Method Article

대규모 돌이근 파열을 위한 부분 캡슐 재건으로서 수정된 긴 이두근 힘줄 재배치 및 고정

DOI:

10.3791/67895

⸱

March 6th, 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Sports Medicine Center, West China Hospital, Sichuan University, 2Department of Orthopedics and Orthopedic Research Institute, West China Hospital, Sichuan University

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

우리는 관절경적 재배치 및 이두근 긴 머리 고정을 활용하여 거대하고 회복 불가능한 회전근개 파열의 수리를 강화하는 기술적 수정을 제안합니다.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

대량 돌이킬 수 없는 회전근개 파열(MIRCTs)은 정형외과 의사에게 특히 복잡하고 어려운 도전 과제입니다. 근육의 지방 침윤, 만성적이고 과도한 힘줄 수축, 전반적인 조직 퇴행은 수술 후 높은 실패율을 유발합니다. 상완골 두를 안정시키고 어깨 근육의 힘을 회복하기 위해 이두근 힘줄의 긴 머리(LHBT)를 옮기기 위한 여러 접근법이 도입되었습니다. 본 글은 관절경적 LHBT 재경로 및 고정을 이용한 피막 재건의 기술적 수정을 제안하여, MIRCT 수리를 향상시킬 수 있습니다. 이 절차의 핵심 단계는 회전근개가 완전히 이완된 후 자연 이완골 홈을 노출시키고, 더 큰 결절에 새로운 홈을 만들며, LHBT를 이 새로 생성된 채널로 안전하게 고정하여 방향을 바꾸고, 힘줄 위에서 좌우로 회전근개 수리를 완료하여 대부분의 환자에게 적합하게 만드는 것입니다. 임상 경험에 따르면 이 기법은 특정 지침에 따라 안전하게 시행할 수 있습니다. 이 기법의 도입이 수정된 'Chinese Way' 기법에서 볼 수 있는 날카로운 이식편 각도('킬러 턴')를 줄이는 데 새로운 통찰을 제공한다고 믿습니다. 이 기술은 이식편을 이두골 홈에 위치시켜 이식편 마모를 줄여줍니다. 이 변형은 급성 각도로 인한 이식 마모를 줄이고 상완골 두부 억제 효과를 향상시킵니다. 또한, 새로 만들어진 홈은 LHBT와 더 큰 결절 사이의 치유를 촉진하여 회전근개 수리 후 재파열 위험을 낮춥니다.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

돌이킬 수 없는 대규모 회전근개 파열(MIRCTs)은 모든 회전근개 파열 중 10-40%를 차지하며,4세가 될수록 발생률이 증가합니다. 이 찢어진 부분을 복구하는 것은 여전히 수술적 도전입니다. MIRCT 관리는 정형외과 의사에게 큰 도전 과제를 제시하는데, 주로 지방 침윤과 힘줄 수축이 동시에 존재해 치료 접근법을 더욱 복잡하게 만듭니다. 여러 연구에서 관절경 수술이 이루어진 후 초기 기능 회복과 환자 만족도가 유의미하다고 보고했으며, 이는 3등급 지방 침윤 사례에서도 마찬가지입니다. 그러나 MIRCT의 골드 스탠다드 치료법으로 간주되는 최대 수리 치료법으로서, 수리 후 재찢어짐 비율은 여전히 높으며, 40%에서 90% 사이입니다8,9. 따라서 재찢어율을 줄이고 환자의 삶의 질을 향상시키는 방법을 모색하는 것이 필수적입니다.

MIRCT의 경우, 이두근 힘줄의 긴 머리(LHBT)가 상완골두의 과도한 억제 기능을 강요받는 경우가 많습니다. 이로 인해 2차 퇴행성 및 염증성 변화가 발생하여 통증과 기능 상실을 초래할 수 있습니다10,11. 많은 외과의사들이 대규모 파열을 수리하기 위해 수술 중 힘절개술이나 변절술을 자주 시행하며, LHBT를 주로 통증의 원인으로 여기며, 수리 과정에서 구조적 지지로 활용하기보다는 보입니다. 그러나 LHBT를 보존하여 자가이식편으로 사용하면 통증 완화와 회전근개 수리 강화에 도움을 줄 수 있으며, 부분 상캡슐 재건술에 통합하여13. 여러 연구에서 LHBT를 회전근개 수리14, 15, 16을 지원하는 데 사용될 수 있음을 입증했습니다.

