4.13: 중앙 정맥 카테터 삽입: 내부 경구

1. CVC 키트, 멸균 가운, 멸균 장갑, 멸균 초음파 프로브 커버, 보닛, 마스크, 식염수 홍조 및 기관에서 필요한 특수 드레싱 또는 항생제 장벽을 포함한 물품을 수집하십시오. 일반적으로 판매되는 CVC 키트에는 일반적으로 CVC(이 경우 트리플 루멘 카테터)가 포함되어 있으며, j-tip 가이드 와이어는 팽창기, #11 메스, 소개자 바늘, 1 % 리도카인, 여러 3 및 5 mL 주사기, 여러 개의 작은 바늘 (보통 20, 22 및 23 게이지), 봉합사, CVC 클램프, 드레싱, 거즈, 드레이프 및 클로르헨시딘이있는 단일 직선 봉합사 바늘. 키트의 내용물들은 멸균 커버로 감싼 멸균 트레이에 둘러싸여 있습니다.

2. 포지셔닝

1. 환자가 발이 높은 척추 (Trendelenburg 위치)를 가지고. 이를 통해 대상 선박(일반적으로 오른쪽 IJ 정맥)의 최대 옹수(일반적으로 오른쪽 IJ 정맥)를 허용하고 공기 색전소의 도입을 방지하는 데 도움이 됩니다.
2. 환자의 머리가 대상 용기에서 멀리 회전하십시오.
3. 환자의 발을 마주보고, 환자의 침대의 머리에 서.

3. 초음파를 사용하여 목의 혈관 구조 식별

1. IJ는 삼각형을 통해 실행, 그 기체는 쇄골에 의해 형성되고, 흉골 근육의 두 머리에 의해 형성 된 측면. 경동맥은 IJ 정맥에 내측과 깊은 거짓말.
2. 선형 트랜스듀서 프로브에 어쿠스틱 젤 적용
3. 트랜스듀서의 표시기를 왼쪽으로 향하게 하면 목의 혈관 구조를 시각화합니다.
4. 횡방향 보기를 얻으려면 초음파 프로브를 환자의 쇄골과 평행하게 배치합니다. 이 방향은 작업자에게 깊은 목 혈관의 단면 보기를 제공합니다. 초음파에서 유체의 모양은 어둡습니다 (위선).
5. 압축 가능한 IJ 정맥과 맥동 경동맥을 구별하기 위해 트랜스듀서와 약간의 압력을 가하십시오.

4. 준비

1. 클로르헤시딘 용액으로 피부를 청소하고 60초 동안 힘차게 닦아 30초 동안 건조시다.
2. CVC 키트 열기
   1. 랩의 멸균되지 않은 면을 잡고 바깥쪽으로 열어 멸균 포장의 플랩을 엽니다. 이러한 방식으로 도래의 키트 및 노출된 표면(내부 표면)의 내용은 멸균 상태로 유지됩니다.
   2. 멸균 초음파 프로브 커버와 식염수를 개방형 멸균 키트에 조심스럽게 떨어 뜨립니다.
   3. 멸균 초음파 프로브 커버 포장을 열어 멸균 내용물들이 방금 만든 멸균 장에 깨끗하게 떨어지도록 합니다.
   4. 멸균 키트에 멸균 식염수를 추가 할 때 멸균 식염수에 들어오는 대부분의 포장은 멸균되지 않는다는 것을 기억하십시오. 따라서 식염수만 키트에 추가해야합니다 (CVC 키트의 트레이에는 멸균 식염수가 분출 될 수있는 여러 플라스틱 성형 우물이 있습니다).
3. 돈 마스크, 보닛, 멸균 가운, 장갑
4. 멸균 커튼으로 환자를 드레이프
5. 비멸 도우미의 도움으로 초음파 프로브를 멸균 커버로 덮습니다.
   1. 이미 프로브에 더 많은 어쿠스틱 젤을 배치 한 조수에 대한 커버를 열어 놓습니다. 멸균 프로브 커버는 본질적으로 가방입니다. 이 커버의 외부 표면은 멸균(멸균 장 및 환자와 접촉하는 측면)으로 남아 있어야 하며, 커버의 내부(멸균되지 않음)는 초음파 프로브가 배치되는 곳입니다. 초음파 프로브에 직접 배치 된 음향 젤이 멸균 될 필요가없는 이유입니다. 작업자는 외부(멸균 상태로 유지되는 측면)에 의해 프로브 커버를 잡고, 조수는 비멸 탐사선을 커버의 개구부로 부드럽게 떨어뜨립니다.
   2. 보조가 커버의 황홀한 끝을 당기면서 프로브를 멸균 칼집 안에 단단히 고정하여 코드 위로 칼집의 길이를 풀립니다. 일반적인 멸균 칼집은 4 피트의 코드를 덮습니다.
6. 키트 준비: 리도카인을 주사기에 넣고, 칼집 내에서 약간 후퇴하여 가이드 와이어를 준비하고(J 곡선이 직선이고 바늘로 쉽게 공급할 수 있도록), 카테터의 중간 루멘(탈모 포트)에서 캡을 제거합니다.
7. 키트의 내용을 분리하여 접근성을 쉽게 제공합니다.

