方法論記事

初期乳がんにおけるセンチネルリンパ節検出のためのテクネチウム-99m硫黄コロイドと青色染料の併用

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DOI：

10.3791/69027

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2025年12月19日

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1Department of Nuclear Medicine, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Breast Surgery, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine

この記事について

サマリー

本記事では、テクネチウム-99m硫黄コロイド(99mTc-SC)とメチレンブルーの併用を用いたセンチネルリンパ節(SLN)マッピングのプロトコルを詳細に説明し、99mTc-SCの調製、薬物注射、画像取得・再構築、メチレンブルーマッピング、術中のSLNの局在化を含みます。

要約

センチネルリンパ節生検(SLNB)は、乳がん患者の腋窩リンパ節の病期診断における標準的な手技であり、過去数十年にわたりその適用により、早期乳がんにおける不必要な腋窩リンパ節郭清(ALND)を防いできました。正確なセンチネルリンパ節(SLN)の局在化はSLNBの成功率向上に役立ちます。SLNマッピングのためのデュアルトレーサー技術(放射性コロイドと青色染料)は、単一トレーサー法と比較して同定率を大幅に向上させます。最も広く採用されている放射性コロイドは 99mTc-SCであり、メチレンブルーは視覚的マッピングに広く使われています。しかし、過去の研究ではSLNイメージングの識別率は大きく異なり、これは準備過程やオペレーターの経験と密接に関連している可能性があります。SLNマッピングプロトコルの標準化は、同定率の最大化と偽陰性結果の最小化に不可欠です。本記事では、 99mTc - SCとメチレンブルーを組み合わせて、早期乳がんにおけるSLNマッピングの詳細なプロセス、 99mTc-SCの調製、注射、SLN画像取得、メチレンブルーマッピング、術中の局在化の手順を含みます。

概要

早期乳がんでは、腋窩リンパ節転移を示す症例はごく少数です。これらの患者にとって、腋窩リンパ節郭清(ALND)は追加の生存効果をもたらさず、上肢リンパ浮腫などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。センチネルリンパ節(SLN)は、乳腫瘍からリンパ管排出を受ける「第一站」リンパ節として定義されます。SLNに転移が見られない場合、下流リンパ節での転移の確率は非常に低い4です。2021年のガイドライン『早期乳がんにおける腋窩管理:オンタリオ健康(Cancer Care Ontario)』およびASCOガイドライン1によれば、センチネルリンパ節生検(SLNB)陰性の患者はALNDを免れることができ、1〜2の転移性SLNを持つ患者は特定の条件下でALNDを回避することができます。研究により、SLNBは早期乳がん患者の約70%を不必要なALND 5,6,7から救済することが示されています。したがって、SLN検出はALNDの必要性を判断する上で重要な役割を果たし、術後の生活の質を大幅に向上させます。

乳がん患者のリンパ節転移を調べるために超音波ガイド下リンパ節生検を行った研究がいくつかありますが、この方法は6.4%から40.8%と高い偽陰性率(FNR)を得ます。さらに、手術中に経験豊富な超音波技師の同席が必要になることは、広範な臨床実施に大きな課題をもたらします。乳がんのSLNマッピングにはさまざまなトレーサーが利用可能で、放射性コロイドおよび/または青色染料、蛍光素、インドシアニングリーン(ICG)、塩酸ミトキサントロン注射があります。Tauschらは、青色染料単独で82%、放射性コロイド単独で85%、2重トレーサー(放射性コロイドと青色染料)を使用した場合に94%の同定率(IR)を報告しました。13件の研究を統合したメタアナリシスでは、放射性コロイド(96%)と青色染料(96%)で同等のIRが得られ、組み合わせでは97%を達成しました12。トレーサーの複合投与は偽陰性率(FNR)を有意に低下させ、放射性コロイド単独アプローチではFNRが16%-20.3%、デュアルトレーサー13、14、15、16、17では5.2%-10.8%を示します。フルオレセインは99mのTc-SCに劣らず、コスト効率も高いです。しかし、組織浸透力が低いため、より深いSLNsの検出には応用が制限されています。ICGは9900万Tc-SCに匹敵する診断効果を示しており、核医学資源を持たない機関に特に適しています19,20。それにもかかわらず、BMIが30>または中心に位置する腫瘍21の患者では有効性が低いです。いくつかの研究では、塩酸ミトキサントロン注射の診断性能がSLNマッピング8,10の99mTc-SCとほぼ同等であることが確認されています。しかし、研究数が限られているため、さらなる臨床検証が必要です。

