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Iniezione intra-articolare nella spalla per la riduzione della lussazione della spalla

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Intra-articular Shoulder Injection for Reduction Following Shoulder Dislocation

4.6: Open Cricothyrotomy

4.10: Arterial Line Placement

29,299 Views

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08:30 min

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April 30, 2023

Overview

Fonte: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Medicina d’urgenza, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

La lussazione della spalla anteriore è una delle lussazioni articolari più comuni osservate in contesti di emergenza. Nella lussazione della spalla anteriore, la testa omerale viene spostata fuori dall’articolazione gleno-omerale davanti alla glenoide scapolare, con conseguente perdita dell’articolazione tra il braccio e il resto della spalla. Ciò può essere causato da una caduta su un braccio rapito, esteso e ruotato esternamente, come in una bicicletta o in un incidente di corsa. A volte la lussazione della spalla anteriore può essere dovuta a un trauma minore o addirittura derivare dal ribaltamento a letto con un braccio sopraelevato ruotato e allungato esternamente.

La lussazione della spalla anteriore è una lesione dolorosa. I pazienti non possono attivamente rapire, addodurre o ruotare internamente la spalla. La riduzione della spalla è la migliore forma di analgesia e, naturalmente, è necessaria per ripristinare la funzione del braccio. Mentre è pratica corrente per i pazienti sottoporsi a sedazione procedurale durante la procedura di riduzione della spalla, i sedativi hanno gravi effetti collaterali (depressione cardiaca e respiratoria) e richiedono lunghi soggiorni nel pronto soccorso (DE), personale infermieristico dedicato, radiografie multiple e servizi di consulenza.

L’iniezione intra-articolare con un anestetico locale, come la lidocaina, offre un significativo sollievo dal dolore nei pazienti con lussazioni della spalla e durante la procedura di riduzione. È una procedura tecnicamente semplice che non richiede lunghi degenze ED o risorse ospedaliere significative. Il successo dell’anestesia intra-articolare può essere ulteriormente migliorato eseguendo la procedura sotto la guida dell’ecografia al capezzale, che consente la visualizzazione in tempo reale della punta dell’ago che raggiunge l’area appropriata.

Procedure

1. Risultati dell’esame fisico

Durante l’ispezione generale, osservare il paziente per la perdita del contorno della spalla e la definizione della spalla appiattita rispetto al lato non interessato. Ciò si verifica perché la testa omerale non è più sotto il deltoide. Si noti se il paziente riposa con il braccio tenuto in leggera abduzione e rotazione esterna, sostenendo il braccio con la mano illesa. Questi sono segni di una lussazione anteriore.
Palpare l’impulso radiale. Sebbene la lesione all’arteria ascellare sia rara da una lussazione, un polso radiale diminuito o assente può essere un indizio, specialmente se la lesione si verifica in un paziente anziano.
Palpare lungo le clavie di entrambi i lati (colpiti e non colpiti), verso l’esterno verso le spalle, per determinare se c’è dolore o deficit che indica una lesione clavicolare.
Palpato per la testa omerale. In una spalla lussata, si avverte spesso nella regione succlavia laterale anteriore all’ascella.
Valutare lo stato del nervo ascellare testando la sensazione sulla parte superiore del braccio laterale nell’area del “distintivo reggimentale” del muscolo deltoide. Il nervo ascellare è la lesione nervosa più comune associata a lussazioni della spalla anteriore e le perdite sensoriali sono solitamente temporanee.
Testare il resto del plesso brachiale eseguendo esami sensoriali e di forza della mano, del polso e del gomito mentre si sostiene la spalla del paziente. Le lesioni del plesso brachiale sono rare, ma possono verificarsi se una lesione da allungamento è la ragione della lussazione.
Registrare eventuali deficit riscontrati all’esame nell’intervallo di movimento, sensazione o forza motoria per stabilire una linea di base. Questi dovranno essere nuovamente test una volta completata la procedura per valutare eventuali modifiche. Grandi deficit sensomotori, o preoccupazione per il coinvolgimento dei rami del plesso brachiale, possono essere un’indicazione per la gestione operativa.
Ottenere una radiografia della spalla anteroposteriore, laterale e “vista Y” per escludere fratture.

