우울증을 위한 기존의 반복 경두개골 자기 자극: 단계별 프로토콜

우리는 치료에 저항성 우울증에 대한 RTMS의 기존 치료 방법을 정밀하고 환자 중심의 프로토콜을 통해 안전성, 편안함, 재현성을 향상시키는 방법을 설명합니다. 최근 발전으로는 가속된 RTMS 프로토콜, 신경내비게이션 기반 표적화, 개별 수준의 기능 뇌 연결성을 이용한 개인 맞춤형 표적 부여가 있으며, 이는 치료 결과를 개선하는 것으로 여겨집니다. 우울증 치료에 RTMS를 사용하는 데 흥미로운 발전이 일어나고 있지만, 일부 환경에서는 전통적인 프로토콜조차도 확립하기 어려울 수 있습니다.

우선, 환자에게 라이크라 캡을 씌워 두피의 관심 부위를 표시하세요. 모자가 환자의 눈썹과 귀 윗부분과 정렬되어 있어 향후 세션에서 일관된 기준점을 확보하세요. 자극적인 소리로 인한 불편함을 최소화하기 위해 귀마개를 제공하세요.

경두개신경 자기 자극 절차를 시작하기 전에 본인이 귀마개를 착용하세요. 모든 준비 단계와 안전 조치를 환자의 임상 차트에 기록하세요. 운동 핫스팟을 결정하려면, 왼쪽 반구 손 영역의 1차 운동 피질의 자극 핫스팟을 줄자를 사용해 측정하고, 코 다리 상단인 비강에서 두개골 뒤쪽의 돌출부인 이니온까지 이어지는 중간 시상선을 표시하세요.

이제 줄자의 한쪽 끝을 귀 바로 앞 트라거스에 대고 반대쪽 트라거스까지 줄자를 뻗어 인터트라거스 라인을 표시하세요. 중시상선과 화공선의 교차점을 두개골 꼭짓점으로 식별하세요. 이 지점을 기준점으로 삼아 추가 측정을 통해 운동 피질 핫스팟을 찾으세요.

다음으로, 트라거스 라인을 따라 왼쪽으로 5센티미터, 그리고 중시상선을 따라 앞으로 5센티미터 더 뻗어 삼각형을 그립니다. 둘 다 두개골 꼭짓점에서 시작됩니다. 이 두 선의 자유 끝을 대각선으로 연결해 삼각형을 만듭니다.

손 모터 핫스팟을 찾기 위한 시작 기준점은 삼각형의 가장 왼쪽 꼭짓점에서 측정한 대각선을 따라 2.5센티미터 떨어진 곳에 위치합니다. 그 다음 기준점에서 0.5센티미터 앞, 뒤, 측면, 내측 등 네 개의 추가 지점을 표시하세요. 핫스팟 식별 시 상세한 탐색을 위해 이 다섯 지점을 모터 핫스팟 탐지 절차 중 경두개암 자기 자극 코일의 앞쪽 가장자리가 위치하는 지정 위치로 사용하세요.

모터 핫스팟을 찾기 전에 환자에게 팔과 손을 의자 팔걸이나 무릎 위에 올려놓으라고 지시하며, 두 팔 모두 보이고 편안하게 보여야 합니다. 8자 경두개골 자기 자극 코일의 손잡이를 시상체 중앙선에 대해 45도 각도로 환자의 머리에 놓고, 손잡이는 뒤쪽 왼쪽을 향하게 합니다. 코일을 앞서 설명한 위치에 유지하면서 경두개내 자기 자극 펄스를 적용합니다.

환자가 절차에 익숙해지도록 돕기 위해, 초기 펄스는 최대 출력의 약 20%에서 30% 정도 낮은 강도로 전달하면서 환자의 감각 경험을 평가합니다. 반대쪽 손 근육의 보이는 근육 수축을 확인하세요. 표시된 기준점에서 초기 강도에서 운동 반응이 관찰되지 않으면, 오른손의 눈에 보이는 수축으로 정의되는 운동 반응이 나올 때까지 5% 단위로 자극 강도를 증가시킵니다.

운동 반응이 감지되면, 남은 표시된 지점들을 테스트하여 가장 강한 수축을 유발하는 위치를 파악합니다. 필요에 따라 약 1cm 간격으로 새로운 위치에 추가 기준점을 표시하여 탐색을 정밀하게 만듭니다. 운동 핫스팟을 가장 크고 일관된 근육 수축을 일으키는 지점으로 식별하세요.