近年、SLN検出用の多くの画像診断薬が利用可能ですが、ガイドラインは依然として、高い診断効果、十分なエビデンスに基づく医療的支援、重篤な副作用の最小限から、放射性コロイドと青色染料の組み合わせを乳がんにおけるSLNの局在化に推奨しています(1,20,22)。代替薬剤としては、核医学部門の支援なしにフルオレセインやICGが使用されます。99mTc-SCは最も一般的に使われる放射性コロイドです。他の青色染料と比べて、メチレンブルーはアジアのほとんどのセンターでより一般的に使用されています。これは、イソスルファンブルーやパテントブルーと同様のSLN局在効果を示しつつ、よりコスト効率が高いためです。

放射性コロイドまたは青色染料単独でのSLNのIR報告値は研究間で有意に異なり(69.8%から90.8%)、手技プロトコルや操作者の経験に大きく依存します(9,12,13,24)。したがって、標準化された運用手順は一貫したIRを確保するために不可欠です。現在、いくつかの異なるプロトコルが利用可能であり、標準化の取り組みを複雑にしています。まず、99mTc-SCの準備中の加熱時間です。研究では、3分の加熱を短縮することで99mTc-SC25の合成効率が向上することが示されています。99m3分加熱を減らして製備したTc-SCは、標準的な5分加熱(いずれも0時間>92%)および6時間26分と同等の放射化学純度(RCP)を持っていました。さらに、3分間の加熱で99mのTc-SCは24時間27分にリンパ節保持率が高かった。したがって、3分間の加熱プロトコルの方が優れていると考えられます。次に、99mのTc-SC投与には乳輪周囲および腫瘍周囲の注射が推奨されます。研究では、腋窩SLN注射は腫瘍周囲注射よりも高いIRを示しました(99.3% 対 91.1%、P < .001)28。乳輪周囲技術は技術的にはより単純であり、主に「透光」現象を防ぐことで、上部外側の非触診腫瘍や病変に対して特に利点を示します29。さらに、乳輪周囲注射はすべての乳房象限からのリンパ管排出を自然に覆い、SLNの検出見逃率を低減し、多発性腫瘍において特に有益であることが示されています(30,31)。したがって、乳輪周囲注射の方がより有利だと考えています。

本論文では、術前 99mTc-SC(乳輪周囲注射)と術中メチレンブルー(乳輪周囲注射)を組み合わせた二重トレーサープロトコルを採用しました。 99mTc-SCは3分加熱を短縮したプロトコルで準備されました。

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プロトコル

本研究は浙江大学医学院第一附属病院臨床研究承認委員会[2025B] IIT倫理承認番号0125によって承認されました。すべての被験者から書面によるインフォームド・コンセントが取得されました。合成手順全体はフムフード内で行われなければなりません。ボンネットの鉛ガラスパネルは放射線からのシールドを提供し、負圧気流設計により放射性エアロゾルや揮発物の拡散を防ぎ、作業員の吸入を防いでいます。バイアル、注射器、針は、 99mのTc放射性廃棄物容器内で関連規制に従って処分してください。その他の物質は通常の医療廃棄物として扱うべきです。検査中は放射線保護と患者のプライバシーを常に維持してください。

1. 患者選択

注:2021年のガイドライン『早期乳がんにおける腋窩管理:オンタリオ州の健康(Cancer Care Ontario)』およびASCOガイドラインによると、SLN局所化が必要な早期乳がん患者は外科医によって特定されます。99mのTc-SCのSLNマッピングは手術の3〜18時間前に実施されました。

  1. 以下の選択基準を設定してください:(1)臨床腋窩リンパ節(ALN)陰性(cN0)を持つ早期乳がん。cN0は臨床検査および画像診断で陰性の結果、または超音波ガイド下針生検でALNが病理的に陰性であることを指す。(2) cN0患者におけるネオアジュバント療法後のALN陰性。(3) cN1患者におけるALN転移が生検で確認され、ネオアジュバント療法後に臨床的に陰性であること。
  2. 以下の除外基準を設定する:(1) 炎症性乳がん。(2) ネオアジュバント療法なしで生検で確定した転移性ALN患者。(3) ALN転移が陽性で、ネオアジュバント療法後も陽性の患者。

