Dit protocol beschrijft een nieuwe methode voor het effectief reconstrueren van defecten aan de voorwand van de donormanchet tijdens longtransplantatie door de rotatie van de achterste atriumflap van de donor.
Methodenartikel
Rotatie van de achterste atriumflap van de donor voor reconstructie van de linker atriummanchet bij longtransplantatie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
We beschrijven in detail een nieuwe chirurgische techniek voor het herstellen van een defect aan de linker atriumwand van de donor in vivo door de achterste atriumflap tijdens longtransplantatie te draaien. Deze methode kan veilig en effectief het meest voorkomende type defect aan de linker atriummanchet van de donor aanpakken: het defect aan de voorwand, waarbij de intacte achterwand meestal behouden blijft wanneer ook het donorhart wordt gebruikt. Tijdens anastomose van de atriummanchet bij longtransplantatie wordt de overtollige achterwand van de donor bijgesneden tot een atriale flap. Nadat de anastomose van de achterwand is voltooid, wordt de atriale flap 180° gedraaid en gebruikt als pleister voor de reconstructie van de voorwand.
Na het herstellen van de bloedstroom is de stroomsnelheid van de longader normaal en soepel, zoals bevestigd door transoesofageale echocardiografie. Vergeleken met de traditionele patch-reconstructiemethode, verkort de nieuwe methode de anastomosetijd van de atriummanchet effectief. Onze resultaten toonden geen significant verschil in longaderobstructie na reconstructie. De systolische bloeddruk van de longslagader was significant lager en de longfunctie verbeterde postoperatief in alle groepen, zonder significante verschillen tussen de groepen. De nieuwe techniek biedt een haalbare strategie voor de reconstructie van defecten aan de linker atriumcuff en kan de effectieve benuttingsgraad van donorlongen verbeteren.
Inleiding
Longtransplantatie, de enige effectieve behandeling voor de meeste longziekten in het eindstadium, wordt beperkt door een tekort aan donororganen. Daarom is het noodzakelijk om de transplantatieprocedure te optimaliseren om de potentiële donororganen effectief te benutten1. De chirurgische techniek voor donorlongextractie is een belangrijk aspect van deze procedure. Momenteel is het essentieel om de intacte linker atriummanchet te behouden, die routinematig wordt gebruikt voor anastomose in plaats van de longaders 2,3. Defect aan de linker atriummanchet is het meest voorkomende longletsel van de donor en treedt op in 2,7% van de gevallen bij scheiding van het hart en de longen van de donor. Retentie van de achterste linker atriumwand bij ontvangers van een harttransplantatie betekent dat het weefsel van de achterste atriumwand van de donor doorgaans volledig wordt vastgehouden door de donorlong (Figuur 1A), waardoor defecten van de voorwand van de linker atriummanchet het meest voorkomende type atriumcuffletsel zijn (Figuur 1B), goed voor ongeveer 71% van de gevallen4. Vanwege de interatriale groef komt een defect aan de voorste atriale wand vaker voor op de rechter donorlong 5,6.
Dit artikel introduceert een nieuwe methode voor reconstructie van de atriummanchet die het probleem van het defect aan de linker atriummanchet dat wordt veroorzaakt tijdens het verwerven van donorlongen veilig en effectief kan oplossen, waardoor de bezettingsgraad van donorlongen wordt verbeterd. Het belangrijkste aspect van deze nieuwe methode is het behoud van de intacte achterste atriale wand van de donorlong. Door de overtollige achterste atriumwand te snoeien, vormt deze een atriale flap en de rotatie van de atriale flap biedt een pleister voor het herstel van de defecte voorwand.
In het geval van defecten aan de atriummanchet is extra tijd nodig om de atriummanchet te vormen en te reconstrueren om het veneuze uitstroomkanaal glad te strijken en stenosete voorkomen 5. Het traditionele type pleisterreconstructie wordt in vitro uitgevoerd voordat de donorlong in de borstkas wordt geplaatst, waardoor de koude ischemietijd wordt verlengd. Reconstructie van manchetten vereist de beschikbaarheid van patchmateriaal; Overtollig donorpericardweefsel wordt het meest gebruikt, hoewel overtollig arterieel weefsel ook kan worden gebruikt 4,5,6. Ongeacht het type pleistermateriaal dat wordt gebruikt, wordt manchetreconstructie geassocieerd met een langere operatietijd en een verhoogd risico op chirurgische complicaties zoals obstructie van het veneuze uitstroomkanaal veroorzaakt door niet-homologe vasculaire anastomose.
