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증례 보고

기관지폐 세척에 의한 알레르기성 기관지폐 아스페르길라증: 증례 보고서

210 조회수

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DOI:

10.3791/69412

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2026년 5월 5일

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Infectious Diseases, Minhang Hospital, Fudan University, 2Department of Intensive Care Unit, Minhang Hospital, Fudan University, 3Department of Rehabilitation, Huadong Hospital, Fudan University, 4Department of Pediatrics, Shanghai Jiahui International Hospital, 5Department of Gastroenterology, Minhang Hospital, Fudan University

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

이 프로토콜은 항균 치료에 반응하지 않는 알레르기성 기관지폐 아스페르길리오증(ABPA)을 가진 젊고 비정형 환자를 위한 단계별 진단 워크플로우를 제시합니다. 이 과정에는 기관지내시경, 기관지폐포 세척액(BALF) 분석, 그리고 Aspergillus fumigatus 서열 독독을 검출하기 위한 표적 차세대 시퀀싱(tNGS)이 포함되며, 이는 사전 동의와 윤리적 승인을 거쳐야 합니다.

초록

이 프로토콜은 명확한 주요 목표를 설정합니다: 불응성 호흡기 증상을 가진 젊은 환자에서 유사한 증상을 보이는 알레르기성 기관지폐 아스페르길루스증(ABPA)과 유사한 증상을 보이는 다른 만성 호흡기 질환과 정확히 구별할 수 있는 구조적이고 실행 가능한 진단 워크플로우를 개발하는 것입니다. 이 집단에서 ABPA는 비고전적 임상 특징으로 인해 자주 오진되어, 표적 치료의 피할 수 있는 지연과 일상 임상 실무에서의 지속적인 진단 불확실성을 초래합니다. 진단 워크플로우는 포괄적인 임상 평가, 고해상도 컴퓨터 단층촬영(HRCT), 기관지경 검사, 갈락토만난 분석 등 기관지 폐포 세척액(BALF) 분석과 함께 Aspergillus fumigatus 를 검출하기 위한 표적 차세대 시퀀싱(tNGS)을 통합한 다단계 접근법으로 설계되었습니다 순서는 다음과 같습니다. 이 구성 요소들은 전체론적 틀 내에서 보조 도구로서 비전형적 ABPA 사례의 순차적 평가를 안내합니다. 임상적 적용 가능성을 입증하기 위해, 이 워크플로우는 10년간 반복적인 기침과 가래 분비가 있었던 22세 남성 환자에게 적용되었으며, 그는 처음에 감염성 기관지확장증으로 오진되었고 항균 치료에 반응하지 않았습니다. 워크플로우 적용을 통해 연속 HRCT 소견, BALF 검사, Aspergillus fumigatus 서열 리드에 대한 tNGS 결과, 기초 혈청학적 데이터를 통합하여 궁극적으로 ABPA의 확정적 진단에 이르렀습니다. 이 프로토콜은 다중 모달 진단 전략이 불화성 호흡기 증상과 혈청 IgE 수치 상승을 가진 젊은 환자에서 진단 신뢰도를 높여 진단의 모호성을 줄이고 표적 항염증 및 항진균 치료의 적시에 시작하여 임상 결과를 개선할 수 있음을 강조합니다.

서론

이 사례 보고서의 주요 목표는 비정형 임상 증상과 오진 이력이 있는 젊은 환자에서 ABPA를 식별하기 위한 구조화된 진단 워크플로우를 보여주는 것입니다.

ABPA는 Aspergillus 속, 특히 Aspergillus fumigatus에 의해 발생하는 알레르기성 폐 질환입니다. 임상 증상은 복잡하고 이질적이며, 주로 천식 유사 에피소드, 폐 영상에 반복적으로 침윤성 그림자가 나타나고, 기관지 확장증이 특징입니다. 1952년 영국 학자 힌슨은 이 조건1. 진행성 질환인 ABPA는 복잡한 임상 특징과 복잡한 진단 기준을 가지고 있으며, 종종 감염이 동반된 기관지 확장증이나 단순 천식으로 오진되기도 합니다 2,3. ABPA의 진단 기준은 국제인간동물균학회(ISHAM) 지침과 2022년 중국 전문가 합의 4,5에 명시되어 있습니다. 여기에는 주요 특징(혈청 총 IgE 상승, 아스페르길루스 특이적 IgE 양성, 방사선 이상)과 부소한 특징(말초 호산구 및 아스페르길루스 특이적 IgG 양성)이 포함되며, 진단을 위해 모두 평가해야 합니다.