2. Procedura senza ultrasuoni

Attrezzatura necessaria: soluzione di betadina, guanti sterili, lidocaina all’1%, una siringa da 20 ml, ago da 3,5 cm calibro 20, garza, nastro, vassoio sterile per posizionare l’attrezzatura
Posizionare il paziente in posizione seduta o semi-sdraiata, poiché questa è di solito la posizione più tollerabile per i pazienti con lussazione della spalla anteriore.
Palpa i punti di riferimento superficiali dell’acromion posteriore, del coracoide e del solco laterale. Il solco laterale è un risultato anormale associato alla lussazione della spalla anteriore; è formato dalla fossa glenoide vuota quando la testa omerale ha lasciato libero quello spazio. Premere nella spalla dal lato posterolaterale o laterale e il solco sarà evidente dall’intrusione delle dita nello spazio o dalla depressione della pelle. Questo sarà il sito di inserimento per l’analgesia.
Contrassegnare il sito di inserimento posizionando una “X” sul punto con un marcatore cutaneo. Applicare betadine generosamente sul sito in modo sterile.
Preparare la siringa con 10-20 ml di lidocaina all’1% e attaccare un ago alla siringa.
Indossa guanti sterili e palpa di nuovo il sito di inserimento previsto per confermare il punto di ingresso.
Inserire un piccolo wheal di lidocaina sottocutanea per anestetizzare la pelle. Dirigere l’ago di circa 2 cm inferiore e laterale all’acromion nel solco laterale, verso l’articolazione della spalla. Procedere lentamente più in profondità, iniettando una piccola quantità di lidocaina nel tratto del tessuto sottocutaneo e muscolare.
Aspirare a intermittenza. Una volta che hai brocciato la capsula articolare ferita, il liquido sierosanguino deve essere aspirato liberamente. A questo punto, iniettare lentamente 10-20 ml di lidocaina.
Se l’ago è stato inserito fino in fondo, ma non è stato aspirato sangue, ciò significa che o non sei nello spazio corretto o che l’ago non è abbastanza lungo. Non iniettare più lidocaina in quanto non sarà efficace. Se ciò accade, è possibile tentare di ripetere la procedura utilizzando un ago più lungo (questo a volte richiede un ago spinale) o utilizzare la guida ecografica come descritto di seguito.
Una volta che la lidocaina è stata inserita nell’articolazione della spalla, attendere 10-15 minuti e valutare se il paziente è più a suo agio e intorpidito nella spalla.
Procedere con la riduzione della spalla.

3. Procedura che utilizza la guida ad ultrasuoni

Di solito è utile avere un assistente, poiché una persona tiene la sonda ad ultrasuoni e l’altra esegue l’iniezione; tuttavia, non è del tutto necessario.
Usando la sonda lineare (per una persona sottile) o la sonda curvilinea (per una persona più grande), posizionare la sonda in un piano trasversale attraverso l’aspetto dorsale della spalla interessata. Sullo schermo ad ultrasuoni, cercare lo spostamento anteriore della testa omerale lontano dalla glenoide. Nella fossa glenoide evacuata tra la glenoide e l’omero, vedrai la formazione di coaguli.
Sterilizzare la spalla laterale usando betadine.
Preparare la siringa con 10-20 ml di lidocaina, attaccando l’ago. Indossa guanti sterili.
Iniettare un wheal superficiale di lidocaina per anestetizzare la pelle nel sito di inserimento sull’aspetto laterale o posterolaterale della spalla. Procedere più in profondità lentamente, iniettando una piccola quantità di lidocaina nel tessuto sottocutaneo e nel muscolo.
Seguire la punta dell’ago sullo schermo a ultrasuoni mentre entra in un approccio “in piano”, il che significa che la direzione di inserimento dell’ago è parallela o in piano con la direzione dell’orientamento della sonda.
Dirigere la punta dell’ago verso il coagulo di sangue nella fossa glenoide vuota. Quando la punta dell’ago è vista all’interno della capsula articolare, aspirare. L’aspirazione sarà visibile sullo schermo e confermata con sangue nella siringa.
Iniettare 10-20 ml di lidocaina nello spazio articolare. Questo sarà visibile come un movimento “vorticoso” sullo schermo ad ultrasuoni.
Attendere 10-15 minuti e valutare l’effetto dell’anestesia intra-articolare chiedendo al paziente se il dolore è diminuito.
Procedere con la riduzione della spalla e confermare il corretto posizionamento della testa omerale in linea con la glenoide mediante ultrasuoni.

