7.5: 精神状態検査

1. 外観と振る舞い

1. 服装、身だしなみ、衛生—患者の服装について観察します。例えば、患者さんの服装は天候によく合っていますか?服が乱れていませんか?汚れの証拠はありますか(例:皮膚に古い汚れが何層にも重なったり、入浴が不十分であることを示唆する体臭)?回答は、手入れが行き届いているものから乱れているものまで、良いものから普通なものから衛生状態が悪いものまで、服装が適切または不適切であるものまでさまざまです。
2. 栄養 — 患者が栄養状態にあるように見えるか、栄養失調に見えるかに注意してください。栄養失調の兆候には、小さな筋肉群(側頭筋、手の筋肉群)と大きな筋肉群(臀部、大腿四頭筋)の筋肉の消耗、皮下脂肪の減少、唇の端の痛み、目のくぼみ、およびその他のさまざまな特徴が含まれます。
3. また、醜形障害、傷や跡、傷跡など、彼らの身体的外観の注目すべき側面にも注意してください。これらの詳細の多くは、身体検査の他のさまざまな側面を実施しながら、受動的に観察する必要があります。
4. 特別な考慮事項—さまざまな背景を持つ患者が私たちとは異なる服装をしている可能性があることに留意することが重要ですが、それでも適切で手入れが行き届いていると見なされます。
5. 運動活動—患者がリラックスしているように見えるか、落ち着きがないように見えるか(例:足を叩く、手でそわそわする、部屋を歩き回る)、またはその中間のどこかに見えるかを評価します。
6. 対人行動:
   1. アイコンタクト—評価全体を通して、患者があなたとアイコンタクトをしている頻度に注意してください。回答には、アイコンタクトが良い、普通、悪いなどがあります。
   2. 態度 — 診察を通じて、患者が検査官とどのように関係しているかを観察します。魅力的な患者もいれば、恥ずかしがり屋で控えめな患者もいます。また、否定的であったり、イライラしたり、怒ったりする人もいるかもしれません。一部の患者はまた、面接/検査に対して非協力的であるかもしれません。
7. 特別な考慮事項— 患者は、医療提供者との関係において文化的に規範的な違いを示す場合があります。例えば、過去に医療差別の経験を持つ患者や、直接のアイコンタクトが一般的でない文化の患者、臨床での出会いはより控えめであったり、アイコンタクトが少なかったりするかもしれません。これは臨床医によって観察されるべきですが、病理学的とは見なされません。

2. スピーチ

1. ボリューム — 診察中の患者の声のボリュームに注意してください。それが正常か、騒々しいか、または柔らかいかを評価します。
2. レート — 患者が話している速度に注意してください。観察結果は、遅い、普通、速い(通常よりも速いが、自然な休止がある)、高圧的な発話(ほぼノンストップで、自然な休止がないために中断するのが難しいという特徴がある)に幅があります。
3. リズム — 患者のスピーチの流暢さを測定します:それは自由に流れますか?患者は、発話の開始が大幅に遅れた場合、発話遅延を示すと言われています。患者は吃音やその他の不整脈を抱えている可能性があります。
4. トーン—患者の話し口は正常な抑揚または単調さを示していますか?
5. 構音障害は、不明瞭な発話とも呼ばれ、脳卒中や過去の怪我など、筋力低下や麻痺を引き起こす機能異常により、患者が発話を運動的に表現するのが困難である場合に発生します。
6. 特別な考慮事項:物質中毒は、ろれつが回らない一般的な原因です。臨床検査全体を通して文脈やその他の手がかりを使用して、患者の不明瞭な発話が薬物中毒の結果である可能性があるかどうかを判断します。たとえば、緊急治療室への訪問では、尿中薬物スクリーニングをレビューできる場合があります。
7. 英語を母国語としない患者にインタビューする場合、患者の発話のメカニズム(速度、リズム、調音など)は英語習得の遅れによるものであり、所見は必ずしも病的と解釈されるべきではないことを理解することが重要です。

3. 気分と感情

1. 気分とは、患者が検査中に指定する感情状態を指します。多くの患者は、スミスの患者中心の面接法のような、人間関係中心の医療面接を通じて、自発的に自分の感情状態を明らかにします。
2. 会話を通じて患者がどのように感じているかを測定できない場合は、単に「今日の気分はどうですか?」と尋ねてください。一般的な応答には、「大丈夫」または「良い」(しばしばユーチミックと呼ばれる)、落ち込んでいる、怒っている、または不安であるなどがあります。必要に応じて、患者がこの質問にどのように反応するかを直接引用することは許容されます。
3. 感情とは、検査官が患者の外見、行動、および関与の方法を観察することに基づいて推論する感情状態を指します。患者は、不快感、気分異常、不安、イライラ、恐怖などに見えることがあります。
4. 感情の一致とは、患者が観察した感情が、患者が心配していると表現し、目に見えて不安に見えるなど、患者の気分と一致する場合です。
5. 不一致の影響も注目に値するかもしれません。たとえば、患者が自分がどれほど落ち込んでいるかについて話しながら微笑んでいる場合です。
6. 感情の適切性とは、患者の観察された感情が、彼らが説明している状況の内容と一致する場合です。例えば、葬式を語りながら笑顔で笑っている患者は、不適切な感情を持っていると言われるでしょう。
7. 適切性は、感情の一致と区別することができる。「気分が良い」と報告し、悲劇的な出来事を説明しながら身体的に微笑んで笑っている患者を想像してみてください。この患者は、報告された「良い」気分が彼らの笑顔と笑いと一致することを考えると、感情の一致を示しています。しかし、この患者は、「良い」気分と示された行動が彼らが説明している状況と一致しないことを考えると、不適切な影響を与えることになります。
8. 影響の範囲は、患者の感情表現のスペクトルと強度を表します。観察は、感情表現性がない平坦なものから、感情表現が抑制されているときの制限された感情表現、幸せな感情表現と悲しい感情表現の両方の適度な表現がある完全な範囲、患者が同じ出会いの中で一方の感情の極端から別の感情の極端に突然揺れ動く可能性のある不安定なものまで多岐にわたります。
9. 特定の文化では、他の文化とは異なる感情的な内容と強度が許容される範囲があり、一部の文化はより控えめな行動を受け入れ、他の文化はより強い感情を受け入れることに留意してください。文化的に規範的な感情的感情を誤って解釈しないように注意してください。