2. 99mトンTc-SCの準備

  1. 99mTc-SCのラベル付け前に必要な準備事項
    1. プロドラッグのキットは3つのバイアルから構成されています:0.15 mol/L塩酸(HCl)2.0 mL入りのバイアルA、2.0mLのバッファー溶液を含み、49.2 mgの二水素ナトリウムリン酸(NaH2PO4)と15.8 mgの水酸化ナトリウム(NaOH)からなるバッファー溶液を含みます。バイアルCは、2.0 mgのチオ硫酸ナトリウム(Na2S2O3)、2.3 mgのエデテート二ナトリウム(Na2EDTA)、および18.1 mgのゼラチンからなる白色の水溶性粉末を含む凍溶性製品です。キットは4°Cの冷蔵庫に保管してください。
    2. 解凍:薬の準備の1時間前に取り出し、室温に達するまで行います。
    3. 画像診断当日にテクネチウム-99mを注文する場合:テクネチウム-99mの注入が24時間以内にMo-Tc発生器から溶出され、酸化剤が含まれていないことを確認してください。
    4. 水浴の準備:十分な水を浴びせ、沸騰状態を保ちながら100°Cまで加熱します。
      注:注文された過テクネートナトリウム[99mTc]は合成損失を考慮した十分な活性が必要であり、患者1人あたり185 MBqの活性、総体積は0.5〜1 mLが推奨されます。複数の患者を準備する場合、 99mTcの総投与量は患者数に応じて増加させ、総体積は1 mLを超えず、放射性濃度は18.5 GBq/mLを超えないものとします。
  2. ラベリングプロセス
    1. 放射線防護条件下、通常はフームフード内で 99mTc-SC注入を準備します。無菌条件下で、パーテクネートナトリウム[99mTc]をバイアルCに注入します。凍乾粉をよく振って溶かし、5分間放置します。
      注意:すべての操作は無菌条件下で行い、溶液を抽出するたびに消毒してください。消毒用綿棒が放射性核種で汚染されている場合は、放射性廃棄物として処分してください。キットバイアルに 99mのTcを注入する際は、空気が厳密に排出されていることを確認してください。溶液抽出の最終段階までバイアル内の負圧を維持してください。
    2. バイアルAから溶液1.5mLを抽出し、反応バイアルに注入します。よく混ぜてさらに5分間置き、混合液Dを得ます。
    3. 沸騰水浴:混合物Dを含むバイアルを水浴に入れ、3分間加熱します(図1A)。
      注意:加熱時間は3分を超えないようにすべきです。長時間加熱すると粒子の割合が大幅に減少し、0.2 μm 99mTc-SC 25,26,27<減少する可能性があります。沸騰後はピンセットを使って小瓶を扱い、火傷を防ぎましょう。
    4. 混合液Eを準備する:混合液Dを入れたバイアルを取り出し、2〜5分間冷ます。次に、バイアルBから溶液1.5mLを抽出し、混合液Dを含むバイアルに注入します。よく混ぜて混合物Eを得ます。5mLのシリンジで混合物E全体を抽出します。
    5. ろ過:シリンジに専用のフィルターを取り付けます。針を交換して真空ボトルに差し込みます。圧力をかけずに混合気Eをゆっくりとろ過し、 99mのTc-SC溶液を得る(図1B)。
  3. 最終注射の準備:
    1. 2 mLのシリンジを使って 99mTc-SC溶液を抽出します。注射の不快感を最小限に抑えるために、各患者に合計0.4〜1.0mL、できれば1箇所あたり0.1mL近くの37〜55.5 MBqを受けてください。溶液を抽出した後、針を4.5ゲージ(26G)の針に交換して投与します。
      注:総注射量37 MBqは一般的に十分な32とされています。

3. 99mTc-SCの品質管理

注:使用前に品質管理検査のために、少量の放射性医薬品を吸引して注射器に送り込みます。

  1. 物理化学的性質
    1. 準備された注射液が、静脈内投与に適したゼラチン安定化、無菌、ピロゲンフリーのコロイド懸濁液であることを確認してください。アメリカ合衆国薬局(USP)33の要件に従い、pHは4.5から7.5の範囲であることを確認してください。
      注:本研究で合成された 99mのTc-SCのpH値は~6.0でした。
  2. 放射化学純度(RCP)
    1. USP33の要件に従い、3分および5分加熱プロトコルから0時間および6時間の試料の放射化学純度(RCP)を測定します。
      1. 0.1mLの 99mTc-SC注入を抽出し、3分加熱、5分加熱(準備後0時間後、6時間後)にかけて抽出し、適切に希釈(約1:10)します。
      2. 希釈した注入を10μLの毛細管でクロマトグラフィー用紙ストリップ(25mm×300mm)に、片端から約20mm離れた地点で検出し、乾燥させます。
      3. 85%メタノールを移動相として用い、適切な期間をかけて上昇クロマトグラフィー技術でクロマトグラムを現像し、乾燥させます。
      4. 放射性スキャナーでクロマトグラム上の放射性分布を測定します。RCPは次の式で計算します:RCP = 100% - (% 遊離パーテクネート)。
        注:RCP値が92%を超えると許容範囲とされました(図2)。RCPが92%未満、またはその他の品質管理パラメータが基準に適合しない場合、注入は無条件に再準備され、すべての仕様を満たすまで再認証試験を受けなければなりません。