De nieuwe methode kan het defect in de voorwand in vivo herstellen door gebruik te maken van het overtollige linker atriale weefsel van de donor. De operatie is handiger en de anastomosetijd wordt effectief verkort om de koude ischemietijd te verkorten. Deze methode, die we de achterste atriale flap roterende reconstructie van de linker atriummanchet hebben genoemd, biedt een nieuwe en haalbare strategie voor het omgaan met defecten aan de voorste atriumwand, het meest voorkomende type defecten aan de donorlongatriummanchet bij longtransplantatie.
Protocol
Deze studie werd goedgekeurd door de ethische beoordelingscommissie van het ziekenhuis (goedkeuringsnummer ChiCTR2400085507) en van alle proefpersonen werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen.
1. Preoperatieve voorbereiding
- Bevestig de overeenkomende informatie van de donor en de ontvanger.
OPMERKING: In ons geval werd de bevestiging gedaan door de bestanden van het National Organ Transplant Response System te controleren. - Verwijder het haar uit het operatiegebied en zorg ervoor dat ze langer dan 12 uur hebben gevast.
- Breng de ontvanger over van de afdeling naar de operatiekamer in afwachting van de operatie.
- Zorg ervoor dat alle instrumenten en materialen die nodig zijn voor het protocol beschikbaar zijn (zie Materiaaltabel).
- Controleer of donorlongen beschikbaar en geschikt zijn voor gebruik.
OPMERKING: Alle indexen van de donorlong, inclusief luchtweg-, textuur- en laboratoriumindexen, voldeden aan de norm, behalve het defect van de voorste atriale huls die gerepareerd moest worden. - Start anesthesie- en extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) procedures.
2. Anesthesie en ECMO
- Zorg voor vasculaire toegang.
- Intraveneuze anesthesie toedienen. Induceer anesthesie door intraveneus 0,05-0,1 mg/kg Midazolam-injectie, 0,1-0,3 mg/kg etomidaat-injecteerbare emulsie, 0,8 mg/kg rocuroniumbromide-injectie en 0,5-1 μg/kg Remifentanil-hydrochloride-injectie intraveneus toe te dienen. Handhaaf de anesthesie door intraveneus 5-10 mg∙kg-1∙h-1 Diprivan-injectie en 0,5-2 μg∙kg-1∙h-1 Remifentanil Hydrochloride-injectie toe te dienen.
- Breng tracheale intubatie met dubbele holte in en pas de posities van de linker- en rechteropeningen van de tracheale tube aan.
- Breng een SwanGanz-katheter in via de interne halsader.
- Breng ECMO in via de dijbeenader en de interne halsader.
OPMERKING: Afhankelijk van de druk in de longslagader en de hartaandoening van de patiënt, kan de chirurg andere ECMO-modi kiezen.
3. Verwijdering van de zieke long van de ontvanger
- Plaats de patiënt horizontaal, met de rug iets omhoog en de handen horizontaal gespreid in een "kruis"-positie en stevig gefixeerd.
- Desinfecteer de huid van het operatiegebied. Gebruik 3x jodofoor desinfectiemiddel van binnen naar buiten. Steriliseer tot aan de nek, tot aan de navel en lateraal tot aan de achterste oksellijn.
- Zorg ervoor dat de contralaterale long onafhankelijk wordt geventileerd en maak een incisie van 15-20 cm vanuit de vierde intercostale ruimte van de voorste borstwand in de borstkas zonder het borstbeen te doorsnijden.
OPMERKING: Voor een dubbele longtransplantatie moet, op basis van de preoperatieve beoordeling, eerst de long met de ernstigere aandoening worden getransplanteerd. Als de ernst aan beide zijden vergelijkbaar is, moet eerst de rechterlong worden getransplanteerd. - Leg het incisiegebied bloot. Onderzoek de zieke long en laat thoracale verklevingen los.