L’iniezione intra-articolare con un anestetico locale offre un significativo sollievo dal dolore nei pazienti con lussazione della spalla.

Lo slodgment dell’omero dalla scapola è una lesione dolorosa che porta alla perdita del rapimento attivo … adduzione… e rotazione interna. La riduzione è la migliore forma di analgesia e, naturalmente, è necessaria per ripristinare la funzione del braccio. Ma la procedura per questo restauro può essere estremamente dolorosa. Pertanto, prima di tentare la riparazione, l’iniezione di un anestetico locale nello spazio intra-articolare diminuisce la percezione del dolore ed elimina la necessità di una sedazione completa per il processo di riduzione.

Questo video illustrerà la procedura di iniezione intra-articolare eseguita in assenza e presenza di guida ecografica.

Prima di entrare nei dettagli della procedura, esaminiamo brevemente i tipi e l’eziologia della lussazione della spalla.

L’anatomia dell’articolazione della spalla fornisce sia un’ampia gamma di movimenti che una notevole instabilità, rendendo la lussazione della spalla una delle disarticolazioni articolari più comuni osservate in contesti di emergenza. I tre principali tipi di lussazioni della spalla sono: anteriore, posteriore e inferiore. La lussazione della spalla anteriore è più tipica che rappresenta quasi il 95% dei casi. Questo potrebbe essere ulteriormente classificato in quattro tipi: subcoracoide, subglenoide, succlavia e intratoracico. Di tutti i casi di lussazione della spalla anteriore, il 75% sono subcoracoidi e circa il 20% sono subglenoidi, lasciando il 5% per gli altri due tipi combinati.

Con questa conoscenza, esaminiamo come eseguire la tecnica di iniezione intra-articolare in assenza di guida ecografica.

Dopo aver eseguito l’esame fisico e analizzato la radiografia che conferma la lussazione dell’articolazione anteriore, raccogliere tutte le attrezzature necessarie per la procedura. Questi includono: soluzione di betadina, guanti sterili, lidocaina all’1%, siringa da 20 ml, ago da 3,5 cm calibro 20, garza, nastro adesivo e un vassoio sterile per posizionare l’apparecchiatura.

Quindi, posizionare il paziente in posizione seduta o semi-sdraiata, poiché queste posizioni sono in genere tollerabili in caso di lussazione della spalla anteriore. Una volta che il paziente è a suo agio come la lesione consente, palpare i punti di riferimento superficiali dell’acromion posteriore e del coracoide e cercare il solco laterale appena formato, che è un risultato anormale in presenza di una fossa glenoide vuota associata alla lussazione della spalla anteriore. Premere nella spalla dal lato posterolaterale o laterale e il solco sarà evidente dall’intrusione delle dita nello spazio o dalla depressione della pelle. Questo sarà il sito di inserimento per l’iniezione. Contrassegna questo sito con un marcatore cutaneo. Quindi, applicare generosamente la soluzione antisettica sul sito in modo sterile. Successivamente, preparare una siringa con 10-20 ml di lidocaina all’1% e attaccare un ago appropriato.

