大幅で修復不能な回旋筋腱板断裂のための部分的外膜再建としての修正された長頭上腕二頭筋腱の再配線と固定

Summary

我々は、関節鏡による経路変更と上腕二頭筋腱の長頭固定を用いて、巨大で修復不可能な回旋筋腱板断裂の修復を強化する技術的な修正を提案します。

Abstract

大規模で修復不能な回旋筋腱板断裂(MIRCTs)は、整形外科医にとって特に複雑で困難な課題です。筋肉の脂肪浸潤、腱の慢性的な過度な後退、そして全体的な組織変性は、手術後の高機能不全率を容易にします。上腕二頭筋腱の長い頭(LHBT)を移動させるために、上腕骨頭の安定化と肩の筋力の回復を助けるためにいくつかのアプローチが導入されています。本記事では、関節鏡的LHBT再経路および固定を用いた被膜再建の技術的修正を提案し、MIRCTの修復を促進できるとします。この手技の重要なステップは、回旋筋腱板を完全に解放した後、元の二頭骨溝を露出させ、大結節に新たな溝を形成し、LHBTをこの新たに作られたチャネルに確実に固定して再誘導し、腱を横切る左右回転筋腱板修復を行うことで、ほとんどの患者に適した方法となります。臨床経験から、この技術は特定のガイドラインに従って安全に実施できることが示唆されています。この技術の導入により、移植片を二頭骨溝に配置する「チャイニーズウェイ」技術で見られる鋭い角度(「キラーターン」)の短縮に新たな知見をもたらすと考えています。この技術は、移植片を二頭骨溝に配置することで、この鋭い角度による移植片の摩耗を減らす効果があります。この修正により、この急性の角度による移植片の摩耗が減少し、上腕骨頭部抑制効果が向上します。さらに、新たにできた溝はLHBTと大きな結節の間の治癒を促進し、回旋筋腱板修復後の再断裂リスクを低減します。

Introduction

大規模で修復不能な回旋筋腱板断裂(MIRCTs)は、すべての回旋筋腱板断^裂のうち10〜40^%を占め、その発生率は⁴歳になると増加します。これらの裂け目を修復することは依然として外科^{的な課題です}。MIRCTの管理は整形外科医にとって大きな課題であり、主に脂肪浸潤と腱の縮退が同時に存在していることが治療アプローチをさらに複雑にしています^6。いくつかの研究では、グレード3の脂肪浸潤が認められた場合でも、関節鏡修復後の初期機能回復と患者満足度が有意であると報告^{されています7。}しかし、最大修復がMIRCTのゴールドスタンダードとされているため、修復後の再裂率は依然として高く、40%から90%の範囲です^8,9。したがって、再裂率を下げ、患者の生活の質を向上させる方法を模索することが重要です。

MIRCTの場合、上腕二頭筋腱の長頭(LHBT)が上腕骨頭の過度な抑制機能を強いられることが多いです。これにより二次的な変性性および炎症性変化が生じ、痛みや機能喪失を引き起こすことがある^10,11。多くの外科医は、大規模な断裂を修復するために腱切開術や腱膜形成術を頻繁に^{行いますが}、LHBTを主に痛みの原因と見なし、修復過程における構造的サポートとして活用していません。しかし、LHBTを保存し自己移植片として使用することで、部分上被膜再建に組み込むことで痛みの緩和と回旋筋腱板の修復を促進することができます¹³。いくつかの研究で、LHBTを回旋筋腱^板修復の支援に利用する可能性が示^{されています。}

Boutsiadisら6によって記述された注目すべき技術の一つに、「中国式」と呼ばれる修正された自己移植技術があります。このアプローチでは、LHBTの上骨接着部はそのままにし、腱は遠位で解剖され、上腕骨大結節に縫合アンカーで固定されます。その結果、この技術はLHBTが上腕骨頭に与える抑制効果を失います。さらに、LHBT¹⁷を統合することで、回旋筋腱板腱の「テンションフリー」修復が可能です。改良された「チャイニーズウェイ」技術は、伝統的な方法を基に新しい二頭溝を作り、LHBTの迂回を容易にします。これらの方法はすべて、回旋筋腱板や肩甲関節を上腕骨頭とつなげることを目指しています。

最近では、Kimら¹⁸ がLHBTの収穫やトリミングを推奨せず、上腕骨頭のより大きな結節に後方に迂回する技術を報告しています。この迂回路は、固定せずにLHBTの経路を変えつつ、近位の関節筋および遠位筋の接続を維持します。後上回旋筋腱板断裂の治療のために、Tangら¹⁹ はこの再配路技術を修正し、LHBTを自然な溝から引き抜き、固定せずに後方および外側の大結節上の新しい溝に移しました。

