Synerverse Antegrade Endoscopische met bridging ader oogsten voor verbetering van de grote Saphenous ader Graft kwaliteit van het onderbeen

Samenvatting

Hier gepresenteerd is een protocol voor antegrade Endoscopische ader oogsten uit het onderbeen, die veilig kan worden geïntroduceerd in routine coronaire bypasstransplantatie. Ader transplantaties presenteren een uitstekende Graft kwaliteit na dit gestandaardiseerde protocol met positionering van de benen, minimaal invasieve toegang tot de ader, en antegrade Endoscopische ader oogsten.

Samenvatting

Antegrade Endoscopische oogst van autografts voor bypass enten kan een optimale strategie zijn voor een uitstekende Graft kwaliteit en verminderde postoperatieve wondcomplicaties. Dit gestandaardiseerde protocol voor antegrade Endoscopische ader oogsten (EVH) uit het onderbeen heeft het potentieel om te worden geïntroduceerd in routine coronaire bypass enten (CABG). Patiënten die een CABG-operatie ondergaan, zijn gepositioneerd op een chirurgische tafel met twee extra Foam rollers onder de verlengde poten, waardoor antegrade EVH van het onderbeen mogelijk is. Na minimaal invasieve chirurgische toegang door middel van een overbruggings ader oogsttechniek wordt een Endoscopische optische Dissector in de wond ingebracht. De belangrijkste vaten en zijtakken worden ontleed onder continue optische controle van de kwaliteitsstatus van de ader en het werk kanaal. Daarna wordt een Endoscopische optische oprolmechanisme ingebracht met een interne bipolaire elektrostollings inrichting voor nauwkeurige, veilige en weefselbeschermende onderbreking van zijtakken. Na het vrijkomen van de ader wordt het vat afgesneden bij de proximale en distale uiteinden onder optische controle, opgehaald uit de wond, vervolgens gecanuleerd en afgespoeld met gehepariniseerd Saline. Ten slotte zijn alle zijtakken van de ader Graft dubbel geknipt. Vasculaire histologie wordt geanalyseerd in een gerandomiseerde selectie van ader monsters. Na het toepassen van dit gestandaardiseerde EVH-protocol, bleek de leercurve steil te zijn en was de kwaliteit van de transplantaat in elk geval voldoende voor coronaire bypasstransplantatie. Er was geen conversie naar chirurgische oogsten en lage Risico's voor weefselbeschadiging en bloeden. Been positionering en synergizing EVH met brug ader oogsten verbeterd proces succes en Vein Graft kwaliteit. In onze handen was antegrade EVH uit het onderbeen haalbaar, het aantonen van een eenvoudige Graft dissectie evenals adequate macroscopische en microscopische transplantaat kwaliteit met geconserveerd endotheliale integriteit. Tot slot, de geïntroduceerde techniek is veilig, toont uitstekende ader transplantaat kwaliteit, en illustreert de haalbaarheid voor electieve en dringende geïsoleerde cabg en gecombineerde cabg scenario's.

Inleiding

Open atraumatische "low-touch" en "No-touch" technieken zijn ontwikkeld in de loop der jaren voor het oogsten van de vergiftige aderen in coronaire bypass transplantaat (CABG) chirurgie of perifere bypass enten, produceren grafts met uitstekende endotheliale integriteit en lange termijn. Wondcomplicaties blijven echter een groot probleem bij het gebruik van de open techniek, vooral bij zwaarlijvige, diabetische, en chronische veneuze insufficiëntie patiënten^1,2,3,4. De vraag rijst hoe artsen de onderhoudende ader kunnen oogsten met optimale Graft kwaliteit en minder risico op wondcomplicaties. De technieken van Endoscopische ader oogsten (EVH) zijn bewezen kostenbesparend en de klinische uitkomst parameters zijn vergelijkbaar met de open techniek. Strategieën ter bescherming van de endotheliale integriteit, de histologische structuur en de fysiologische functie van ader transplantaties tijdens EVH worden echter zeer gewaardeerd om optimale transplantaat kwaliteit²te behouden. Recente studies hebben een superieure Graft-patentie gepresenteerd na open oogsten in vergelijking met Endoscopische technieken⁵. Het is ook aangetoond dat overbruggings technieken voor het oogsten van aderen direct de kwaliteit van de ader⁶kunnen verbeteren. Daarom is het veronderstelde dat ader transplantaat oogsten kan worden gevorderd door synergese antegrade EVH met minimaal invasieve bridging ader oogsten, specifieke been positionering, en ader isolatie in een spanloze werk kanaal.