- Maak de onderste longbanden los en maak de longslagader en longader vrij.
- Blokkeer het proximale uiteinde van de rechter longslagader met behulp van een longslagaderblokkerende tang. Snijd de bovenste en onderste longaders door met behulp van een vasculair snij- en sluitingsapparaat. Klem het distale uiteinde van de longslagader vast en snijd de slagader door.
- Snijd de rechter hoofdbronchiën en het omliggende bindweefsel af ter hoogte van de tweede tak.
- Verwijder de zieke long en houd het bloeden in de borstkas volledig onder controle.
4. Behandeling van vasculaire en luchtpijpresten van de ontvanger
- Knip 1-2 kraakbeenringen af om de rechter hoofdbronchiën bloot te leggen en knip ze plat af om volledige hemostase te garanderen.
- Snoei de stomp van de longslagader van de ontvanger op een afstand van 8-10 mm van de blokkeerklem.
- Maak de bovenste en onderste longaders in het hartzakje vrij. Zorg ervoor dat het linker atrium op de kruising van de bovenste en onderste longaders met een atriale tang kan worden afgeklemd.
5. Scheiding en trimmen van donorlong
- Verdeel de achterste atriale wand en zorg ervoor dat de overtollige achterste atriumwand wordt opgenomen aan de kant met het defect aan de voorwand.
OPMERKING: Door de positie van de interatriale groef treden defecten aan de voorwand meestal aan de rechterkant op. De overtollige achterwand van de atriale wand die aan de rechterkant wordt verkregen, kan een bron zijn voor het herstel van de korte voorwand (Figuur 1B). - Snijd de linker en rechter longslagaders door op de kruising van de linker en rechter longslagaders.
- Maak de linker hoofdbronchiën vrij en snijd de bronchiën door. Scheid de linker- en rechterdonorlongen.
- Plaats de linker donorlong in een oplossing voor orgaanconservering bij 4 °C. Knip de rechter donorlong af. Zorg ervoor dat de hoofdbronchiën 2-3 kraakbeenringen hebben. Maak de longslagader en de atriale manchet volledig vrij.
6. Anastomose van de primaire bronchiën en longslagader
- Plaats de gerepareerde rechterdonorlong in de rechterborst.
- Hecht het bronchiale membraan met een 4-0 PDS-lijn en het bronchiale kraakbeen met een 4-0 polylijn. Gebruik een bronchoscoop om te bevestigen dat de luchtweg vrij en open is nadat de bronchiale anastomose is voltooid.
- Hecht het zachte weefsel rond de bronchiale anastomose met een 4-0 polylijn en zorg ervoor dat de luchtweganastomose bedekt is.
- Anastomose de longslagader met een 5-0 polylijn continue hechting.
7. Reconstructie en anastomose van de linker atriale manchet
- Klem het linker atrium van de ontvanger vast aan het proximale uiteinde van de kruising van de bovenste en onderste longaders en zorg ervoor dat de overgang 1-2 cm ruimte heeft voor anastomose.
- Snijd de overtollige achterwand van de donoratriummanchet van onder naar boven af door de afstand tussen de achterste atriumrand van de donor en de ontvanger te vergelijken. Laat overtollige achterwand niet volledig afbreken. Knip de overtollige achterwand af om een atriale flap te vormen, die door de pedikel is verbonden met de bovenrand van de donoratriummanchet (Figuur 2A en Figuur 3A).
- Anastomose de achterste randen van de atriale manchetten van onder naar boven met behulp van een continue 4-0 Prolene-hechtdraad (Figuur 2B en Figuur 3B). Ga door met de hechting (met 4-0 Prolene) bij het bereiken van de achterste atriumflap om de rand van de atriale flap het dichtst bij de long te anastomoseren met de voorste atriale rand van de ontvanger. Zorg ervoor dat de uiteinden van de hechtingen aan de onderkant van de anastomose samenkomen en bind ze af (Figuur 2C en Figuur 3C).
