Methodenartikel

Spinale verkortingsoperatie voor lumbosacrale zenuw bowstring-ziekte: een chirurgische techniek

895 weergaven

⸱

DOI:

10.3791/64802

⸱

10 februari 2023

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Spine Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2School of Chemical Engineering, The University of Queensland

In dit artikel

Samenvatting

Lumbosacrale zenuw bowstring-ziekte (LNBD) is een syndroom dat bestaat uit een reeks neurologische symptomen die worden veroorzaakt door hoge axiale spanning van de lumbosacrale zenuw als gevolg van aangeboren, iatrogene en andere factoren. Hier introduceren we een chirurgische techniek voor de behandeling van LNBD door middel van spinale verkortingschirurgie.

Samenvatting

Lumbosacrale zenuw bowstring-ziekte (LNBD) is een syndroom van neurologische symptomen veroorzaakt door verschillen in de ontwikkelingssnelheid van lumbosacraal botweefsel en zenuwweefsel, die resulteren in een longitudinale rek van het langzaam groeiende zenuwweefsel. LNBD wordt meestal veroorzaakt door aangeboren factoren en gaat gepaard met andere lumbosacrale aandoeningen, zoals lumbale spinale stenose, lumbale spondylolisthesis en iatrogene factoren. De belangrijkste symptomen van LNBD zijn neurologische symptomen van de onderste ledematen en fecale disfunctie. De conservatieve behandeling van LNBD omvat rust, functionele lichaamsbeweging en medicamenteuze behandeling, maar levert meestal geen bevredigende klinische resultaten op. Er zijn maar weinig studies die hebben gerapporteerd over de chirurgische behandeling van LNBD. In deze studie gebruikten we posterieure lumbale interbody fusie (PLIF) om de wervelkolom te verkorten (0,6-0,8 mm/segment). Dit verminderde de axiale spanning van de lumbosacrale zenuwen en verlichtte de neurologische symptomen van de patiënt. We rapporteren over het geval van een 45-jarige mannelijke patiënt wiens belangrijkste symptomen pijn in de linker onderste ledematen, verminderde spierkracht en hypoesthesie waren. De bovenstaande symptomen waren 6 maanden na de operatie aanzienlijk verlicht.

Inleiding

Lumbosacrale zenuwpeesziekte (LNBD) omvat een reeks symptomen die verband houden met zenuwbeschadiging. LNBD wordt veroorzaakt door verhoogde spanning van de lumbosacrale zenuw als gevolg van aangeboren ontwikkelingsfactoren, iatrogeen letsel en een verscheidenheid aan andere redenen1. LNBD kan ook gepaard gaan met andere lumbosacrale aandoeningen, zoals lumbale discushernia, spinale stenose, lumbale spondylolisthesis en scoliose2. Eerdere studies hebben aangetoond dat de verlenging van de zenuwwortels gepaard gaat met een afname van hun dwarsdoorsnede 3,4. Elektrofysiologische monitoring heeft aangetoond dat de zenuwgeleidingssnelheid geleidelijk afneemt en uiteindelijk volledig wordt geblokkeerd naarmate de spanning op de zenuwwortel toeneemt5. De fysiologische kromming van het lumbosacrale gebied van de mens is als een boog. Door de toename van de axiale spanning lijken de durale zak en zenuwwortels van de patiënt op een boogpees; daarom wordt LNBD ook wel boogpeesziekte1 genoemd. De symptomen van lage rug- en beenpijn verergeren na verloop van tijd als gevolg van de toename van spanning.

