精神状態検査

1. 外観と振る舞い

1. 服装、身だしなみ、衛生—患者の服装について観察します。例えば、患者さんの服装は天候によく合っていますか?服が乱れていませんか?汚れの証拠はありますか(例:皮膚に古い汚れが何層にも重なったり、入浴が不十分であることを示唆する体臭)?回答は、手入れが行き届いているものから乱れているものまで、良いものから普通なものから衛生状態が悪いものまで、服装が適切または不適切であるものまでさまざまです。
2. 栄養 — 患者が栄養状態にあるように見えるか、栄養失調に見えるかに注意してください。栄養失調の兆候には、小さな筋肉群(側頭筋、手の筋肉群)と大きな筋肉群(臀部、大腿四頭筋)の筋肉の消耗、皮下脂肪の減少、唇の端の痛み、目のくぼみ、およびその他のさまざまな特徴が含まれます。
3. また、醜形障害、傷や跡、傷跡など、彼らの身体的外観の注目すべき側面にも注意してください。これらの詳細の多くは、身体検査の他のさまざまな側面を実施しながら、受動的に観察する必要があります。
4. 特別な考慮事項—さまざまな背景を持つ患者が私たちとは異なる服装をしている可能性があることに留意することが重要ですが、それでも適切で手入れが行き届いていると見なされます。
5. 運動活動—患者がリラックスしているように見えるか、落ち着きがないように見えるか(例:足を叩く、手でそわそわする、部屋を歩き回る)、またはその中間のどこかに見えるかを評価します。
6. 対人行動:
   1. アイコンタクト—評価全体を通して、患者があなたとアイコンタクトをしている頻度に注意してください。回答には、アイコンタクトが良い、普通、悪いなどがあります。
   2. 態度 — 診察を通じて、患者が検査官とどのように関係しているかを観察します。魅力的な患者もいれば、恥ずかしがり屋で控えめな患者もいます。また、否定的であったり、イライラしたり、怒ったりする人もいるかもしれません。一部の患者はまた、面接/検査に対して非協力的であるかもしれません。
7. 特別な考慮事項— 患者は、医療提供者との関係において文化的に規範的な違いを示す場合があります。例えば、過去に医療差別の経験を持つ患者や、直接のアイコンタクトが一般的でない文化の患者、臨床での出会いはより控えめであったり、アイコンタクトが少なかったりするかもしれません。これは臨床医によって観察されるべきですが、病理学的とは見なされません。

2. スピーチ

1. ボリューム — 診察中の患者の声のボリュームに注意してください。それが正常か、騒々しいか、または柔らかいかを評価します。
2. レート — 患者が話している速度に注意してください。観察結果は、遅い、普通、速い(通常よりも速いが、自然な休止がある)、高圧的な発話(ほぼノンストップで、自然な休止がないために中断するのが難しいという特徴がある)に幅があります。
3. リズム — 患者のスピーチの流暢さを測定します:それは自由に流れますか?患者は、発話の開始が大幅に遅れた場合、発話遅延を示すと言われています。患者は吃音やその他の不整脈を抱えている可能性があります。
4. トーン—患者の話し口は正常な抑揚または単調さを示していますか?
5. 構音障害は、不明瞭な発話とも呼ばれ、脳卒中や過去の怪我など、筋力低下や麻痺を引き起こす機能異常により、患者が発話を運動的に表現するのが困難である場合に発生します。
6. 特別な考慮事項:物質中毒は、ろれつが回らない一般的な原因です。臨床検査全体を通して文脈やその他の手がかりを使用して、患者の不明瞭な発話が薬物中毒の結果である可能性があるかどうかを判断します。たとえば、緊急治療室への訪問では、尿中薬物スクリーニングをレビューできる場合があります。
7. 英語を母国語としない患者にインタビューする場合、患者の発話のメカニズム(速度、リズム、調音など)は英語習得の遅れによるものであり、所見は必ずしも病的と解釈されるべきではないことを理解することが重要です。