Tot op heden hebben conventionele EVH-technieken voor het oogsten van grote, subcutane aders een antegrade aanpak voor het bovenbeen en retrograde benaderingen voor het onderbeen gebruikt. We hebben echter beperkingen van deze technieken ondervonden en zorgen over de kwaliteit van de Graft. De grote, onderhoudende ader van de knie en het bovenbeen hebben vaak talrijke zijtakken onthuld en af en toe een verwijde diameter van het vat, wat leidt tot een verminderde scheeps kwaliteit en een verkeerde afstemming van leiding-en doel vaten die een negatieve invloed kunnen hebben op de lange termijn transplantaat na cabg en re-revascularisatie rate^7,8,9,10, In onze ervaring, de retrograde EVH-benadering voor het onderbeen heeft herhaaldelijk geresulteerd in langdurige bloed stase in het vat (met verhoogde intraveneuze bloeddruk als gevolg van gesloten veneuze kleppen), toegenomen mechanische belasting op het weefsel, bloeden, trombus formaties, transplantaat schade, en verminderde Graft kwaliteit. Bijgevolg werd dit gestandaardiseerde protocol ontwikkeld voor een veilige antegrade EVH uit het onderbeen, waarbij de overbruggings ader oogsttechniek werd gecombineerd voor een minimaal invasief toegangs gebied met antegrade EVH in een spansloos werk kanaal voor adequate ader transplantaat kwaliteit.

Protocol

De studie voldoet aan de verklaring van Helsinki. Het protocol volgt de richtsnoeren van een onafhankelijke institutionele ethische Commissie en menselijke biomaterialen werden verkregen na geïnformeerde schriftelijke toestemming (goedkeuring van het ethisch comité: A 2018-0037).

1. positionering van de poten

Opmerking: toelatingscriteria voor patiënten omvatte een voorgeschiedenis van coronaire hartziekte met electieve/dringende indicatie voor CABG chirurgie en de behoefte aan het oogsten van ten minste één veneuze bypass-transplantaat voor volledige revascularisatie. Patiënten met een verzwakking van de chronische ziekte, noodoperaties, status postdiepe veneuze trombose en actieve natte gangreen werden uitgesloten. Pre-en postoperatieve procedures waren vergelijkbaar met eerder beschreven klinische onderzoeken^12,13. 28 patiënten die CABG ondergingen werden opgenomen voor antegrade Endoscopische vaten oogsten van 30 grote, subcutane aderen uit het onderste been na geïnformeerde schriftelijke toestemming. Een hartchirurg gecertificeerd en ervaren met de techniek (> 200 gevallen) voor het bovenbeen uitgevoerd de antegrade EVH van de grote subcutane aders uit het onderbeen.

1. Organisatie van het chirurgische theater
   1. Vóór de operatie, zorgen voor rugligging van de verdoofd patiënt op de chirurgische tabel volgens de institutionele standaardprocedures voor cabg chirurgie.
   2. Plaats de ader rooier aan de rechterkant van de patiënt. Plaats het chirurgische team en de instrumentale opstelling voor cardiale chirurgie aan de linkerzijde van de patiënt. Plaats de instrumentale opstelling voor EVH in de buurt van het einde van de tafel (Figuur 1, Figuur 2; Zie tabel met materialen).
2. Specifieke positionering van de poten
   1. Plaats twee Foam rollers (lengte: 60 cm, diameter: 12 cm) onder de verlengde poten. Plaats een half-cilindrische Foam roller net boven de knie om te voorkomen dat overbelaste knieën en gemeenschappelijke peroneale zenuw laesies. Plaats vervolgens een andere volledige cilindrische schuimrol onder de Achilles pees voor opgeheven en naar buiten gedraaid gedraaide voet positie (Figuur 1A-D).

