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방법 논문

보툴리눔 독소-A 주사를 초음파 유도 : Sialorrhea을 치료하는 방법

25.3K 조회수

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DOI:

10.3791/54606

⸱

2016년 11월 9일

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1Clinical and Biological Sciences Department, Neurology Unit, University of Torino, San Luigi Gonzaga Hospital, 2Oncology Department, Radiology Unit, University of Torino, San Luigi Gonzaga Hospital, 3Clinical and Biological Sciences Department, Dietologic and Nutrition Unit, University of Torino, San Luigi Gonzaga Hospital

이 논문에서

요약

보툴리눔 독소는 시알로레아 치료를 위해 타액선에 주입됩니다. 이하선과 턱밑샘 모두에 초음파 유도 보툴리눔 독소 주사는 지속적인 효능과 심각한 부작용이 없음을 보여줍니다.

초록

신경 질환은 침의 과도한 흐름인 시알로레아(sialorrhea)로 인해 복잡해질 수 있습니다. 중등도에서 중증의 시알로레를 앓고 있는 환자는 삶의 질이 저하되며, 흡인성 폐렴, 구강 감염, 충치, 피부 침식과 같은 상관 관계가 있는 합병증으로 인해 악화되는 경우가 많습니다. 시알린증 치료를 위해 수술과 항콜린제 사용 등 다양한 치료법이 제안되었으나 결과가 제한적이고 심각한 부작용이 발생할 가능성이 있다. 최근에는 국소 아세틸콜린 방출 및 분비샘 활동을 억제하기 위해 항콜린성 요법에 불응하는 환자를 대상으로 주요 타액선 내 보툴리눔 독소(BoNT) 주사가 제안되고 있습니다.

타액 생성 감소, 효능, 지속 기간 및 주요 부작용 회피 측면에서 더 나은 결과를 얻기 위해 본문에 정확하게 설명된 초음파 유도 BoNT형 A 주사 기술을 개발했습니다. 여기에서는 초음파 유도하에 양측 이하선 및 턱밑샘 BoNT-type A 주사로 시알로레아를 치료하는 방법을 제시합니다. 이하선의 4개 사분면과 턱밑샘의 2개 사분면은 각각 2개의 접근과 1개의 접근을 사용하여 시각화되고 주입됩니다.

초음파 유도 절차는 근육 및 선 조직과 주변 구조를 간단하고 비침습적으로 실시간으로 시각화하여 치료 효과와 안전성을 최적화합니다.

서론

Sialorrhea 뇌졸중, 뇌성 마비, 다발성 경화증, 및 신경 퇴행성 질환 1 등 여러 신경 질환의 공통 및 해제 합병증을 대표하는 타액의 과도한 흐름입니다. 중등도에서 중증의 sialorrhea로 고통받는 환자의 삶의 손상 품질, 종종 피부 (2)의 흡인 성 폐렴, 구강 감염, 충치 및 침용과 같은 상관 관계 합병증으로 악화 있습니다. 다양한 치료법 타액 생산을 감소시키는 목적으로 수술 약물 치료 범위 sialorrhea의 치료에 사용할 수있다.

침은 3,4 덕트의 수술 옵션 탈 신경, 침샘의 절제하고, 전위 또는 결찰을 포함한다. 그러나 그 효과에도 불구하고, 수술은 침 누공 및 낭종 형성, 감염의 손실과 같은 잠재적으로 심각한 부작용과 침략적인 절차를 정의하는 것입니다맛, 청각, 구음 장애의 손실, 그리고 침샘 생산 3에 돌이킬 수없는 효과. 또한, 침이 절차 2,5- 후 2 년 이상 땀샘 수술 방법에 의한 reinnervation 일시적인 효과를 가질 수 있음이 관찰되었다. 심한 sialorrhea 대한보다 일반적이고 덜 침습적 치료 항콜린 특성 전신성 약물의 사용이다. 그러나 항콜린 제의 만성적 사용은 종종 혼란, 메모리 문제, 졸음, 요폐, 및 마비 성 장폐색증의 2,5 등 전신 부작용과 연관되어 있습니다.