Fysiologische kromming van de wervelkolom veroorzaakt door spinale chirurgie is ook een belangrijke oorzaak van LNBD 6,7. Wegens het ontbreken van typische klinische symptomen en beeldvormingsverschijnselen voor LNBD, wordt het ondergediagnosticeerd. Volgens de pathogenese kan LNBD worden geclassificeerd in ontwikkelingsboogpeesziekte en degeneratieve boogpeesziekte1. De ziekte heeft meestal twee pieken van incidentie. De eerste piek is bij adolescente kinderen, omdat patiënten op deze leeftijd zich in een fase van snelle groei en ontwikkeling bevinden en het botweefsel van de wervelkolom sneller groeit dan het zenuwweefsel, waardoor het zenuwweefsel wordt uitgerekt en de patiënt symptomatisch wordt. Deze patiënten presenteren zich meestal met verschillende gradaties van pijn in de onderrug en pijn in de onderste ledematen 8,9. De tweede piek is bij ouderen, wanneer LNBD meestal gepaard gaat met andere lumbosacrale aandoeningen. Lumbosacrale ziekten (zoals scoliose, lumbale spondylolisthesis of lumbale hernia) leiden tot verhoogde zenuwwortelspanning, wat ook de oorzaak kan zijn van LNBD bij ouderen10. Vaak wordt LNBD over het hoofd gezien en worden alleen de lumbosacrale ziekten behandeld. De symptomen bij deze patiënten zijn meestal ernstiger en manifesteren zich als hardnekkige lage rugpijn, klapvoet en darmdisfunctie11.

Conservatieve behandelingen voor LNBD omvatten medicamenteuze behandeling, bedrust en fysiotherapie 1. Geen van deze behandelmethoden kan echter de hooggespannen toestand van de uitgerekte zenuw fundamenteel oplossen en kan meestal niet het verwachte therapeutische effect bereiken12. Chirurgie is een veelbelovende en effectieve behandeling voor LNBD. Er is gemeld dat verschillende osteotomieën de wervelkolom verkorten bij de behandeling van LNBD, zoals vertebrectomie en pedikel subtractie osteotomie (PSO)13,14,15. Posterieure lumbale interbodyfusie (PLIF) is een veelgebruikte chirurgische techniek voor spinale chirurgen en kan worden toegepast op verschillende spinale aandoeningen16. In vergelijking met andere chirurgische technieken is deze techniek relatief eenvoudig en kunnen de meeste spinale chirurgen deze techniek vakkundig beheersen. PLIF heeft een hogere beveiliging en vermindert het risico op beschadiging van andere weefsels17.

Hier introduceren we een chirurgische techniek voor de behandeling van LNBD door gemodificeerde PLIF. We rapporteren over het geval van een 45-jarige mannelijke patiënt wiens belangrijkste symptomen pijn in de linker onderste ledematen, verminderde spierkracht en hypoesthesie waren.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Het protocol werd goedgekeurd door de ethische commissie van het derde ziekenhuis van de Hebei Medical University. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt voordat deze in het onderzoek werd opgenomen.

1. In- en uitsluitingscriteria

  1. Selecteer patiënten op basis van de volgende inclusie- en exclusiecriteria.
    1. Inclusiecriteria: 1) LNBD-patiënten met ernstige neurologische symptomen; 2) patiënten met volledige klinische gegevens, inclusief basisgegevens, behandelingsdossiers en beeldvormingsgegevens.
    2. Uitsluitingscriteria: 1) neurologische symptomen als gevolg van een hernia van de lumbaal; 2) meer gecompliceerde chirurgische technieken als gevolg van fractuur, degeneratie, spondylolisthesis, infectie en andere factoren.
  2. Zorg ervoor dat de patiënten vóór de operatie een volledig lichamelijk onderzoek en beeldvormend onderzoek krijgen en bevestig dat de patiënten geen chirurgische contra-indicaties hebben. Als alles klaar is, regel dan de operatie voor de patiënt.