2. minimaal invasieve chirurgische toegang tot het transplantaat van de ader

1. Access-site
   1. Gebruik institutionele standaard desinfectieprocedures met Octenidindihydro Ïde, gevolgd door standaard steriele bekleding voor aseptische chirurgische condities.
   2. Maak één longitudinale huid incisie (lengte: 1,5-2 cm) met een gebogen scalpel (maat 10) op het onderbeen. Start de incisie met de afstand van ongeveer één wijsvinger boven het ingebeelde enkelgewricht en ga naar boven parallel aan de mediale marge van het Tibia-Bot (Figuur 2C).
2. Overbruggen van ader Rooi techniek
   1. Verkrijg minimaal invasieve toegang tot de grote sapheneuze ader met chirurgische Tang, ontsnij ende chirurgische schaar en een elektrochirurgisch potlood, indien nodig. Vanaf de huid incisie, isoleren van het vat 4 cm in elke richting met behulp van een lus van het vat, ontleden schaar, kleine weke delen oprolmechanisme, en Langenbeck haak, toepassing van de standaard brug ader harvesting techniek (Figuur 2C).
   2. Controleer de veneuze kwaliteitsstatus en het omringende onderhuidse weefsel continu in het werk kanaal. Visualiseer om letsel aan de subcutane zenuw te voorkomen. Vermijd het oogsten van progressieve spataderen.
3. Praktische tips
   1. Zorg ervoor dat een kleine vinger gemakkelijk toegang heeft tot het werk kanaal (antegrade). Vermijd chirurgisch knippen van zijtakken op dit moment.

3. antegrade EVH met de optische Dissector

1. Inbrengen van optische Dissector
   1. Monteer de optische Dissector door het aansluiten van een verlengde lengte endoscoop (diameter: 7 mm, lengte: 48 cm) naar een optische camera en dissectie Tip van het Endoscopische vaartuig oogst systeem, volgens de instructies van de fabrikant. Hydrateer de optische Dissector met een zoutoplossing die heparine bevat (d.w.z. NaCl + hep: 5,000 per 200 mL).
   2. Zet de opblaasbare Blokker ballon (ook voorzien van het Endoscopische vat oogst systeem en gehydrateerd met NaCl + HEP) over de optische Dissector. Plaats voorzichtig de optische Dissector (antegrade) en, na, de opblaasbare Blocker ballon in de wond onder permanente optische controle van de ader (Figuur 2D-F).
2. Dissectie van de ader
   1. Blokkeer de opblaasbare Blocker ballon met kamerlucht (10 mL). Overstroming van het werk kanaal met CO₂ (debiet: 5 L/min, druk: 15 cm H₂O) en geven aan de anestheticum medisch personeel. Zorg ervoor dat het werk kanaal wordt verlengd door de gasdruk.
   2. Verplaats antegrade tot het ingebeelde proximale mediale uiteinde van de tibiale diaphyse wordt bereikt met behulp van de optische Dissector, volgens de instructies van de fabrikant. Ontleden het hoofd vat voorzichtig van de meerderheid van het subcutane weefsel tot er een duidelijke identificatie van zijtakken wordt bereikt.
   3. Voor optimale resultaten, ontleden het belangrijkste vat door antegrade beweging van de optische Dissector 1) boven, dan 2) hieronder, het hoofd vaartuig. Vervolgens, selectief ontleden de zijtakken, met één kant van de ader behoud van het perivasculaire weefsel zo veel mogelijk, gevolgd door de andere kant (Figuur 2G-I).
   4. Controleer de status van de ader kwaliteit en de mechanische belasting in het werk kanaal continu. Visualiseer om letsel aan de subcutane zenuw te voorkomen. Vermijd het oogsten van progressieve spataderen.

