膵臓膿瘍に対する後腹膜腹腔鏡下創面切除とドレナージ

サマリー

膵臓周囲膿瘍を合併した壊死性膵炎患者のドレナージを改善し、壊死性膵炎患者の死亡率を低下させるために、腹腔鏡による膵臓周囲膿瘍の創面切除とドレナージに後腹膜アプローチを採用しました。

要約

重度の壊死性膵炎の患者では、膵臓壊死および周辺組織の二次感染が後腹膜腔全体に急速に広がる可能性があります。壊死性膵炎を合併する膵臓膿瘍の治療は困難であり、死亡率が高い。広く受け入れられている治療戦略は、壊死組織の早期創面切除、ドレナージ、および術後の継続的な後腹膜洗浄です。しかし、従来の開腹手術には、重度の外傷、腹部臓器への干渉、術後の感染と癒着の割合が高い、デブリードマンを繰り返す硬さなど、いくつかの欠点があります。後腹膜腹腔鏡アプローチには、侵入が最小限に抑えられ、排液経路が改善され、デブリードマンが便利に繰り返され、腹腔後腹膜感染が広がるのを防ぐという利点があります。さらに、後腹膜ドレナージは、誤算、変位、サイフォンなどのドレナージチューブの問題を減らします。後腹膜腹腔鏡アプローチによる膵臓膿瘍組織の創面切除とドレナージは、患者の予後を改善し、医療資源とコストを節約する上でますますかけがえのない役割を果たしています。ここで説明する主な手順には、患者を右側に寝かせ、腰部ブリッジを上げてからトロカールを配置することが含まれます。気腹を確立し、傍腎脂肪組織を洗浄する。外側錐体筋膜と腹膜反射の外側の腎周囲筋膜を開く。前腎筋膜を開き、後部から前腎傍腔に入る;壊死組織を除去し、体液を蓄積する;ドレナージチューブを留置し、術後の連続後腹膜洗浄を行います。

概要

膵臓周囲感染症と壊死を合併した重症急性膵炎(SAP)の治療は、長い間解決が難しい問題でした^1,2。膵臓感染症と壊死は、重症急性膵炎の重篤な合併症です³。腹部および後腹膜の圧力を下げ、壊死組織を可能な限り除去し、有毒物質の吸収を減らすことが、SAP⁴ の治療を成功させるための主要な外科的原則です。従来の開腹手術と継続的な術後洗浄により、多くのSAP患者の命が救われました。ただし、経腹的アプローチでは、胃結腸靭帯の穿孔、小大網嚢への侵入、およびその後の膵臓のすべての部分への浸潤が必要であり、これは必然的にさまざまな腹部臓器に干渉し、腹腔内に後腹膜細菌を導入し、腹部感染のリスクを高める可能性があります。さらに、ドレナージチューブは後腹腔から腹壁の外側に排出されます。ドレナージが不十分なため、腸管の圧迫も腸瘻や腹部出血を引き起こす可能性があります。2013年、国際膵臓学会と米国膵臓学会が発行した「急性膵炎の治療に関するエビデンスに基づくガイドライン」では、症候性感染性壊死患者の壊死組織の低侵襲創面切除術は開放創面切除術よりも優れていることが指摘^{されました5。}Chen et ^al.6 は腹膜腹腔鏡検査を使用して腹膜に到達し、壊死性膵臓組織を切除し、ドレナージチューブを配置し、満足のいく結果を達成しました。しかし、理論的には、腹膜と後腹膜のコミュニケーションによる細菌の移動や腹膜感染などの問題は避けられません。Sileikisら⁷は、2007年から2009年にかけて、膵臓壊死組織の3穴腹腔鏡下後腹膜切除術とカテーテルドレナージを使用し、8人のSAP患者を治癒しました。