5. 셀딩거 절차

1. 초음파를 사용하여 대상 혈관을 다시 식별하고 외부 해부학으로 확인하십시오.
2. 삽입 부위에 리도카인을 피부에 주입하여 천정을 만들고 연조직을 계속 마취시합니다. 당신이 용기에 주입하지 않는 것을 확신 할 수 있도록 주입하기 전에 각 시간을 철회.
3. 소개자 바늘 삽입
   1. 피부에 45° 각도로 빈 주사기에 부착된 도입자 바늘을 삽입하고 플런저를 부드럽게 후퇴시키면서 초음파 프로브의 위치에 2cm 세팔라드를 삽입합니다.
   2. 입질 성 젖꼭지를 목표로합니다.
4. 필요에 따라 리디렉션하여 대상 용기쪽으로 바늘 끝을 따라 초음파 프로브를 팬. 초음파 프로브가 피부에 수직이 아닌 바늘 자체에 수직일 때 바늘 끝을 따르는 것이 가장 쉽습니다.
5. 용기에 들어갈 때 바늘 끝을 관찰하십시오.
6. 주사기에 혈액을 끌어서 바늘 위치를 확인합니다. 바늘이 IJ 정맥 내에있을 때 자유롭게 혈액을 그릴 수 있어야합니다.
7. 초음파 프로브를 내려 놓고 바늘이 배치되는 깊이를 변경하지 않고 도입자 바늘에서 주사기를 부드럽게 제거하십시오. 바늘은 Luer-lock에 의해 부착될 수 있습니다(사용된 키트에 따라 다름).
   1. 바늘에서 혈액 반환이 어둡고 비 맥동인지 확인하십시오.
   2. 바늘 이주를 감소시키기 위해 환자의 신체에 바늘을 쥐고 손을 중괄호해야합니다.
   3. 바늘의 각도를 30 °로 줄이고 바늘이 용기에 더 쉽게 머물 수 있으며 가이드 와이어의 통과를 용이하게합니다.
8. 가이드 와이어를 바늘에 20cm 깊이로 공급하십시오(와이어 자체의 진드기 자국으로 표시함). 한 개의 검은색 선은 10cm, 두 개의 검은색 선은 20cm를 나타냅니다.
   1. 저항이 충족되면 먼저 바늘 각도가 너무 가파르지 않다는 것을 확인하십시오 (~30 °). 여전히 쉽게 전달되지 않는 경우 와이어를 제거하고 주사기를 다시 부착하여 혈액을 자유롭게 그릴 수 있는지 확인하십시오. 그렇지 않은 경우 바늘은 더 이상 용기에 있지 않습니다.
   2. 혈액을 자유롭게 그릴 수 있지만 가이드 와이어를 진행하는 데 여전히 어려움이있는 경우 세로 보기 (좌경구)에서 초음파를 사용하여 혈관 내의 위치를 확인하십시오.
   3. 와이어를 몇 센티미터 후퇴하고 90°회전하여 와이어를 통과하는 데 어려움을 극복할 수 있습니다. 이것은 J 팁을 재조정하고 무료 통로를 허용할 수 있습니다. 가이드 와이어를 강제로 강요하지 마십시오.
9. 와이어 삽입 주위의 피부에 메스가 있는 닉을 만들고 가이드 와이어에서 바늘을 제거합니다.
10. 가이드 와이어 위에 딜레이터를 공급하고 부드럽게 회전 동작으로 피부와 부드러운 조직을 팽창.
11. 확장기는 2-3cm 깊이에만 삽입되어 있는지 확인합니다.
12. 확장기를 제거합니다.
13. 가이드 와이어 위에 카테터를 공급합니다. 오른쪽 IJ의 경우 카테터의 깊이는 대부분의 성인 (왼쪽 IJ의 경우 20cm)에서 약 15cm입니다. 카테터 삽입 후 가이드 와이어를 제거합니다.
14. 주사기에 멸균 식염수를 사용하여 CVC의 탈면 포트에 부착하십시오. 다시 그림을 그려 혈액 반환을 확인 하 고 루멘을 플러시. CVC에 두 개 이상의 루멘이 있는 경우 다른 루멘에 대해 이 단계를 반복합니다. 각 루멘의 Luer 잠금 포트에 적절한 캡을 놓습니다.
15. 2부클램프를 사용하여 카테터를 제자리에 고정시하십시오. 카테터가 피부에 들어가는 지점에 부드러운 고무 부분을 카테터 위에 놓습니다. 그런 다음 하드 피스를 위에 놓고 선택한 위치에 클램프를 고정합니다.
16. 피부를 마취하고 클램프의 아일렛을 통해 클램프를 제자리에 바느질합니다.
17. 카테터 관련 혈류 감염 감소와 관련하여 의료 시설의 관행에 따라 멸균 드레싱을 놓습니다.