보툴리눔 독소 (본트) 타액 주입 sialorrhea에 대한 새로운 치료 옵션입니다. 본트는에서 근육 수축 및 선 활동을 차단, 신경 근육 접합부의 시냅스 전 신경 말단에서 아세틸 콜린의 방출을 중단 할 수있는 박테리아 클로스 트리 디움 보툴리눔 생산 (G A에서 일곱) 단백질 분해 효소,이다orthosympathetic 및 부교감 신경절 시냅스. 본트 유형 A (본트-A)과 B 형 (본트-B)은 일반적으로 근육 긴장 및 경련 (6)의 치료 관리를 위해 사용된다. 최근에 의한 효과의 부족 또는 중대한 부작용 2,7,8의 존재로 다른 의료 치료에 최적 응답 심각한 sialorrhea에 중간에 유용한 치료 옵션을 입증 주요 침샘 내 본트 주입입니다.

전공 및 부전공 : 인간의 침샘은 두 그룹으로 분류된다. 주요 침샘은 이하선 한 쌍의 턱밑 샘의 한 쌍, 및 설하 분비 한 쌍을 포함한다; 마이너 침샘은 구강 (9)의 서브 점막 내에서 확산 약 1,000 작은 샘으로 구성되어 있습니다. 약 타액의 0.5 리터 하루에 분비된다. 주요 침샘의 세 쌍은 다음과 같이 약 나누어, 타액 생산의 90 % 이상에 대한 책임이 있습니다 : 20 % f를또는 설하 분비 9의 이하선, 턱밑 샘 65 %와 5 %. 이하선 최대 규모의 하나이며, 하악과 흉쇄 근육 사이에, 외부 음향 (外耳道) 아래에 있습니다; 이는 턱 근육 (10)의 전방 표면 상에 돌출한다. 중요한 구조는 안면 신경, 외부 경동맥 및 retromandibular 정맥, 그리고 여러 다른 중요한 신경 혈관 구조로, 글 랜드를 통과은 선 가까이에 있습니다. 턱밑 글 랜드는 digastric 근육의 전방 및 후방 배 사이 및 mylohyoid 근육 (11)의 후방 경계 주위에 턱밑 삼각형의 영역에 뒤에와 하악의 라스무스 아래에 위치한 seromucous 선이다.

본트 침샘 주입 불편 및 / 또는 경구, TR 등 다른 치료법과 상관 전신 부작용을 피할 수있는 가능성이있는 지역 치료ansdermal, 수술 옵션을 제공합니다. 여기서는 강하게 심각한 발생을 제한하면서 침 흘림을 만족하고 오래 지속 감소를 얻기 위해 (US) 안내 초음파 하에서 본트-A의 이하선의 주사제 악하선와 sialorrhea 치료 안정적이고 쉽게 재현 방법을 도시 부작용. US 지침의 부재에 sialorrhea 본트-A 주사 효능에 대한 데이터는 문헌 (12)에보고된다; 그러나, 분비 및 주변 조직의 US 유도 식별 바늘 위치의 실시간 시각화 기능과 함께 증가 된 효율 및 결과 재현성 7,13 선도, 부작용 감소와보다 정확한 주입을 허용한다.

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프로토콜

여기서는 기술적 신경 연하 장애 환자 sialorrhea의 치료에 사용하는 방법을 설명한다. 우리는 이전에 7 게시 된 효능 결과에 초점을하지 않습니다. 본 논문에서는 결과 섹션에서, 우리는 2014에서이 환자가 보툴리눔 독소로 구성되어 전체 인구의 대표로 간주되는 2016 년에 처리 한 장기 추적 (3 치료 세션) 5 명의 환자에서 데이터를 표시 산 루이지 곤자가 병원의 서비스를 제공합니다. 이 프로토콜은 승인과 인간 실험의 로컬 윤리 기준위원회의 가이드 라인을 준수했다.