2016年からは、壊死した膵臓組織を後腹膜アプローチで切除する後腹膜腹腔鏡検査を採用しています。他の低侵襲手術と比較して、この方法はより直接的で安全です。後腹膜腔への直接アクセスを提供し、腎嚢内の壊死組織を直接視覚化および除去することを可能にします。視界がクリアで、出血を抑えやすく、必要に応じてドレナージチューブを留置できるため、効果的なドレナージを確保できます。ドレナージチューブは腹腔を通過しないため、空洞への障害が最小限に抑えられ、腹部感染のリスクが軽減されます。SAPの壊死と感染は、主に膵臓の尾部で発生します。膵臓周囲脂肪組織の壊死がしばしばあり、それは時々左結腸溝にまで広がっています。したがって、すべての患者で左側アプローチを利用し、通常、壊死組織を完全に除去するには1回の手術で十分でした。左側アプローチによる後腹膜腹腔鏡手術は、膵臓の体と尾の壊死と大量の滲出液を併発した患者に特に適していると考えています。

プロトコル

この議定書は、ヘルシンキ宣言に従って実施され、梅州人民病院の倫理委員会によって承認されました。(MS-2023-C-95)。この研究では、患者からインフォームド コンセントが得られました。

1. 患者様の選択

1. 患者には次の選択基準を使用してください: 急性膵炎の臨床診断を満たす。18歳から80歳までの年齢。CT強化スキャングレードD / Eを持っている。そして、膵臓の体と尾の周り、および後腹膜領域⁴にかなりの量の壊死組織と体液が蓄積します。
2. 次の除外基準を使用してください: 重度の心肺機能障害または凝固障害、および消化液または腹部出血があった術前の経皮的ドレナージ (PCD) の患者を除外します 胃腸瘻が発生した場合。

2. 術前準備

1. 患者に6時間食事を控え、予定されている手術の2時間前に液体を摂取しないように依頼してください。.
2. ヘモグロビン(HGB)≤80 g / Lの患者のために、濃縮赤血球と新鮮な凍結血漿を準備します。このサンプルを病院の血液銀行に送ります。患者の血液型とRh因子を決定するための検査を実施し、抗体の有無を確認し、ドナーの血液との適合性を確認します。
3. 麻酔導入の30分前に抗生物質(セフトリアキソン2.0 gなど)を静脈内投与し、プロトンポンプ阻害剤(オメプラゾール40 mgなど)を投与します。.
4. 全身麻酔を投与し、気管内挿管を行います。必要な評価の後、麻酔科医は最初に鎮静剤を投与し、次に全身麻酔を投与します。患者が意識を失った後、麻酔科医は喉頭鏡に導かれて、口から気管内に気管内チューブを挿入します。その後、チューブを人工呼吸器に接続して、患者の呼吸を管理します。このプロセス全体を通して、麻酔科医は継続的に麻酔の供給を調整し、その深さを綿密に監視します。

3. 外科的処置

1. CTスキャンを慎重に検討して、膵臓壊死の重症度と膵臓および後腹膜周囲の体液分布を評価します(図1)。
2. 麻酔導入が成功したら、患者を右の側褥位に位置させ、股関節ブリッジを持ち上げ、定期的なドレープを行います。
3. 腹腔鏡下後腹膜副腎手術のように3ポートトロカールを配置します⁸。簡単に言うと、メスを使用して、左腋窩の後線と肋骨の縁の下に長さ2cmの皮膚切開を行います。皮下組織と筋肉を指で分離し、指を伸ばして腰椎筋膜と腹膜を押し広げ、後腹膜腔を広げます。
4. 10 mmトロカール、5 mmトロカール、およびさらに10 mmトロカールを、左正中線の腸骨稜の2 cm上、左前腋窩線の下、および腸骨棘の左中腋窩線の2 cm上にそれぞれ配置します。CO2ガスを注入し、ガス圧を12mmHgに保ちます。トロカールの分布を図2に示します。
5. 腹腔鏡下で後腹膜組織を探索し、鋭い解剖法を使用して腎周囲脂肪組織を透明にし、解剖鉗子と超音波メスで腎周囲筋膜を露出させます。
6. 腹膜反射の外側で、超音波メスを使用して腎周囲筋膜を開きます。吸引装置と鈍的解剖を使用して、下行結腸と左腎臓の間の腎周囲腔にアクセスします。.腎周囲腔の炎症と浮腫により、このプロセスは出血しやすいです。バイポーラ電気凝固術と超音波メスを使用して止血を達成します。
7. 前腎筋膜を切開し、腎臓の後腹膜前腔を延長します(図3)。膿を吸引し、サンプルの一部を細菌培養に送ります。切開部を拡大し、膿瘍腔に入り、組織鉗子を使用して黒色壊死組織を慎重かつ繰り返し切除します(図3)。
8. すすぎ液が比較的透明になるまで、膿瘍腔を過酸化水素-ポビドン-ヨウ素-生理食塩水でこの順序ですすぎます。
9. 手術部位で徹底的な止血を実現するには、膵臓の下と前にドレナージチューブを配置し、腹部穿刺を通してチューブを導きます(図2)。
10. 切開部位に出血がないことを確認した後、トロカールを抜去し、切開部を4-0シルク縫合糸で断続的に縫合し、手術を終了します。