3. 気分と感情

1. 気分とは、患者が検査中に指定する感情状態を指します。多くの患者は、スミスの患者中心の面接法のような、人間関係中心の医療面接を通じて、自発的に自分の感情状態を明らかにします。
2. 会話を通じて患者がどのように感じているかを測定できない場合は、単に「今日の気分はどうですか?」と尋ねてください。一般的な応答には、「大丈夫」または「良い」(しばしばユーチミックと呼ばれる)、落ち込んでいる、怒っている、または不安であるなどがあります。必要に応じて、患者がこの質問にどのように反応するかを直接引用することは許容されます。
3. 感情とは、検査官が患者の外見、行動、および関与の方法を観察することに基づいて推論する感情状態を指します。患者は、不快感、気分異常、不安、イライラ、恐怖などに見えることがあります。
4. 感情の一致とは、患者が観察した感情が、患者が心配していると表現し、目に見えて不安に見えるなど、患者の気分と一致する場合です。
5. 不一致の影響も注目に値するかもしれません。たとえば、患者が自分がどれほど落ち込んでいるかについて話しながら微笑んでいる場合です。
6. 感情の適切性とは、患者の観察された感情が、彼らが説明している状況の内容と一致する場合です。例えば、葬式を語りながら笑顔で笑っている患者は、不適切な感情を持っていると言われるでしょう。
7. 適切性は、感情の一致と区別することができる。「気分が良い」と報告し、悲劇的な出来事を説明しながら身体的に微笑んで笑っている患者を想像してみてください。この患者は、報告された「良い」気分が彼らの笑顔と笑いと一致することを考えると、感情の一致を示しています。しかし、この患者は、「良い」気分と示された行動が彼らが説明している状況と一致しないことを考えると、不適切な影響を与えることになります。
8. 影響の範囲は、患者の感情表現のスペクトルと強度を表します。観察は、感情表現性がない平坦なものから、感情表現が抑制されているときの制限された感情表現、幸せな感情表現と悲しい感情表現の両方の適度な表現がある完全な範囲、患者が同じ出会いの中で一方の感情の極端から別の感情の極端に突然揺れ動く可能性のある不安定なものまで多岐にわたります。
9. 特定の文化では、他の文化とは異なる感情的な内容と強度が許容される範囲があり、一部の文化はより控えめな行動を受け入れ、他の文化はより強い感情を受け入れることに留意してください。文化的に規範的な感情的感情を誤って解釈しないように注意してください。

4. 思考内容

1. これは人々が考える「こと」であり、自殺念慮や殺人念、強迫観念(苦痛を引き起こす反復的で持続的な思考)、および/または妄想(固定された誤った信念)などの重要な要素が含まれる場合があります。患者がどのように、そして何について話しているのかに注意を払うことは、患者の思考内容を収集するための最良の方法です。自発的に自発的に参加した場合を除き、試験官が質問したい特定の内容があることがよくあります。
2. 自殺念慮—「眠りについて目が覚めないで済むことを願ったことがありますか?」や「自分を傷つけることについて考えたことがありますか?」などの質問で、死にたい、または自分自身を傷つけたいという考えについて患者に尋ねます。もしそうなら、それをどのように行うかを考えたことはありますか?このサブセクションのいずれかの部分、または患者健康質問票-9(PHQ-9)のようなスクリーニング手段に関する関連する質問に対する肯定的な回答は、追加の即時の医療処置を必要とします。
3. 強迫観念 — 特定の状況では、強迫観念のスクリーニングが役立つ場合があります。「取り除くのが難しそうな、または特定の心配を引き起こす望ましくない考えがありますか?」
4. 妄想 — 特定の状況では、特定の種類の妄想(固定された誤った信念)の存在について尋ねることが適切です。
   1. パラノイア:「誰かがあなたを捕まえたり、何らかの方法であなたを傷つけようとしていると感じていますか?」
   2. 誇大妄想:「自分には特別な力や特別な重要性があるという感覚がありますか?」