1. 환자 '모집

참고 :이 방법을받을 수있는 환자는 항콜린 성 약물 등의 약물 치료에 실패하거나 금기의 역사를 가진 신경 연하 곤란에 보조 sialorrhea 심각한에 적당한 고통 성인이다.

  1. 환자가 특급으로 평가되었는지 확인심각도 및 sialorrhea의 주파수 본트 주입 전에 그 erienced 신경은 침을 흘리고 빈도와 심각도 규모 (DFSS) (14)로 평가된다.
    참고 : DFSS 점수는 2 = 경도 만 주파수의 합 (1 = 전혀, 2 = 가끔 /하지 매일, 하루 3 = 자주 / 부품, 4 = 항상)와 정도 (1 Drools가 결코 =입니다 4 = 심각하거나 잠꼬대 3 = 보통 또는 입술과 턱에 젖은 젖은 입술은 하위 점수 14), 손, 트레이, 습윤제 5 = 넘치이나 옷 옷을 확장하고, 젖은 객체. 하위 점수 모두에서 점수> (2) 자격 차단으로 사용됩니다.
    주 : 신경 스코어 환자 및 / 또는 간병인에 의해 제공된 대물 anamnestic 및 데이터에 기초하여 스케일. 또한, 시각 아날로그 저울 (VAS)을 sialorrhea 관련된 환자의 주관적 관용의 평가를 위해 투여되어야한다. VAS는 함께 10cm 가로 선으로 표현 자체보고 된 규모이다(100 = "더 불편"0 = "극단적 인 불편 함"에) 환자의 불편 함 중 하나 극단적 인을 대표하는 각 끝에 tatement.
  2. 치료 효능 (그림 1)의 평가에 유용한 도구로 본트 주입 전에 타액 흡인기 (해당되는 경우)을 통해 매일 침 포부의 수를 수집합니다.
  3. 3, 6 개월 치료 후 추적 관찰, 일,시 DFSS와 매일 침 흡인 평가와 함께 신경 학적 평가를 반복하거나 sialorrhea 다시 발생에 따라. 일일 포부의 개수가 1 개월 추시에 비해 50 % 이상 증가 할 때 특히 재치료가 고려되어야한다.
  4. 즉시 주사 후 절차 부작용 (로컬 통증, 지역 출혈, 안면 마비)를 수집합니다. 후속 평가 기간 동안 치료 부작용 (로컬 통증, 안면 마비, 씹는 약점, 점성 타액과 구강 건조)를 수집합니다.