2. Preoperatieve en chirurgische ingrepen

  1. Voordat u chirurgische anesthesie geeft, moet u de patiëntinformatie opnieuw bevestigen.
  2. Na algehele anesthesie met endotracheale intubatie plaatst u de patiënt in buikligging en gebruikt u een frame om de druk in de buikholte van de patiënt te verminderen. Gebruik jodofoor om het operatiegebied te steriliseren en bedek de patiënt met steriele lakens.
  3. Gebruik een routinematige posterieure benadering door een incisie van 15 cm op de operatieplaats.
  4. Gebruik een scalpel om de huid en elke weefsellaag om de beurt in te snijden en scheid de weefsels rond de doornuitsteeksels, wervellamina's en gewrichtsuitsteeksels.
  5. Leg de processus l3, l4 en l5 doornuitsteeksels, lamina en gewrichtsuitsteeksels bloot met behulp van retractors. Besteed tijdens dit proces aandacht aan hemostase.
  6. Neem de top van de driehoekige groef tussen de laterale rand van de wervellamina en de processus transversa als beginpunt van de nagel.
  7. Afhankelijk van de hoek van de pedikel die in de beeldvormingsgegevens wordt weergegeven, plaatst u de pedikelschroeven in de pedikel en het wervellichaam onder begeleiding van de pedikelsonde. Steek zes steelschroeven in L3, L4 en L5.
  8. Snijd de doornuitsteeksels, lamina en gewrichtsuitsteeksels van de overeenkomstige segmenten weg met beenmessen en rongeuren. Verwijder voorzichtig andere weefsels in het wervelkanaal rond de durale zak, zoals ligamenten en vet, om de factoren die de durale zak en zenuwwortel onderdrukken te elimineren.
    OPMERKING: Beschadig de zenuwwortels en de durale zak niet tijdens dit proces.
  9. Na het blootleggen van de L3/L4 en L4/L5 schijven, gebruik een scalpel en een rongeur om de vezelige ring aan het oppervlak te verwijderen, en gebruik een curt om de nucleus pulposus en de fibreuze ring voor de tussenwervelschijfruimte te verwijderen. Gebruik ten slotte een schijfscheerapparaat van de juiste maat om het onregelmatige oppervlak van de kraakbeeneindplaat glad te maken.
  10. Vul het autologe bot van de gereseceerde doornuitsteeksels, dwarsuitsteeksels en wervellamina's van de patiënt in kooien van de juiste afmetingen en plaats de kooien in het midden van de tussenwervelruimten. Plaats het resterende autologe bot rond de kooien. Als het autologe bot onvoldoende is, neem dan een deel van het darmbeen van de patiënt.
  11. Buig de staven om ze aan te passen aan de helling van de pedikelschroeven, plaats de staven aan weerszijden in de groef van de pedikelschroeven en gebruik de moeren om de staven en de pedikelschroeven nauw met elkaar te verbinden. Bevestig de juiste positie van de staven en de pedikelschroeven door middel van intraoperatief röntgenonderzoek.
  12. Gebruik compressoren om de afstand tussen de schroeven te verkleinen en de rug in te korten. Zorg ervoor dat de verkorte afstand het mogelijk maakt om de kooi stevig in de tussenwervelruimte te bevestigen. Vergrendel alle moeren. Controleer de spanning van de zenuwwortels in het tussenwervelforamen om er zeker van te zijn dat de zenuwwortels niet worden samengedrukt.
  13. Plaats een siliconen drainagebuis (F18) aan het distale uiteinde van de incisieplaats en bevestig de drainagebuis met een hechtdraad. Spoel het operatieveld door met een grote hoeveelheid zoutoplossing. Stop het bloeden volledig met bipolaire elektrocoagulatie. Hecht elke laag weefsel en huid om de beurt vast. Verbind ten slotte de wond met steriel verband.

3. Postoperatieve behandeling

  1. Geef de patiënt binnen 24 uur na de operatie de cefalosporinebehandeling van de eerste generatie volgens de richtlijnen.
  2. Twee tot drie dagen na de operatie, wanneer het afvoervolume minder dan 50 ml is, verwijdert u de afvoerslang.
  3. Als de patiënt geen contra-indicaties heeft, gebruik dan heparine met een laag moleculair gewicht (4.250 IE, subcutane injectie elke dag) om diepe veneuze trombose tot ontslag te voorkomen.
  4. Als veneuze trombo-embolie niet wordt gedetecteerd door postoperatieve echografie van de diepe ader, laat de patiënt dan 3 dagen na de operatie lopen met behulp van een thoracolumbosacrale orthese. Gebruik de orthese minimaal 3 maanden.

4. Opvolging van patiënten

  1. Instrueer alle patiënten om 1-2 maanden en 6 maanden na de operatie poliklinische follow-ups te ondergaan en zorg ervoor dat ze een lichamelijk onderzoek (voornamelijk sensorische en spierkracht) en radiologisch onderzoek (röntgenfoto, CT en MRI) krijgen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Een 45-jarige mannelijke patiënt die een half jaar lang klaagde over pijn en gevoelloosheid in de linker onderste extremiteit, werd doorverwezen naar de afdeling Wervelkolomchirurgie van het Derde Ziekenhuis van de Medische Universiteit van Hebei. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt voordat gerelateerde informatie werd gebruikt. De belangrijkste symptomen van deze patiënt verergerden bij activiteit en namen af bij rust. De patiënt kreeg gedurende 5 maanden medicatie z...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