4. 思考内容

1. これは人々が考える「こと」であり、自殺念慮や殺人念、強迫観念(苦痛を引き起こす反復的で持続的な思考)、および/または妄想(固定された誤った信念)などの重要な要素が含まれる場合があります。患者がどのように、そして何について話しているのかに注意を払うことは、患者の思考内容を収集するための最良の方法です。自発的に自発的に参加した場合を除き、試験官が質問したい特定の内容があることがよくあります。
2. 自殺念慮—「眠りについて目が覚めないで済むことを願ったことがありますか?」や「自分を傷つけることについて考えたことがありますか?」などの質問で、死にたい、または自分自身を傷つけたいという考えについて患者に尋ねます。もしそうなら、それをどのように行うかを考えたことはありますか?このサブセクションのいずれかの部分、または患者健康質問票-9(PHQ-9)のようなスクリーニング手段に関する関連する質問に対する肯定的な回答は、追加の即時の医療処置を必要とします。
3. 強迫観念 — 特定の状況では、強迫観念のスクリーニングが役立つ場合があります。「取り除くのが難しそうな、または特定の心配を引き起こす望ましくない考えがありますか?」
4. 妄想 — 特定の状況では、特定の種類の妄想(固定された誤った信念)の存在について尋ねることが適切です。
   1. パラノイア:「誰かがあなたを捕まえたり、何らかの方法であなたを傷つけようとしていると感じていますか?」
   2. 誇大妄想:「自分には特別な力や特別な重要性があるという感覚がありますか?」

5. 思考過程

1. これは、人々が考える「方法」、つまり思考の構成、定式化、および流れであり、臨床検査全体を通じて患者の会話と論理の流れに注意を払うことによって決定されます。
2. 整理、線形、論理的 — 首尾一貫した思考プロセスは、明確で論理的で、簡単に理解できます。整理され、理にかなった思考プロセスを説明する他の方法として、「直線的」および/または「目標指向的」があります。たとえば、多くの患者との出会いは、臨床医が「今日、あなたを来院させた理由は何ですか?」と尋ねることから始まります。直線的で論理的な思考プロセスを持つ患者は、今日、彼らを臨床に連れてきた状況を、アイデアが自然に次から次へと流れるような簡潔な方法で説明することができます。
3. 接線的 — 接線的な思考プロセスは、1つのトピックから始まります。しかし、患者はしばしば、前のアイデアの終わりを使って、元の質問に答えるために戻ることなく、わずかに関連しているが異なるアイデアに軸足を移します。
4. 円周的 — 円周的な思考プロセスは、その言葉が説明しているとおり、完了する前にトピックの周りを一周します。つまり、患者はあなたの質問に特に関係のない多くの追加の詳細を含めていますが、最終的にはあなたの特定の質問に答えます。
5. 固執—固執的な思考プロセスとは、患者がいくつかの異なる質問に対して同じ回答をすることを意味します。患者は、医師の質問に対して明確な答えを提供するために、トピックやアイデアを変えるのに苦労することがよくあります。 
6. まとまりがない — まとまりのない思考プロセスとは、まとまりを欠いているプロセスです。会話は、トピック間の実際の関係なしにトピックからトピックへと跳ね返る場合があります。質問への回答は、質問との関連性が低い場合があります。無秩序な思考プロセスは、通常、自分の懸念を明確に伝える方法で自分の考えを表現するのが難しい精神病の患者に観察されます。しかし、有意義なコミュニケーションは、自分の考えを整理するのが難しいために損なわれます。まとまりのない思考プロセスの種類を表すさまざまな用語があり、アイデアの飛翔、緩やかな関連付け、思考のブロッキングなどがあります。

6. 洞察力、判断力、認識力

1. インサイトとは、患者が自分自身の医学的疾患について自己反省し、理解している度合いを指します。インサイトとは、患者が自分の行動が健康にどのように良くも悪くも貢献しているかをどれだけよく理解できるかを指します。この情報は、ほとんどの場合、病歴および身体検査中に受動的に収集されます。答えは「良い」から「普通」、「悪い」までさまざまです。
2. 判断とは、患者が自分の身体の健康をナビゲートしながら行う選択の健全性を指します。洞察と同様に、判断の評価は、病歴および身体検査中の患者の意思決定プロセスを聞くことによって推論されます。答えは「良い」から「普通」、「悪い」までさまざまです。
3. 特別な考慮事項 - 文化的信念と教育レベルは、患者が現在の臨床シナリオの理解をどのように関連付けるかに影響を与える可能性があることに注意してください。患者は、自分の医療経過について確固たる洞察を得るために、専門用語の習熟度を示す必要はないことに注意してください。さらに、個人的および文化的な信念も、患者が医療治療の選択肢をナビゲートする際に選択を行う方法に影響を与える可能性があります。自分自身の価値観を多様な患者集団に投影しないように注意が必要です。
4. 知覚—精神状態検査のこの側面は、患者が自分の環境をどのように経験しているかを評価します。患者が幻聴または視覚の幻覚を経験しているかどうかを評価します (外部刺激がない場合の感覚体験)。患者はまた、他の感覚系(例えば、触覚、味覚、嗅覚)で幻覚体験を経験することがあるが、これらはあまり一般的ではなく、日常的にスクリーニングされていない。
5. まず、他の人が見ることができないものを見ているのか、他の人が聞くことができないものを聞いているのかを患者に尋ねることから始めます。答えが「はい」の場合は、幻覚の内容が何であるかを尋ねてフォローアップします。特に重要なのは、患者に何かをするように指示している幻聴、いわゆる「コマンド幻覚」です。
6. 時々、医師は、患者が医師が知覚しない刺激に反応しているように見えることに気付くかもしれません。医師は、この観察結果を患者に声に出して、より多くの情報を見つけることができます。

