Posizionamento dell'ago intraosseo

Il posizionamento dell’ago intraosseo, o IO, è uno dei metodi per stabilire rapidamente l’accesso vascolare per i pazienti instabili che richiedono la somministrazione urgente di farmaci, fluidi o emoderivati. Gli aghi IO consentono un accesso rapido e tecnicamente semplice allo spazio intramidollare altamente vascolarizzato all’interno delle ossa lunghe. Da lì, farmaci e fluidi vengono prontamente assorbiti nel flusso sanguigno, consentendo la stabilizzazione di pazienti in condizioni critiche.

In questo video, discuteremo prima le indicazioni, le considerazioni e le controindicazioni per il posizionamento IO, seguite dalla procedura che dimostra l’uso di un trapano intraosseo.

Un altro metodo convenzionale per stabilire l’accesso vascolare è il posizionamento di una cannula endovenosa periferica, o PIV, discusso in un altro video di questa raccolta. Tuttavia, il posizionamento del PIV può essere tecnicamente impegnativo in: bambini piccoli, tossicodipendenti per iniezione, persone obese, pazienti con malattie croniche che richiedono un frequente accesso vascolare, pazienti con ustioni e altre condizioni della pelle e pazienti in stato di shock in cui il sangue viene deviato lontano dalla periferia al fine di compensare la compromissione della perfusione di organi vitali. Inoltre, il fallimento dei tentativi PIV è estremamente comune. Pertanto, nei pazienti gravemente malati con urgente necessità di accesso vascolare, il posizionamento dell’ago IO è un’alternativa estremamente efficace.

Il primo passo nel posizionamento di un ago IO è la selezione del sito. Le opzioni di localizzazione includono la tibia prossimale sul lato piatto mediale a livello della tuberosità tibiale. Negli adulti, questo punto è di circa tre cm distale al bordo inferiore della rotula. Un altro sito è la tibia distale. Ancora una volta, sul lato piatto mediale, ma tre cm prossimale al malleolo mediale. La terza opzione è l’omero prossimale, sull’aspetto più prominente del tubercolo maggiore, che è prossimale di 1-2 cm al collo chirurgico. Non ci sono prove convincenti che un sito sia uniformemente “migliore” di un altro in termini di efficacia o comfort del paziente. Tuttavia, l’omero prossimale è il sito preferito nei pazienti con trauma addominale, pelvico o degli arti inferiori.

In assenza di traumi, la selezione del sito si basa sulle dimensioni del paziente, sull’anatomia, sull’indicazione per l’inserimento, sulla capacità del fornitore di identificare i punti di riferimento anatomici, sull’esperienza e sul comfort del fornitore e, naturalmente, sull’assenza di controindicazioni all’uso di un sito specifico. Queste controindicazioni all’uso della posizione scelta includono: frattura acuta o recente dell’osso bersaglio, precedente procedura ortopedica significativa nel sito bersaglio, infezione sovrasente della pelle o dei tessuti molli, incapacità di apprezzare i punti di riferimento anatomici dalla palpazione del paziente e precedente posizionamento dell’ago IO nel sito nelle ultime 48 ore.

Ora esaminiamo la procedura di posizionamento dell’ago IO che utilizza un trapano intraosseo

Il primo passo è il posizionamento. Per le inserzioni tibiali, mettere il paziente in una posizione di “gamba di rana”, con il ginocchio leggermente piegato e rapito, consentendo l’accesso all’aspetto mediale della tibia. Per le inserzioni omerali, addotto il gomito del paziente e appoggia l’avambraccio attraverso l’addome, che ruoterà internamente l’omero, spostando il tubercolo in una posizione anteriore. Palpare accuratamente per identificare il sito di inserimento, in questo caso l’aspetto più prominente del tubercolo maggiore. Ricorda, non sarai in grado di toccare il sito una volta che è stato pulito, quindi assicurati di sapere esattamente dove prevedi di posizionare l’ago.

Quindi, pulire il sito di inserimento con la soluzione antisettica, come la clorexidina. Mentre la soluzione antisettica si sta asciugando, preparare l’attrezzatura. Test per assicurarsi che il trapano intraosseo sia carico e funzionale. Quindi selezionare l’ago appropriato. 15 mm è per neonati e bambini piccoli, 25 mm è per bambini e adulti più grandi e 45 mm è per adulti insolitamente grandi. Si noti che gli aghi hanno segni neri ogni 5 mm dalla punta alla parte superiore dell’albero. Inoltre, assicurarsi di avere il connettore impostato per il lavaggio e la somministrazione di farmaci o fluidi e il materiale di medicazione per stabilizzare l’ago una volta inserito.