4. 術後管理

1. 壊死性膵炎の重症度と高い死亡率を考慮して、手術後のさらなる観察のために患者を集中治療室(ICU)に移します。
2. 細菌培養結果に基づいて、同定された細菌とその感度プロファイルに従って適切な抗生物質治療計画を開始します。
   1. 治療を行う医師の指示に従って、選択した抗生物質を定期的に投与します。.この間、細菌感染のバイオマーカーである血清プロカルシトニンレベルを血液検査で定期的に監視します。これらのレベルが正常に戻り、感染が解消するまで抗生物質治療を続けます。.すべての手順は、細菌感染の管理に関する確立されたプロトコルとガイドラインに従って実施されました⁹。
   2. プロトンポンプ阻害剤 (PPI) を少なくとも 1 週間静脈内投与してから、患者が 4 週間経口 PPI (単回投与) に切り替えられます。消化管出血や腹腔内出血などの合併症が発生した場合は、PPIの静脈内使用期間を延長してください。
3. 3000〜6000mLの生理食塩水と低中央陰圧吸引で毎日腹膜洗浄を行い、ドレナージチューブが遮られないようにします。
4. 手術後24時間で流動食から患者を回復させ、胃腸機能の回復に基づいて徐々に通常の食事療法に進行します。定期的な排便の維持には細心の注意を払ってください。

5. フォローアップ手続き

1. 手術後1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月、1年後に外来受診と電話面接を行います。
2. フォローアップでは、患者の食事と体重の変化を評価し、腹部CTの強化、全血球計算、PCT、膵臓酵素、肝機能などの検査をスケジュールします。

結果

合計6人の患者がこの外科的治療を受けました(表1)。術前に、すべての患者がPaO₂ / FiO₂、収縮期血圧、およびクレアチニンレベルに基づいて評価され、修正マーシャルスコア¹⁰ およびAPACHEIIスコアが割り当てられました(表2)。すべての患者がスムーズに手術を受け、手術時間は75分から100分、平均84分±6.7分でした。PCDチューブを通じて得られた術前の細菌培養により 、大腸菌、Enterococcus faecalis、緑膿菌、Burkholderia cepacia、 およびAcinetobacter baumannii が明らかになりました。術後、全身毒性症状は急速に改善し、1週間後に行われたCTスキャンでは、壊死組織と膵臓周囲液の蓄積が大幅に減少したことが示されました(図4)。術前では、6人の患者全員で血中白血球数、好中球比、PCTが上昇し、手術後1週間でその値が有意に減少しました。4人の患者が術前に血中アミラーゼレベルが上昇し、手術の1週間後、すべての患者が正常レベルを示しました(表3)。

1人の患者が、術後2週間で治らない再発性高熱を経験しましたが、ドレナージは妨げられませんでした。リピートCTは、1週間前の観察と比較して、膵臓周囲の壊死と体液の増加を示しました。腹腔鏡手術は、最初の左側後腹腔鏡手術と同じ技術を使用して、患者を左側位置にして右側で繰り返し腹腔鏡手術が行われました。2回目の手術後、症状は急速に改善しました。合併症は2人の患者に発生しました。1人の患者は手術直後に発熱し、2週間後には糞便のような破片を含む黄色がかった液体を含むドレナージ液を示しました。結腸瘻の可能性を考慮して、1週間の保存的治療が開始されました。ドレナージ液にはまだ糞便様物質(1日約10-50mL)が含まれていたため、その後末期回腸造設術の手術を受け、その後、ドレナージ液は徐々に溜まっていきました。別の患者は、手術後1週間でドレナージチューブを介した血の排出を示し、血液検査のヘモグロビンレベルが徐々に低下し、腹腔内出血を示しました。患者は、赤血球、新鮮凍結血漿、および凍結沈殿物の輸血を受け、続いて強化された止血治療を受け、さらなる出血を止めることに成功しました。他の4人の患者には術後合併症はありませんでした。