5. 思考過程

1. これは、人々が考える「方法」、つまり思考の構成、定式化、および流れであり、臨床検査全体を通じて患者の会話と論理の流れに注意を払うことによって決定されます。
2. 整理、線形、論理的 — 首尾一貫した思考プロセスは、明確で論理的で、簡単に理解できます。整理され、理にかなった思考プロセスを説明する他の方法として、「直線的」および/または「目標指向的」があります。たとえば、多くの患者との出会いは、臨床医が「今日、あなたを来院させた理由は何ですか?」と尋ねることから始まります。直線的で論理的な思考プロセスを持つ患者は、今日、彼らを臨床に連れてきた状況を、アイデアが自然に次から次へと流れるような簡潔な方法で説明することができます。
3. 接線的 — 接線的な思考プロセスは、1つのトピックから始まります。しかし、患者はしばしば、前のアイデアの終わりを使って、元の質問に答えるために戻ることなく、わずかに関連しているが異なるアイデアに軸足を移します。
4. 円周的 — 円周的な思考プロセスは、その言葉が説明しているとおり、完了する前にトピックの周りを一周します。つまり、患者はあなたの質問に特に関係のない多くの追加の詳細を含めていますが、最終的にはあなたの特定の質問に答えます。
5. 固執—固執的な思考プロセスとは、患者がいくつかの異なる質問に対して同じ回答をすることを意味します。患者は、医師の質問に対して明確な答えを提供するために、トピックやアイデアを変えるのに苦労することがよくあります。 
6. まとまりがない — まとまりのない思考プロセスとは、まとまりを欠いているプロセスです。会話は、トピック間の実際の関係なしにトピックからトピックへと跳ね返る場合があります。質問への回答は、質問との関連性が低い場合があります。無秩序な思考プロセスは、通常、自分の懸念を明確に伝える方法で自分の考えを表現するのが難しい精神病の患者に観察されます。しかし、有意義なコミュニケーションは、自分の考えを整理するのが難しいために損なわれます。まとまりのない思考プロセスの種類を表すさまざまな用語があり、アイデアの飛翔、緩やかな関連付け、思考のブロッキングなどがあります。

6. 洞察力、判断力、認識力

1. インサイトとは、患者が自分自身の医学的疾患について自己反省し、理解している度合いを指します。インサイトとは、患者が自分の行動が健康にどのように良くも悪くも貢献しているかをどれだけよく理解できるかを指します。この情報は、ほとんどの場合、病歴および身体検査中に受動的に収集されます。答えは「良い」から「普通」、「悪い」までさまざまです。
2. 判断とは、患者が自分の身体の健康をナビゲートしながら行う選択の健全性を指します。洞察と同様に、判断の評価は、病歴および身体検査中の患者の意思決定プロセスを聞くことによって推論されます。答えは「良い」から「普通」、「悪い」までさまざまです。
3. 特別な考慮事項 - 文化的信念と教育レベルは、患者が現在の臨床シナリオの理解をどのように関連付けるかに影響を与える可能性があることに注意してください。患者は、自分の医療経過について確固たる洞察を得るために、専門用語の習熟度を示す必要はないことに注意してください。さらに、個人的および文化的な信念も、患者が医療治療の選択肢をナビゲートする際に選択を行う方法に影響を与える可能性があります。自分自身の価値観を多様な患者集団に投影しないように注意が必要です。
4. 知覚—精神状態検査のこの側面は、患者が自分の環境をどのように経験しているかを評価します。患者が幻聴または視覚の幻覚を経験しているかどうかを評価します (外部刺激がない場合の感覚体験)。患者はまた、他の感覚系(例えば、触覚、味覚、嗅覚)で幻覚体験を経験することがあるが、これらはあまり一般的ではなく、日常的にスクリーニングされていない。
5. まず、他の人が見ることができないものを見ているのか、他の人が聞くことができないものを聞いているのかを患者に尋ねることから始めます。答えが「はい」の場合は、幻覚の内容が何であるかを尋ねてフォローアップします。特に重要なのは、患者に何かをするように指示している幻聴、いわゆる「コマンド幻覚」です。
6. 時々、医師は、患者が医師が知覚しない刺激に反応しているように見えることに気付くかもしれません。医師は、この観察結果を患者に声に出して、より多くの情報を見つけることができます。