7. 認知

1. まず、自己紹介をします。
2. 患者が快適に座っていることを確認してください。ペン、紙、硬い表面が書き物に使用できることを確認してください。
3. 次に、コミュニケーションの障壁を評価します。患者に、最も定期的に流暢に話す言語は何かを尋ねます。必要に応じて、認定通訳者によるサービスの提供を申し出ます。必要に応じて、患者が補聴器を使用していることを確認してください。
4. 短期記憶:短期記憶の評価では、患者に覚えておいてほしい3つの単語(レインボー、ボール、シアターなど)を伝えます。あなたが言っている3つの単語を彼らが理解したことを確認し、それらをあなたに繰り返しるように頼んでください。5分後に患者にこれらの3つの単語をもう一度繰り返すように依頼します。
5. 長期記憶:患者に「子供の頃の親友の名前は何でしたか」や「子供の頃に育った通りの名前は何でしたか」など、子供時代について何かを尋ねます。
6. 注意力と集中力:
   1. シリアル7の—患者に100から開始し、7ずつ逆方向に数え、患者が65または72に達したら停止するように依頼します。
   2. スペル - 患者に約5文字の長さの一般的な単語を綴ってもらい、患者にそれを前後に綴ってもらいます。
7. オリエンテーション：
   1. 人 — 患者にフルネームと生年月日を尋ねます。
   2. 場所—患者に彼らがいる都市、州、建物を尋ねます。
   3. 状況 - 患者に、なぜ今日あなたを診ているのか尋ねてください。
   4. 時間 — 患者に月、曜日、日付、年を尋ねます。
      患者が偶然部屋にある可能性のあるカレンダーや時計から手がかりを得ていないことを確認してください。注目すべきは、中等度の認知症の患者の多くは、日付や時間にこだわっていないかもしれませんが、周囲の手がかりをチェックすることで、衰えを補うのに十分な洞察力を保持していることが多いことです。
8. オブジェクト認識:
   1. 一般的な3つのオブジェクトを指し示し、患者にそれぞれに名前を付けてもらいます。この例では、「時計、テーブル、リング」を使用します。
   2. オブジェクトが形式や機能で相互に関連付けられていないことを確認してください。たとえば、「時計と時計」や「テーブルと椅子」は使用しないでください。
9. ライティング：
   1. 患者に文章を書いてもらいます。
   2. 文に主語と動詞が含まれていることを確認してください。
10. 空間的な向き:
    1. 立方体のような紙に3D形状またはデザインを描きます。
    2. 患者にそのデザインをコピーするように依頼します。
    3. クリップボードのような適切なハードバッキングを患者に提供して、書き込みを容易にします。
11. 実行機能
    1. 患者に、針を特定の位置にセットした時計を描いてもらいます。
    2. 例えば、複数の言語で利用可能な標準化された認知スクリーニングツールであるMini-Cognitive Assessmentは、患者に次のことを指導します。
       1. 「次に、時計を描いてほしいです。まず、彼らが行くところにすべての数字を入れてください」それが完了したら、「さあ、手を11時10分に設定してください」と言います。
12. 抽象的推論
    1. 「行動は言葉よりも雄弁である」や「二つの過ちは正しいことにならない」など、一般的なことわざを説明してもらいます。
    2. あるいは、患者に関連オブジェクト間の類似性を挙げてもらうこともできます。例えば、「車、電車、自転車に共通するものは何だろう」と疑問に思うかもしれませんが、その答えは「それらはすべて交通手段である」ということです。
13. 短期記憶 (続き): この試験の開始から約 2 分から 5 分経過しているはずです。患者に前の3つの単語を思い出してもらいます。
14. 特記事項
    1. 言語の流暢さ:
       1. 精神状態検査は、アメリカの医療現場では英語で実施されるのが最も一般的ですが、英語以外の言語に最も流暢な患者もかなりいます。
       2. 認知評価の特定の部分は、単語検索タスクやライティングテストのように、提供者と患者が言語が一致しない場合、実行が難しい場合があります。
       3. モントリオール認知評価(MOCA)のような人気のある書面による認知評価は、さまざまな言語で利用でき、認定通訳の助けを借りて実施できます。
       4. ことわざを使用して抽象的な推論をテストすることも、多くのことわざが他の言語に直接翻訳されていないため、問題になる可能性があります。類似性を求める手法で抽象的思考をテストすることは、英語以外の言語に最も流暢な患者にとってより役立つかもしれません。
    2. 数学の習熟度:
       1. 7 で逆算することは一般的に実行されるタスクではないため、5 で逆算するなど、より一般的な増分で逆算するよりも集中力と注意が必要です。この珍しい課題は、学校を通じて高レベルの数学に触れる機会があった人々にとって、集中力と注意力を評価する合理的な方法であることは確かかもしれません。ただし、このタスクは、認知ベースラインでこのタスクを完了できなかった可能性のある人の認知機能の公平または有効な評価ではない可能性があります。
       2. 注意力と集中力を評価する方法は、曜日を逆方向に暗唱したり、5や1などのより一般的な増分で逆算したりするなど、示されているようにそれほど複雑でない方法に置き換えます。

精神状態検査 (MSE) は、患者の精神医学的および認知的能力に関するデータを通じて、患者の現在の精神能力を臨床的に評価するものです。気分障害、思考障害、認知障害などの精神疾患の適切な診断を導くために使用されます。