理論的には、固定なしでLHBTを迂回することは、腱切開後に自由移植片として移植するよりも利点がある可能性があります。再配管されたLHBTは、筋肉収縮や腱の微小運動を通じて最適な上腕骨頭抑制効果を提供し、腱鞘形成効果を達成しつつ手術時間を短縮できます¹⁹。しかし、この技術は術後の上腕二頭筋の痛みや、2つの溝の間の大きな結節の骨折を引き起こす可能性があります(^18,19)。初期の臨床実習では、修正された「チャイニーズウェイ」技術では、移植片と大結節または二頭骨溝(いわゆる「キラーターン」)との鋭い角度による治癒不足と長期間の応力集中により、術後のLHBT破裂が起こることを観察しました^20,21(図1)).この「キラーターン」はグラフトへの引張応力を高め、伸長、トンネルの拡幅、場合によっては最終的な破壊を引き起こすと報告されています^21,22。

本記事は、関節鏡下LHBTの再経路および固定を用いた被膜再建のための技術的修正を提案することを目的としています。この方法の主要段階は、回旋筋腱板の脱刺と解放、本来の二頭骨溝の露出、大結節に新たな溝を形成し、固定でLHBTをこのチャネルに移し、再配路された腱板の修復を完了することから成ります。臨床経験から、この技術は特定のガイドラインに従って安全に実施できることが示唆されています。この技術の導入により、「キラーターン」効果の軽減、上腕骨頭部抑制効果の改善、ポパイ変形のリスクの最小化、LHBTと二頭骨溝間の治癒促進、腱移植時の再断裂リスクの低減に新たな知見をもたらすと考えています。

Protocol

本書に記載された手続きは、西華納病院倫理委員会が定めたガイドライン、特に研究活動に関する規則(IRB No. 2020-934)に従って実施されました。患者から書面による書面によるインフォームド・コンセント(書面による同意)および匿名化された臨床データ、画像、手術映像の公開について得ました。この調査はヘルシンキ宣言に従って実施されました。

1. 術前準備

1. 患者選択
   1. 参加基準:患者が肩のX線および磁気共鳴画像(MRI)によって大規模な回旋筋腱板断裂の確定診断を受けていることを確実にします。肩の痛みが重い、可動域の制限、関節のこわばりがあり、回転筋腱板断裂に関連する可能性のある患者、そして関節鏡治療が必要な患者も含まれます。
      注:LHBTは部分的な変性があっても、腱の摩耗が厚さの50%を超えない限り使用が認められており、GoutallierグレードはGoutallierグレード≤3、Hamada分類は<3です(図2)。
   2. 除外基準:手術に耐えられず、手術治療を拒否する重篤な併存疾患を持つ患者を除外します。完全に断裂したLHBTや上腕骨の小結節の内側に完全脱臼した患者は除外します。
2. 標準的な術前準備を提供します。患者を反対側側デキュービトゥス姿勢に位置させ、右肩の病変は左側側、左肩の病変は右外側側に配置します。気管内麻酔を実施。手術腕を外転30°、前屈20°に置きます。
3. 術後感染のリスクを減らすため、定められたガイドラインに従って予防的抗生物質を投与すること。

2. 下顎関節および肩峰下空間の検査

1. 標準的な後方および前方のポータルを視察および動作用のポータルとして使用してください。肩甲骨下断裂パターン、関節内のLHBTの質、肩関節の全体的な状態を評価するために関節鏡検査を行います。腱グラースパーを用いて、この段階で回旋筋腱板の後退を評価します(ステップ3.7も参照)。
2. 術前関節鏡検査中の損傷LHBTは、裂傷の程度によって以下の通り分類します:タイプI、筋が整っている;タイプIIは砂時計型の肥大腱で、ほつれが二頭骨溝に伸びています。タイプIII、関節内領域の腱幅の50%未満に関わる部分断裂で溝のほつれがありません。タイプIV、腱幅の50%以上に影響を及ぼし溝にまで及ぶ部分断裂;そしてタイプV、腱の完全断裂²³。タイプIVとVは深刻な損傷を受けており、この技術には適さないと考えてください。
3. 関節鏡を後門から肩峰下空間に進めます。肩峰下空間を調べて関連する病変を評価してください。