이 사례는 임상 실무의 중요한 공백인 비고전적 증상을 가진 젊은 환자에서 ABPA 진단을 다룬 점에서 주목할 만합니다. 중년 또는 노인 환자와 관련된 대부분의 보고된 천식 사례와 달리, 이 22세 남성 환자는 이전에 천식 진단이 없었고, 입원 시 경미한 호흡기 증상만 있었으며, 오랜 기간 "감염성 기관지확장증"이라는 오진이 있었습니다. 이 사례는 임상 결정의 핵심 지점을 강조합니다: 기존 항균 치료가 실패하고 혈청 IgE가 상한선의 >10배)로 현저히 상승할 때, 최소 침습 샘플링과 고급 분자 검사를 통한 진단 강화가 필수적입니다. 이러한 상황은 흔하지만 보고가 부족해, 여기서 설명한 구조화된 워크플로우가 임상의들에게 매우 교육적이다.

기존 ABPA 진단 경로는 혈청 기반 검사와 방사선학을 우선시하며; 하지만 이러한 접근법에는 한계가 있습니다. 혈청 갈락토만난은 비침습적 ABPA사례의 30%–50%에서 위음성이며, HRCT 소견은 기관지 확장증, 폐렴, 만성 폐쇄성 폐질환과 겹칩니다7. BALF 분석은 국소 곰팡이 바이오마커를 검출할 수 있게 하며, tNGS는 Aspergillus fumigatus 서열 독독의 민감한 식별을 가능하게 합니다. 그러나 침습성, 비용, 진단 워크플로우와의 표준화된 통합 부족 때문에 이러한 도구들은 여전히 충분히 활용되지 않고 있습니다. 이 사례는 신흥 다중진단 접근법과 일치하는 단계적 틀 내에서 이들의 역할을 맥락화합니다. 4,5.

이 진단 접근법은 만성 또는 반복 호흡기 증상이 최소 3개월 이상 지속되고, 항균 치료에 반응하지 않으며, HRCT 검사에서 기관지 확장증 또는 혈청 확장증 또는 혈청 IgE(>500 IU/mL) 또는 호산구(>500 세포/μL) 상승을 가진 환자에게 적용 가능합니다. 기관지내시경 금기증이 있거나 검사 전 확률이 낮은 환자에게는 주의가 필요합니다.

임상, 방사선, 실험실 데이터를 통합함으로써, 이 사례는 젊고 비정형 환자에서 ABPA 진단을 위한 실행 가능한 워크플로우를 제공하며, BALF 바이오마커와 tNGS(Aspergillus fumigatus 서열 55회 측정; 검출 임계값: ≥10 read)의 상호 보완적 역할을 강조합니다(Aspergillus fumigatus 서열 55회; 검출 임계값: 10회)8,9,10.

사례 발표:
임상 평가 과정에서 감염성 기관지 확장증, 만성 폐렴, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 악화 등 감별 진단을 포괄적으로 고려하고 제외하였습니다.

22세 남성이 10년간 반복된 기침과 거침 병력을 가진 상태로 입원했으며, 2일 동안 악화되었습니다. 결핵이나 천식 가족력은 없었습니다. 환자는 2년간의 흡연 이력(하루 20개비)을 가지고 있었습니다. 환자는 약간의 가슴 답답함과 기침 관련 통증을 보고했습니다. 분당 5L로 산소 흡입을 받는 동안 산소 포화도는 93%였습니다. 청진에서는 쌕쌕거림 없이 오른쪽 상부 폐에 약간의 습윤이 발견되었습니다. 호흡음이 감소했고, 환자는 호흡곤란을 보였다.

예비 실험실 검사에서 총 IgE 수치는 1400 IU/mL(정상 상한선: 100.0 IU/mL)로 나타났습니다. 혈청 아스페르길루스 면역학 검사와 곰팡이 D-글루칸 검출을 병행한 결과, 1-3-β-D-글루칸은 25.1 pg/mL, 아스페르길루스 갈락토만난은 0.016 S/CO로 나타났습니다. HRCT는 양쪽 폐에서 상엽 염증과 부분 통합 및 기관지 확장증을 확인했습니다(그림 1).