MSEでは、検査官は、行動、発話、気分、感情、思考プロセスと内容、洞察力、判断力、認知能力など、患者の精神状態の顕著な側面を評価します。MSEは、指示された質問と受動的な観察の組み合わせを必要とするという点で、他の形式の身体検査とは異なります。

検査は、患者の外見、行動、気分を観察することから始まります。発話を考慮すると、発話の速度、音量、流暢さ、およびトーンは、不安、薬物乱用、神経認知障害などの状態を示している可能性があります。次に、影響、つまり、患者が検査官との会話にどのように関与しているかに基づいて、患者の感情状態が推測されます。

検査官はまた、自殺や殺人の考え、強迫観念、妄想などの重要な要素を含む、患者の思考内容とプロセスを評価します。通常、これは特定の質問に対する患者の反応を注意深く観察することによって達成されます。患者の病気についての洞察力と判断力は、患者が自分の身体の健康について行う選択によって評価されます。

認知症、せん妄、薬物中毒などの疾患による認知障害が疑われる患者のケアを行う際には、MSEの認知部分の習熟度が不可欠です。認知機能の調査は、指示された質問に対する患者の回答と、臨床医の指示に従って特定のタスクの実行に基づいています。

検査官は、患者のオリエンテーションのレベル、つまり、自分の名前、現在の場所、年の日付と月などの詳細を正しく伝える能力を決定することにより、認知機能テストを開始できます。

また、患者は、短期記憶と計算能力のテストとして、5分後に3つの物体を思い出し、100から7を連続して引くように求められることもあります。さらに、検査官は、認知機能を評価するために、長期記憶、注意力と集中力、言語の流暢さ、物体認識などのテストを実施することができます。

また、さまざまな社会経済的、教育的、文化的背景を持つ患者に対して公平に検査を実施することも重要です。例えば、英語を母国語としない患者にインタビューする場合、患者の発話や所見のメカニズムが必ずしも病理学的と解釈されるべきではないことを理解することが重要です。文化的信念や教育レベルは、患者が現在の臨床シナリオに対する理解をどのように関連付けるかに影響を与える可能性があります。特定の感情的影響も文化的に規範的である可能性があり、誤解されるべきではありません。

このビデオでは、MSEの認知的部分と精神医学的部分の両方を示すシナリオの例を示し、さまざまな社会経済的、教育的、文化的背景を持つ患者に対して検査を公平に実施する方法についての考慮事項について説明します。

まず、患者の服装、身だしなみ、衛生状態を観察します。例えば、患者さんの服装は天候によく合っていますか?服が乱れていませんか?汚れや不適切な入浴の証拠はありますか?回答は、手入れが行き届いているものから乱れているものまで、良いものから普通なものから衛生状態が悪いものまで、服装が適切または不適切であるものまでさまざまです。たとえば、晴れた暑い日に患者が厚手のコートと手袋を着用している場合、彼らの服装は「手入れが行き届いており、衛生状態が良く、天候に適していない」と説明される場合があります。

さまざまな背景を持つ患者が私たちとは異なる服装をしている可能性があることに留意することが重要ですが、それでも適切で手入れが行き届いていると見なされます。

次に、患者が栄養状態にあるように見えるか、栄養失調に見えるかを評価します。栄養失調の兆候には、大小の筋肉群の筋肉の消耗、皮下脂肪の減少、唇の端の痛み、目のくぼみ、およびその他のさまざまな特徴が含まれます。また、醜形障害、傷や跡、傷跡など、彼らの身体的外観の注目すべき側面にも注意してください。これらの詳細の多くは、身体検査の他のさまざまな側面を実施しながら、受動的に観察する必要があります。

次に、患者がリラックスしているように見えるか、落ち着きがないように見えるか、またはその中間のどこかに見えるかを評価して、運動活動を調べます。患者が足を叩いたり、手でそわそわしたり、部屋を歩き回ったりしている場合、「落ち着きがない」と表現されます。

対人スキル評価では、まず、評価全体を通じて患者が検査官とアイコンタクトを取っている頻度に注意し、その回答はアイコンタクトが良好、公正、不良に分類できます。

次に、診察を通じて患者が検査官とどのように関係しているかを観察することにより、患者の態度を評価します。魅力的な患者もいれば、恥ずかしがり屋で控えめな患者もいます。また、患者は否定的であったり、イライラしたり、怒ったりすることがあり、中には検査に非協力的な人もいるかもしれません。たとえば、椅子に落ち着いて座り、下を向いて、アイコンタクトが不十分な患者は、「控えめで、恥ずかしがり屋で、協力的で、アイコンタクトが限られている」と表現されます。

患者は、医療提供者との関係において文化的に規範的な違いを示す可能性があることに注意してください。たとえば、医療差別を経験したマイノリティの背景を持つ患者は、控えめな行動を示したり、アイコンタクトが少なくなったりすることがあります。意図せずに、時期尚早に「疑わしい」や「非協力的」などのレッテルを貼って行動を病理化しないように注意してください。

診察中の患者の声の音量に注意してください。それが正常か、騒々しいか、または柔らかいかを評価します。次に、患者が話している速度に注意してください。観察結果は、「遅い発話」から「通常の速度」、「速い発話」、「圧力のある発話」までさまざまです。早口発話は通常よりも速いですが、自然な休止がありますが、プレッシャー発話は、自然な休止がないためにほぼノンストップで中断するのが難しい発話が特徴です。患者の話し言葉の流暢さと、それが自由に流れるかどうかを測定します。患者は、発話の開始が大幅に遅れたり、吃音やその他の不整脈がある場合、発話遅延を示すことがあります。

次に、患者の発話口調が正常な抑揚を示しているか単調であるかを観察します。患者の発話が明瞭かどうかに注意してください。構音障害は、不明瞭な発話とも呼ばれ、患者が発話を明瞭にするのが難しい場合に発生し、脳卒中や筋力低下や麻痺を引き起こす以前の怪我などの機能異常の結果として発生する可能性があります。