A questo punto, indossa guanti sterili e palpa di nuovo il sito di inserimento previsto per confermare il punto di ingresso. Ora inserire un piccolo wheal di lidocaina sottocutanea per anestetizzare la pelle. Quindidirezionare l’ago di circa 2 cm inferiore e laterale all’acromion nel solco laterale, verso l’articolazione della spalla. Procedere più in profondità lentamente, iniettando una piccola quantità di lidocaina nel tratto del tessuto sottocutaneo e del muscolo. Aspirare a intermittenza e quando si è brocciata la capsula articolare ferita, il liquido sierosanguino sarà visto nella siringa.

A questo punto, iniettare lentamente la lidocaina rimanente. Se l’ago è stato inserito fino in fondo ma non è stato aspirato sangue, ciò significa che non sei nello spazio corretto o che l’ago non è abbastanza lungo. Non iniettare più lidocaina, in quanto non sarà efficace. Se ciò accade, puoi provare a ripetere la procedura usando un ago più lungo – a volte questa procedura richiede un ago spinale – o l’uso della guida ecografica come descritto nella sezione successiva.

Ora esaminiamo la stessa procedura sotto guida ecografica.

La sonda lineare è più adatta per una persona sottile e la sonda curvilinea è adatta per una persona più grande. Posizionare la sonda nel piano trasversale attraverso l’aspetto dorsale della spalla interessata. In una spalla normale, la testa omerale sarà in contatto con la glenoide e l’imaging ad ultrasuoni rivelerà entrambe le strutture adiacenti l’una all’altra nello stesso piano di imaging. In caso di spostamento anteriore, cercare la testa omerale lontano dalla glenoide. Nella fossa glenoide evacuata tra la glenoide e l’omero, vedrai la formazione di coaguli o emartrosi.

Come prima, sterilizzare la spalla laterale usando un antisettico, preparare la siringa e utilizzare guanti sterili. Ora sotto guida ecografica, iniettare un wheal superficiale di lidocaina per anestetizzare la pelle nel sito di inserimento sull’aspetto laterale o posterolaterale della spalla. Procedere più in profondità lentamente, iniettando una piccola quantità di lidocaina nel tessuto sottocutaneo e nel muscolo. Seguire la punta dell’ago sullo schermo a ultrasuoni mentre entra in un approccio “in piano”, il che significa che la direzione dell’inserimento dell’ago è parallela o “in piano” con la direzione dell’orientamento della sonda. Dirigere la punta dell’ago verso il coagulo di sangue nella fossa glenoide vuota. Quando la punta dell’ago è vista all’interno della capsula articolare, aspirare. Il sangue nella siringa confermerebbe che la posizione è accurata. Ora iniettare 10-20 ml di lidocaina nello spazio articolare. Questo sarà visibile come un movimento “vorticoso” sullo schermo ad ultrasuoni.

Attendere 10-15 minuti e valutare l’effetto dell’anestesia intra-articolare chiedendo al paziente se il dolore è diminuito. Se è stato raggiunto un livello adeguato di anestesia, procedere con la riduzione della spalla. Infine, confermare il corretto posizionamento della testa omerale in linea con la glenoide mediante ultrasuoni.

Uno dei motivi principali per non raggiungere un’analgesia adeguata utilizzando questa procedura è, non accedere alla capsula articolare a causa della lunghezza inadeguata dell’ago nei pazienti con muscolatura grande o individui obesi. Gli aghi regolari possono essere troppo corti per perforare il tessuto sottocutaneo e la procedura può richiedere un ago spinale più lungo di 22 gauge in questi pazienti.