Boutsiadis 등6에서 설명한 주목할 만한 기법 중 하나는 'Chinese Way'라는 수정된 자가이식 기법이다. 이 접근법에서는 LHBT의 위갑상부 삽입부는 그대로 두고, 힘줄은 원위로 해부학 처리되어 상완골 대결절에 봉합 앵커로 고정됩니다. 그 결과, 이 기법은 상완골두에 대한 LHBT의 억제 효과를 잃게 됩니다. 또한, LHBT17을 통합하여 후퇴한 회전근개 힘줄의 '긴장 없는' 수리가 가능합니다. 수정된 '차이니즈 웨이' 기법은 전통적인 방법을 기반으로 새로운 이두근 홈을 만들어 LHBT의 경로 변경을 용이하게 합니다. 이 모든 방법은 회전근개 또는 척도관을 상완골두와 연결하는 것을 목표로 합니다.

최근에는 Kim 등18 이 LHBT를 수확하거나 절단하지 않고, 대신 상완골두의 더 큰 결절 쪽으로 후방으로 우회시키는 기술을 보고했습니다. 이 경로 변경은 고정 없이 LHBT의 경로를 변경하되, 슬타근과 원위 근육 연결에 근접 부착을 유지하는 것을 포함합니다. 후상회전근개 파열을 치료하기 위해 탕 등은 LHBT를 자연스러운 홈에서 빼내어 고정 없이 후쪽과 측면으로 새로운 홈으로 재배치하는 방식으로 이 재 경로 기법을 수정했습니다.

이론적으로, 고정 없이 LHBT를 재배치하는 것이 협절술 후 자유 이식편으로 옮기는 것보다 장점이 있을 수 있습니다. 재경로된 LHBT는 근육 수축과 힘줄 미세운동을 통해 최적의 상완골 두부 억제 효과를 제공하여 사근 형성 효과를 달성하고 수술 시간을 단축할 수 있습니다19. 그러나 이 기법은 수술 후 이두근 통증이나 두 홈 사이의 더 큰 결절 골절을 초래할 수 있습니다18,19. 초기 임상 실습에서, 우리는 수정된 'Chinese Way' 기법으로 인해 치유가 불충분한 치유와 장기간 스트레스 집중이 발생할 수 있음을 관찰했습니다. 이는 이식편과 이두골 홈 사이의 날카로운 각도로 인한 '킬러 턴'으로 알려진 20,21(그림 1)). 이 '킬러 턴'은 이식편에 가해지는 인장 응력을 증가시켜 신장, 터널 확장, 그리고 경우에 따라 결국 파손을 초래하는 것으로 보고되었습니다21,22.

이 글은 관절경적 LHBT 재경로 및 고정을 이용한 캡슐 재건에 대한 기술적 수정을 제안하는 것을 목표로 합니다. 이 방법의 핵심 단계는 회전근개를 제거하고 이완시키고, 본래 양이두골 홈을 노출하며, 더 큰 결절을 가로지르는 새로운 홈을 만들고, 고정하여 LHBT를 이 채널로 옮기며, 재배치된 힘줄을 위한 회전근개 수리를 완료하는 것입니다. 임상 경험에 따르면 이 기법은 특정 지침에 따라 안전하게 시행할 수 있습니다. 이 기법의 도입이 '치명적인 전환' 효과를 줄이고, 상완골 머리 억제 효과를 개선하며, 뽀빠이 변형 위험을 최소화하고, LHBT와 이완 골 사이의 치유를 촉진하며, 힘줄 이식 시 재파열 위험을 낮추는 새로운 통찰을 제공한다고 믿습니다.

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Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

본 절차는 서중국병원 윤리위원회가 정한 지침, 특히 연구 활동에 관한 규정(IRB No. 2020-934)을 준수하여 수행되었습니다. 환자로부터 참여 및 익명화된 임상 데이터, 이미지, 수술 영상 공개에 대한 서면 동의서를 받았습니다. 이 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었습니다.