2. 절차

  1. 본트-A 준비
    주 : abobotulinumtoxinA는 클로스 트리 디움 보툴리눔 복소 헤 마글 루티 닌의 보툴리눔 독소 타입 A이다. 그것은 근육 또는 피하 주입을위한 솔루션의 분말이다.
    1. sialorrhea 성인의 치료를 위해, abobotulinumtoxinA 250 IU / ㎖ 함유하는 용액을 얻기 위해 사출 0.9 % 염화나트륨 용액 2 ㎖의 500 IU abobotulinumtoxinA를 재구성한다.
    2. 각 턱밑 글 랜드 50 IU 각 이하선에서 75 IU : 환자 당 abobotulinumtoxinA 250 IU 다음과 같이 총을 관리 할 수 ​​있습니다. 이러한 방법으로 약물의 낭비를 방지하기 위해 단일 바이알 두 환자를 치료.
  2. 환자의 준비
    1. 절차 및 치료의 잠재적 위험과 이익의 충분한 설명, 후 환자로부터 동의를 작성 얻습니다.
    2. 초음파 테이블에 환자를 배치목으로 누운 자세 가능성이 확장.
      참고 : sialorrhea로 이어지는 모든 신경 학적 조건이 목의 전체 연장 할 수 있음을 고려한다.
    3. 이하선 및 방부제와 악하선 이상의 영역에서 피부를 소독. 에틸렌 클로라이드 스프레이와 각 피부 액세스 사이트를 마취.
  3. 초음파 안내
    참고 : 선형 트랜스 듀서와 초음파 유도 과정 (5-10 MHz의)의뿐만 아니라 근육, 동맥, 큰 혈관이나 타액 덕트 및 기타 주변 구조의 실시간 시각화를 얻기 위해 선 현지화에 사용됩니다 선의 조직 내에서 올바른 바늘 위치.
    1. 초음파 시스템의 전원을 켜고 시험을 시작하기 위해 "시작 - 종료"버튼을 누릅니다.
    2. (- 10 MHz의 5) 고주파 프로브를 선택하기 위해 "프로브"버튼을 누릅니다.
    3. 은 "환자"버튼을 누르고 환자의 이름과 surna을 삽입나를.
    4. ( "작은 조직", 하위 프로토콜 : "일반"즉, 프로토콜) 적절한 프로토콜 및 하위 프로토콜을 선택합니다 "프로토콜"버튼을 누릅니다.
    5. 은 "깊이"버튼을 누르고 5cm로보기의 깊이를 지정합니다.
    6. 2cm의 최대 세부 사항을 선택합니다 "포커스"버튼을 누릅니다.
    7. 주변 조직에 비해 균일 한 주유 선과의와 저 에코 영역으로 표시되는 턱밑 글 랜드를 시각화하려면 digastric 근육의 전방 및 후방 배 사이에, 하악에서 변환기를 놓습니다.
      참고 : 이상적으로 두 사분면, 하나의 두개골 하나의 꼬리로 나누어 턱밑 샘을 고려하십시오. 측면 바늘 액세스에 대한 폭 넓은 선 직경을 확인합니다.
    8. 주변 조직에 비해 균일 한 주유 선과의와 저 에코 영역으로 나타나는 이하선을 시각화하기 위해 외부 음향 (外耳道) 아래의 트랜스 듀서를 놓습니다.
      아니E : 이상적으로 네 개의 사분면, 두 개의 두개골과 두 개의 꼬리로 나누어 이하선을 고려하십시오. 외이도와 하악 각도, 뇌 부분의 하나는 선 (보충 그림)의 꼬리 부분에 하나 사이에 주입 중간의 두 개의 액세스 사이트를 식별합니다.
  4. 본트-A 주사
    참고 : 트랜스 듀서에서 바늘 침투, 주사 적어도 0.5 cm를 22 G 바늘을 사용합니다. 바늘이 밝은 반향 라인으로 볼 수 있도록 트랜스 듀서는 바늘에 길이 방향으로 지향해야합니다. 이와 같이, 연부 조직에 주사 바늘의 침투 신경 혈관 구조에 손상을 방지 목표를 향해 니들 팁 진행되는 과정 동안 모니터 할 수있다.
    1. 턱밑 샘 액세스하도록 최광의 선 직경의 횡 방향 짧은 접근 방식을 사용한다.
    2. 위 턱밑 사분면에 25 IU 본트-A를 주입한다. 주입 후, 약간 북동를 철회edle 각 악하선 50 IU의 총 25 IU 본트-A를 주입 하부 턱밑 사분면 향한 바늘 끝의 방향을 변경.
      주 : 이러한 방식으로, 두 턱밑 영역 (뇌 및 꼬리)은 유선 조직 내 약물의 광범위한 확산을 제공 주입된다.
    3. 이하선의 주입을위한 두 개의 액세스 사이트를 사용합니다. 두 외이도와 하악 각도, 글 랜드의 두개골 부분의 하나는 동맥의 꼬리 부분에 하나 사이의 중간에 액세스 확인합니다.
    4. 중간 - 뇌 사분면에 19 IU 본트-A - (글 랜드의 두개골 부분) 상단 액세스를 사용하여, 18을 주입. 주입 후, 약간 선의 두개골 부분의 위치를 ​​벗어나지 않고, 바늘을 후퇴 및 횡 방향 뇌 사분면 바늘 끝의 방향을 변경; 19 IU 본트-A - (18)를 주입.
    5. 19 본트-A IU - (글 랜드의 꼬리 부분) 하부 액세스를 사용하여, (18)를 주입중간 - 꼬리 사분면에. 주입 후, 약간 선의 꼬리 부분의 위치를 ​​벗어나지 않고, 바늘을 후퇴 및 횡 방향 꼬리 사분면 바늘 끝의 방향을 변경; 19 IU 본트-A - (18)를 주입.
      주 : 이러한 방식으로, 네 이하선 영역 (내측 - 뇌, 횡 뇌, 중간 - 꼬리 횡 - 꼬리)가 유선 조직 내 약물의 광범위한 확산을 제공하고, 75 IU 본트-A 개의 주입된다.
    6. 2 분 - 각각 주입 한 후, 어떤 일에 대한 멸균 거즈로 출혈을 가볍게 두 드리. 잠재적 인 이상 반응 1 시간 후 환자를 다시 평가합니다. 통증을 지속하는 경우에 비 스테로이드 성 항 염증 약물을 투여. 1개월 후 추적 검사를 예약합니다.