6. 사후 절차

1. 모든 날카로운 처분
2. 흉부 엑스레이를 얻어 적절한 배치와 깊이를 결정하고 기압을 배제하십시오.

중심정맥 카테터(CVC)의 배치는 혈관 접근, 중심 정맥압 모니터링 및 혈액 투석을 포함한 다양한 임상 상황에서 필요한 침습적 기술입니다. 내부 경정맥 또는 IJ 정맥은 이 절차에 자주 사용되는 부위 중 하나입니다.

이 절차를 성공적으로 수행하려면 내부 경정맥과 경동맥 사이의 해부학적 관계와 초음파에서의 모습을 이해하는 것이 필수적입니다. 또한 초음파 유도 하에 혈관 삽관을 수행하기 위한 정신 운동 기술을 개발해야 합니다.

이 비디오에서는 먼저 모든 CVC 배치 절차에 사용되는 Seldinger 기법을 간략하게 검토합니다. 그런 다음 해부학적 그림과 애니메이션, 초음파 클립을 사용하여 IJ CVC 배치 방법을 시연하여 이 절차에 대한 심층적인 이해를 제공합니다.

신체에 장치를 도입하는 이 기술은 1953년 스웨덴 방사선 전문의인 Sven-Ivar Seldinger 박사가 Acta Radiologica 저널에 발표한 논문에서 처음 제시되었습니다.

이 기술을 수행하려면 얇은 벽의 주입 바늘, 가이드 와이어, 확장기 및 카테터가 필요합니다. 먼저, 표적 혈관은 얇은 벽의 도입 침으로 캐뉼레이트됩니다. 그런 다음 가이드 와이어가 용기 내에 적절하게 위치할 때까지 바늘을 통과합니다. 그런 다음 바늘을 제거하고 확장기를 와이어 위로 통과시켜 피부와 연조직을 혈관 수준까지 확장시킵니다. 다음으로, 확장기를 제거하고 카테터가 혈관 내에 적절하게 위치할 때까지 와이어를 통과시킵니다. 마지막으로, 카테터가 혈관 내에 있는지 확인한 후 가이드 와이어를 제거하고 카테터를 제자리에 고정하여 대상 혈관에 접근할 수 있도록 합니다.

첫 번째 단계는 CVC 키트, 멸균 장갑 및 마스크, 보닛, 가운, 전신 드레이프, 멸균 초음파 프로브 커버 및 멸균 초음파 젤, 멸균 식염수가 함유된 멸균 주사기가 포함된 멸균 번들을 포함하여 필요한 물품을 모으는 것입니다. 대부분의 시판되는 CVC 키트에는 카테터, J-팁 가이드 와이어, 확장기, #11 메스, 주입 바늘, 1% 리도카인, 여러 개의 주사기 및 작은 바늘, 봉합사가 있는 봉합 바늘, CVC 클램프, 멸균 드레싱, 거즈 및 클로르헥시딘이 포함되어 있습니다. 키트의 내용물은 멸균 덮개로 포장된 멸균 트레이에 동봉되어 있습니다.

