Om de drainage van patiënten met necrotiserende pancreatitis gecompliceerd door peripancreatisch abces te verbeteren en de mortaliteit van patiënten met necrotiserende pancreatitis te verminderen, hebben we een retroperitoneale benadering aangenomen voor peripancreatisch abcesdebridement en drainage door laparoscopie.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Retroperitoneaal laparoscopisch debridement en drainage voor pancreasabces
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Bij patiënten met ernstige necrotiserende pancreatitis kunnen pancreasnecrose en secundaire infectie van omliggende weefsels zich snel verspreiden naar de hele retroperitoneale ruimte. Behandeling van pancreasabces dat necrotiserende pancreatitis compliceert, is moeilijk en heeft een hoog sterftecijfer. De algemeen aanvaarde behandelingsstrategie is vroeg debridement van necrotisch weefsel, drainage en postoperatieve continue retroperitoneale spoeling. Traditionele open chirurgie heeft echter verschillende nadelen, zoals ernstig trauma, interferentie met buikorganen, een hoge mate van postoperatieve infectie en adhesie, en hardheid bij herhaald debridement. De retroperitoneale laparoscopische benadering heeft de voordelen van minimale invasie, een betere drainageroute, gemakkelijk herhaald debridement en het vermijden van de verspreiding van retroperitoneale infectie naar de buikholte. Bovendien leidt retroperitoneale drainage tot minder problemen met de drainagebuis, waaronder telfouten, verplaatsing of hevel. Het debridement en de drainage van pancreasabcesweefsel via de retroperitoneale laparoscopische benadering speelt een steeds onvervangbaardere rol bij het verbeteren van de prognose van de patiënt en het besparen van middelen en kosten voor de gezondheidszorg. De belangrijkste procedures die hier worden beschreven, zijn onder meer het leggen van de patiënt op de rechterzij, het optillen van de lendenbrug en vervolgens het plaatsen van de trocar; het vaststellen van het pneumoperitoneum en het reinigen van de pararenale vetweefsels; het openen van de laterale piramidale fascia en de perirenale fascia buiten de peritoneale reflecties; het openen van de voorste nierfascia en het betreden van de voorste pararenale ruimte vanaf de achterkant; het opruimen van het necrotische weefsel en de zich ophopende vloeistof; en het plaatsen van drainageslangen en het uitvoeren van postoperatieve continue retroperitoneale spoeling.
Inleiding
De behandeling van ernstige acute pancreatitis (SAP), gecompliceerd door peripancreasinfectie en necrose, is lange tijd een moeilijk op te lossen probleem geweest 1,2. Pancreasinfectie en necrose zijn ernstige complicaties van ernstige acute pancreatitis3. Het verminderen van de buik- en retroperitoneale druk, het zoveel mogelijk verwijderen van necrotisch weefsel en het verminderen van de opname van giftige stoffen zijn de belangrijkste chirurgische principes voor een succesvolle behandeling van SAP4. Traditionele open chirurgie en continue postoperatieve spoeling hebben het leven van veel SAP-patiënten gered. De transabdominale benadering vereist echter perforatie van het gastrocolische ligament, toegang tot de kleine omentale zak en daaropvolgende invasie van alle segmenten van de pancreas, wat onvermijdelijk interfereert met verschillende buikorganen en retroperitoneale bacteriën in de buikholte kan introduceren, waardoor het risico op buikinfectie toeneemt. Daarnaast wordt de drainageslang vanuit de retroperitoneale holte afgevoerd naar de buitenkant van de buikwand. Door slechte drainage kan compressie van de darmbuis ook darmfistels en buikbloedingen veroorzaken. In 2013 merkten de Evidence-based Guidelines for the Treatment of Acute Pancreatitis, uitgegeven door de International Society of Pancreatology en de American Society of Pancreatology, op dat minimaal invasief debridement van necrotisch weefsel superieur was aan open debridement voor patiënten met symptomatische infectieuze necrose5. Chen et al.6 gebruikten peritoneale laparoscopie om het buikvlies te bereiken, necrotisch pancreasweefsel te verwijderen en de drainagebuis te plaatsen, waarbij bevredigende resultaten werden bereikt. Theoretisch zijn problemen zoals bacteriële verplaatsing en peritoneale infectie veroorzaakt door communicatie tussen het buikvlies en het retroperitoneum echter onvermijdelijk. Sileikis et al.7 gebruikten van 2007 tot 2009 laparoscopische retroperitoneale resectie van necrotisch weefsel van de alvleesklier en katheterdrainage en genazen 8 SAP-patiënten.