LNBD omvat een reeks neurologische symptomen die worden veroorzaakt door aangeboren of iatrogene factoren die leiden tot de tractie van de lumbosacrale zenuw en overmatige axiale spanning1. De klinische symptomen van LNBD zijn neurologische symptomen van de onderste ledematen, die zich voornamelijk manifesteren als pijn, gevoelloosheid en zwakte van de onderste ledematen. Ernstige patiënten kunnen perineale gevoelloosheid en fecale disfunctie hebben. De beeldvormi...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

In dit onderzoek is geen geld gebruikt.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Bipolar electrocoagulation tweezersJuan'en Medical Devices Co.LtdBZN-Q-B-S1.2*190 mm
CompressorQingniuqjz887straight head, head width 9
CompressorQingniuqjz890forward bending 5 °, head width 9
CuretteQingniu20739.01300*Ø9*5°
Disc shaverQingniuqjz860small
Disc shaverQingniuqjz861middle
Disc shaverQingniuqjz862large
Double jointed forcepsSHINVA286920240*8 mm
High frequency active electrodesZhongBangTianChengGD-BZGD-BZ-J1
Laminectomy rongeurQingniu2054.03220*3.0*130°
Laminectomy rongeurQingniu2058.03220*5.0*130°
Pedicle probeQingniuqjz866straight type, 2.0
Pedicle screwWEGO8003865456.5*45 mm
Pedicle screwWEGO8003865506.5*50 mm
Pituitary rongeurQingniu2028.01220x3.0 mm
Pituitary rongeurQingniu2028.02220x3.0 mm
RetractorQingniuqjz901large, double head
RetractorQingniuqjz902small, double head
RodWEGO8003860405.5*500 mm
Surgical drainage catheter setBAINUS MEDICALSY-Fr16-C100-400 ml
Titanium cageWEGO905122819*80 mm