환자는 처음에 폐 감염 진단을 받았고 피페라실린-타조박탐과 암브록솔로 치료를 받았습니다. 1주일 후, HRCT는 양쪽 상엽 부분 통합, 왼쪽 상엽 진행, 오른쪽 상엽 기관지 점액 폐막, 양측 상엽 기관지 확장과 지속성 염증을 보였다(그림 2).

기관지경 검사 후 고름성 점액 플러그가 관찰되었고, 갈색 점액 농산성 가래 마개를 흡인하였습니다. BALF 세포학에서는 갈락토만난 수치가 3.344 S/CO로 나타났으며, tNGS는 Aspergillus fumigatus 서열 55건을 검출했으며, 일상적인 미생물 배양에서는 음성이었습니다.

진단, 평가 및 계획:
환자는 ABPA 진단을 받았고 메틸프레드니솔론(40mg/일)과 보리코나졸(12시간마다 200mg)을 병행하였습니다. 10일 후 증상이 호전되었고, 치료는 경구 치료로 전환되었습니다.

추적 HRCT에서는 폐 염증 감소, 점액 마개 해소, 그리고 우폐의 지속적인 기관지 확장증이 나타났습니다(그림 3). 환자는 경구 코르티코스테로이드와 플루코나졸(12시간마다 200mg)을 복용하며 퇴원했습니다.

진단 후 6개월 이상 추적 관찰 시 환자의 상태는 여전히 호전되었으며, 기저선에 비해 폐 병변이 더 이상 해결되었습니다.

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프로토콜

본 연구는 복단대학교 민항병원 윤리위원회(승인 번호: 2025-018-01K)의 승인을 받았습니다. 헬싱키 선언의 윤리 원칙에 따라 모든 임상 절차 전에 환자로부터 서면 동의가 이루어졌습니다. 모든 환자 데이터는 익명화되었으며, 이 보고서에는 식별 가능한 개인 정보가 공개되지 않았습니다. 사용된 시약과 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 치료 전 평가 및 경험적 치료 시작

  1. 상세한 임상 병력과 증상 평가가 수행되었습니다. 다음과 같은 기초 검사가 수행되었습니다: 완전 혈구 수치, 동맥 혈중 가스 분석, 호흡기 병원체 패널(SARS-CoV-2 및 EBV 포함), 아스페르길루스 혈청 검사, 그리고 곰팡이 (1,3)-β-D-글루칸 검사.
  2. 흉부 컴퓨터 단층촬영(CT)은 감염을 시사하는 비정상적인 말초 혈액 검사 결과를 바탕으로 폐 염증성 병변과 구조적 이상을 평가하기 위해 수행되었습니다.
  3. 기침, 토, 쌕쌕거림이 있을 때 천식 여부를 확인하기 위해 기관지 확장 검사를 수행하였습니다. 가래 배양과 약물 감도 검사, 산성 강성 박테리아 염색을 통해 병원성 미생물을 확인하고 폐결핵을 배제하였습니다.
  4. 폐 감염을 시사하는 통합 생화학적 및 흉부 CT 소견을 바탕으로 산소 치료, 항감염 치료를 위한 정맥 주사 피페라실린-타조박탐, 거액 및 점액 용해를 위한 암브록솔 치료를 포함한 실증적 치료가 시작되었습니다.

2. 항균 치료 효능 평가 및 진단 단계

  1. 항균 치료 후 임상적 호전이 없는 상황에서 치료 효과와 질병 진행을 평가하기 위해 추적 흉부 CT 촬영을 수행하였다.
  2. 질환 진행과 점액 마개 형성이 방사선학적 증거가 있는 경우에는 점액 마개 제거를 위해 기관지내시경 검사를 시행하였다. BALF는 세포학적 분석, 일상적인 미생물 배양, Aspergillus fumigatus 특이적 항체 검사를 위해 수집되어 제출되었습니다.
  3. Aspergillus fumigatus 특이항체 검사 양성 결과를 바탕으로 표적 항알레르기 및 항진균 치료가 시작되고 조정되었으며, 정맥 주사 메틸프레드니솔론(40mg 하루 1회)과 정맥 주사 보리코나졸(12시간마다 200mg) 등이 포함되었습니다.