4. antegrade EVH met het optische oprolmechanisme

1. Inbrengen van optisch oprolmechanisme
   1. Verwijder de optische Dissector van de wond en koppel de dissectie-Tip los.
   2. Pas de blokkade ballon aan voor het optische oprolmechanisme en Blokkeer het werk kanaal met een 5 mL spuit. Monteer het optische oprolmechanisme door de endoscoop met verlengde lengte aan te sluiten op de optische camera en het oprolmechanisme van het Rooi systeem voor Endoscopische vaten, dat voorzien is van een interne bipolaire elektrostollings inrichting (uitgangsvermogen: niveau 3-4).
   3. Gebruik anti-mistvloeistof voor de punt van de endoscoop (Figuur 3A-C). Nogmaals, Hydrateer de optische oprol trekker met NaCl + hep voor antegrade insertion door de geblokkeerde ballon.
2. Isolatie van de ader
   1. Trek de optische oprol trekker naar het einde van het werk kanaal. Laat de ader los van het omringende onderhuidse weefsel met het oprolmechanisme en onderbreek de zijtakken met het bipolaire elektrostollings apparaat op retrograde wijze (Figuur 3D-F). Hier moet het bipolaire elektrostollings apparaat worden gepositioneerd met het bolle einde weg van het hoofd vat.
   2. Controleer de status van de ader kwaliteit en de mechanische belasting in het werk kanaal continu. Visualiseer om letsel aan de subcutane zenuw te voorkomen.

5. de ophaling van de ader transplantaat

1. Afwerking van EVH
   1. Voer een steek incisie in de huid met een scherpe scalpel (maat 11) aan het distale uiteinde van de ontleed ader (met betrekking tot de veneuze stroomrichting). Steek een gladde (anatomische) klem door de steek incisie en klem de ader onder optische controle met de optische oprolmechanisme.
   2. Haal voorzichtig de geklemde ader door de steek incisie en snijd het in de proximale (met betrekking tot de veneuze stroomrichting). Verwijder daarna voorzichtig het optische oprolmechanisme door de geblokkeerde ballon en verlicht tegelijkertijd het distale gedeelte van de ader (Figuur 3G). Laat de blokkade ballon leeglopen en verwijder deze uit de wond.
   3. Schakel CO₂ uit en geef deze aan het anestheticum medisch personeel. Gebruik op dit moment chirurgische klemmen en onderbreek de overblijvende zijtakken voordat het transplantaat van de ader wordt opgehaald, indien nodig.
2. Afwerken van brug ader oogsten
   1. Voer een steek incisie in de huid met een scherpe scalpel (maat 11) aan het proximale uiteinde van de geïsoleerde ader ongeveer 3 cm boven de ingebeelde enkelgewricht. Steek een anatomische klem door de steek incisie en haal de ader al de huid incisie onder digitale en optische controle. Visualiseer en voorkom letsel aan de onderhoudende zenuw.
   2. Vervolgens, klem de ader onder direct zicht en afgesneden (met betrekking tot veneuze stroomrichting). Daarna, verlicht voorzichtig de hele ader Graft door de initiële minimaal-invasieve chirurgische toegang site en canule het proximale uiteinde met een 3,0 mm flexibele vat canule (Figuur 3H).

6. laatste voorbereiding van het transplantaat van de ader

1. Spoel de vrijgekomen veneuze Graft voorzichtig met NaCl + hep (in een spuit van 10 mL) afgewisseld met dubbel clippen van alle zijtakken (Figuur 3H). Controleer, indien nodig, continu de status van de ader kwaliteit en reparatie letsels met polypropyleen hechtingen (7-0 of 8-0). Ten slotte moeten de ader rooier en de primaire chirurg de transplantaat kwaliteit van de Endoscopische ader evalueren, waarbij dezelfde criteria worden toegepast als voor aders die door de open techniek worden geoogst.
2. Bewaar indien nodig de ader transplantaat in een NaCl + hep-gehydrateerd kompres bij kamertemperatuur (RT) voor kortdurende opslag. Vermijd echter langere tijdsperioden van opslag. Breng het transplantaat van de ader over in gehepariniseerd bloed zodra arteriële cannulatie voor cardiopulmonale bypass wordt bereikt.