1年間の追跡期間中、すべての患者が満足のいく臨床転帰を達成し、膵周囲液と壊死組織がほぼ完全に消失しました。

図1:術前CTスキャン。 術前のCTスキャンでは、膵臓周囲液の蓄積と壊死組織が豊富に見られます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:トロカールのセットアップ。 後腹膜鏡下副腎手術手順におけるトロカールの3ポート配置とドレナージチューブの術後配置。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:外科的処置 (A)吸引器が腎臓に隣接する腹膜前腔に入った直後に膿が発見された。(B)組織鉗子を用いた黒色壊死組織の慎重な抽出。(C)手術中に切除された膵臓壊死組織。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:術後CTスキャン。 術後CTスキャンでは、手術後の膵臓周囲液の蓄積と壊死組織の大幅な減少が示されました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1: 外科的治療を受けている患者で特定された細菌株を示す臨床データ。 この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。

表2: 患者向けのAPACHEIIスコア。 この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。

表3: 治療前と治療後に外科的治療を受けている患者の臨床パラメータ。 この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。

ディスカッション

SAPに対する外科的介入の最適なタイミングは、現在も議論の的となっています。従来、外科的介入は膵感染症関連壊死の発生直後に行われると考えられていました。しかし、2000年以降、SAPの外科的介入のタイミングを可能な限り延期すべきであると提案する専門家が増えています11,12,13。無菌性膵臓周囲壊死は、即時の治療を必要としない場合があります。感染した壊死が発生した場合、PCDは全身性の毒性症状を緩和するために最初に考えることができます。壊死組織の外科的切除は、約4週間後まで遅らせることができる¹⁴。この時点で、患者は一般的に急性炎症性および多臓器不全の段階を過ぎており、全身状態は安定しています。膵臓周囲領域の壊死組織は、より局所化してカプセル化され、手術中の結腸損傷や腹腔内出血のリスクを減らすのに役立ちます。このグループの手術期間の中央値は38.5日(範囲:11-63)日でした。早期手術を受けたある患者では、鉗子による壊死組織の除去中に、壊死組織内に包まれた小さな組織化されていない血管を引き裂くリスクがあり、出血を引き起こし、壊死組織の徹底的な除去が困難になりました。

報告によると、感染性壊死性膵炎の内視鏡治療は、外科的合併症の減少と関連していることが示唆されています¹⁵。ただし、このアプローチには厳格な外科的適応があり、後腹膜の壊死組織のクリアランスは依然として困難です。経皮的腎鏡下膵臓膿瘍クリアランス手順は簡単ですが、視覚化が制限されているため、壊死組織の効果的な除去が困難であり、多くの場合、複数の反復手術が必要になります。この方法はより直接的であり、術後敗血症症状は 6 人の患者全員で急速に緩和されました。ドレナージチューブは35〜66日間そのままにされ、遮られることなく放置されました。ドレナージチューブの長期使用は、その長期にわたる徐々に劣化する性質で知られるSAPの自然な経過と関連しています。SAPでは、膵臓壊死のプロセスは緩やかで、長期間続くことがあります。完全で十分なドレナージが治療の鍵です。膵臓感染症と壊死を伴うSAPのほとんどの症例は、膵臓の尾部で発生し、多くの場合、左結腸溝に広がる膵臓周囲脂肪組織の壊死を伴います。このコホートでは、すべての患者が左側のアプローチを使用して治療され、通常、壊死組織は1回の手術で除去できました。両側手術を受けたのは1人の患者だけであったため、治療中の繰り返しの創面切除術に伴う外傷は全体的に減少し、低侵襲手術の概念との整合性が高まった¹⁶。3ポートアプローチは、高い安全性、腎臓に隣接する腹膜前腔への直接アクセス、壊死組織除去のための直接的な視覚的ガイダンス、優れた視覚化、管理可能な出血、およびより効果的なドレナージのためのドレナージチューブの柔軟な配置によって特徴付けられます。ドレナージチューブは腹腔の周りに配置されるため、混乱を最小限に抑え、後腹膜液の蓄積や腹腔内汚染の可能性を減らし、最終的に腹腔内感染のリスクを減らします。

