguire la punta dell'ago sullo schermo a ultrasuoni mentre entra in un approccio "in piano", il che significa che la direzione di inserimento dell'ago è parallela o in piano con la direzione dell'orientamento della sonda.
Dirigere la punta dell'ago verso il coagulo di sangue nella fossa glenoide vuota. Quando la punta dell'ago è vista all'interno della capsula articolare, aspirare. L'aspirazione sarà visibile sullo schermo e confermata con sangue nella siringa.
Iniettare 10-20 ml di lidocaina nello spazio articolare. Questo sarà visibile come un movimento "vorticoso" sullo schermo ad ultrasuoni.
Attendere 10-15 minuti e valutare l'effetto dell'anestesia intra-articolare chiedendo al paziente se il dolore è diminuito.
Procedere con la riduzione della spalla e confermare il corretto posizionamento della testa omerale in linea con la glenoide mediante ultrasuoni.