カラー染料を使用して単一絨毛膜性の胎盤における血管吻合の正確かつ簡単に評価

サマリー

双胎児間輸血症候群とツイン貧血の赤血球増加症のシーケンスは、周産期医療の2つの潜在的に壊滅的な問題です。両疾患は、単一絨毛膜性の双子や胎盤の血管吻合を介して不平衡血流からの結果で発生する。我々は正確に出産後の胎盤血管の色の色素注入を用いた血管吻合の存在を評価するための単純なプロトコルを提供します。

要約

胎盤血管吻合の存在は、conditio必須条件双胎児間輸血症候群（TTTS）と双子の貧血の赤血球増加症のシーケンス^{（TAPS）1,2}の開発のためです。双子の胎盤の注入の研究では、このような吻合がdichorionic双子¹でほとんど常に単一絨毛膜性の双子に存在すると極めて稀であることが示されている。吻合の3つのタイプが文書化されています：動脈から動脈に、静脈から静脈へと動脈から静脈へ。動静脈（AV）吻合は単方向であり、動静脈（AA）と静脈静脈（VV）吻合が双方向であると呼ばれるのに対し、彼らは、共有胎盤葉を進めますので、"深い"吻合と呼ばれています彼らは絨毛膜板上にあるので、として、"表面的"。 TTTSおよびTAPSの両方がAV吻合による双子の間に血流の正味の不均衡によって引き起こされます。ツイン（ドナー）からの血液は、共有胎盤葉に動脈を通ってポンプで、その後他の双子（受信者）の循環に静脈を通じて排出される。血液が逆向きの深いAV吻合を介して、または表面の吻合を介して受信者からドナーに戻って励起されていない限り、血液量の不均衡は徐々にTTTSまたはTAPSの開発につながる、発生します。 AAの吻合の存在は、単方向のAV吻合の^1,2によって引き起こされる循環の不均衡を補償することによってTTTSとTAPSの開発から保護することが示されている。単一絨毛膜性の胎盤の注射は、生後間もなく単一絨毛膜性の双子の様々な（血液学）合併症の病因を理解するために有用な平均値であり、TAPS ²の診断に到達するために必要なテストです。さらに、fetoscopicレーザー手術で治療TTTSの胎盤の注入が可能残留吻合^3-5の識別が可能になります。この追加情報は、TTTSやTAPSを持つ単一絨毛膜性の双子の管理とケアに関わるすべてのperinatologistsのための極めて重要である。いくつかの胎盤注射の技術は、現在使用されています。我々は、正確に着色された染料の注入を使用して（残留）血管吻合の存在を評価するための単純なプロトコルを提供します。

プロトコル

1。出産時の胎盤の準備

1. もの（長子の場合）または2（セカンド生まれ用）クランプを持つ双子のへその緒にラベルを付けます。
2. 完全性や混乱のための胎盤の母体と胎児の表面を点検。
3. コー​​ドの挿入（、中央の偏心、限界や卵膜）、臍帯の血管の数（通常は1静脈と時には2動脈、唯一の動脈）との両方胎盤株式の間に色差のタイプ：次のデータを記録する。割っ膜のセクションは、chorionicityの種類を確認するために病理に送信することができます。
4. 胎盤は、プラスチック製のボウルに入れて最終試験（最高の一週間以内）と色の染料を注入するまで冷蔵することができます。
5. 胎盤は、（ホルマリンは使用しないでください）​​凍結または固定されてはならない。

2。臍血管のカテーテル

1. 暖かい水または生理食塩水で胎盤を洗ってください。
2. 末梢膜をトリミング、amnions（血管吻合と胎盤の写真のより良い品質の良い視覚化のための）オフ間ツイン割っ膜と皮を取り除く。
3. コー​​ドの挿入から約5 cmの距離でそれぞれのへその緒を横に切断する。
4. ゆっくりと臍帯血管と胎盤の血管から血の塊を絞り出す。
5. 臍静脈は2つの臍動脈のより小さい直径に比べて、その大きな直径のために識別するために、通常は簡単です。
6. 適切なサイズのカテーテルと臍静脈のカニューレを挿入する。偽の通路を避けてください。
7. 小さなカテーテルを使用すると、ワン臍動脈をカニューレを挿入する。臍動脈の内腔を広げるためにピンセットを使用してください。偽の通路を避けてください。わずか2臍動脈の一つが吻合ので、カテーテルを挿入する必要がある（ヒルトルの）コードの挿入近くに2動脈を接続します。
8. 他の臍帯のための手順の両方を繰り返します。
9. カテーテルの配置は、臍帯血管の穏やか前後にマッサージによって促進することができます。カテーテルの任意のタイプは、この手順のために使用することができます。我々は（とリサイクル）新生児の臍カテーテル挿入のための私達の新生児病棟で使用されるカテーテルを使用することを選択。
10. 色素注入中に着色された染料の流れをバック避けるために、両方のコードの周りにテープの一部を接続します。

3。色の染料と注入

1. それぞれのカテーテルへの着色された染料を充填した20 mlの注射器を接続してください。
2. 任意の粘性色染料は血管アーキテクチャ胎盤を視覚化するために使用することができます。吻合（動脈のための暗い色、静脈のための明るい色）の良好な可視化を可能にするために対照的な色を使用してください。
3. アシスタントが優しくも、すべて胎盤血管、最小のものを埋めるために色の染料を可能にするために染料を押している間は静かに（低気圧による）静脈の色の色素を注入する。
4. 血管の赤道近くにある小さな血管（血管赤道のいずれかツインの吻合が相互に接続する場所です）に特に注意してください。
5. 動脈に着色された染料を注入する前の手順を繰り返します。注目すべきは：動脈はより多くの忍耐を注入し、必要とするより難しいかもしれません。
6. 他の臍帯のための手順の両方を繰り返します。

