각도 탐색: 원발성 개방각 녹내장에서 사면경 보조 관측 대로절개술의 1년 후 결과 분석

요약

각각 경 보조 트라베큐로테이술은 원발성 개방각 녹내장 환자에서 안압과 약물을 유의미하게 감소시킵니다. 수술 후 각도 변화에는 전방 홍채 삽입, 각도 좁아짐, 색소 감소 및 축적, 빈번한 PAS 형성이 주로 비강 사분면에서 나타납니다. 이러한 효과는 12개월 추적 관찰 기간 동안 안정적으로 유지됩니다.

초록

본 연구는 1년 추적 관찰 기간 동안 원발성 개방각 녹내장(POAG) 환자에서 근로경 보조 관측 및 트라베클로토미(GATT) 후 수술 후 각도 변화를 평가하는 것을 목표로 하였습니다. 우리는 GATT를 받은 41명의 POAG 환자 60명을 대상으로 후향적 분석을 수행하여, 수술 전 및 수술 후 3개월, 6개월, 12개월 시점에 대한 안압(IOP), 안구 저혈압 약물 수, 사위경 소견을 Spaeth 분류를 사용하여 평가했습니다. 추적 관찰 기간 동안 수술 후 안압과 약물 사용은 유의하게 감소했습니다. 사면경 검사 결과 홍채근 삽입이 모든 사분면, 특히 하부에서 앞으로 이동하는 것이 확인되었으며, 각도 폭이 최대 10°까지 좁아졌으며, 주로 비강 사분면에서 나타났습니다. 전체 색소 각도는 처음에는 감소하다가 점차 증가했으며, 비강 사분면이 가장 높은 색소 농도를 보였습니다; 색소 패턴은 수술 전 확산에서 수술 후 쌓임으로 변화하였다. 말초 전방 합핵(PAS)은 39개의 눈(65%)에서 발생하여 3개월 후 안정되었고, 비강 사분면이 가장 영향을 받고 점차 침범 정도가 증가하였다. 트라베칼로토미 개열과 관련해, 28개 눈(46.7%)이 넓은 개구를 유지했고, 29개(48.3%)는 좁은 개구부, 3개(5%)는 완전히 닫혔다. 각도 재출혈 부위는 환자마다 다르며, 특히 비강 사분면에서 가장 자주 발생하였다. 결론적으로, GATT는 12개월 동안 안압과 약물 사용을 유의미하게 감소시켰으며, 특징적인 각도 변화로는 전방 홍채 삽입, 좁아지는 각도 폭, 축적에 따른 색소 분포 변화, 비강 사분면에서 주로 PAS 형성, 가변적인 재출혈 부위가 포함되었다.

서론

원발성 개방각 녹내장(POAG)은 주로 인구내 압력(IOP) 상승에 의해 촉진되는 진행성 시신경병증이 특징이며, 이는 방수액이 소란 메스워크(TM)를 통해 유출되는 손상으로 인해 발생합니다. 전통적인 여과 수술은 대체 배액 경로를 만들지만, 이는 상당한 합병증과 블렙 관련 이환과 관련이 있습니다. 근로경 보조 관측 트라베클로토미(GATT)는 복 내막 원형 트라베큐로토미로, TM을 절개하여 생리적 유출을 회복하는 병리적 저항성을 직접 표적으로 하는 최소 침습 대안으로 등장했습니다 ^3,4. 트라베클렉토미와 달리 GATT는 결막과 공막벽을 보존하여 조직 외상을 줄이고 빠른 회복을 제공합니다^. 하지만 GATT의 장기적인 효능은 수술 후 상처 치유와 조직 재형성에 의해 영향을 받는 유출 채널의 개완성에 달려 있습니다.

명확한 IOP 감소 효과 ^6,7에도 불구하고, GATT 이후 전방 방각의 해부학적 진화는 여전히 충분히 특성화되지 않았습니다. 기존 문헌은 주로 IOP 결과와 합병증률에 초점을 맞추고 있으며, 각도 형태 변화—특히 말초 전방 합리열(PAS) 형성의 시간적 역학, 홍채근 위치 변화, 각도 폭 변화, 색소 재분포, 절개 개완 패턴 등—에 대한 체계적인 평가가 현저히 부족합니다. 중요한 지식 공백은 다음과 관련해 여전히 존재합니다: (i) 수술 후 첫 해 동안 각각 구조 재형성의 연대적 순서; (ii) 사분면별 조직 치유 패턴(특히 특정 부위에서 PAS 발달 및 홍채 삽입 진행 소인); 그리고 (iii) 점진적 각도 폐쇄(깊은 절개 개부에서 얕은 절개 또는 완전 폐쇄 전환 포함)와 지속적인 안압 조절 간의 관계. 이러한 구조적 역학을 이해하는 것은 GATT의 장기 효능 기전을 명확히 하고 수술 성공의 해부학적 예측 요인을 규명하는 데 필수적입니다.