7. wondsluiting

1. Ligate het hoofd vat op beide geklemde ader uiteinden, elk met een 4-0 polyglactin 910 hecht. Verwijder de klemmen.
2. Plaats een 10 fr-Redon-afvoer in de wond (Figuur 3I). Fixeren de Redon drain met 2-0 polyethyleen tereftalaatsutuur op de huid.
3. Voer subcutane en intracutane wond sluitingen uit op het minimaal invasieve toegangs gebied met respectievelijk 2-0 en 4-0 polyglactin 910 hechtingen. Sluit de twee kleine steek incisies aan de proximale en distale uiteinden, met één U-hechting elk, gestikt intracutten (4-0 polyglactin 910). Drape de wonden met steriele pleisters.
4. Wikkel het been, behalve bij perifere arteriële ziekte patiënten.

Resultaten

Een steile leercurve werd aangetoond voor een ervaren hartchirurg die antegrade EVH van de grote, onderbeen ader uit het onderste deel (Figuur 4) uitvoert. Er waren geen conversies naar chirurgische oogsten. Er waren echter vier gevallen van ader beschadiging in het begin van de leercurve. In drie van de vier gevallen traden ernstige verwondingen op bij het distale gedeelte van de ader vanwege een onvoldoende smal werk kanaal toen de chirurg de ader boven de tibiale meta hyse isoleerde. Vers...

Discussie

Opgemerkt moet worden dat we de voorkeur geven aan volledige arteriële coronaire revascularisatie in onze afdeling. Er zijn stijgende aanwijzingen dat cabg met behulp van bilaterale interne borstklier (IMA) grafts de lange termijn Overleving van de patiënten^14,15,16,17aanzienlijk kan verbeteren. Er zijn echter geldige redenen voor een "enkelvoudige" IMA plus ader grafts "-strategie, met name bi...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus)	Dahlhausen, Germany		a
small curved smooth (anatomical) clamps	B. Braun Aesculap, Germany		b
toothed (surgical) forceps	B. Braun Aesculap, Germany		c
surgical scissors	B. Braun Aesculap, Germany		d
holder for scalpel blade (size 10)	B. Braun Aesculap, Germany		e
fine smooth (anatomical) forcep	B. Braun Aesculap, Germany		f
sponge-holding clamp	B. Braun Aesculap, Germany		g
clipping device	Fumedica, Switzerland		h
18 Gauge cannula (Sterican)	B. Braun, Germany		i
light handle	Simeon Medical, Germany		j
needle holder	B. Braun Aesculap, Germany		k
tissue retractor	B. Braun Aesculap, Germany		l
Redon needle	B. Braun Aesculap, Germany		m
adhesive hook and loop fastener	Mölnlycke, Germany		n
extended length endoscope	Karl Storz, Germany		o
optical cable	Karl Storz, Germany		p
transparent drap camera cover	ECOLAB Healthcare, Germany		q
connection cable for electrocauterisation	Maquet, Getinge Group, Germany		r
gas insufflation set	Dahlhausen, Germany		s
Fred Anti-Fog Solution	Medtronic, USA		t
bipolar electrocoagulation device	Maquet, Getinge Group, Germany		u
monitor (WideView)	Karl Storz, Germany		v
light source (xenon 300)	Karl Storz, Germany		w
gas insufflation controller (Endoflator)	Karl Storz, Germany		x
half-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		y
full-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		z
bulldog clamp	B. Braun Aesculap, Germany		aa
flexible vessel cannula	Medtronic, USA		ab
vessel loop (Mediloops)	Dispomedica, Germany		ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline	B. Braun, Germany		ad
Langenbeck hooks	B. Braun Aesculap, Germany		ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0)	Ethicon, Johnson & Johnson, USA		af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II	Maquet, Getinge Group, Germany		ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm	Schuelke & Mayr GmbH, Germany