7. 認知

1. まず、自己紹介をします。
2. 患者が快適に座っていることを確認してください。ペン、紙、硬い表面が書き物に使用できることを確認してください。
3. 次に、コミュニケーションの障壁を評価します。患者に、最も定期的に流暢に話す言語は何かを尋ねます。必要に応じて、認定通訳者によるサービスの提供を申し出ます。必要に応じて、患者が補聴器を使用していることを確認してください。
4. 短期記憶:短期記憶の評価では、患者に覚えておいてほしい3つの単語(レインボー、ボール、シアターなど)を伝えます。あなたが言っている3つの単語を彼らが理解したことを確認し、それらをあなたに繰り返しるように頼んでください。5分後に患者にこれらの3つの単語をもう一度繰り返すように依頼します。
5. 長期記憶:患者に「子供の頃の親友の名前は何でしたか」や「子供の頃に育った通りの名前は何でしたか」など、子供時代について何かを尋ねます。
6. 注意力と集中力:
   1. シリアル7の—患者に100から開始し、7ずつ逆方向に数え、患者が65または72に達したら停止するように依頼します。
   2. スペル - 患者に約5文字の長さの一般的な単語を綴ってもらい、患者にそれを前後に綴ってもらいます。
7. オリエンテーション：
   1. 人 — 患者にフルネームと生年月日を尋ねます。
   2. 場所—患者に彼らがいる都市、州、建物を尋ねます。
   3. 状況 - 患者に、なぜ今日あなたを診ているのか尋ねてください。
   4. 時間 — 患者に月、曜日、日付、年を尋ねます。
      患者が偶然部屋にある可能性のあるカレンダーや時計から手がかりを得ていないことを確認してください。注目すべきは、中等度の認知症の患者の多くは、日付や時間にこだわっていないかもしれませんが、周囲の手がかりをチェックすることで、衰えを補うのに十分な洞察力を保持していることが多いことです。
8. オブジェクト認識:
   1. 一般的な3つのオブジェクトを指し示し、患者にそれぞれに名前を付けてもらいます。この例では、「時計、テーブル、リング」を使用します。
   2. オブジェクトが形式や機能で相互に関連付けられていないことを確認してください。たとえば、「時計と時計」や「テーブルと椅子」は使用しないでください。
9. ライティング：
   1. 患者に文章を書いてもらいます。
   2. 文に主語と動詞が含まれていることを確認してください。
10. 空間的な向き:
    1. 立方体のような紙に3D形状またはデザインを描きます。
    2. 患者にそのデザインをコピーするように依頼します。
    3. クリップボードのような適切なハードバッキングを患者に提供して、書き込みを容易にします。
11. 実行機能
    1. 患者に、針を特定の位置にセットした時計を描いてもらいます。
    2. 例えば、複数の言語で利用可能な標準化された認知スクリーニングツールであるMini-Cognitive Assessmentは、患者に次のことを指導します。
       1. 「次に、時計を描いてほしいです。まず、彼らが行くところにすべての数字を入れてください」それが完了したら、「さあ、手を11時10分に設定してください」と言います。
12. 抽象的推論
    1. 「行動は言葉よりも雄弁である」や「二つの過ちは正しいことにならない」など、一般的なことわざを説明してもらいます。
    2. あるいは、患者に関連オブジェクト間の類似性を挙げてもらうこともできます。例えば、「車、電車、自転車に共通するものは何だろう」と疑問に思うかもしれませんが、その答えは「それらはすべて交通手段である」ということです。
13. 短期記憶 (続き): この試験の開始から約 2 分から 5 分経過しているはずです。患者に前の3つの単語を思い出してもらいます。
14. 特記事項
    1. 言語の流暢さ:
       1. 精神状態検査は、アメリカの医療現場では英語で実施されるのが最も一般的ですが、英語以外の言語に最も流暢な患者もかなりいます。
       2. 認知評価の特定の部分は、単語検索タスクやライティングテストのように、提供者と患者が言語が一致しない場合、実行が難しい場合があります。
       3. モントリオール認知評価(MOCA)のような人気のある書面による認知評価は、さまざまな言語で利用でき、認定通訳の助けを借りて実施できます。
       4. ことわざを使用して抽象的な推論をテストすることも、多くのことわざが他の言語に直接翻訳されていないため、問題になる可能性があります。類似性を求める手法で抽象的思考をテストすることは、英語以外の言語に最も流暢な患者にとってより役立つかもしれません。
    2. 数学の習熟度:
       1. 7 で逆算することは一般的に実行されるタスクではないため、5 で逆算するなど、より一般的な増分で逆算するよりも集中力と注意が必要です。この珍しい課題は、学校を通じて高レベルの数学に触れる機会があった人々にとって、集中力と注意力を評価する合理的な方法であることは確かかもしれません。ただし、このタスクは、認知ベースラインでこのタスクを完了できなかった可能性のある人の認知機能の公平または有効な評価ではない可能性があります。
       2. 注意力と集中力を評価する方法は、曜日を逆方向に暗唱したり、5や1などのより一般的な増分で逆算したりするなど、示されているようにそれほど複雑でない方法に置き換えます。