L’altra complicazione è che l’autore può riferire di incontrare resistenza durante la procedura. Ciò può essere dovuto alla traiettoria inappropriata dell’inserimento dell’ago che lo induce a confinare con la prominenza ossea. Questo può essere evitato eseguendo l’iniezione sotto la guida ecografica, che aiuta a determinare il percorso appropriato e aumenta il successo della procedura. “

Hai appena visto l’illustrazione di JoVE dell’iniezione intra-articolare per la riduzione dopo la lussazione della spalla anteriore. Ora dovresti capire l’anatomia di una fossa glenoide evacuata, la meccanica dell’iniezione intra-articolare e i vantaggi dell’uso degli ultrasuoni per questa procedura. Come sempre, grazie per aver guardato!

Applications and Summary

Per la lussazione della spalla, l’iniezione intra-articolare di lidocaina come analgesia (e successiva riduzione) evita la depressione cardiopolmonare e gli effetti collaterali associati alla sedazione procedurale. L’iniezione intra-articolare di lidocaina è una procedura sicura poiché i dosaggi somministrati sono inferiori ai livelli che causano cardiotossicità. Inoltre, l’iniezione diretta nello spazio articolare riduce il rischio di infezione sistemica e il rischio di artrite settica è mitigato da precauzioni sterili.

Uno dei motivi principali per non raggiungere un’analgesia adeguata è non accedere alla capsula articolare a causa della lunghezza inadeguata dell’ago nei pazienti obesi o in quelli con grande muscolatura. Gli aghi regolari possono essere troppo corti per perforare il tessuto sottocutaneo in questi pazienti e la procedura può richiedere un ago spinale più lungo di 22 calibri. Inoltre, l’ago inserito potrebbe trovarsi accanto a una prominenza ossea a causa della traiettoria inappropriata dell’inserimento dell’ago e l’operatore riferisce di incontrare resistenza durante la procedura. L’esecuzione dell’iniezione intra-articolare sotto guida ecografica aiuta a determinare il percorso appropriato per la capsula articolare. L’ecografia consente la visualizzazione dell’emartrosi della capsula articolare e la conferma dell’ingresso dell’ago, con conseguente aspirazione e iniezione dell’area appropriata e aumento del successo della procedura.

Transcript

Intra-articular injection with a local anesthetic offers significant pain relief in patients with shoulder dislocation.

The dislodgment of humerus from the scapula is a painful injury that leads to loss of active abduction… adduction… and internal rotation. Reduction is the best form of analgesia, and of course, is necessary to restore of arm function. But the procedure for this restoration can be extremely painful. Therefore, before attempting the repair, injecting a local anesthetic into the intra-articular space decreases pain perception and eliminates the need for complete sedation for the reduction process.

This video will illustrate the intra-articular injection procedure performed in the absence and presence of ultrasound guidance.

Before going into the details of the procedure, let’s briefly review the types and etiology of shoulder dislocation.

The anatomy of the shoulder joint provides both extensive range of motion and considerable instability, making shoulder dislocation one of the most common joint disarticulations seen in emergency settings. The three major types of shoulder dislocations are: anterior, posterior, and inferior. Anterior shoulder dislocation is most typical accounting for almost 95% of the cases. This could be further classified into four types: subcoracoid, subglenoid, subclavicular, and intrathoracic. Of all the anterior shoulder dislocation cases, 75% are subcoracoid, and about 20% are subglenoid, leaving 5% for the other two types combined.

With this knowledge, let’s review how to perform intra-articular injection technique in the absence of ultrasound guidance.

After performing the physical exam and analyzing the X-ray confirming anterior joint dislocation, gather all the equipment needed for the procedure. These include: betadine solution, sterile gloves, 1% lidocaine, 20 ml syringe, 20 gauge 3.5 cm needle, gauze, tape, and a sterile tray to place the equipment.