우리는 GATT 이후 각도 형태가 연속적인 해부학적 재형성을 포함하는 특징적인 시간적 진화 패턴을 따른다고 가설을 세웠습니다: 초기 TM 절개는 원형 유출 채널을 형성하고, 이후 상처 치유 반응을 통해 점진적으로 변형됩니다. 구체적으로, 홍채근 삽입(주로 하부 사분면에서)의 전진, 각도 폭의 점진적 좁아짐(특히 비강 쪽), 그리고 비강에 대한 사분면 특이적 선호를 가진 PAS 발달이 예상되었으며, 수술 후 3개월쯤 안정화됩니다. 수술 절개 부위의 부분 폐쇄(깊은 개방에서 얕은 개방 또는 완전 폐쇄로 전환)와 점진적인 PAS 형성에도 불구하고, 충분한 수용성 유출 경로가 12개월 추적 관찰 기간 동안 IOP 감소를 유지할 수 있을 만큼 기능적으로 유지됩니다.

이 연구는 이러한 지식 공백을 해소하고 MIGS 문헌에 새로운 기여를 제공합니다. 첫째, 각도 재형성의 시간적 순서를 확립함으로써, GATT가 부분 해부학적 폐쇄에도 불구하고 지속적인 IOP 조절을 달성한다는 해부학적 검증을 제공하며, 장기 성공을 위해 완전한 360° TM 개완이 필수라는 가정에 도전합니다⁸. 둘째, 홍채 삽입 위치, PAS 분포(특히 비강 사분면 관여에 주의), 재출혈 패턴에 대한 사분면 특이적 분석을 통해 수술 후 상처 치유 역학과 분출 저항 변화에 대한 메커니즘적 통찰을 제공합니다. 셋째, 수술 중 교각경 소견과 수술 후 구조적 결과 간의 상관관계를 통해 PAS 형성에 취약한 사분면에서 절개 깊이 최적화와 같은 중요한 기술적 개선 목표를 식별하여 시술의 일관성과 360° 절개 완료율을 향상시킵니다. 마지막으로, 수술 후 초기 각도 특성(절개 깊이 등급 및 3개월 시점의 PAS 범위)과 장기 IOP 조절 간의 관계를 명확히 하여, 임상의가 환자를 계층화하고 개별 각도 재형성 패턴에 맞춰 추적 전략을 맞춤화할 수 있도록 예측 형태학적 바이오마커를 확립합니다. 이 결과들은 각도 기반 수술 메커니즘에 대한 이해를 진전시키고, 환자 선택, 수술 기법 및 수술 후 관리를 최적화하는 데 근거 기반의 지침을 제공합니다.

프로토콜

연구 설계
인간 참가자를 포함한 모든 연구 절차는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며, 청두 제1인민병원 기관심사위원회(IRB)의 승인을 받았습니다(승인 ID: CDFPR-2024-GATT-018)⁹. 등록 전 모든 참가자로부터 수술 절차, 잠재적 위험, 종단적 추적 요구 사항을 상세히 설명한 서면 동의서를 받았습니다. 이 연구는 2018년 11월에 시행된 표준화된 데이터 수집 프로토콜을 도입한 후향적 코호트 설계를 사용하여 2023년 11월까지 연속 환자 분석을 가능하게 합니다.

방법
청두 제1인민병원에서 GATT 수술을 받는 환자들의 데이터가 수집되었습니다. 이 연구는 헬싱키¹⁰호 선언에 명시된 원칙을 따릅니다. 모든 환자는 수술 전후 해당 시점에 진찰되었고, 관련 관찰 지표가 기록되었습니다.

환자
본 연구의 포함 기준은 최대 약물 치료에도 불구하고 조절되지 않은 안압으로 인해 GATT 수술이 필요한 POAG 진단 환자(18세 이상)로 구성되었습니다. 또한, 녹내장 약물에 대한 내성이 없는 환자(불순응 또는 안구 알레르기로 인한)와 시야 검사로 진행성 청내장 증거가 있는 환자도 포함되었습니다.

본 연구의 제외 기준은 다음과 같았습니다: 18세 미만 연령, 이전 안구 수술 또는 외상, POAG 이외의 복합 안과 질환(포도막염, 백내장, 외소 렌티스, 무이성, 축 근시 등), 수술 전 현미경으로 평가된 PAS 존재, 그리고 1년 미만의 불규칙한 추적 관찰.