薬物中毒は、ろれつが回らない一般的な原因です。臨床検査全体を通して文脈やその他の手がかりを使用して、患者の不明瞭な発話が薬物中毒に起因する可能性があるかどうかを判断します。たとえば、緊急治療室への訪問では、尿中薬物スクリーニングをレビューできる場合があります。

英語を母国語としない患者にインタビューするときは、患者の発話の仕組みが英語を母国語とする人のそれとは異なる可能性があることを理解することが重要です。多様な発話パターンを病的と解釈することに対しては、そのような懸念が患者の病歴や臨床検査を通じて他の場所で検証される前に、注意を払う必要があります。

多くの患者は、スミスの患者中心の面接法のような、人間関係中心の医療面接を通じて、自発的に自分の感情状態を明らかにします。患者の気分を測ることができない場合は、単に今日の気分や

感情とは、検査官が患者の外見、行動、関与の仕方を観察することに基づいて、患者が感じていると推測する感情状態を指します。影響には、品質、範囲、安定性、強度、文脈への適切性、表明された気分との一致など、いくつかの要素が含まれます。患者は、気分亢進、不快感、不安、イライラ、恐怖などに見えることがあります。

文脈的に適切で、全範囲で、気分に合致する影響は、特定の状況で「正常」と表現されることがありますが、臨床医は観察する要素を説明することができます。次のシーンは、この例を示しています。

医師: 「今日の気分はどうですか?」

患者1: 「ええ、実は本当に大変でした。先週、親友と私は授業から帰る途中に交通事故に遭いました。私たちはこの醜い黄色い車にぶつかり、彼女は緊急手術を受けなければなりませんでしたが、彼女はまだICUにいます。だから、私は完全にただの混乱です。だがしかし！ポジティブでいようと心がけています!少なくとも彼女にとっては。だから、私は毎日彼女を訪ねて、彼女の気分を良くするために、醜い黄色い車についてのジョークを言おうとしています。大丈夫です。たぶん」

この患者さんは、自分の気分を「かなり荒い」と表現しています。患者の感情は彼らの気分と一致しています。つまり、否定的な感情を経験しているように見え、会話の内容に適しています。その表現力は、その状況によって大きく動揺したため、その範囲はフルであると考えることができますが、適切な少量のユーモアを持つ能力を持っています。

文脈的に不適切で、気分に合致せず、範囲が狭く、つまり、変動が限定的で不安定、例えば急速に変動すると思われる患者の影響は、異常と表現される場合があり、注目すべき要素の観点から説明する必要があります。次のやり取りは一例です。

医師: 「今日の気分はどうですか?」

患者2: 「私はひどいです!つまり、あちこちでちょっとストレスが溜まっているんです。私の親友、彼女は先週交通事故に遭ったばかりで、外科のICUにいます。だって、授業から帰ってくる途中だったんだけど、この車は...プッ!それは私たちを襲いました!そう、そうだ...それは最も面白い色だった - なんてこった!この醜い黄色い車、この醜い黄色い車が私たちを襲ったのです。私の友人は今、外科のICUにいますが、しかし!あの車は、私たちが今まで見た中で最も面白くて醜い色だったので、私たちはまだ笑っています。」

この患者は、自分の気分がひどいと表現していますが、彼らの笑顔や笑い声が表現された動揺と一致しないため、彼らの感情は一致していません。このビネットの文脈では、大きなトラウマがわずか1週間前に発生したため、患者の不安定な感情の適切性は半適切であると指摘できます。もし自動車事故が3年前に起こっていたら、そのような感情的な反応は全く不適切だと考えられていたでしょう。

情動の安定性は、特に患者が感情状態の間を急速または不規則に揺れ動いているように見える場合に、コメントを正当化する領域です。このような影響は、不安定と表現できます。それは、双極性障害、物質中毒、境界性パーソナリティ障害、または心的外傷後の状態に存在する可能性があります。

医師: 「今日の気分はどうですか?」

患者2: 「ああ!私はひどいです!先週、友人が交通事故で入院しなければならなかったんだ!」

医師: 「それは大変残念です。今、どのようにサポートするのが最善ですか?

患者2: 「あなたに何ができますか?つまり、何ができるのか?彼女は病院にいて、外科のICUにいますが、スタッフは彼女に何が起こっているのかほとんど何も教えてくれません。つまり、君に何ができるんだ?」

医師: 「愛する人の世話をしたいというあなたの不満を聞きます。あなたは今、とても疲れているに違いありません。」

患者2: 「ええ...そうですね。とても面白かったです!私たちはただ、仕事から帰ってきて、授業から帰ってきたところから、そして、授業から帰ってきたところだったのに、ただうんざりしていただけなのです。この車は、なんてこった、という感じでした。それは、今まで見た中で最も面白くて醜い黄色の色合いでした。私たちがお気に入りの曲を聴いていたことをご存知でしょう!車の中で、前に...。太陽を浴びたい。みんなに明るくなるように言いたいです...。そしてうんざり!」

医者: 「ああ!ごめんなさい!」

患者2: 「私は週に一度だけ彼女を見舞おうとしています。彼女を助けようとしています。」

この患者の感情の範囲は、泣いたり、イライラしたり、社会的環境に合わない方法で大声で歌ったりと揺れ動くため、「不安定」と表現されます。会話の中で、悲しみやユーモアなど複数の感情を適切に表現できる人を、不安定で本質的に異常な不安定な感情を持つ人とレッテルを貼らないように注意する必要があります。

特定の文化では、他の文化とは異なる感情的な内容と強度が許容される範囲があり、一部の文化はより控えめな行動を受け入れ、他の文化はより強い感情を受け入れることに留意してください。