Next, place the patient in a sitting or semi-recumbent position, as these positions are typically tolerable in case an anterior shoulder dislocation. Once the patient is as comfortable as injury allows, palpate the surface landmarks of the posterior acromion and the coracoid, and look for the newly formed lateral sulcus, which is an abnormal finding in presence of an empty glenoid fossa associated with anterior shoulder dislocation. Press into the shoulder from the posterolateral or lateral side and the sulcus will be evident by finger intrusion into the space or depression of the skin. This will be the insertion site for the injection. Mark this site with a skin marker. Next, apply antiseptic solution generously over the site in sterile fashion. Following that, prepare a syringe with 10-20 mL of 1% lidocaine, and attach an appropriate needle.

At this point, don sterile gloves, and palpate the anticipated insertion site again to confirm the point of entry. Now insert a small wheal of subcutaneous lidocaine to anesthetize the skin. Thendirect the needle about 2 cm inferior and lateral to the acromion in the lateral sulcus, toward the shoulder joint. Proceed deeper slowly, injecting a small amount of lidocaine into the tract of subcutaneous tissue and muscle.Aspirate intermittently, and when you have broached the injured joint capsule, serosanguinous fluid will be seen in the syringe.

At this point, slowly inject the remaining lidocaine. If the needle has been inserted all the way in but no blood has been aspirated, this means that either you are not in the correct space, or the needle is not long enough. Do not inject more lidocaine, as it will not be effective. If this happens, you can attempt to repeat the procedure using a longer needle — sometimes this procedure requires a spinal needle — or use of ultrasound guidance as described in the next section.

Now let’s review the same procedure under ultrasound guidance.

The linear probe is more suitable for a thin person, and the curvilinear probe is apt for a larger person. Place the probe in the transverse plane across the dorsal aspect of the affected shoulder. In a normal shoulder, the humeral head will be in contact with the glenoid and ultrasound imaging will reveal both structures adjacent to each other in the same imaging plane. In case of anterior displacement, look for of the humeral head away from the glenoid. In the evacuated glenoid fossa in between the glenoid and the humerus, you will see clot formation, or hemarthrosis.

Like before, sterilize the lateral shoulder using an antiseptic, prepare the syringe and don sterile gloves. Now under ultrasound guidance, inject a superficial wheal of lidocaine to anesthetize the skin at the insertion site on the lateral or posterolateral aspect of the shoulder. Proceed deeper slowly, injecting a small amount of lidocaine into the subcutaneous tissue and muscle. Follow the needle tip on the ultrasound screen as it enters in an “in plane” approach — meaning that the direction of the needle insertion is parallel to or “in plane” with the direction of probe orientation. Direct the needle tip towards the blood clot in the empty glenoid fossa. When the needle tip is seen within the joint capsule, aspirate. Blood in syringe would confirm that the location is accurate. Now inject 10-20 mL of lidocaine into the joint space. This will be visible as a “swirling” motion on the ultrasound screen.

Wait 10-15 minutes and assess the effect of intra-articular anesthesia by asking the patient if their pain has decreased. If an adequate level of anesthesia has been achieved, proceed with shoulder reduction. Lastly, confirm correct humeral head placement in line with the glenoid by ultrasound.

“One of the main reasons for not achieving an adequate analgesia using this procedure is, not accessing the joint capsule due to inadequate needle length in the patients with large musculature or obese individuals. Regular needles may be too short to pierce through the subcutaneous tissue, and the procedure may require a longer 22 gauge spinal needle in these patients.”

“The other complication is that the author may report meeting resistance during the procedure. This may be due to inappropriate trajectory of the needle insertion causing it to abut against the bony prominence. This can be avoided by performing the injection under the ultrasound guidance, which helps to determine the appropriate pathway and increases the success of the procedure.”

You’ve just watched JoVE’s illustration of intra-articular injection for reduction following anterior shoulder dislocation. You should now understand the anatomy of an evacuated glenoid fossa, mechanics of the intra-articular injection, and the advantages of using ultrasound for this procedure. As always, thanks for watching!

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