1. 수술 전 준비

  1. 환자 선택
    1. 포함 기준: 환자가 어깨 X선과 자기공명영상(MRI)을 통해 대규모 회전근개 파열로 확진되었는지 확인합니다. 회전근개 파열과 연관될 수 있는 심한 어깨 통증, 가동 범위 제한, 관절 뻣뻣함이 있는 환자 중 관절경 치료가 필요할 수 있는 환자도 포함됩니다.
      참고: LHBT는 부분 퇴행이 있어도 힘줄 마모가 두께의 50%를 넘지 않는 한, Goutallier 등급은 ≤3, 하마다 분류는 <3입니다(그림 2).
    2. 제외 기준: 수술을 견딜 수 없고 수술 치료를 거부하는 심각한 동반 질환이 있는 환자를 제외합니다. 상완골 결절 부위 완전히 파열되거나 상완골 내측 완전히 탈구된 환자는 제외합니다.
  2. 표준 수술 전 준비 준비를 하세요. 환자를 반대쪽 측면 목장(decubitus position)으로 위치시키고, 오른쪽 어깨 병리에는 왼쪽 외측, 왼쪽 어깨 병리는 오른쪽 외측 위치로 배치합니다. 전신 기관내마취를 시행하세요. 수술하는 팔을 30° 외전과 20° 앞으로 굽히는 각도로 배치하세요.
  3. 수술 후 감염 위험을 줄이기 위해 확립된 지침에 따라 예방적 항생제를 투여합니다.

2. 귀호상추관절 및 갑단하 공간 검사

  1. 표준 후방 및 전방 관문을 관측 및 작동 관구로 사용하세요. 관절경 검사를 통해 견갑하 파열 패턴, LHBT의 관절 내 질, 그리고 어깨 관절의 전반적인 상태를 평가합니다. 힘줄 그래스퍼를 사용해 이 단계에서 회전근개 후퇴를 평가합니다(3.7단계 참조).
  2. 수술 전 관절경 평가 중 손상된 LHBT를 파열 정도에 따라 다음과 같이 분류합니다: I형, 건이 온전한 경우; 유형 II는 모래시계형 비대힘줄로, 이두골 홈까지 퍼지는 해체 현상; III형, 관절 내 힘줄 폭의 50% 미만에 해당하는 부분 파열이 홈에서 해체되지 않는 경우; IV형, 힘줄 폭의 50% 이상에 영향을 미치는 부분 파열이 홈 안으로 퍼져 있습니다; 그리고 5형, 힘줄의 완전 파열23. Type IV와 V는 심각하게 손상되어 이 기술에 적합하지 않다고 생각하세요.
  3. 관절경을 후방 문관을 통해 손하 공간으로 밀어넣습니다. 족하 공간을 검사하여 관련 병리를 평가하세요.

3. 관절 내 및 견갑하 제거술 및 회전근개 이완

  1. 관절경을 갑문하 공간으로 옮기고 모터 면도기와 고주파 전기소작기를 사용해 광범위한 점액낭 절제술을 시행하세요.
  2. 쇄골의 후쪽 연장부를 따라 전단의 외측 가장자리에서 약 5cm 떨어진 곳에 표준 측면 포털을 만듭니다. 이 측면 관람 관람 관점으로 사용하세요. 십근 전측 측면에서 광범위한 골상체 형성과 견위하 공간의 좁음을 확인한다.
    참고: 관절경 안내 하에 척추 바늘을 큰 결절 바로 위쪽에 삽입하여 측면 문맥을 삽입하세요.
  3. 관절경 시각화 하에서, 관측 관문보다 약 3-5cm 앞쪽에 표준 전외측 작업 문맥을 만듭니다.
  4. 전외측 갑위하 부위의 비대 조직과 연부 조직을 전외측 문맥을 통해 고주파 전기소작기를 사용해 제거합니다. 부를 이용해 십봉을 완전히 재조정하고, 골을 제거하며, 큰 결절의 발자국을 새롭게 하는 악봉성형술을 시행합니다.
  5. 회전근개 이완을 전방 조직, 특히 상완골 인대부터 시작하세요. 코라코플라스티는 코라코이드와 견갑하 힘줄 사이의 거리가 < mm24일 경우 시행하세요.
  6. 면도기와 무선 주파수 장치를 사용해 관절낭 주변과 회전근개 주변의 염증성 또는 비대된 滑막 조직을 모두 제거하세요.
  7. 힘줄 그래스퍼를 사용해 회전근개 후퇴 및 퇴행 평가도 수행합니다. 관절경 회전근개 수리의 타당성을 판단하기 위해 해제된 회전근개의 장력과 탄력을 평가합니다.