さらに、健康格差の文献は、臨床医自身の人種的偏見が、客観的な証拠なしに、人種的にマイノリティ化されたグループ、特にアフリカ系アメリカ人に「暴力的」または「敵対的」行動を不当に帰する傾向があることを広範囲に文書化しています。文化的に規範的な感情的経験や行動を誤って解釈しないように注意する必要があります。

思考内容とは、人が「何」を考えているのかということです。思考過程とは、人が「どのように」考えているかということです。思考コンテンツには、懸念、信念、アイデアなど、さまざまな要素が含まれる場合があります。それは特定の要素、例えば自殺念慮の存在について、たとえ否定的な場合でもコメントすべきです。

を評価し、患者に死にたい、または自殺したいという考えについて尋ねます。会話の例を次のシナリオに示します。

医師: 「目が覚めずに寝たいと思ったことはありますか?」

患者2: 「いや、そうでもない。」

医師: 「死んだ方がましだと思ったことはありますか、それとも何らかの形で自分を傷つける可能性があると思ったことはありますか?」

患者2: 「ええ、実は私も先週少し考えました。」

医師: 「こんなつらいことを教えてくれてありがとう。どうやって自殺するか考えるところまでになったことはありますか?」

患者2: 「いやいや、絶対に掘り下げたことがない。」

自殺念慮の会話のどの部分でも、または患者健康アンケート-9やPHQ-9などのスクリーニング機器での関連する質問に対する肯定的な回答には、追加の医療処置が必要です。

特定の状況では、強迫観念のスクリーニングは、次のような質問をすることでも役立つ場合があります。

医師: 「あなたは時々取り除くのが難しい考えや、何度も何度も起こって心配する考えを持っていますか?」

患者2: 「ええ、私...、はい!時々、ストーブを外すのを忘れているような気がします。私がストーブを外したことを確認し続けていることをご存知でしょう。それから時々、仕事に出かけたり、ストーブを消したことを確認するために戻ってきて確認しなければならなかったために、遅刻してしまった

パラノイアや誇大妄想など、ある種の妄想や固定された誤った信念の存在は、次のような質問をすることによって調べられます。

医師: 「誰かがあなたを傷つけようとしている、または何らかの方法であなたを傷つけようとしていると感じたことはありますか?」

患者2: 「いいえ、みんなが私を愛しています。」

医師: 「自分には特別な目的があると感じたり、何かが自分をとても重要にしていると感じたことはありますか?」

患者2: 「ええ、つまり、私は億万長者です。僕は世界で最も印象的なレコードレーベルを所有しているんだ」

場合によっては、臨床的人種的偏見が、人種的にマイノリティ化されたグループに対する文化的規範的な不信感の表現を不当に病理化し、その結果、これらのグループにおける精神病、特に妄想型統合失調症の過剰診断と誤診につながる可能性があります。人種的にマイノリティ化された患者が、体系的および医学的差別の経験にもっともらしく根ざした不信感を表明する病理化の事例には注意してください。

次に、思考のプロセス、つまり思考の組織化、定式化、流れを調べます。これは、臨床検査全体を通じて患者の会話と論理の流れに注意を払うことによって評価されます。これは「組織化」に分類でき、「論理的、直線的、目標指向」と表現されることもあります。

思考プロセスは、「無秩序」に分類することもできます。思考の混乱には多くの種類があり、臨床医はそのような異常をより具体的に説明する必要があります。無秩序な思考プロセスは、接線的、円周的、固執的、または他の方法で無秩序である可能性があります。

例えば、多くの出会いは、臨床医が患者になぜ診察に来たのかを尋ねることから始まります。整理された、直線的で論理的な思考プロセスを持つ患者は、アイデアが一方から他方へと自然に流れる簡潔な方法で、彼らをオフィスに連れてくる状況を説明することができます。

医師: 「今日の気分はどうですか?」

患者1: 「ええと、先生、実は私が最後にここにいたとき、あなたは私の血圧の薬を増やしました。そして、それを飲んでから何度かめまいを感じることに気づきました。そして、ご存知のように、私は建設業と熱気相の仕事をしています...とにかく、監督しています。血圧の薬が高すぎるのではないかと心配しています。」

接線的な思考プロセスは、1つのトピックから始まります。しかし、患者はしばしば、前のアイデアの終わりを使って、元の質問に答えるために戻ることなく、わずかに関連しているが異なるアイデアに軸足を移します。極端な場合、ゆるやかにつながった思考が次々と語られる場合、これを「アイデアの飛翔」と呼ぶことがあり、これはマニアで見られるかもしれません。

医師: 「今日の気分はどうですか?」

患者1: 「それで、前回ここにいたとき、あなたは私の血圧の薬を増やしました。そして、私はあなたに言わなければなりません!処方薬を手に入れるのに最も苦労したのは、薬局の列がとても長かったからです。そして、車が壊れてすでに遅れていたので、さらに悪化しました。右！釘を轢いてタイヤがしぼんでしまい、1年間で失ったタイヤは2本目です。ですから、私がやっているのは、これらの驚きの請求書を支払うために、働いて、働いて、仕事に取り掛かると、彼らは自分たちが何をしているのか全く知らない新しい人々を雇い、私は彼らを訓練しなければなりません。特に、エリックという男は、ただのホットな混乱者で、血圧を上げることについて教えてあげよう!」

円周方向の思考プロセスは、その名の通り、完了する前にトピックの周りをぐるぐる回ります。ここでは、患者は質問に特に関係のない多くの追加の詳細を含めますが、最終的には答えます。これは、特に高齢者では正常な変異体である可能性があります。