최적의 자극 부위를 찾은 후, 코일의 앞쪽 가장자리를 따라 오목한 선을 그려 정확한 핫스팟 위치를 표시합니다. 이제 정기적으로 확인된 모터 핫스팟을 확인하세요. 세션이나 치료 주기 중에 세정이 필요하다면, 환자의 모자에 새로운 핫스팟을 표시하고 조정 이유를 임상 차트에 기록하세요.

안정 운동 역치를 결정하기 위해서는 환자에게 짧은 조정 기간을 허용한 후 평가를 시작하세요. 장치 최대 출력의 비율로 경두개 자기 자극 펄스를 전달하고, 반대쪽 손의 가시적 근육 수축이 최소 10번 중 5번 이상 발생하는지 확인하세요. 10회 중 최소 5회 이상 눈에 띄는 수축이 이루어지지 않으면, 이 반응 기준이 충족될 때까지 2% 단위로 자극 강도를 증가시킵니다.

기준이 달성되면, 강도를 1% 낮춰 최소 10번 중 5번 이상 운동 반응을 유발하는 최소 수준을 찾아냅니다. 환자 임상 차트에 안정 운동 역치를 기록하여 향후 치료 세션에 활용하세요. 안정 운동 역치를 재평가해야 할 경우, 새로운 안정 운동 역치 값과 재평가 사유를 기록하세요.

운동 핫스팟을 확인하고 휴식 운동 임계값을 결정한 후, 치료 부위를 찾아 나가세요. 이 절차는 임상 실무에서 흔히 사용되는 두피 측정을 기반으로 한 비신경 탐색 접근법에 중점을 둡니다. 5센티미터 규칙법을 사용하여, 모터 핫스팟을 결정한 후 그려진 오목선의 중간점에서 앞쪽으로 파라시지탈선을 연장합니다.

왼쪽 배측 전전두엽 피질의 자극 지점을 5센티미터에서 6센티미터 사이, 보통 이 선을 따라 5.5센티미터 지점에 표시하세요. 그 다음 코일을 처리 부위에 위치시키세요. 또는 Beam-F3 방법을 사용하여 두피의 10-20 뇌파계에서 F3 위치를 왼쪽 배측 전전두엽 피질의 대체 랜드마크로 찾아볼 수 있습니다.

환자의 구체적인 머리 크기를 무료 소프트웨어에 입력하여 머리 크기에 따라 F3를 표시하는 방법을 안내합니다. 줄자를 사용해 코다리 상단에서 두개골 뒤쪽 혹부까지의 나시온-이니온 거리를 측정하세요. 둘째, 한쪽 귀에서 다른 쪽 귀까지 트라거스 거리를 측정하세요.

셋째, 눈썹 높이에서 에온 위에 줄자를 대어 머리 둘레를 측정하세요. 세 가지 측정값을 소프트웨어에 입력하여 두 가지 출력 거리를 생성합니다. 첫 번째 출력인 Point X는 머리 둘레를 따라 중앙선 왼쪽 거리를 나타내고, 두 번째 출력은 Point X와 교차하는 선을 따라 꼭짓점에서 거리를 나타냅니다. 이 두 거리를 이용해 환자 두피의 Point Y를 왼쪽 배측 전전두엽 피질 치료 부위로 표시하세요.

마지막으로, 정기적으로 치료 부위를 확인하세요. 수정이 필요하다면, 환자의 모자에 업데이트된 치료 부위를 표시하고, 프로토콜에 의한 조정 여부든 기타 요인에 의한 조정 사유를 임상 차트에 기록하세요. 치료 부위를 결정한 후 TMS 프로토콜을 시작하세요.

총 35명의 환자가 실제 연구 증거를 바탕으로 포함되었습니다. 치료 6주 후 평균 MADRS 총점수는 기저선에 비해 유의하게 감소했습니다. MADRS의 평균 감소는 9.13점으로, 치료 기간 후 통계적으로 유의미한 항우울 효과를 보였다.

치료 후 환자의 56.7%가 부분 반응을 달성했습니다. 46.7%가 반응 기준을 충족했고, 43.3%가 관해에 도달했습니다. 우리는 치료의 일관성, 신뢰성, 편안함을 개선하여 임상 환경 전반에 걸쳐 효과적인 우울증 치료를 지원할 수 있는 표준화된 RTMS 프로토콜을 제공했습니다.

기존 RTMS는 자극 매개변수 최적화, 피질 표적 조정 전략 개선, 우울증에 대한 RTMS의 장기 효과 평가에 초점을 맞춘 연구의 길을 열어주었습니다.