Sinds 2016 hebben we retroperitoneale laparoscopie toegepast om necrotisch pancreasweefsel te verwijderen via een retroperitoneale benadering. In vergelijking met andere minimaal invasieve operaties is deze methode directer en veiliger. Het biedt directe toegang tot de retroperitoneale ruimte, waardoor directe visualisatie en verwijdering van necrotisch weefsel in het nierkapsel mogelijk is. Het gezichtsveld is helder, het bloeden is gemakkelijk onder controle te houden en indien nodig kan een drainagebuis worden geplaatst, waardoor een effectieve drainage wordt gegarandeerd. De drainageslang gaat niet door de buikholte, waardoor de holte minimaal wordt verstoord en het risico op buikinfectie wordt verkleind. De necrose en infectie van SAP komen meestal voor in de staart van de alvleesklier. Er is vaak necrose van het peripancreasvetweefsel, dat zich soms uitstrekt tot in de linker sulcus van de dikke darm. Daarom gebruikten we bij alle patiënten een linkszijdige benadering, en meestal was een enkele operatie voldoende om het necrotische weefsel grondig te verwijderen. Wij zijn van mening dat retroperitoneale laparoscopische chirurgie via een linkszijdige benadering bijzonder geschikt is voor patiënten met necrose van het pancreaslichaam en de staart in combinatie met massale effusie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Het protocol werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Meizhou People's Hospital. (MS-2023-C-95). Voor dit onderzoek werd geïnformeerde toestemming verkregen van patiënten.
1. Selectie van patiënten
- Gebruik de volgende inclusiecriteria voor patiënten: voldoen aan de klinische diagnose van acute pancreatitis; leeftijd tussen 18 en 80 jaar; een CT-verbeterde scangraad D/E hebben; en een aanzienlijke hoeveelheid necrotisch weefsel en vochtophoping rond het lichaam en de staart van de alvleesklier, evenals in het retroperitoneale gebied4.
- Gebruik de volgende uitsluitingscriteria: sluit patiënten uit met ernstige cardiopulmonale disfunctie of stollingsstoornissen en preoperatieve percutane drainage (PCD) die spijsverteringsvocht of buikbloedingen hadden in gevallen waarin gastro-intestinale fistels waren opgetreden.
2. Preoperatieve voorbereiding
- Vraag patiënten om zich gedurende 6 uur te onthouden van voedsel en gedurende 2 uur vóór de geplande operatie geen vloeistoffen te consumeren.
- Bereid geconcentreerde rode bloedcellen en vers ingevroren plasma voor patiënten voor met hemoglobine (HGB) ≤ 80 g/L. Kortom, na het verkrijgen van een doktersvoorschrift en toestemming van de patiënt, verzamelt u bloedmonsters van de patiënt en labelt u deze. Stuur dit monster naar de bloedbank van het ziekenhuis. Voer tests uit om de bloedgroep en Rh-factor van de patiënt te bepalen, controleer op eventuele antilichamen en bevestig de compatibiliteit met donorbloed.
- Dien intraveneuze antibiotica toe (zoals 2,0 g ceftriaxon) 30 minuten voor de inductie van de anesthesie en protonpompremmers (zoals omeprazol 40 mg).
- Dien algemene anesthesie toe en voer endotracheale intubatie uit. Na de vereiste beoordelingen dient de anesthesioloog eerst kalmerende middelen toe en vervolgens algehele anesthesie. Nadat de patiënt bewusteloos is, brengt de anesthesioloog een endotracheale tube door de mond in de luchtpijp, geleid door een laryngoscoop. De buis wordt vervolgens aangesloten op een beademingsapparaat om de ademhaling van de patiënt te beheren. Tijdens dit proces past de anesthesist de anesthesietoediening continu aan en houdt hij de diepte ervan nauwlettend in de gaten.
3. Chirurgische ingreep
- Bekijk CT-scans zorgvuldig om de ernst van pancreasnecrose en vochtverdeling rond de alvleesklier en retroperitoneum te evalueren (Figuur 1).
- Na een succesvolle inductie van de anesthesie, plaatst u de patiënt in de rechter laterale decubituspositie, tilt u de heupbrug op en voert u routinematig draperen uit.