수술 전 평가 중에는 표준 스넬렌 차트를 이용한 최적 교정 시력(BCVA) 평가, 슬릿 램프 생현미경, 집근경 검사, 안압 측정을 포함한 상세한 안과 검사가 실시되었습니다. 중심 24-2 역치 시야 검사는 Sita-Fast 전략과 Humphrey Field OCT를 사용하여 수행되었습니다. 망막 신경섬유 분석은 스펙트럼 도메인 광학 코히어런스 단층촬영을 사용하여 수행되었습니다.

수술 절차
모든 수술은 동일한 경험 많은 안과 의사가 수행하였다. 표준 무균 소독 후 수술 안을 덮고 눈꺼풀을 눈꺼풀 견인기로 고정했다. 수술 안구에 국소 마취가 적용되었다. 먼저 측두변연에 1차 절개를 하고, 비강 각도를 향한 보조 절개를 위쪽 또는 아래쪽으로 개시했다. 리도카인 정액, 염모 및 고응집성 점탄성을 전방 챔버에 주입하여 안압(약 30 mm Hg)을 증가시켰다. 이는 전방 챔버 깊이를 유지하고 출혈을 방지하기 위해 시행되었다. 직접 교각경 시술 하에서는 25G 마이크로나이프를 사용해 1시간에서 2시간 동안 코 각도에 대해 2시간 정도의 근교 절개술을 시행하여 슐렘 내강을 노출시켰다. 그 후 광원이 있는 미세카테터를 보조 절개를 통해 전방 방으로 삽입하여 10–15° 각도로 슐렘 내강에 직접 교각검사를 받아 360° 천천히 내강을 돌며 전진합니다. 오른쪽 눈은 보통 반시계 방향으로, 왼쪽 눈은 시계 방향으로 진행됩니다. 저항이 있을 경우, 눈을 빼고 조정하거나 다른 절개를 역순환 원형으로 돌려야 합니다; 봉합사나 카테터 끝이 각면 절개에서 뚫려 나가면, 머리와 꼬리의 양 끝을 마이크로포셉으로 고정하여 바깥쪽으로 당겨 올가미를 형성하고 조이고, 소망망 망과 슐렘 관의 내벽을 찢어 360도 트라베클로토미를 완성하며, 이 시점에 표면 공막정맥에서 혈액 역류가 관찰됩니다; 마지막으로 장치를 제거하고, 점탄성 물질 일부를 제거하기 위해 관류 흡인을 시행하되, 15%-40%는 유지하여 지혈을 채우고, 안압은 수술 첫날 목표치인 15–18 mmHg로 조정됩니다. 항생제, 글루코코르티코이드, 필로카르핀 안약은 수술 후 일상적으로 사용됩니다. 검사는 수술 첫날, 첫 주, 첫 달, 세 번째 달, 여섯 번째 달, 그리고 첫 1년 동안 실시되었습니다. 각 추적 진료 방문 시 전방 현미경, 안압, 그리고 녹내장 약물 사용이 기록되었습니다.

성공적인 수술의 표준
GATT 수술의 성공은^{두 단계로} 나뉩니다: 완전 성공(약물 사용 없이, 안압이 6에서 18 mmHg 범위, 기준선 대비 ≥20–30% 감소)와 조건부 성공(동일한 안압 목표에 도달하기 위해 ≤가지 약물로 달성). 실패는 통제되지 않는 안압, 추가 수술의 필요성, 심각한 합병증 발생으로 정의됩니다. 본 연구는 수술 후 1년간 추적 관찰되었으며, 실패는 관찰되지 않았습니다.

수술 후 PAS 형성 평가
각 형태는 수술 전뿐만 아니라 수술 후 3개월, 6개월, 1년 시점에도 관찰 및 기록하였다. 정기 안과 검사 후, 각 환자의 각도 특성은 사면 각형 전면경으로 평가되었다. 환자의 편안함을 보장하기 위해 국소 마취 안약(0.5% 프로파라카인 하이드로클로라이드)을 안구 표면에 주입하였다. 그 후 수정체 움푹 들어간 부분을 메우기 위해 레보플록사신 젤을 도포했다. 환자의 각막을 조심스럽게 만지며, 수정체를 회전시켜 눈을 주된 위치에 유지하도록 했다. 슬릿 램프 검사와 Spaeth 방법을 사용하여 환자의 각도 특성을 관찰하고 기록하였다. 그림 1 은 본 연구에서 PAS 평가의 대표적인 이미지를 제공한다.