医師: 「今日の気分はどうですか?」

患者1: 「まあ!前回ここにいたとき、あなたは私の血圧の薬を増やしました、そして私はそれを飲んだ後から仕事で数回めまいがすることに気づきました。また、私は外で建設を監督する仕事をしているのですが、最近は炎よりも暑いです。だから、日が長くて、めまいがするので休憩するために座らなければなりません!そして、私が監督し、安全を保とうとしているすべての人々がいますが、彼らは自分たちが何をしているのか全く分かっていないので、私は彼らに対して責任を感じています。だから、めまいがすると仕事ができなくなります。だから、薬が高すぎるのではないかと心配しているのでしょうね。"

粘り強い思考プロセスとは、患者がいくつかの異なる質問に対して同じ回答をすることを意味します。次の例では、患者は医師の質問に対して明確な答えを提供するためにトピックやアイデアを変えるのに苦労しています。必ずしも病的ではありませんが、不安障害や気分障害など、さまざまなメンタルヘルス障害に固執的な思考プロセスが見られることがあります。

医師: 「今日来た理由について教えてください?」

患者2: 「ええと、先生、私が最後にここにいたとき、あなたは私に血圧の薬をくれました。あなたがそれを増やしたので、それ以来、私はめまいを感じています。だから、私は...それは強すぎると思う」

医者: 「ああ、よかった!さて、これを理解するために一緒に働きましょう。今朝、ピルを飲んだの?」

患者2: 「いや、今朝は飲まなかった。強すぎてめまいがすると思っていたからだ!」

医者: 「うーん!最近、外はいつもより本当に暑いです。外で働いているんだろ?」

患者2: 「はい。はい。私はいつも1日10時間外で働いていますが、それが薬が強すぎて服用できないもう一つの理由です!」

医師: 「日光を浴びる時間が長すぎると、喉が渇きすぎたり、脱水症状になったりして、めまいがすることがあります。仕事中に日陰で休憩したり、余分な水を飲んだりすることはできましたか?」

患者2: 「ええ、そして私はいつものように水を飲んでいますが、それでも...錠剤が強すぎることはわかっています。」

緩やかな関連付けは、まとまりを欠く著しくまとまりのない思考プロセスとして説明されています。質問への回答は、質問との関連性が低い場合があります。それはしばしば精神病の症状です。

医師: 「今日は何に来たのですか?」

患者2:「外は本当に暑いです。太陽。なんだか喉が渇いてきました。暑さは好きではありません。暑さは全然好きじゃない!この辺りにレストランはありますか?彼らは今開いていますか?何時ですか。私の好きな飲み物がオレンジジュースだって知ってた?」

知覚検査は、患者が幻聴または視覚幻覚を経験しているかどうかを評価します。特に重要なのは、患者に何かをするように指示する幻聴、いわゆる「命令幻覚」です。まず、患者に、他の人が見ることができないものを見ているのか、他の人が聞くことができないものを見ているのかを尋ねることから始めます。答えが「はい」の場合は、幻覚の内容が何であるかを尋ねてフォローアップします。

医者: 「他の人があなたと一緒に見ることができないものを見たことがありますか?それとも、他の人があなたと一緒に聞くことができないものさえ聞くかもしれませんか?」

患者2: 「はい!つまり、時々声が聞こえるんです。音楽のように」

医者: 「声が何を言っているのか、今までに分かっていますか?それとも、時々何かをしろとさえ言われるの?」

患者2: 「いや!彼らが何を言っているのか、私には理解できません。そして時々、音楽はきれいだけどね」

時々、医師は、患者が医師が知覚しない刺激に反応しているように見えることに気付くかもしれません。医師は、この観察結果を患者に声に出して、より多くの情報を見つけることができます。

医師: 「最近、君が何度か左を向いていることに気づきました。あなたが経験していることで、私が今あなたと一緒に経験していないことはありますか?」

患者2: 「はい!時々、私は、この女性を聞きます。彼女は私に自殺しろと言っている。恐ろしい!」

洞察とは、患者が自分の医学的疾患についてどの程度自己反省し、理解しているかを指し、「良い」から「普通」、「悪い」までさまざまです。判断とは、患者が自分の身体の健康をナビゲートする際に行う選択の健全性を指し、これも「良い」から「普通」、「悪い」までさまざまです。

次の優れた洞察力と優れた判断の例を考えてみましょう。これは、医師が患者に腎機能が悪化し、まもなく透析が必要になる可能性があることを通知しています。

医師: 「ジョーンズさん、本当にごめんなさい。もっと良いニュースがあればいいのに。あなたの検査の結果が戻ってきて、あなたが健康を保つために透析を考えなければならないのは時間の問題かもしれないと心配しています。今、あなたが経験していることについて、何か考えていることや感じていることを教えていただけますか?」

患者3: 「ブラック博士、私はしばらく前からいます。私が長生きするために、透析を試みなければならないかもしれないと聞きます。少し考えなければならないことはわかっています。私は良い人生を送ってきたので、残りの日々を機械につながれて過ごしたいとは思いません。他の選択肢について教えてください。」

この患者は、批判的に考え、腎臓の悪化が死亡リスクの増加を意味することを認識できるため、優れた洞察力を示しました。彼らは、他の治療オプションについてより多くの情報を得るために合理的な選択をしており、それらについてさらに考える時間を取りたいという願望を表現しているため、適切な判断力を持っています。

逆に、次のシナリオは、洞察力は優れているが、判断力が不十分である例を示しています。

医師: ジョーンズさん、本当にごめんなさい。もっと良いニュースがあればいいのに。あなたの検査の結果が戻ってきて、あなたが健康を保つために透析を考えなければならないのは時間の問題かもしれないと心配しています。今、あなたが経験していることについて、何か考えていることや感じていることを教えていただけますか?」

患者3: 「ブラック博士、私はしばらく前からいます。長生きするために透析をやらないといけないかもしれないと聞きます。でも、もし私がもっと病気になるなら、これらの予約に来るのをやめた方がいいかもしれません、なぜなら、あなたは私に他に何も提供してくれるものがないからです。」