3. 関節内および肩峰下のブリードマンおよび回旋筋腱板の解放

1. 関節鏡を肩峰下腔に移し、電動シェーバーと無線電波電気焼灼装置を使って広範な滑球切除術を行います。
2. 鎖骨の後部延長部に沿って、肩端の外側縁から約5cmの位置に標準的な外側門を作ってください。この横のポータルを主要な閲覧ポータルとして使ってください。肩峰前側の狭窄を伴う広範な骨生体形成を特定します。
   注意:関節鏡の指導下で、大結節より少し上に裂け目に脊椎針を挿入して側面門を置いてください。
3. 関節鏡下で、観察ポータルの約3〜5cm前方に標準的な前側作業門を作ってください。
4. 高周波電気焼灼装置を用いて、前外側の肩下部の肥厚組織および軟部組織を前外側門脈を通じて除去します。バリを使って肩峰を徹底的に再整形し、骨状骨を除去し、大結節の足跡を新鮮にします。
5. 回旋筋腱板の解放を、前方組織、特にコラコユーメル靭帯から始めます。角骨形成術と肩甲骨下腱の距離が<5 mm²⁴であれば、胸部形成術を行います。
6. シェーバーと無線周波装置を使って、関節包の周囲および回転筋腱板の滑液包と関節面の炎症性または肥大した滑膜組織をすべて除去します。
7. 腱グラッパーを用いて、回旋筋腱板の後退や変性の評価も行います。関節鏡下回旋筋腱板修復の実現可能性を判断するために、解放された回旋筋腱板の張力と弾性を評価してください。

4. 新しいLHBT溝の製作とLHBTのルーティング変更

1. 関節鏡を外側門に通して位置を合わせます。前外側門から高周波装置やシェーバーを挿入します。横上腕靭帯を解放して、その下のLHBTを露出させます。LHBTの後方外側移植を促進するために、上腕二頭筋鞘の約5cmを解放します。
2. 大きな結節に関節鏡用バリを用いて縦方向の溝を作り、それを本来のLHBT溝より約1〜1.5cm後方に位置させ、結節の外側半分内に留めます(図3)。この溝を上腕骨頭の軟骨縁から大結節を越えて、先端から約3〜5cmの遠位で、遠位端でやや前方に角度をつけるまで伸ばします(図4)。
3. 新しいLHBT溝の最も近い部分にアンカーを挿入します(図4)。2-0吸収性縫合糸(材料表参照)を用いてLHBTを周囲に巻きつけ、その後しっかりと結び目を結んで腱の固定を確実にします。2つ目の縫合糸をLHBTの本体に通し、結び目を結んでしっかりと固定します(図3)。縫合の反対側はSMC結び目で結び、その後さらに結び目を結んでLHBTを固定します。一方の結び目は前方に、もう一方は後方に配置します(図4)。
4. 回旋筋腱板の縫合のために、すべての縫合糸を切断せずに残してください(図3)。

5. 回旋筋腱板修復

1. LHBTを固定するために挿入されたアンカーの縫合糸を使い、棘上腱の前縁または肩甲下腱の上縁の修復を助けます。上腕骨頭の大結節の後方側面、LHBTの後方1〜1.5cmの位置に追加のアンカーを設置し、後旋筋腱板断裂を修復します(図3)。
   注意:肩甲下腱がラフォスタイプ1または2に分類されている場合、LHBTの前方部分を固定する縫合糸を直接使用して肩甲下腱を修復してください。ラフォスタイプ3以上に分類された場合は、肩盂骨の小結節にアンカーを置いて肩甲下腱を修復します。
2. LHBT上で左右方向の辺縁修復を行います(図4)。縫合ブリッジ技術を使って回旋筋腱板を修復してください。縫合橋技法に従い、大結節の端から1.5〜3cmの前後部に結び目のないアンカーを2つ挿入します。新しい二頭骨溝の上を縫合糸で交差させ、回転筋腱板の外側縁と溝内で迂回したLHBTをしっかりと圧迫します(図4)。
3. 関節腔を洗浄し、止血を達成します。切開部はNo.3-0の絹糸で縫合します。