4. 99mTc-SCの患者準備および投与

  1. 患者の身元、医療記録番号、診断、術前乳腺腫瘍の位置確認(通常は外科医がマーキング)。
  2. 患者に、注射痛の可能性、注射部位、画像診断のタイムラインを含むセンチネルリンパ節(SLN)マッピング手順について伝えてください。
  3. 各患者に注射する前に 99mの放射線量(図3A)を測定し、適切な線量を確保し、優れた画像診断と患者への放射線損傷を最小限に抑えることを目指します。各患者に合計37 MBqの注射量を、総体積0.4 mLの32を確実に投与してください。ヨウ素入り綿棒で皮膚を消毒し、その後、患部乳房の乳輪周囲(3時、6時、9時、12時位置)に皮下注射で 99mTc-SCを投与します(図3B)。
  4. 注射部位に滅菌綿棒で5分間圧迫します。止血後、患者に優しい乳房マッサージを行いリンパ管排出を促進するよう指示し、その後の画像検査を待つために待機室で待機します。
    注意: 99mTc-SC注入時には、放射線被曝を減らすために鉛シールドを使用してください。

5. 画像取得と再構築

  1. 画像取得32では、注射後~30分(通常20〜40分)にSPECT/CTで画像撮影を開始します。
    1. 患者に仰向けで外側デキュビトゥス(検出器の隣に注射された側)姿勢を取らせ、腕を外側に引き出し、手を頭の近くに置くように指示します。
    2. 以下の平面イメージングパラメータを使用します:Hモード、低エネルギー高分解能(LEHR)コリメータ、±10%ウィンドウ付き140 keVフォトピーク、256 × 256マトリックス、ZOOM 1.0、300Kカウント、鎖骨上領域から横隔膜まで視野を広げます。
    3. SLNが平面イメージングで可視化された場合は、直ちにトモ融合イメージングを実施してください。そうでない場合は、注射後1時間後に以下のトモ融合イメージングパラメータを用いて遅延イメージングを行います。LEHRコリメーター、140 keVフォトピーク、±10%ウィンドウ、128×128マトリックス、ZOOM 1.0、60投影(6°間隔、16秒/フレーム)。CTパラメータ:120 kV、150 mA、スライス厚さ2.5 mm。
  2. 画像再構成のために、ワークステーション上で画像を処理して平面および融合SPECT/CTデータセットを生成します。融合画像上のSLNを局在化し、節点の長軸寸法を測定します。
  3. 99mのTc-SC画像でSLNが可視化されない場合、まず補正可能な因子を除外します。
    1. 看護スタッフに再度確認してください。注射は腺組織の奥深くではなく、乳輪周辺部に皮下投与されたことを確認してください(誤りの場合は再度 99mTc-SCを注射してください)。
    2. 注射部位に局所圧迫がないか確認し、リンパの排液を妨げる可能性があります。圧迫がある場合はすぐに解除し、リンパ流を促進するために優しく乳房をマッサージするよう指示してください。
    3. リンパ管排膿が遅い患者では、画像撮影時間を2時間に延長し、陰性の場合は手術2時間前、注射後24時間以内の34時間、35分以内に追加の術前画像検査を行います。これらの手順を経てもSLNが陰性の場合は、メチレンブルー36を使用します。

6. 術中のメチレンブルーマッピングおよびSLN同定

  1. 手術当日(放射性医薬品投与から24時間以内):3時、6時、9時、12時の大翅周囲位置20時29分の皮下組織に1mLのメチレンブルーを注射します。
  2. 10〜15分後に青く染まったリンパ管をなぞり、SLNを特定します。
  3. ガンマ検出システム(正信号:最もホットなノードおよび最もホットなノードの10%以上のカウントを持つ他のホットノード)を使ってSLNを確認します。
  4. 凍結切片解析のためのSLNを切除し、最終的な手術管理がSLNの病理結果に基づいて導かれるようにします。
    注:デュアルトレーサー法でSLNを定位できない場合は、ICGのような3つ目のトレーサーを試みることができます。しかし、多くの場合、画像診断失敗の原因はリンパ節転移、リンパ閉塞、または過去の手術によるリンパ管排出の障害などである可能性があります。したがって、追加のSLNトレーシング手法は依然として失敗する可能性があります。したがって、多くの場合、現在のガイドラインではALND20,38を推奨しており、この手術の最終的な決定責任は手術外科医にあります。