통계 분석
모든 참가자의 데이터가 분석되었습니다. 비정규 분포 데이터는 중간 및 4분위 범위로, 등급 데이터와 범주별 데이터는 빈도와 백분율로 제시되었습니다. Spaeth 분류에서 도출된 범주 및 서수 데이터(홍채근 삽입 등급, 각도 너비, 색소 등급 포함)는 여러 시점(수술 전 및 수술 후 3, 6, 12개월 기준)에 걸쳐 평가되었으며, 전체 비교에는 프리드먼 검정이 사용되었습니다. 프리드먼 검정이 통계적으로 유의한 차이를 나타낼 경우, Wilcoxon 부호 순위 검정을 사용해 특정 시점 간 사후 쌍별 비교를 수행하고, 다중 비교의 경우 P값 임계값을 조정하기 위해 Bonferroni 보정을 적용했습니다. 반복 측정 이진 데이터(예: 특정 합병증의 시간 경과 유무)에는 Cochran의 Q 검정이 사용되었습니다. 모든 통계 분석은 양측 분석이었으며, P값 0.05<(또는 사후 검사의 Bonferroni 조정 P-값)은 통계적으로 유의미한^것으로 간주되었습니다.

결과

이 후향적 연구는 POAG 환자 41명 중 60개의 눈에서 각각 각각 36개의 눈(60%)과 여성 24개의 눈(40%)을 분석했으며, 평균 연령은 51.8세± 15.4세였습니다. GATT 시술 후 안압과 안구 저혈압 약물 수는 기저라인에 비해 유의하게 감소했습니다(두 경우 모두 P < 0.001; 표 1). 수술 전 및 1년 추적 관찰 사면 검사 소견을 비교할 때 각도 구조에 유의미한 형태학적 변화가 관찰되었습니다(그림 2 및 그림 3). 홍채근 삽입 위치는 모든 사분면에서 전방으로 이동했으며(하> 비강 >측두근 >상부), 가장 뚜렷한 변화는 처음 3개월 이내에 발생하고 6개월 후 안정화되었다(P < 0.001; 표 2). 일관되게 각 폭은 크게 감소했으며, 최대 좁음은 주로 비강 사분면에서 관찰되었고,...

토론

본 연구는 GATT가 소모 망 절개를 통해 생리적 방수 배출을 회복함으로써 POAG 환자의 IOP를 효과적으로 낮추고 약물 의존도를 감소시킨다는 것을 입증합니다. 연속적인 사면경 관찰은 특징적인 수술 후 해부학적 변화를 밝혀냈습니다: 홍채근 삽입의 전방 변위, 전체 각도 좁아짐, 변동하는 각 색소침착, 그리고 주로 비강 사분면에서 진행성 말초 전방 합합(PAS) 형성. POAG에서 유출 저항의 주요 부위는 현미경 수준(슐렘 관의 근근 영역 및 내벽)에 위치하지만, 본 연구는 수술 후 각도의 거시적 해부학적 재형성에 명확히 초점을 맞춥니다. GATT는 기계적으로 트라베클 메쉬^{워크 13}을 절단하여 미세 저항을 우회합니다. 따라서 본 연구에서 평가된 매개변수들—예를 들어 PAS 형성, 색소 분포, 홍채근 위치—은 POAG 병태생리를 반영하는 것이 아니라, 수술 외상, 상처 치유, 그리고 그에 따른 안내 역학의 직접적인 형태학적 결과...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
전부 분절 OCT 시스템 (RTVue 100-2)	옵토뷰	망막 신경섬유층 분석
균형 소금 용액 / 관개 용액	알콘 (BSS)	전방 관개
카바마제핀 견인기 / 홍채 견인기	ASICO	수술 노출 시 사용
디클로페낙 나트륨 안과 용액	노바티스	수술 후 NSAID(비스테로이드 소염소염)
눈꺼풀 질경	라인 메디컬	수술 중 눈꺼풀 열림 유지
4경 각각경 렌즈	볼크	각도 시각화
험프리 필드 분석기 HFA-750i	칼 자이스 메디텍	시야 검사
트라베컬로토미술을 위한 조명 미세카테터	엘렉스	360° 슐렘 운하의 수하화
레보플록사신 안과 용액	산텐 제약	수술 후 항생제
마이크로포셉	도르크	카테터 및 조직 조작
마이크로나이프 25G	알콘	사면 절개 수술
필로카르핀 안과 점안액	노바티스	수술 후 근모 부활
프레드니솔론 아세테이트 안과 현탁액 (프레드 포르테)	알레르간	국소 코르티코스테로이드
프로파라카인 하이드로클로라이드 0.5% 안과 용액	보쉬 & 롬	국소 마취제
SPSS 통계 25.0	IBM	통계 분석 소프트웨어
슬릿 램프 생체현미경	자이스	전방 마디 검사
스넬렌 시력 차트	프리시전 비전	시력 검사
점탄성 안과 수술 장치	보쉬 & 롬	수술 중 전방 깊이를 유지함