용품이 준비되면 환자를 발을 들어 앙와위 자세(Trendelenburg 자세)합니다. 이 위치는 공기 색전을 방지하는 데 도움이 되며 대상 혈관의 최대한의 충혈을 허용합니다. 올바른 IJ가 가장 일반적으로 사용되는데, 그 이유는 Superior Vena Cava로 가는 직선 경로가 카테터의 잘못된 위치를 낮추기 때문입니다. 침대 머리맡에 서서 환자의 발을 향하게 하고 환자의 머리를 대상 혈관에서 멀어지게 회전시킵니다. 경추 혈관 구조를 국소화하는 데 도움이 되는 해부학적 랜드마크를 식별합니다. 흉쇄쇄돌기(Ster-no-CLY-do-mastoid) 근육과 쇄골의 두 머리는 IJ가 통과하는 삼각형을 형성합니다. 경동맥은 IJ 정맥의 내측과 깊숙한 곳에 있습니다.

다음으로, 선형 변환기 프로브에 음향 젤을 바르고 변환기의 표시기가 환자의 왼쪽을 향하도록 삼각형에 놓습니다. 이것은 초음파 프로브가 환자의 쇄골과 평행을 이루는 횡방향 보기이며, 그 안에 있는 액체로 인해 어둡거나 저반향으로 보이는 깊은 목 혈관의 단면도를 제공합니다. 변환기로 약간의 압력을 가하면 압축성 IJ와 박동 경동맥을 구별하는 데 도움이 됩니다. 세로 방향에서 초음파 프로브는 환자의 신체 길이와 평행하게 향합니다. 표시기는 침대 머리맡에 서 있는 시술자를 가리키고 있습니다. 다시 말하지만, 혈관은 저반향 구조로 나타나며 이 평면에서 우리는 IJ의 길이를 볼 수 있습니다.

다음으로, 클로르헥시딘으로 피부를 깨끗이 닦고 30초 동안 세게 문지른 다음 60초 동안 건조시킵니다. 이제 비멸균 외부 표면을 잡고 CVC 키트를 열고 랩을 바깥쪽으로 펼칩니다. 결과적으로 랩의 내부 표면은 키트의 내용물과 함께 멸균 상태로 유지됩니다. 다음으로 멸균 번들을 열고 먼저 보닛과 마스크를 착용하십시오. 그런 다음 가운, 전신 드레이프, 멸균 초음파 프로브 커버 및 멸균 식염수가 들어 있는 부분을 엽니다. 또한 멸균 장갑을 낍니다. 기관에서 멸균 번들을 사용하지 않는 경우 이러한 품목을 별도로 모아 멸균 필드에 떨어뜨려야 할 수 있습니다. 모든 장비가 열리면 멸균 가운과 장갑을 착용하고 멸균 커튼으로 환자의 목 부위를 덮습니다.

그런 다음 조수에게 초음파 프로브에 음향 젤을 놓도록 요청하십시오. 그런 다음 조수가 프로브를 조심스럽게 내부에 떨어뜨려 덮개 외부의 무균 상태를 유지할 수 있도록 멸균 프로브 덮개를 열어 둡니다. 이제 덮개 안의 프로브를 단단히 잡고 조수가 코드의 약 4피트 위에 걸쳐 덮개를 펼칩니다.

다음으로, 쉽게 접근할 수 있도록 키트의 내용물을 분리하고 리도카인을 주사기에 넣습니다. 가이드 와이어를 칼집 내에서 약간 집어넣어 J 곡선을 곧게 펴서 도입기 바늘에 쉽게 공급되고 카테터의 내강을 식염수로 씻어내어 와이어가 통과하는 곳이므로 원위 내강을 잠금 해제합니다.

멸균 슬리브 내의 초음파 프로브를 사용하여 대상 혈관을 다시 식별하고 외부 해부학적 구조를 참조하여 위치를 확인합니다. 삽입 부위에 리도카인을 주입하고 초음파 프로브 위치까지 2cm 세팔라드를 주입합니다. 주입하는 동안 팽진을 만들고 더 깊숙이 침투하여 연조직을 마취합니다. 또한 혈관에 주입하고 있지 않다는 것을 확신할 수 있도록 주입하기 전에 매번 흡인하십시오.

