角度のナビゲーション:原発性開放角緑内障における角膜内膜内線梁切開術の1年後ろ向き評価

サマリー

角鏡下補助下梁切開術は、原発性開角緑内障患者の眼圧と投薬を有意に低下させます。術後の角度変化には、虹彩前方への挿入、角幅の狭まり、色素の減少と蓄積、鼻腔の象限に中心となる頻繁なPAS形成が含まれます。これらの効果は12か月間の追跡期間中安定しています。

要約

本研究は、原発性開放角緑内障(POAG)患者を対象に、1年間の追跡期間を経ての角変化を評価することを目的とした。GATTを受けた41名のPOAG患者から60組の眼を後ろ向き解析し、術前および術後3、6、12か月後の眼圧(IOP)、低血圧薬数、視角鏡検査所見をSpaeth分類で評価した。術後の眼圧および薬物使用は追跡期間を通じて有意に減少した。角錐検査では虹彩根の挿入部が全象限で前方に動き、特に下側で顕著で、角度幅が最大10°まで狭まり、主に鼻側象限であった。全体の色素角は当初減少し、その後徐々に増加し、鼻側の象限が最も色素濃度が高いことが示された。色素パターンは術前はびまん性から術後は積み重なったものに変化した。末梢前部合痛(PAS)は39眼(65%)で発生し、3か月で安定した。鼻側の象限が最も影響を受け、関与の程度が徐々に増加している。小梁切開口裂に関しては、28眼(46.7%)が広く開口を維持し、29眼(48.3%)が狭い開口、3眼(5%)が完全に閉鎖していた。角度再出血部位は患者ごとに異なり、特に鼻側象限で多く見られた。結論として、GATTは12か月間で眼圧および薬物使用を有意に減少させ、特徴的な角度変化としては前方虹彩挿入、狭い角幅、蓄積を伴う色素分布の変化、鼻側象限でのPAS形成の優勢、再出血部位の変動が含まれる。

概要

原発性開放角緑内障(POAG)は、主に眼圧(IOP)の上昇によって引き起こされる進行性視神経障害を特徴とし、これは小梁メッシュ(TM)を通じた房水流出の障害によるもので、シュレム管経路^1,2。従来のろ過手術は代替の排液経路を作り出しますが、重大な合併症やブレブ関連の罹患率と関連しています。ゴニオスコピー支援経腔道切開術(GATT)は、内側腹側環状小梁切開術であり、TMを切開して生理^的な流出を回復させることで病的抵抗を直接標的とする低侵襲代替法として登場^{しています。}小梁切除術とは異なり、GATTは結膜と強膜壁を保存し、組織外傷を減らし^、回復を早める5。しかし、GATTの長期的な有効性は、術後の創傷治癒や組織の再構築の影響を受ける排出経路の開通度に依存します。

眼圧低下効果が^6,7で確立されているにもかかわらず、GATT後の前室角の解剖学的進化は依然として十分に特徴づけられていません。既存の文献は主に眼圧の結果と合併症率に焦点を当てており、角形態の変化、特に末梢前部シネキア(PAS)形成の時間的動態、虹彩根位置の変化、角度幅の変化、色素の再分布、切開開孔パターンの時間的動態など、体系的な評価は著しく不足しています。重要な知識の空白は依然として存在します。(i) 術後1年における角構造再構築の年代順;(ii) 組織治癒の象限特有パターン(特に特定のセクターにおけるPASの発症および虹彩挿入の進展の素因);(iii)進行的な角度閉鎖(深切開から浅い切開への移行や完全閉鎖を含む)と持続的な眼圧制御との関係。これらの構造的な動態を理解することは、GATTの長期的な有効性のメカニズムを明らかにし、手術成功の解剖学的予測因子を特定するために不可欠です。

我々は、GATT後の角形態が特徴的な時間的進化パターンに従い、連続的な解剖学的再構築を伴うと仮説を立てた。すなわち、初期のTM切開が環状の流出チャネルを作り、その後創傷治癒反応を通じて進行的に変化する。具体的には、虹彩根の挿入(主に下象限)の前進、角幅の進行的狭窄(特に鼻側)、そしてPASの発生が予想され、象限特異的な鼻腔への傾向があり、術後3か月で安定する。手術切開部の部分的な閉鎖(深い開口から浅い開口または完全閉鎖への移行)や進行性のPAS形成にもかかわらず、十分な水流経路が機能し、12か月の追跡期間を通じて眼圧減少を維持できる。