3. 표적 치료 반응 평가 및 치료 요법 조정

  1. 세 번째 흉부 CT 촬영과 포괄적인 생화학적 검사 패널이 수행되어 표적 항알레르기 및 항진균 치료에 대한 치료 반응을 평가하였습니다.
  2. 임상적·방사선학적 유의미한 개선이 보이는 환자에 대해서는 경구 보리코나졸(12시간마다 200mg 4개월)과 경구 프레드니손(하루 35mg, 2주 후 하루 15mg으로 감량, 이후 2주간 하루 5mg으로 감량 후 점진적으로 중단)으로 구성된 경구 유지 요법으로 전환되었습니다.

4. 장기 유지 치료 모니터링 및 바이오마커 추적 관찰

  1. 폐 염증성 병변 및 구조적 변화의 해소를 평가하기 위해 반복적인 흉부 CT 촬영이 수행되었습니다.
  2. ABPA 관련 실험실 바이오마커 개선 여부를 모니터링하기 위해 혈청 총 IgE 수치와 말초 혈액 호산구 수치를 재평가하였습니다.

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결과

환자의 임상 경과는 ABPA 표적 치료 후 유의미한 개선을 보였으며, 진단 바이오마커, 방사선 소견, 임상 증상에서 체계적인 변화가 관찰되었습니다.

환자는 메틸프레드니솔론(40mg/일)과 보리코나졸(12시간마다 200mg)을 처방받았습니다. 10일 이내에 기침, 거액, 호흡곤란이 현저히 호전되었습니다. 추적 HRCT 스캔(그림 3)에서는 점액 막힘 해소, 폐 폐 통합 감소, 안정적인 기관지 확장증이 확인되었습니다.

치료 시작 2개월 후, 바이오마커 분석 결과 총 혈청 IgE 수치가 1400 IU/mL에서 450 IU/mL로 감소한 것으로 나타났습니다. BALF 내 갈락토만난 농도는 3.344 S/CO에서 0.821 S/CO로 감소하였으며, 혈중 산소 포화도는 정상으로 돌아왔고 호기 쌕쌕거림도 해소되었습니다.

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토론

중국에서는 기관지 확장증이 비교적 높은 발생률을 보이는 흔한 만성 호흡기 질환입니다. 40세 이상 개인에서는 감염 후 기관지확장증이 더 흔합니다7. 알레르기성 기관지폐 아스페르길리오증(ABPA)은 임상 실무에서 드문 일이 아니지만, 비특이적 증상 묘사, 일관성 없는 진단 기준 및 기타 요인들로 인해 오진과 진단 누락이 여전히 빈번합니다8. 조기 진단과 적시의 치료는 질병 진행을 통제하고 돌이킬 수 없는 기관지폐 손상을 예방하는 데 매우 중요합니다.

예를 들어, 기관지 확장증 환자 104명을 분석한 초기 연구에서는 ABPA9 사례가 단 한 건만 확인되었습니다. ABPA 환자 40명을 분석한 결과,폐 질환 병력이 전혀 없는 환자는 단 두 명뿐이었습니다. ...

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공개 사항

저자들은 공개할 것이 없습니다.