Referenties

  1. Shi, J. G., et al. Theory of bowstring disease: Diagnosis and treatment bowstring disease. Orthopaedic Surgery. 11 (1), 3-9 (2019).
  2. Menezes, A. H., Seaman, S. C., Howard, M. A., Hitchon, P. W., Takacs, E. B. Tethered spinal cord syndrome in adults in the MRI era: Recognition, pathology, and long-term objective outcomes. Journal of Neurosurgery-Spine. 34 (6), 942-954 (2021).
  3. Singh, A., Lu, Y., Chen, C., Cavanaugh, J. M. Mechanical properties of spinal different nerve roots subjected to tension at strain rates. Journal of Biomechanics. 39 (9), 1669-1676 (2006).
  4. Nishida, N., et al. Mechanical properties of nerve roots and rami radiculares isolated from fresh pig spinal cords. Neural Regeneration Research. 10 (11), 1869-1873 (2015).
  5. Singh, A., Kallakuri, S., Chen, C., Cavanaugh, J. M. Structural and functional changes in nerve roots due to tension at various strains and strain rates: An in-vivo study. Journal of Neurotrauma. 26 (4), 627-640 (2009).
  6. Clifton, W., Stein, R., ReFaey, K., Nottmeier, E., Deen, H. G. Iatrogenic lumbar arachnoid cyst fenestration for tethered cord: 2-dimensional operative video. World Neurosurgery. 135, 130(2020).
  7. Pouratian, N., Elias, W. J., Jane, J. A., Phillips, L. H., Jane, J. A. Electrophysiologically guided untethering of secondary tethered spinal cord syndrome. Neurosurgical Focus. 29 (1), 3(2010).
  8. Lew, S. M., Kothbauer, K. F. Tethered cord syndrome: An updated review. Pediatric Neurosurgery. 43 (3), 236-248 (2007).
  9. Solmaz, I., et al. Tethered cord syndrome in childhood: Special emphasis on the surgical technique and review of the literature with our experience. Turkish Neurosurgery. 21 (4), 516-521 (2011).
  10. Taher, F., et al. Contralateral motor deficits after lateral lumbar interbody fusion. Spine. 38 (22), 1959-1963 (2013).
  11. Albert, H. B., Hansen, J. K., Sogaard, H., Kent, P. Where do patients with MRI-confirmed single-level radiculopathy experience pain, and what is the clinical interpretability of these pain patterns? A cross-sectional diagnostic accuracy study. Chiropractic & Manual Therapies. 27, 50(2019).
  12. Archer, J., Jea, A. Spinal column shortening for secondary tethered cord Syndrome in children: 2-dimensional operative video. Operative Neurosurgery. 16 (6), E168-E168 (2019).
  13. Miyakoshi, N., et al. Spine-shortening vertebral osteotomy for tethered cord syndrome: Report of three cases. Spine. 34 (22), E823-E825 (2009).
  14. Kanno, H., et al. Spine-shortening vertebral osteotomy in a patient with tethered cord syndrome and a vertebral fracture - Case report. Journal of Neurosurgery-Spine. 9 (1), 62-66 (2008).
  15. Aldave, G., et al. Spinal column shortening for tethered cord syndrome associated with myelomeningocele, lumbosacral lipoma, and lipomyelomeningocele in children and young adults. Journal of Neurosurgery-Pediatrics. 19 (6), 703-710 (2017).
  16. Cheung, N. K., Ferch, R. D., Ghahreman, A., Bogduk, N. Long-term follow-up of minimal-access and open posterior lumbar interbody fusion for spondylolisthesis. Neurosurgery. 72 (3), 443-450 (2013).
  17. Fenton-White, H. A. Trailblazing: The historical development of the posterior lumbar interbody fusion (PLIF). Spine Journal. 21 (9), 1528-1541 (2021).
  18. He, S. H., Renne, A., Argandykov, D., Convissar, D., Lee, J. Comparison of an emoji-based visual analog scale with a numeric rating scale for pain assessment. Journal of the American Medical Association. 328 (2), 208-209 (2022).
  19. Ma, Z., et al. Conservative treatment for giant lumbar disc herniation: Clinical study in 409 cases. Pain Physician. 24 (5), E639-E648 (2021).
  20. Cohen, K. R. Management of chronic low back pain. JAMA Internal Medicine. 182 (2), 222-223 (2022).
  21. Lin, W. W., et al. Spine-shortening osteotomy for patients with tethered cord syndrome: A systematic review and meta-analysis. Neurological Research. 40 (5), 340-363 (2018).
  22. Uribe, J. S., et al. The comprehensive anatomical spinal osteotomy and anterior column realignment classification. Journal of Neurosurgery-Spine. 29 (5), 565-575 (2018).
  23. Elias, E., et al. Outcomes of operative treatment for adult spinal deformity: A prospective multicenter assessment with mean 4-year follow-up. Journal of Neurosurgery-Spine. 37 (4), 607-616 (2022).
  24. La Barbera, L., et al. Load-sharing biomechanics of lumbar fixation and fusion with pedicle subtraction osteotomy. Scientific Reports. 11, 3595(2021).
  25. Huang, J. H., et al. Surgical treatment of congenital scoliosis associated with tethered cord by thoracic spine-shortening osteotomy without cord detethering. Spine. 40 (20), E1103-E1109 (2015).
  26. Hsieh, P. C., et al. Posterior vertebral column subtraction osteotomy for the treatment of tethered cord syndrome: Review of the literature and clinical outcomes of all cases reported to date. Neurosurgical Focus. 29 (1), 6(2010).
  27. Yang, S. D., Zhang, F., Ma, J. T., Ding, W. Y. Intervertebral disc ageing and degeneration: The antiapoptotic effect of oestrogen. Ageing Research Reviews. 57, 100978(2020).
  28. Huo, Y. C., et al. Oblique lumbar interbody fusion with stand-alone cages for the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis: A retrospective study with 1-year follow-up. Pain Research & Management. 2020, 9016219(2020).
  29. Huo, Y. C., et al. Incidence and risk factors of lumbar plexus injury in patients undergoing oblique lumbar interbody fusion surgery. European Spine Journal. , (2022).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Posterieure lumbale intersomatische fusielumbale spinale stenoselumbale spondylolisthesisneurologische symptomenpijn in de onderste extremiteitenfecale dysfunctieaxiale zenuwspanningrek van zenuwweefsel
Video binnenkort beschikbaar

Gerelateerde artikelen