本研究はこれらの知識のギャップを解消し、MIGS文献に新たな貢献を提供します。第一に、角度リモデリングの時間的順序を確立することで、部分的な解剖学的閉鎖にもかかわらずGATTが持続的な眼圧制御を達成することを解剖学的に検証し、^{長期的な成功}には完全な360°TM通位が必要だという仮定に挑戦します。第二に、虹彩挿入位置、PAS分布(特に鼻の象限の関与に注目)、再出血パターンの象限特異的分析により、術後の創傷治癒動態および扇区間流出抵抗の変化に関する機構的洞察を提供します。第三に、術中の角鏡検査所見と術後構造的アウトカムの相関により、PAS形成が容易な象限における切開深さの最適化など、処置の一貫性と360°切開完了率の向上などの重要な技術的改良目標を特定します。最後に、術後早期の角度特性(切開深さの等級付けおよび3か月時のPAS範囲)と長期的な眼圧コントロールの関係を明確にすることで、臨床医が患者の層別化や個々の角度リモデリングパターンに基づいて追跡戦略を調整できる予測的な形態バイオマーカーを確立します。これらの知見は総じて、角度に基づく手術メカニズムの理解を深め、患者選択、手術技術、術後管理の最適化に向けたエビデンスに基づく指針を提供します。

プロトコル

研究デザイン
ヒト参加者を含むすべての研究手順はヘルシンキ宣言に従い実施され、成都第一人民病院の機関審査委員会(IRB)により承認^{されました(承認}番号:CDFPR-2024-GATT-018)。登録前にすべての参加者から書面によるインフォームドコンセントを取得し、手術手順、潜在的リスク、長期的なフォローアップ要件が詳細に記載されています。本研究は、2018年11月に実施された標準化されたデータ収集プロトコルを用いた後ろ向きコホート設計を採用しており、2023年11月までの連続患者の分析が可能です。

方法
成都第一人民病院でGATT手術を受けた患者からデータを収集しました。本研究はヘルシンキ宣言¹⁰号に定められた原則に従っています。すべての患者は手術前後の対応する時点で検査され、関連する観察指標が記録されました。

患者
本研究の対象対象は、最大限の内科治療にもかかわらず制御されていない眼圧によりGATT手術が必要なPOAGと診断された患者(18歳以上)で構成されていました。さらに、緑内障薬に不耐症(不遵守や眼アレルギーによる)患者および視野検査で進行性緑内障の証拠がある患者も含まれました。

本研究の除外基準は以下の通りです:18歳未満、過去の眼科手術または外傷歴、POAG以外の複合眼疾患(ぶどう膜炎、白内障、外視、無光症、軸心近視など)、術前顕微鏡検査で評価されたPASの有無、および1年未満の不定期フォローアップ。

術前評価中、標準的なスネレンチャートを用いた最良視力(BCVA)の評価、スリットランプ生顕微鏡、角錐鏡検査、眼圧測定を含む詳細な眼科検査が実施されました。中心24-2閾値視野検査は、SITA-Fast戦略とハンフリーフィールドOCTを用いて実施されました。網膜神経線維解析はスペクトルドメイン光コヒーレンス断層撮影を用いて実施されました。

外科的手技
すべての手術は同じ経験豊富な眼科医によって行われました。標準的な無菌消毒後、手術した眼を覆い、まぶたはまぶたをリトラクターで固定しました。手術した眼には局所麻酔が施されました。まず側頭縁部に一次切開を行い、鼻の角度に向かって上方または下側に補助切開を行いました。リドカインのストック溶液、有筋膜、高凝集性粘弾性を前腔に注入し、眼内圧(約30 mm Hg)を増加させました。これは前腔の深さを維持し出血を防ぐために行われました。直接角錐鏡下では、25Gのマイクロナイフで鼻角に1〜2時間の角切り術を行い、シュレム腔を露出させました。その後、光源付きのマイクロカテーテルを補助切開から前腔に挿入し、直接角視鏡検査下で10〜15°の角度でシュレム腔内に挿入し、360°ゆっくりと内輪腔を回ります。右目は通常反時計回りで、左目は時計回りに進みます。抵抗がある場合は、引っ込めて調整するか、別の切開を逆方向に囲む必要があります。縫合糸またはカテーテルの先端が前方の角切りから刺されると、頭部と尾の両端をマイクロ鉗子で挟み、外側に引っ張って投げ縄を形成し締めます。小梁網目とシュレム管内壁は360度小梁切開術を完了させ、この時点で浅い強膜静脈からの逆流が観察されます。最後に装置を撤去し、粘弾性剤の一部を除去するために灌流吸引を行い、15%〜40%を保持して止血を充填し、眼圧を手術後1日目の目標値15〜18 mmHgに調整します。抗生物質、グルココルチコイド、ピロカルピン点眼薬は手術後日常的に使用されます。検査は手術後初日、初週、初月、3か月、6か月、初1年に実施されました。各フォローアップ受診時に前房顕微鏡、眼圧、抗緑内障薬の使用が記録されました。

成功する手術の標準
GATT手術の成功は2つのレベルに分けられます。¹¹:完全成功(薬物治療なしで眼圧が6〜18 mmHgの範囲でベースライン比で≥20〜30%低下)と条件付き成功(同じ眼圧目標を達成するために≤種類の薬剤で達成)です。失敗とは、制御不能な眼圧、再度手術が必要、または重篤な合併症の発生と定義されます。本研究は術後1年間追跡され、失敗は認められませんでした。