4。着色された染料の注入後の胎盤の評価および文書

1. 慎重に血管赤道を調査し、吻合の数と種類を記録。
2. デジタル画像上で直径と胎盤株式を測定するため胎盤に巻き尺を置きます。
3. 高解像度のデジタルカメラを使用し、注入された胎盤の写真を撮る。写真は胎盤に垂直に取られていることを確認します。

5。代表的な結果：

単一絨毛膜性の双子の血管アーキテクチャ胎盤は、単一絨毛膜性の双胎妊娠の種類によって異なります。注入の研究では、AA、AVおよびVV吻合がそれぞれ80％、95％、合併症のない単一絨毛膜性の双子妊娠^1（図1）の20％に存在することを明らかにした。 AAの吻合は、TTTSとTAPS ⁶の開発から保護するために考えられている。注射の研究では、AAの吻合がTTTS胎盤のわずか20％とTAPS胎盤^1,2,7（図2）の10％で発生することが示されている。 fetoscopicレーザー手術で治療TTTSの胎盤では、血管吻合のレーザーの凝固によって引き起こされる傷跡は胎盤表面（図3および4）で見ることができます。 TAPSの胎盤は、わずか数極小のAVの吻合^2（図5）の存在によって特徴付けられる。ドナーの胎盤シェアは（図6）を淡であるのに対し、TAPSの受信者の胎盤シェアは、しばしば多血です。出生時体重の不一致による単一絨毛膜性の双子妊娠、成長制限された胎児の多くの場合、被膜のコードの挿入とはるかに小さい胎盤シェア（図7）があります。 AAの吻合は、出生時体重の不一致⁸の双生児から単一絨毛膜性の胎盤でしばしば存在する。単一絨毛膜性の- monoamniotic胎盤は、両方のコードの挿入（図8）との間の短い距離で特徴的な血管のアーキテクチャを持っている。 monoamniotic -単一絨毛膜性の胎盤におけるAA吻合の発生率はほぼ100％であるとmonoamniotic双子⁹ TTTSの発症を予防する。この記事の図では、色の染料で私達の中心に注入された単一絨毛膜性の胎盤の特徴的所見を示す。我々は日常的に動脈と静脈のための明るい色（黄色、ピンクまたはオレンジ色）のために暗い色（青または緑）を使用してください。

図1。青動脈から黄色の静脈への緑の動脈からピンク静脈（白い星）にいくつかのAV吻合を示す通常の、合併症を伴わない単一絨毛膜性の双胎妊娠から単一絨毛膜性の胎盤、いくつかのVA吻合（緑の星）とで識別される1大規模なAA吻合（青と​​緑の色素の混合、ブルースター）。

AAの吻合なしだけのAV（白い星）とVA（緑の星）吻合の存在を示すシリアルamnioreductionで治療TTTSの妊娠で2単一絨毛膜性の胎盤図 。

小さ ​​な残留吻合が誤って特許（ホワイトスター）残された選択的なレーザー技術を使用して血管吻合のfetoscopicレーザー凝固後の図3。TTTS胎盤を。選択的レーザー技術で、血管吻合は、最初に同定され、その後、一つずつを凝固されています。

図4。TTTS胎盤、個々吻合の同定と凝固した後、完全な血管の赤道は、片方の胎盤マージンから凝固されているソロモンの技法を使用してfetoscopicレーザー凝固の後に。

図5。わずか、ほんのわずかなVAの吻合（白い星）は血管の赤道に沿って表示されているTAPS胎盤。

図6。TAPS胎盤の母体側（図5に示すように）両方胎盤株式の間に特徴的な色の違いを示しています。

図7。ツインサイズの選択的子宮内発育制限と双胎妊娠の単一絨毛膜性の胎盤。成長制限された胎児は、被膜のコードの挿入とはるかに小さい胎盤を共有しています。白い星は、AA吻合を示している。

図8 Monoamniotic胎盤：様々なAV（グリーンスター）、VA（ブルースター）と2 AA吻合（白い星）、および両方のコードの挿入との間の短い距離に注意してください。

ディスカッション

TTTSとTAPSは、単一絨毛膜性の双子で発生することができる2つの深刻な疾患である。両疾患は、アンバランスintertwinの血流を引き起こすAV吻合によるものです。最後の20年間で、fetoscopicレーザー手術が可能となり、TTTS ¹⁰の治療のための最善の方法であることが示された。 fetoscopicレーザー治療の目的は、胎盤表面の血管吻合の凝固を通じて相互双子の循環を中断することです。しかし、TTTSに対するレーザー治療は完璧にはほど遠いです。レーザーによる治療は、子宮内胎児死亡、TTTSおよびTAPSの^1,4の再発を含むいくつかの合併症につながる可能性があります。これらの合併症は、誤ってレーザー手術^4の間に特許を左残留吻合に起因することができます。詳細な出生後の注入の研究では、レーザー手術にもかかわらず、胎盤の最大33％が一つ以上の残留吻合^3,5を持っ^ていることが示されている。ほとんどの残余吻合が（直径<1 mm）の極めて小さいバスは、このように胎児鏡検査中に見逃されることがある。問題に対する可能な解決策...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
試薬の名前	会社	カタログ番号	コメント
臍カテーテル（様々な大きさ、長さ40センチ）	Vygon	1270.08（8 F）1270.08（5 F）1270.04（4 F）1270.03（3.5 F）1270.02（2.5 F）	カテーテルの任意のタイプを使用することができます。
20ミリリットル注射器	BD Plastipak	300613
色染料（異なる色）	ロイヤルTalens Schoolverf	36716010（青）36715010（緑）36712350（黄）36713570（ピンク）	任意の粘性カラー染料を使用することができます。