감사의 글

이 연구는 민항구 의료-공중보건 통합 프로젝트: 폐결핵 고위험군 위험 평가 및 관리(2025)의 지원을 받았습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
아스페르길루스 특이적 IgE 검사 키트서모 피셔 사이언티픽, 미국ELISA 아스페르길루스 sIgE 키트아스페르길루스 특이적 IgE 검출을 위한 효소 결합 면역흡착 분석법; 컷오프: >0.35 kUA/L; 환자 결과: 2.8 kUA/L
아스페르길루스 갈락토만난 분석 키트바이오-래드 연구소, 미국플라텔리아 아스페르길루스 AGE EIA아스페르길루스 갈락토만난 검출을 위한 효소 면역분석법(EIA); 혈청 결과: 0.016 ODI, BALF 결과: 3.344 ODI; 컷오프: >0.5 ODI
Aspergillus fumigatus 특이적 IgG 검사 키트서모 피셔 사이언티픽, 미국ELISA 아스페르길루스 퓨미가투스 IgG 키트Aspergillus fumigatus 특이적 IgG 검출을 위한 효소 결합 면역흡착 분석법; 컷오프: >1.0 AU/mL; 환자 결과: 1.6 AU/mL
산성 강성 박균 테이닝 키트솔라비오, 중국AS-1010진단 시약/검사
암브록솔보링거 잉겔하임 인터내셔널 GmbH, 중국.ABX-30치료제
자동 생화학 분석기로슈 진단, 스위스코바스 8000혈청 IgE/호산구 검사
BAL 수집 튜빙 키트메드트로닉 plc, 중국49445샘플 수집 자료
BALF 수집 용기코닝, 미국352070샘플 수집 자료
기관지경올림푸스 코퍼레이션, 일본BF-1TQ290하기도 샘플링
흉부 CT지멘스, 독일소마톰 정의 힘폐에 사용되는 고해상도 컴퓨터 단층촬영(HRCT) 스캐너
약물 민감성 검사 시약BD, 미국BD BBL 센시-디스크진단 시약/검사
전자 의무기록 시스템서너 코퍼레이션, 미국밀레니엄환자 데이터 관리
곰팡이 (1,3)-β-D-글루칸 분석 키트케이프 코드 협회 협회균류병곰팡이 (1,3)-&β;-D-글루칸 검출에 대한 정량적 염색 분석; 정상 범위: < 20 pg/mL; 환자 결과: 25.1 pg/mL
유연한 기관지경올림푸스, 일본BF-1T2602.8mm 작업 채널을 가진 기관지경; 기도 검사 및 우측 상엽 후방 분절에서 BALF 수집에 사용됨
플루코나졸화이자 주식회사, 미국FLC-200치료제
혈액학 분석기시스멕스XN-9000말초 혈액 호산구 수치를 측정하는 자동 혈액학 분석기; 환자 치료 전 결과: 850 세포/μ L
HRCT 이미지 분석 소프트웨어지멘스 헬시니어스, 독일syngo.via폐 병변 정량화
메틸프레드니솔론화이자 주식회사, 미국MP-40치료제
미생물 배양 인큐베이터서모 피셔 사이언티픽, 미국3110BALF 미생물 배양
Piperacillin– 타조박탐화이자 주식회사, 미국TZP-4.5치료제
프레드니손화이자 주식회사, 미국PDN-5치료제
호흡기 병원체 패널 (SARS-CoV-2, EBV)BGI 지노믹스, 중국2019-nCoV/EBV-001진단 시약/검사
혈청 총 IgE 분석 키트벡만 쿨터, 중국Immage 800 IgE 키트정량적 ELISA 키트 혈청 총 IgE 측정; 정상 상한선: 100 IU/mL; 환자 내 IgE 수치(1400 IU/mL) 상승을 검출하는 데 사용됨
가래 배양 매체서모피셔 사이언티픽, 미국TSA-100진단 시약/검사
세척을 위한 멸균 식염수백스터, 중국0.9% NaCl-500mL샘플 수집 자료
표적 차세대 시퀀싱(tNGS) 플랫폼BGI 지노믹스, 중국MGISEQ-2000BALF DNA 분석을 위한 메타게놈 시퀀싱 플랫폼; 검출 임계값: ≥ 10개의 시퀀스 읽기; 55개의 Aspergillus fumigatus 서열을 확인함
tNGS 라이브러리 준비 키트일루미나, 미국MGIEasy DNA 라이브러리 준비 키트미생물 DNA 염기서열 분석을 위한 라이브러리 준비 키트; tNGS 이전 BALF 샘플 처리에 사용됨
tNGS 데이터 분석 소프트웨어일루미나, 미국베이스스페이스서열 리드 정렬/식별
tNGS 시퀀싱 플랫폼일루미나, 미국넥스트세퀀스 550tNGS 시퀀싱 플랫폼
보리코나졸화이자 주식회사, 미국VRC-200치료제

참고문헌

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  6. Chatterjee, P., Moss, C. T., Omar, S., et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in the era of cystic fibrosis transmembrane conductance regulator modulators. J Fungi (Basel). 10 (9), 656 (2024).
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  8. Zou, M. F., Li, S., Yang, Y., et al. Clinical characteristics and analysis of missed diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chin J Med. 99 (16), 1221-1225 (2019).
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  10. Agarwal, R., Muthu, V., Sehgal, I. S. Clinical manifestation and treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Semin Respir Crit Care Med. 45, 114-127 (2024).

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