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結果

99mのTc-SCをRCPで92%>成功裏に合成し、RCPの曲線は図2に示されています。私たちは、99mのTc-SCの高品質なSLNマッピングを得て、早期乳がん患者におけるSLNを検出しました(図4)。メチレンブルーマッピングは、動作中のSLNの迅速な局在化に役立ちました(図5)。SLNは最終的にγ線検出器によって同定され、動的カウント検出によって腋下領域のSLNの省略を回避しました(図6)。SLNの数(図6B)は周囲のリンパ節の数(図6C)よりもはるかに多かった。SLN切除後、γ線検出器は再び腋下領域で使用され、陰性メチレンブルーイメージ...

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ディスカッション

本研究では、術前99mTc-SCと術中メチレンブルーの併用により、SLNの同定率は99.8%に達し、放射性コロイド単独でも同様に高い99.1%の同定率を示しました。したがって、放射性コロイドのみでほぼ最適なSLN検出率を達成できます。しかし、放射性コロイドマッピングが失敗した場合、メチレンブルーがSLN検出に寄与し、これは以前のSLNマッピング研究9,18,23と一致しています。

本研究ではSLNの同定率を最大化し放射線リスクを最小化するため、2日間の二重トレーサープロトコルが採用されました。外科医にとって、術中のブルー染料単独は時間がかかり信頼性も低く、許容できる効率を得るためには多くの練習が必要であり、そのため使いやすさが損なわれます。現在のプロトコルは術前...

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開示事項

著者には開示すべき利益相反はありません。

謝辞

この研究は浙江自然科学基金(助成金番号)によって資金提供されました。LTGY23H180014);浙江医医健康科学技術プログラム(助成金番号2023KY694)。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
0.9% 生理食塩水中国大塚製薬株式会社24a75B3希釈溶液
アクロディスク・シリンジフィルターPALLPN46120.2 & mu;m 胸膜
クロマトグラフィー用紙シチバ09927854放射化学純度分析のために
フルームフード青島青敦医療技術有限公司20150710薬物合成における放射線防護
ガラス斑点毛細管シノファーム化学試薬株式会社20250510放射化学純度分析のための注入サンプル
鉛の盾蘇州恒康医療機器有限公司5mm Pb注入中の放射線防護
医療用使い捨て滅菌ゴム手袋スリチャングローブ(タイ)パブリックカンパニーリミテッド F840手を汚染から守ります。
メタノール湖州双林化学科技有限公司20251021放射化学純度分析のために
メチレンブルージャンプカン製薬株式会社240812術中のメチレンブルーマッピングおよびSLN同定
MiniGita放射性TLC薄層スキャナーセペイテ・テクノロジー株式会社放射化学純度のTLC
 針江蘇康宝医療機器有限公司202407224.5ゲージ(26 G)
ネオプローブガンマ検出システム(GDS)マンモトメ2331609術中のセンチネルリンパ節検出 
PHテスト用紙シノファーム化学リージェント 株式会社72002361射程:1-14
SPECT/CTGEヘルスケアディスカバリー NM/CT 670画像取得
 注射器浙江隆徳製薬有限公司およびnbsp;202404004, 2024120141 mL、5 mL
テクネチウム-99M北京原子高性能技術有限公司241020-111 Mo-Tc発生器から24時間以内に溶出させる必要があり、酸化剤が含まれていなければなりません。
バイアルA。北京石鴻製薬有限公司2410200.15 mol/L の塩酸(HCl)2.0 mL
バイアルB北京石鴻製薬有限公司2410202.0 mLのバッファー溶液で、49.2 mgのリン酸二水素ナトリウム(NaH2PO4)と15.8 mgの水酸化ナトリウム(NaOH)から構成されます。
Vial C北京石鴻製薬有限公司241020凍溶性製品で、チオ硫酸ナトリウム2.0mg(Na2S2O3)、二ナトリウムエデテート2.3mg(Na2EDTA)、ゼラチン18.1mgからなる白色水溶性粉末を含む
XelerisワークステーションGEヘルスケアイメージングソフトウェア画像処理による平面および融合SPECT/CTデータセットの作成、SLNsのローカライズ 

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