4. 새로운 LHBT 홈 제작 및 LHBT 재배치

  1. 관절경을 측면 포털을 통해 위치시키세요. 전외측 문관을 통해 고주파 장치나 면도기를 삽입하세요. 횡상완 인대를 해제하여 그 아래에 있는 LHBT를 노출시킵니다. LHBT의 후외측 이식을 용이하게 하기 위해 이두근 피막 약 5cm 정도를 해제합니다.
  2. 관절경 버를 통해 큰 결절에 세로 홈을 만들어 원래 LHBT 홈보다 약 1-1.5cm 뒤쪽에 위치시키고, 결절의 측면 절반 내에 머무르도록 합니다(그림 3). 이 홈은 상완골두의 연골 가장자리에서 대결절을 따라 끝에서 약 3-5cm 떨어진 지점까지 연장하며, 원위 끝에서 약간 앞쪽으로 기울어집니다(그림 4).
  3. 새로운 LHBT 홈의 가장 가까운 부분에 앵커를 삽입합니다(그림 4). 2-0 흡수성 봉합사(재료표 참조)를 사용해 LHBT를 원형 감싸고, 힘줄이 단단히 고정되도록 단단히 매듭을 묶으세요. 두 번째 봉합사를 LHBT 본체를 통과시켜 매듭을 묶어 고정을 확실히 합니다(그림 3). 봉합사의 반대쪽 부분은 SMC 매듭으로 묶고, LHBT를 고정하기 위해 추가 매듭을 추가로 묶습니다; 한 개의 매듭은 앞쪽에, 다른 한 쪽은 뒤쪽에 두세요(그림 4).
  4. 회전근개 봉합을 위해 모든 봉합사는 절단하지 않고 두세요(그림 3).

5. 회전근개 수리

  1. LHBT를 고정하는 이전에 삽입된 앵커의 봉합사를 사용하여 가시상근힘줄의 앞쪽 가장자리나 견갑하 힘줄의 상부 경계 중 하나를 수리하는 데 도움을 줍니다. 상완골두의 더 큰 결절의 후외측 측면, LHBT에서 1-1.5cm 떨어진 곳에 추가 앵커를 설치하여 후방 회전근개 파열을 수리합니다(그림 3).
    참고: 견갑하 힘줄이 라포스 타입 1형 또는 2형으로 분류될 경우, LHBT의 앞쪽 부분을 고정하는 봉합사를 직접 사용하여 견갑하 힘줄을 수리하세요. 라포스 타입 3 이상으로 분류될 경우, 상완골의 작은 결절에 앵커를 고정하여 견갑하 힘줄을 수리합니다.
  2. LHBT 위에서 좌우 변두리 수리를 수행하세요(그림 4). 봉합 브릿지 기법을 사용해 회전근개를 수리하세요. 봉합 다리 기법을 따라 앞뒤 부위에 매듭 없는 앵커 두 개를 삽입하는데, 이는 큰 결절 가장자리에서 1.5-3cm 떨어진 곳입니다. 새로운 이두골 홈 위에서 봉합선을 교차시켜 회전근개 측면 가장자리와 홈 내에서 재배치된 LHBT를 단단히 압박합니다(그림 4).
  3. 관절 강을 세척하고 지혈을 달성하세요. 절개 부위는 No. 3-0 실크실로 봉합하세요.

6. 수술 후 재활 및 추적 관찰

  1. 즉시 수술 후 엑스레이를 촬영하세요(그림 2). 수술 후 2주 후 지역 클리닉에서 봉합 제거를 받도록 지시하세요. 수술 후 3주, 8주, 12주, 6개월, 12개월에 추적 진료를 예약하고, 그 이후로는 매년 예약하세요.
  2. 수술 직후 어깨의 제한적이고 보호된 움직임을 유지하기 위해 외전 보조기를 착용하세요(그림 5).
    참고: 수술 후 3주경에는 수동 및 가벼운 능동적 움직임이 허용되지만, 강한 활동과 체중 부하 활동은 피해야 합니다. 3-6주에 MRI를 시행하여 조기 회전근개 수리 결과를 평가하세요.
  3. 보조기를 제거한 후에는 전면 재활 활동과 능동적 운동을 시작하세요. 보조기 제거 직후, 보통 수술 후 6-8주 이내에 진자와 도르래 운동을 시작하세요.
  4. 수술 후 8-10주경부터 능동적 가동 범위 운동을 시작하세요. 12주 후에 내부 회전 강화 운동을 시작하세요. 딜레이는 수술 후 6개월이 될 때까지 근력 강화 운동에 저항했다.
    참고: 재활의 주요 목표는 능동적 어깨 가동성을 개선하고 음경상추관절의 생체역학을 보존하는 것입니다.
  5. 재찢어진 속도를 평가하기 위해 수술 후 1개월과 2년 후에 추적 MRI를 실시하세요(그림 2).