術後PAS形成の評価
術前および術後3か月、6か月、1年時には角度の形態が観察・記録されました。定期的な眼科検査の後、各患者の角度特性は四面角鏡を用いて評価されました。患者の快適さを確保するため、眼表面に0.5%プロパラカイン塩酸塩の麻酔点眼薬が注入されました。その後、レンズの凹部を埋めるためにレボフロキサシンゲルを塗布しました。患者の角膜に注意深く触れながら、レンズを回転させて眼を主位置に保ちました。スリットランプ検査とSpaeth法を用いて患者の角度特性を観察し記録しました。 図1 は本研究におけるPAS評価の代表画像を提供します。

統計解析
参加者のすべてのデータを分析しました。非正規分布データは中央値および四分位範囲として、グレードデータとカテゴリ別データは頻度とパーセンテージで示されました。Spaeth分類から導出されたカテゴリおよび順序データ(虹彩根挿入グレード、角度幅、顔料グレーディングを含む)は、複数の時点(術前および術後3、6、12ヶ月時)で評価され、全体比較にはフリードマン検定が用いられました。フリードマン検定で統計的に有意な差が示された場合、特定の時点間の事後ペアワイズ比較がウィルコクソン署名付きランク検定を用い、複数比較のP値閾値を調整するためにボンフェローニ補正を行いました。繰り返し測定の二項データ(例:特定の合併症の有無)にはコクランのQ検定が用いられました。すべての統計解析は両側で行われ、P値<0.05(またはポストホック検査のボンフェローニ調整P値)は統計^{的に有意と}みなされました。

結果

この回顧的研究は、POAG患者41名のうち60眼の角角検査データを解析し、男性眼36名(60%)、女性眼24眼(40%)、平均年齢51.8歳±15.4歳の眼を対象とした。GATT後、眼圧および眼の低血圧薬剤の投与量はベースラインと比較して有意に減少した(Pは0.001<; 表1)。術前および1年間の追跡による角状鏡検査所見を比較した際、術後の角度構造に有意な形態学的変化が観察された(図2 および 図3)。虹彩根の挿入位置はすべての象限(下>鼻、側頭>>上象限)で前方に移動し、最も顕著な変化は最初の3か月以内に起こり、6か月後に安定します(P < 0.001; 表2)。一貫して、角度幅は有意に減少し、最大狭窄は主に鼻象限で10°に達し、次いで下象限、側頭象限、上象限で観察されました(P < 0.05; 表3)。さらに、総角度色素は術後には当初減少しました...

ディスカッション

本研究は、GATTが小梁メッシュ切開を通じて生理学的な房水排出を回復させることで、POAG患者の眼圧を効果的に低下し、薬物依存を減らすことを示しました。我々の連続的な前角視鏡観察により、虹彩根挿入の前方位置転位、全体角度の狭窄、変動する角度色素沈着、主に鼻の四分円における末梢前連合(PAS)形成など、特徴的な術後の解剖学的変化が明らかになりました。POAGにおける流出抵抗の主な部位は顕微鏡レベル(シュレム管の傍接領域および内壁)にありますが、本研究は手術介入後の角の巨視的解剖学的再構築に明確に焦点を当てています。GATTは小梁網目の¹³を機械的に切断することで微視的抵抗を回避します。したがって、本研究で評価されるパラメータ(PAS形成、色素分布、虹彩根位置など)はPOAGの病態生理の反映ではなく、手術外傷、創傷治癒、その後の眼内動態の直接的な形態学的影響です。これらの巨視的変化を評価することは、術後の治癒パターン、口唇裂の開通、そして長期的な手術効果に影響を与える可能性のある構造的合併症を理解するために不可欠です(

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
前節OCTシステム(RTVue 100-2)	オプトビュー	網膜神経線維層解析
バランス塩水/灌漑用水	アルコン(BSS)	前房灌漑
カルバマゼピンリトラクター/アイリスリトラクター	ASICO	手術時の曝露時に使用
ジクロフェナクナトリウム眼用溶液	ノバルティス	術後NSAIDs(非ステッド性抗炎症薬)
まぶたスペキュラム	ライン・メディカル	手術中にまぶたの開きを維持する
四面鏡角鏡鏡レンズ	フォルク	角度の可視化
ハンフリーフィールドアナライザー HFA-750i	カール・ツァイス・メディテック	視野検査
小梁切開のための照明マイクロカテーテル	エレックス	360°シュレム運河の運河化
レボフロキサシン眼用溶液	三天製薬	術後の抗生物質
マイクロ鉗子	DORC	カテーテルおよび組織の操作
マイクロナイフ 25G	アルコン	角切開術
ピロカルピン眼薬	ノバルティス	術後有ミオティック
酢酸プレドニゾロン眼科懸濁液(プレドフォルテ)	アラガン	外用コルチコステロイド
プロパラカイン塩酸塩 0.5%眼用溶液	バウシュ&ロンブ	局所麻酔
SPSS統計 25.0	IBM	統計解析ソフトウェア
スリットランプ生体顕微鏡	ツァイス	前節検査
スネレン視力チャート	プレシジョン・ビジョン	視力検査
粘弾性眼科手術装置	バウシュ&ロンブ	手術中に前腔の深さを維持