- Plaats de trocar met drie poorten zoals bij laparoscopische retroperitoneale bijnierchirurgie8. Kortom, maak met een scalpel een 2 cm lange huidincisie onder de linker okselachterlijn en ribrand. Scheid het onderhuidse weefsel en de spieren met de vingers, strek de vingers uit om de lumbale fascia en het buikvlies uit elkaar te duwen en verbreed de retroperitoneale ruimte.
- Plaats een trocar van 10 mm, een trocar van 5 mm en nog een trocar van 10 mm 2 cm boven de darmbeenkam op de linkermiddellijn, onder de linker voorste oksellijn en 2 cm boven de darmbeenwervelkolom op de linker middenoksellijn. Injecteer CO2 -gas en houd de gasdruk op 12 mmHg. De trocar verdeling is weergegeven in figuur 2.
- Verken de retroperitoneale weefsels laparoscopisch, gebruik een scherpe dissectiemethode om perirenaal vetweefsel te verwijderen en leg de perirenale fascia bloot met een ontleedtang en een ultrasoon scalpel.
- Gebruik aan de laterale zijde van de peritoneale reflectie een ultrasone scalpel om de perirenale fascia te openen. Gebruik een afzuigapparaat en stompe dissectie om toegang te krijgen tot de perirenale ruimte tussen de dalende dikke darm en de linkernier. Vanwege ontsteking en oedeem in de perirenale ruimte is het proces vatbaar voor bloedingen. Gebruik bipolaire elektrocoagulatie en een ultrasoon scalpel om hemostase te bereiken.
- Snijd de voorste nierfascia in en verleng de retroperitoneale voorste ruimte van de nier (figuur 3). Zuig de pus op en stuur een deel van het monster op voor bacteriecultuur. Vergroot de incisie, ga de abcesholte binnen en verwijder het zwarte necrotische weefsel voorzichtig en herhaaldelijk met een weefselpincet (Figuur 3).
- Spoel de abcesholte met waterstofperoxide-povidon-jodium-normale zoutoplossing, in deze volgorde, totdat de spoelvloeistof relatief helder wordt.
- Om een grondige hemostase in het operatiegebied te bereiken, plaatst u drainageslangen onder en voor de alvleesklier en leidt u de buizen door de buikpuncties (Figuur 2).
- Nadat u heeft bevestigd dat er geen bloeding was op de plaats van de incisie, verwijdert u de trocars, hecht u de incisies met tussenpozen met 4-0 zijden hechtingen en beëindigt u de operatie.
4. Postoperatieve behandeling
- Gezien de ernst en hoge mortaliteit van necrotiserende pancreatitis, brengt u patiënten over naar de intensive care (ICU) voor verdere observatie na de operatie.
- Start op basis van de resultaten van de bacteriekweek een geschikt antibioticabehandelingsregime in overeenstemming met de geïdentificeerde bacteriën en het gevoeligheidsprofiel ervan.
- Dien het geselecteerde antibioticum met regelmatige tussenpozen toe, zoals voorgeschreven door de behandelend arts. Controleer gedurende deze tijd periodiek de serumprocalcitoninespiegels, een biomarker voor bacteriële infecties, met bloedonderzoek. Ga door met de antibioticakuur totdat deze niveaus weer normaal zijn, wat aangeeft dat de infectie is verdwenen. Alle procedures werden uitgevoerd volgens vastgestelde protocollen en richtlijnen voor de behandeling van bacteriële infecties9.
- Dien intraveneuze protonpompremmers (PPI's) toe gedurende ten minste 1 week voordat de patiënten gedurende 4 weken worden overgeschakeld op orale PPI's (enkele dosis). Als er complicaties optreden zoals gastro-intestinale of intra-abdominale bloedingen, verleng dan de duur van het intraveneuze PPI-gebruik.
- Voer dagelijkse peritoneale spoeling uit met 3000-6000 ml normale zoutoplossing met lage centrale onderdrukafzuiging, waarbij u ervoor zorgt dat de afvoerslangen vrij blijven.
- Herstel patiënten 24 uur na de operatie van een vloeibaar dieet en ga geleidelijk over op een regulier dieet op basis van herstel van de gastro-intestinale functie. Besteed veel aandacht aan het handhaven van een regelmatige stoelgang.
5. Follow-up procedures
- Voer poliklinische bezoeken en telefonische interviews uit 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar na de operatie.