初心者にとって、後腹膜腔の位置を特定して特定することは、手術を成功させるための重要なステップです。膵炎の患者では、後腹膜組織が腫れていることが多く、後腹膜脂肪組織を徹底的に除去する必要があります。このシナリオでは、PCDチューブの術前留置が特に重要です。PCDチューブを通じて約1000mLの生理食塩水を注入して腹膜前腔をさらに拡張し、手術中のその識別を支援しました。前腎腔は無血管帯であり、膵炎後のうっ血や浮腫により解剖学的構造が不明瞭になります。ほとんどの場合、吸引装置を使用してこの空間を鈍く解剖することをお勧めします。超音波メスなどのエネルギープラットフォームによる鋭い解剖は、不必要な巻き添え被害を防ぐために避けるべきです。腎門血管構造は、手術中に解剖学的なランドマークとして機能することがよくあります。施術前にCTスキャンを解析することで、体液や壊死組織の一次分布を突き止めることができ、この解剖学的ランドマークを腎臓に隣接する腹膜前腔に入るためのガイドとして利用することができます。

従来の開腹手術や腹腔鏡手術と比較して、この方法は手術スペースが小さいため、術中出血の管理がより困難になります。組織鉗子を使用して壊死組織をつかむ場合、壊死組織の大きなセグメントの強制的な引き裂きを避けるために、穏やかで反復的なアプローチを使用することが好ましい。にじみ出たり出血したりした場合は、過酸化水素ですすぎ、圧力をかけると止血に効果的です。創傷に新鮮な組織があり、ゆるい壊死組織がない場合は、速やかに手術を行う必要があります。不必要な出血を避けるために、この時点で組織鉗子を過度に使用して、しっかりと付着した壊死組織を固定しないでください。本質的に、SAPはしばしば進行中の膵臓壊死と手術後の膵臓周囲液の蓄積につながります。したがって、遮るもののない排水と徹底的な術後灌漑を確保することが特に重要です。灌漑機能と複数のサイドホールを備えた大口径の排水チューブを使用し、灌漑と排水を組み合わせることが不可欠です。

いくつかの制限に注意する必要があります。第一に、膵頭部領域および膵臓の腹側における壊死組織および体液の外科的除去および排液は困難であり、この処置の適用性は比較的少数の患者に限定される。第二に、この手順は、サンプルサイズが小さく、追跡期間が比較的短い、後腹腔鏡手術の最初の調査を表しているにすぎません。多施設共同研究とより大きなサンプルサイズによるさらなる研究が必要です。

結論として、腹腔鏡下での膵臓壊死組織の除去と排液は、膵臓周囲感染症を併発しているSAPに対して安全で効果的です。左側的なアプローチが一般的に採用されており、手術中に標準化された手順を順守することで、合併症の発生を減らすことができます。それにもかかわらず、多施設共同研究とより大きなサンプルサイズを含むさらなる研究が必要です。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
解剖鉗子	KANGJI	ZP485RB 330mm×&ファイ;
ドレナージチューブ	Kang-LiQH-F28
把持鉗子	KANGJI	ZP531RB 330mm×&ファイ;
腔鏡	STORZ	26003BA
通常の生理食塩水3000mlKe-Lun		3000ml:27g
吸引および灌漑	KANGJI&	Phi;5/&ファイ;10回;330mm
縫合糸	ETHICON	SA86G
Trocar	KANGJI	ZP015RN Φ5.5 / ZP018RN & ファイ;12.5
超音波ナイフ	An-He	AH-600
Veress針	KANGJI	ZP001RN Φ2.5倍;100ミリメートル

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