Inizia attaccando l’ago al trapano semplicemente facendo clic su di esso in posizione. Stabilizzare l’estremità del paziente con la mano non dominante, assicurandosi di non contaminare il sito di inserimento. Puntare l’ago con un angolo di 90 gradi rispetto al centro dell’osso. Spingere la punta dell’ago attraverso la pelle nel sito di inserimento scelto e lasciarla riposare contro l’osso. Assicurarsi che il primo segno di 5 mm sia visibile sopra la superficie della pelle. In caso contrario, utilizzare un ago più lungo per garantire una lunghezza adeguata per raggiungere lo spazio midollare.

Quindi, iniziare a forare tenendo fermo l’ago e applicando la pressione più delicata possibile. Guarda e senti attentamente. Quando l’ago entra nello spazio midollare, lo sentirai “cedere” mentre l’alta resistenza della corteccia mineralizzata cambia alla resistenza molto più bassa del midollo molle. Si noti che questa sensazione è molto meno prominente nei bambini piccoli, le cui ossa rimangono cartilaginee. Non appena senti il “dare”, smetti di perforare e nota la posizione dell’ago. Se senti di nuovo resistenza, allora potresti aver raggiunto l’altro lato dello spazio midollare e continuare potrebbe far sì che la punta dell’ago si depositi nella corteccia lontana.

Ricorda, il tuo obiettivo non è quello di ottenere il mozzo dell’ago contro la pelle, il che può comportare un inserimento eccessivamente profondo. Il tuo obiettivo è raggiungere una profondità totale dell’ago di 1-2 cm, con la punta seduta nello spazio midollare. Questo di solito, ma non sempre,farà finire il mozzo accanto alla pelle se è stato selezionato l’ago appropriato. Tenere il mozzo in posizione mentre si tira delicatamente il conducente direttamente dall’ago. Continua a tenere premuto il mozzo mentre torci delicatamente lo stylet in senso antiorario, per toglierlo dal mozzo. Quindi estrarre lo stylet dall’ago a foro cavo e scartarlo in un contenitore per taglienti. Quindi, verificare che l’ago si senta saldamente seduto nell’osso. Se si muove facilmente, allora è nel tessuto sottocutaneo. Quando sei soddisfatto che l’ago sia saldamente fissato nell’osso, stabilizza e proteggi l’ago fissandolo con garza e nastro adesivo o una medicazione stabilizzatrice appositamente realizzata. Quindi collegare un set di connettori innescati e una siringa a filo da 5-10 millimetri nel mozzo dell’ago.

Verificare che l’ago IO sia posizionato correttamente e funzionante aspirando l’ago. Di solito, ma non sempre, vedrai il reflusso del midollo rosa nel tubo. Verificare ulteriormente la funzionalità dell’ago IO mediante lavaggio. Non si dovrebbe mai vedere perdite di liquido intorno al sito di inserimento e la pelle del paziente non dovrebbe diventare gonfia. Si può verificare una certa resistenza durante il lavaggio, soprattutto all’inizio, ma non dovrebbe essere difficile infondere l’intera siringa di liquido nello spazio midollare.

Per i pazienti pediatrici e gli adulti che non rispondono al dolore, l’ago IO è ora pronto per l’uso. Ricorda, tutto ciò che può essere infuso in un catetere venoso centrale può anche essere infuso in un ago IO, inclusi liquidi, emoderivati, farmaci in bolo e infusioni continue; ma le infusioni devono essere pressurizzate per fluire in modo efficace. Assicurati di valutare frequentemente il paziente per segni di stravaso, malposizione o altre complicazioni.

Per gli adulti che rispondono al dolore, il 2% di lidocaina per via endovenosa, senza conservanti, può essere utilizzato per anestetizzare lo spazio midollare. Per i dettagli riguardanti la dose di lidocaina, il metodo di infusione e la soglia di tossicità, vedere il protocollo di testo di seguito.

Hai appena guardato un video JoVE che descrive in dettaglio i passaggi necessari per posizionare un ago IO. Nei casi in cui l’accesso endovenoso tradizionale non può essere protetto, l’accesso I/O è un’alternativa rapida, sicura ed efficace. La disponibilità commerciale dei trapani IO ha reso questa procedura pediatrica tradizionale fattibile per pazienti di tutte le età. È una procedura tecnicamente semplice che può essere facilmente padroneggiata dagli operatori sanitari e utilizzata per salvare vite umane! Come sempre, grazie per aver guardato.