- Beoordeel in de follow-up het dieet en de gewichtsveranderingen van de patiënt en plan onderzoeken, waaronder verbeterde abdominale CT, volledig bloedbeeld, PCT, pancreasenzymen en leverfunctie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
In totaal kregen zes patiënten deze chirurgische behandeling (tabel 1). Preoperatief werden alle patiënten beoordeeld op basis van PaO2/FiO2, systolische bloeddruk en creatininespiegels en kregen ze gemodificeerde Marshall-score10 - en APACHE II-scores toegewezen (tabel 2). Alle patiënten ondergingen de operatie vlot en de duur van de operatie varieerde van 75 tot 100 minuten, met een gemiddelde van 84 ± 6,7 ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De optimale timing van chirurgische ingrepen voor SAP is een onderwerp van voortdurende discussie geweest. In het verleden werd aangenomen dat chirurgische ingrepen onmiddellijk werden uitgevoerd na het optreden van pancreasinfectie-gerelateerde necrose. Sinds 2000 hebben echter steeds meer deskundigen gesuggereerd dat de timing van chirurgische ingrepen voor SAP zoveel mogelijk moet worden uitgesteld 11,12,13.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat ze niets te onthullen hebben.
Dankbetuigingen
Dit onderzoek werd niet ondersteund door subsidies.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Dissecting forceps | KANGJI | ZP485RB 330mm×Φ5 | |
| Drainage tube | Kang-Li | QH-F28 | |
| Grasping forceps | KANGJI | ZP531RB 330mm×Φ5 | |
| Laparoscope | STORZ | 26003BA | |
| Normal Saline 3000ml | Ke-Lun | 3000ml:27g | |
| Suction and Irrigation | KANGJI | Φ5/Φ10×330mm | |
| Suture | ETHICON | SA86G | |
| Trocar | KANGJI | ZP015RN Φ5.5/ ZP018RN Φ12.5 | |
| Ultrasonic knife | An-He | AH-600 | |
| Veress needle | KANGJI | ZP001RN Φ2.5×100mm |
Referenties
- Wang, S. Q., et al. The day when infection is confirmed is a better time point for mortality prediction in patients with severe acute pancreatitis. Pancreas. 41 (4), 605-610 (2012).
- Zou, C. A Study on the related factors of severe pancreatitis complicated with early infection. Modern Chinese Doctor. 45 (20), 13-14 (2007).
- Shen, Y. F., Cui, N. Q. Clinical observation of immunity in patients with secondary infection from severe acute pancreatitis. Inflammation Res. 61 (7), 743-748 (2012).
- Chen, G. D., Huang, Y. F. Clinical analysis of ten cases of severe acute pancreatitis complicated with peripancreatic necrosis with minimally invasive treatment via retroperitoneal pathway. Chinese J Pancreatol. 17 (4), 228-230 (2017).
- Working Group IPA/APA Acute Pancreatitis. Working Group IPA/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence - based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancrcatology. 13 (4), Suppl 2 15(2013).
- Chen, P., Tang, C. Treatment of severe acute pancreatitis with laparoscopic drainage via posterior approach. Chinese J Curr Adv Gen Surg. 12 (11), 928-930 (2009).
- Sileikis, A., et al. Three-port retroperitoneoscopic necrosectomy in management of acute necrotic pancreatitis. Medicina. 46 (3), 176-179 (2010).
- Zhang, X., et al. Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases. J Urol. 177 (4), 1254-1257 (2007).
- Chinese Society of Surgical Infection and Intensive Care, Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association, Chinese College of Gastrointestinal Fistula Surgeons, Chinese College of Surgeons, Chinese Medical Doctor Association. Chinese guidelines for the diagnosis and management of intra- abdominal infection. Chinese J Pract Surg. 40 (1), 1-16 (2020).
- Banks, P. A., et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 62, 102-111 (2013).
- Hong, C., Sun, B., Lu, C. Preliminary exploration of basic treatment principles for severe acute pancreatitis. Chinese J Surg. 45 (1), 6-8 (2007).
- Adler, D. G., et al. Conservative management of infected necrosis complicating severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 98 (1), 98-103 (2003).
- Yao, J. R., Tian, Y. Z., Liu, S. Z. Incremental trauma surgical mode for the treatment of severe acute pancreatitis. Chinese J Joint Surg. 9 (3), 213-215 (2020).
- Penghao, T., et al. Endoscopic versus minimally invasive surgical approach for infected necrotizing pancreatitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Med. 55 (2), 1-13 (2023).
- Pancreatic Surgery Group, Surgery Branch, Chinese Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Chinese J Digest Surg. 20 (7), 730-739 (2021).
- Van Santvoort, H. C., et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology. 141 (4), 1254-1263 (2011).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