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결과

미국 유도 주사는 실시간 침샘에 본트 관리를위한 정밀한 바늘 시각화를 얻을 수있는 효과적인 기술이다. 이 방법은 장기간의 효과와 중대한 이상 반응의 부재와 신뢰할 수있는 sialorrhea 치료를 제공합니다. 실제로, 땀샘의 여기에서 제안 된 초음파 유도 방식에 의해 제공되는 바늘 침투의 시각화가 중요하고 오래 지속 결과와 주요 침샘 내 본트-A의 대폭적인 관리를 할 수 있습니다. Sialorrhea 환원 쉽게 (적절한 경우) 타액 흡입기를 통해 DFSS 및 VAS의 투여를 통해 매일 포부의 수의 수집을 통해 처리 후의 W (1)를 관찰 할 수있다. 이러한 데이터는 빠른 후속 평가를 허용하고 재치료에 대한 필요성을 평가하는 데 유용하다. 매일 포부의 수는 오에 증가 할 때 우리는 다른 본트-A 주사 환자 추천이전의 주입 후의 가장 효능의 50 % VER (처리 후 1 개월 정도 얻음). 이 기술은 일반적으로 6 개월 치료 기간을 허용하고 DFSS 약 50 % 감소로, ...

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토론

이 프로토콜은 중등도에서 중증의 탈천 치료를 위해 이하선 및 턱밑샘에 US 유도 BoNT-A 주사를 설명합니다. 삼킴곤란에 이차적인 시골 흘러증은 다양한 신경계 질환의 진행 단계의 빈번한 합병증이며, 항콜린제를 사용한 약물 요법이 희소한 효능 또는 내약성을 나타내는 경우 침샘 BoNT 주사는 유용한 치료 옵션을 나타냅니다2,7. 그러나 해부학적 랜드마크에 따라 안내되는 침샘 BoNT 주사는 땀샘의 올바른 주사가 보장되지 않기 때문에 효능이 낮고 심각한 부작용이 발생할 수 있는 치료법일 수 있습니다13. 문헌 데이터에 따르면 탈액 치료를 위한 BoNT 타액 주사는 30%에서 70%에 이르는 광범위한 성공률을 보였습니다. 이러한 차이는 연구 설계(전향적17,18 또는 후향적19,20), 표본 크기, 주사 부위 및 기술 측면에서 발표된 연구의 차이에 기인해야 합니다. 한편, Lakray와 동료2 는 최근 탈액 관리를 위한 BoNT의 초음...

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공개 사항

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감사의 글

동의하고 출판물에 기여한 환자분들께 감사드립니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
abobotulinumtoxinA (Dysport)IpsenBiopharm, Wrexham, UK전달 약물
MyLab TwiceEsaoteUltraonograph
LA523 5– 10 MHzEsaote리니어 트랜스듀서

참고문헌

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