6. 術後のリハビリテーションとフォローアップ

1. 術後すぐにX線を撮ってください(図2)。手術後2週間後に地元のクリニックで縫合糸の除去を受けるよう指示してください。術後3週、8週、12週、6ヶ月、12ヶ月に、そしてその後は毎年フォローアップの予約をしてください。
2. 術後すぐに肩の動きを制限し保護された状態を維持するために外転用ブレースを装着します(図5)。
   注意:術後3週間からは受動的および軽度の能動動作が許可されていますが、強い運動や体重をかけることは避けるべきです。3〜6週間後にMRIを行い、早期の回旋筋腱板修復の結果を評価してください。
3. ブレースを外した後は、フルレンジのリハビリテーション活動やアクティブモーション運動を開始します。矯正器具を外した後、通常は手術後6〜8週間以内に振り子と滑車の運動を開始してください。
4. 術後8〜10週間からアクティブな可動域運動を開始してください。12週目以降に内旋強化運動を始めてください。ディレイは術後6ヶ月まで筋力強化運動に抵抗しました。
   注:リハビリの主な目的は、肩の可動性を向上させ、下顎関節の生体力学を維持することです。
5. 術後1か月および2年後に再断裂率を評価するためにフォローアップMRIを実施します(図2)。

Results

上記の選定基準を満たす患者は、大規模で修復不能な回旋筋腱板断裂(MIRCT)を治療するために低侵襲技術を受けました。患者は60歳の右利き優位女性で、BMIは24、症状は20か月続きました。糖尿病、高血圧、その他の全身性疾患の既往はありませんでした。患者は右肩に強い痛みと可動域の制限を訴えました。患者のドロップアーム検査は陽性でした。術前MRIでは右肩にMIRCTが認められ、上腕骨頭の静的な上方移動と筋肉の広範な脂肪浸潤が認められました。腱は関節幹の高さまで後退していました(図2)。

MIRCTは手術中の関節鏡下で観察され、術後には回旋筋腱板が完全に修復されました(図4)。すべての症状は3〜6ヶ月以内に緩和または解決しました。術後1か月の追跡MRIでは、棘上腱の縮小、腱の連続性の回復、アンカー固定の確保が認められ、手術結果が成功したこと...

Discussion

本研究では、関節鏡下のLHBT経路再配管および固定を含む被膜再建の技術的修正を提案します。このアプローチはMIRCTの修復を促進することを目的としています。Tangらが述べた方法と比較^{すると、主要な}原理は同じです。大結節に新しい二頭溝を形成し、LHBTをそこへ迂回させた後、LHBTはアンカーで新しい溝内に固定されます。その後、肩の前後の力のカップルは肩甲下筋と棘下筋腱を別々に修復し、LHBT上で左右の辺縁修復を行うことで修復されます。これにより、ほとんどの患者に適した技術となります。術後、ほとんどの患者は回旋筋腱板再断裂やLHBT破裂の発生なし、症状が完全に軽減されました。画像診断では腱の減少と腱の連続性の回復が確認され、治癒が成功していることが示されました。

大規模な回旋筋腱板断裂の治療において、LHBTは隣接する構造として容易にアクセスできる役割を果たします。テンソル筋膜移植片や他の皮膚異種移植片(^25,26,27,28

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
関節鏡下鞘	スミス&甥	72200829	6mm
関節鏡	スミス&甥	72202087	30 mm x 4 mm
ビームガイド	スミス&甥	72204925	5 mm x 3.6 m
ビームガイド-関節鏡下端コネクター	スミス&甥	2143
ビームガイドパネルコネクタ	スミス&甥	2147
鈍刺孔コーン	スミス&甥	4356	4mm
カメラ	スミス&甥	72200561	NTSC/PAL
クリアトラック コンプリートねじ込みカニューレ閉鎖	スミス&甥	72200905	7 x 72 mm
カプラー	スミス&甥	72200315
使い捨て高周波プラズマ手術用電極	メチャン	MC407
ダイオニクス・パワーII	スミス&甥	72200873	100-24VAC、50/60 Hz
ダイオニクス パワーマックス エリート	スミス&甥	72200616
内視鏡カメラシステム	スミス&甥	72201919	560P NTSC/PAL
フットプリント・ウルトラ	スミス&甥	72202901
HDモニター	スミス&甥	LB500031	27インチ
フックプローブ	スミス&甥	3312
切歯とプラチナシェーバーの組み合わせ	スミス&甥	72202531	4.5mm
マイクロパンチ、ティアドロップ、左	スミス&甥	7207602
マイクロパンチ、ティアドロップ、右	スミス&甥	7207601
マイクロパンチ、ティアドロップ、ストレートなど;	スミス&甥	7207600
PDS II(ポリジオキサノン)縫合	エティコン	W9236T	吸収性縫合
ピットブル・ジュニア・グラスパー	スミス&甥	14845
ツインフィックス・ウルトラ・ハ	スミス&甥	72202597