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Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

위 포함 기준을 충족한 환자는 대량으로 회복 불가능한 회전근개개 파열(MIRCT) 치료를 위해 최소 침습 기법을 받았습니다. 환자는 60세의 여성으로, 오른손잡이 우세, 체질량지수(BMI)는 24, 증상은 20개월간 지속되었습니다. 당뇨병, 고혈압, 기타 전신질환 병력은 없었습니다. 환자는 오른쪽 어깨에 심한 통증과 제한된 가동 범위를 보였습니다. 환자의 드롭암 검사 결과는 양성이었습니다. 수술 전 MRI에서 오른쪽 어깨에 MIRCT가 발견되었고, 상완골두의 정적인 상부 이동과 근육의 광범위한 지방 침윤이 있었습니다. 힘줄은 귀빈근 목 높이까지 후퇴했습니다(그림 2).

MIRCT는 수술 중 관절경 검사에서 관찰되었고, 수술 후 회전근개가 완전히 복구되었습니다(그림 4

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Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

본 연구에서는 관절경 LHBT 재경로 및 고정을 포함하는 캡슐 재건의 기술적 수정을 제안합니다. 이 접근법은 MIRCT의 수리를 향상시키는 것을 목표로 합니다. 탕 등(19)이 설명한 방법과 비교할 때, 주요 원리는 동일하다. 더 큰 결절에 새로운 이두엽 홈을 만들고 LHBT를 그 홈으로 재배치한 후, LHBT는 앵커를 이용해 새 홈 안에 고정합니다. 앞뒤 어깨 힘 결합은 견갑하근과 척추하강을 각각 수리하고 LHBT 위에서 좌우 변두리 봉합을 완료하여 복원하여 대부분의 환자에게 적합합니다. 수술 후 대부분의 환자는 회전근개 재파열이나 LHBT 파열 없이 완전한 증상 완화를 경험했습니다. 영상 검사 결과 힘줄의 감소와 연속성 회복이 확인되어 성공적인 치유가 확인되었습니다.

거대한 회전근개 파열을 치료할 때 LHBT는 쉽게 접근할 수 있는 인접 구조 역할을 합니다. 텐서 위막 또는...

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Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

저자들은 공개할 이해 상충이 없습니다.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
관절경 피집스미스 & 조카722008296mm
관절경스미스 & 조카7220208730 mm x 4 mm
빔 가이드스미스 & 조카722049255 mm x 3.6 m
빔 가이드-관절경 끝 커넥터스미스 & 조카2143
빔 가이드 패널 커넥터 & nbsp; 그리고 nbsp;스미스 & 조카2147
둔기 천공 콘스미스 & 조카43564mm
카메라  그리고 nbsp; 그리고 nbsp; 그리고 nbsp; 그리고 nbsp;스미스 & 조카72200561NTSC/PAL
클리어-트랙 완전 나사식 캐뉼라 오브튜레이터스미스 & 조카72200905 7 x 72 mm
커플러  그리고 nbsp;스미스 & 조카72200315
일회용 고주파 플라즈마 수술 전극메챈MC407
다이오닉스 파워 II스미스 & 조카72200873100-24VAC, 50/60 Hz
다이오닉스 파워맥스 엘리트스미스 & 조카72200616
내시경 카메라 시스템스미스 & 조카72201919560P NTSC/PAL
풋프린트 울트라스미스 & 조카72202901
HD 모니터 스미스 & 조카LB50003127인치
후크 프로브 스미스 & 조카3312
앞니와 플래티넘 면도기스미스 & 조카722025314.5mm
마이크로펀치, 티어드롭, 왼쪽   그리고 nbsp;스미스 & 조카7207602
마이크로펀치, 티어드롭, 맞아스미스 & 조카7207601
마이크로펀치, 티어드롭, 스트레이트  스미스 & 조카7207600
PDS II (폴리디옥산논) 봉합사에티콘W9236T흡수성 봉합사
핏불 주니어 그래스퍼스미스 & 조카14845
트윈픽스 울트라 하스미스 & 조카72202597

References

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