最初のシナリオと同様に、この患者は優れた洞察力を示します。しかし、この例では、患者がその瞬間にたどり着く最終的な結論は、治療から離れることを選択するのではなく、患者の価値観や好みにより合致した治療オプションについて話し合おうとするよりも、貧弱なものです。

次のインタラクションは、洞察力の低さと公正な判断の例を示しています。

医師: 「ジョーンズさん、本当にごめんなさい。もっと良いニュースがあればいいのに。あなたの検査の結果が戻ってきて、あなたが健康を保つために透析を考えなければならないのは時間の問題かもしれないと心配しています。今、あなたが経験していることについて、何か考えていることや感じていることを教えていただけますか?」

患者3: 「ブラック博士、私はしばらく前からいます。私は今までの人生で一日も病気になったことがありません!私には何も悪いところはないと思います!しかし、あなたはラッキーです!私がこれらの予約に来る唯一の理由は、妻が私に迷惑をかけ続けているからです。この任命に来ることはそれほど大したことではありませんが、私はあなたたちのどちらも信じていません。」

この患者は、情報を批判的に操作したり、自分の病気を認識したりすることができないため、洞察力が不十分です。判断は、たとえ彼らが自分で出席しなくても、信頼できる愛する人の外部の動機のために任命に従うことを選択するため、公正であると説明されるかもしれません。

次の例では、応答は洞察力と判断力が不十分であることを示しています。

医師: 「ジョーンズさん、本当にごめんなさい。もっと良いニュースがあればいいのに。あなたの検査の結果が戻ってきて、あなたが健康を保つために透析を考えなければならないのは時間の問題かもしれないと心配しています。今、あなたが経験していることについて、何か考えていることや感じていることを教えていただけますか?」

患者3: 「ブラック博士、私はしばらく前からいます。今までの人生で病気の日は一度もありませんでした!私には何も悪いところはないと思います!私はこれらの予約に来るのをやめるつもりです、なぜならあなたが事態を悪化させていると思うからです。妻は私に懇願しているけど、彼女も君と同じくらい私を怖がらせようとするのが下手なんだ!」

この患者は、自分が病気だとは思っていないため、洞察力が乏しいことと、内的動機付けまたは外的動機付けから健康的な選択をしていないことによる判断力の低下の両方を示しています。

最後に、患者が複雑な健康および心理社会的ニーズに対応するための多くの規範的な方法があることを心に留めておいてください。したがって、患者の選択が単に私たち自身の選択と異なる場合、事例を「洞察力が乏しい」または「判断力が乏しい」とレッテルを貼ることを控えることが重要です。

オフィスベースの認知テストを実行するには、検証済みの機器が多数含まれており、多くの方法があります。ここでは、一例を挙げます。

評価を開始する前に、精神状態検査はアメリカの医療現場で最も一般的に英語で実施されることを考慮することが重要ですが、英語以外の言語に最も流暢な患者はかなりの数います。

認知評価の特定の部分は、単語検索タスクやライティングテストなど、提供者と患者が言語が一致しない場合、実行が難しい場合があります。モントリオール認知評価のような人気のある書面による認知評価は、さまざまな言語で利用でき、認定通訳の助けを借りて実施できます。

まず、患者さんに自己紹介をします。患者が快適に座っていること、およびペン、紙、および書き込みに使用できる硬い表面があることを確認してください。

次に、患者に最も定期的かつ流暢に話す言語を尋ねることにより、コミュニケーションの障壁を評価し、必要に応じて認定通訳者によるサービスの提供を提案します。必要に応じて、患者が補聴器を持っていることを確認してください。

短期記憶評価では、患者に覚えておいてほしい3つの単語(レインボー、ボール、シアターなど)を伝えます。あなたが言っている3つの単語を彼らが理解したことを確認し、それらをあなたに繰り返しるように頼んでください。5分後に患者にこれらの3つの単語をもう一度繰り返すように依頼します。

次に、親友の名前や子供の頃に住んでいた通りの名前など、患者に子供時代について何かを尋ねることにより、患者の長期記憶を評価します。

次に、100から始めて72になるまで7ずつ逆算するように依頼して、患者の注意力と集中力を調べます。

注意力と集中力を評価する際には、数学の習熟度を考慮する必要があります。7で逆算することは一般的に行われるタスクではないため、高校の数学への曝露が不足しているためにこのタスクを完了できない人の認知機能の公平または有効な評価ではない可能性があります。

このような場合、注意力と集中力を評価するためのそれほど複雑でない方法、たとえば、曜日を逆方向に暗唱したり、5や1などのより一般的な増分で逆方向に数え

その後、患者に「CROWN」など、約5文字の長さの一般的な単語を綴ってもらいます。次に、患者にそれを前後に綴ってもらいます。

次に、患者の氏名、生年月日、現在の都市の位置、および訪問の理由を尋ねることにより、患者が適切な方向にいるかどうかを評価します。また、患者に月、曜日、月の日付、および年を尋ねます。患者が偶然部屋にある可能性のあるカレンダーや時計から手がかりを得ていないことを確認してください。

次に、3つの一般的なオブジェクトを指差して、患者にそれぞれに名前を付けてもらうことで、オブジェクト認識を評価します(たとえば、時計、テーブル、リング)。オブジェクトが「時計と時計」のように、形式や機能で互いに関連していないことを確認してください。

患者に主語と動詞を含む文章を書くように依頼して、患者のライティングスキルを評価します。

次に、立方体のような紙に 3D 形状またはデザインを描き、そのデザインを患者にコピーしてもらうことで、患者の空間的向きを評価します。

患者の実行機能を評価するために、次に患者に針を特定時間に設定して時計を描くように依頼します。

次に、車、電車、自転車に共通して何かを挙げてもらうことで、抽象的な推論を評価します。答えは、それらはすべて交通手段であるということです。

最後に、短期記憶検査の一部として与えられた3つの単語を思い出すように患者に依頼します。