다음으로, 빈 주사기를 도입기 바늘에 장착하고 45? 피부에 각도를 맞춥니다. 바늘을 동측 유두 쪽으로 향하게 하고 초음파 프로브를 바늘에 수직으로 유지하면 바늘 끝을 더 쉽게 따라갈 수 있습니다. 초음파 프로브를 부채질하여 바늘 끝을 따라가면서 동시에 필요에 따라 바늘의 방향을 바꾸고 플런저를 부드럽게 뒤로 당깁니다. 바늘 끝이 혈관에 들어갈 때 바늘 끝을 관찰하고 주사기로 혈액을 쉽게 끌어당겨 IJ의 위치를 확인합니다. 그런 다음 초음파 프로브를 내려놓고 주입 바늘에서 주사기를 제거하고 바늘의 위치가 변경되지 않도록 바늘을 환자에게 대고 있는 손을 고정합니다. 혈액 회수는 어둡고 맥동성이 없어야 합니다. 이 시점에서 바늘의 각도를 30으로 줄이십시오. 이렇게 하면 바늘이 용기 내에 더 쉽게 머물 수 있고 가이드와이어의 통과가 용이해집니다.

다음 단계는 유도 바늘을 통해 가이드와이어를 20cm 깊이까지 용기에 공급하는 것이며, 이는 가이드와이어에 2개의 검은색 선으로 표시됩니다. 저항이 충족되면 바늘의 각도가 너무 가파르지 않은지 확인하고 다시 시도하십시오. 와이어가 원하는 위치에 있으면 메스로 삽입 부위의 피부를 긁고 도입 바늘을 제거합니다. 그런 다음 확장기를 가이드 와이어 위로 2-3cm 깊이까지 통과시키고 부드럽게 회전시켜 피부와 연조직을 확장시킵니다. 다음으로, 확장기를 제거하고 가이드와이어를 통해 카테터를 오른쪽 IJ의 경우 약 15cm, 대부분의 성인에서 왼쪽 IJ의 경우 20cm까지 공급합니다. 카테터가 삽입되면 가이드와이어를 제거합니다.

멸균 주사기를 원위 포트에 부착하고 흡인하여 혈액 회수를 확인합니다. 그런 다음 멸균 식염수로 내강을 씻어냅니다. 이중 또는 삼중 루멘 카테터의 각 루멘에 대해 이 단계를 반복하고 각 루멘의 포트를 닫습니다.

이제 두 부분으로 구성된 클램프를 사용하여 카테터를 제자리에 고정합니다. 먼저 부드러운 고무 부분을 카테터가 피부에 들어가는 곳에 놓고 단단한 부분을 놓아 카테터를 제자리에 고정합니다. 그런 다음 피부를 마취하고 구멍을 통해 클램프를 봉합합니다. 마지막으로, 의료 시설의 관행에 따라 멸균 드레싱을 적용하고 모든 날카로운 물건을 폐기하십시오. 그런 다음 흉부 X-ray를 촬영하여 카테터의 적절한 위치와 깊이를 확인하고 기흉을 배제합니다.

"중앙 정맥 접근은 혈관 접근, 승압제 및 부식성 약물 전달, 중심 정맥압 모니터링 및 혈액 투석을 포함한 다양한 임상 상황에서 필요합니다. 내부 경정맥은 이 시술에 자주 사용되는 부위 중 하나입니다. 다른 흔한 부위는 쇄골하정맥과 대퇴 정맥입니다."

"이전에는 이 절차가 외부 목 해부학적 랜드마크만 사용하여 수행되었지만 초음파 유도를 사용하여 이 기술의 안전성 프로필이 크게 향상되었습니다. 또한 IJ CVC는 대퇴 정맥 카테터보다 감염률이 낮고 우발적인 동맥 천자가 있는 경우 쇄골하 위치와 달리 쉽게 압축할 수 있습니다."

"그러나 중심 정맥 접근을 위한 다른 사이트와 마찬가지로 IJ CVC는 국소 및 전신 감염, 출혈을 동반한 동맥 천자 및 혈전증의 위험을 가지고 있습니다. IJ 카테터 삽입은 또한 기흉 및 기관 천자의 위험을 수반합니다. 그러나 이러한 모든 위험은 멸균 예방 조치와 초음파 안내를 사용하여 최소화됩니다."

초음파 안내에 따라 중앙 정맥 카테터를 경정맥에 삽입하는 방법에 대한 JoVE 비디오가 있습니다. 이제 이 기술의 필수 준비 및 절차 단계와 이 해부학적 위치에서 중심 정맥 접근을 설정하는 이점과 위험에 대해 더 잘 이해해야 합니다. 언제나 그렇듯이 시청해 주셔서 감사합니다!