- Anastomose de andere rand van de atriale flap en de voorste atriale rand van de donor van boven naar beneden met een 4-0 Prolene lijn doorlopende hechtdraad, en laat de laatste twee naalden los, om als uitlaatgaten te dienen (Figuur 2D en Figuur 3D).
8. Opening van de bloedstroom
- Ventileer en verwijd de getransplanteerde long om de longblaasjes volledig te openen. Laat de longslagaderblokkerende tang tijdelijk los, zodat het bloed uit het uitlaatgat van de atriale anastomose kan stromen. Klem de longslagader vast met een blokkeertang, maak de atriale tang los en verwijder deze en draai vervolgens de Prolene-hechting van de atriale sleeve-anastomose vast nadat de lucht volledig is uitgeput.
- Laat de longslagaderblokkerende tang los en verwijder deze om een volledige bloedstroom mogelijk te maken. Controleer of de voorwand van de anastomose breed en goed gevuld is, zonder bloedingsverschijnselen.
9. Sluiting op de borst
- Controleer alle anastomosen en de borstholte opnieuw op bloedingen en afscheidingen. Bevestig voldoende hemostase in de borstkas.
- Spoel de borstholte door, plaats de drainagebuis, ventileer de getransplanteerde long en sluit de borstkas laag voor laag met behulp van de hechtingen voor het sluiten van de borstkas.
- Snijd de contralaterale zieke long weg en anastomose de donorlong.
OPMERKING: Het proces van excisie en anastomose van de contralaterale long is hetzelfde als dat voor de rechterlong, en contralaterale linker atriale anastomose is routine vanwege de intacte donoratriale manchet. - Na bilaterale sluiting van de borstkas, controleer en registreer de stroomsnelheid van bilaterale longaders door middel van slokdarmechografie.
10. Datalogging en het verlaten van de OK
- Pas een beschermende longventilatiestrategie toe om de getransplanteerde long volledig geventileerd te maken, bijvoorbeeld met positieve eind-expiratoire druk (PEEP) niveaus van 5-7 cmH2O en ademwaarden (VT) van 5-7 ml/kg, terwijl luchtwegdrukpieken < 30 cmH2O werden gecontroleerd.
- Noteer de druk in de longslagader.
- Breng de ultrasone sonde van de slokdarm door de mond. Bewaak en registreer het debiet van de bilaterale longaders.
- Schakel over op tracheale intubatie met één holte en breng de patiënt over naar de IC voor verdere behandeling.
11. Vervolg
- Meet de bloeddruk van het hart en de longslagader door middel van externe cardiale echografie 30 dagen na transplantatie en analyseer routinematig arterieel bloedgas. Bekijk de longfunctie en andere routinematige biochemische testresultaten.
12. Statistische analyse
- Voer statistische analyses uit en druk gegevens uit als gemiddelde ± standaarddeviatie.
- Vergelijk groepen met behulp van variantieanalyse, de Kruskal-Wallis-test, de Mann-Whitney U-test of de Wilcoxon-gematchte-paren-test. Stel statistische significantie in op P < 0,05.
Resultaten
Patiënten werden geselecteerd door de gegevens te bekijken van 931 longtransplantaties die van 2021 tot 2023 werden uitgevoerd in het longtransplantatiecentrum van het tweede aangesloten ziekenhuis van de Zhejiang University School of Medicine of het longtransplantatiecentrum van het Wuxi People's Hospital. Beide centra hadden dezelfde operatiedirecteur die het operatieteam leidde, dat bestond uit senior artsen en verpleegkundigen met uitgebreide ervaring. Alle donororganen werden eerlijk toegewezen vanuit het COPO-systeem volgens de principes van orgaantoewijzing en -score.
Primaire ziekten van de ontvangers waren onder meer idiopathische longfibrose, bindweefselziekte-geassocieerde interstitiële longziekte, bronchiolitis obliterans-syndroom en chronische obstructieve longziekte. In totaal hadden 71 patiënten een reconstructie van de donorlongmanchet nodig, van wie er 13 een enkelvoudige longtransplantatie kregen en 58 een dubbele longtransplantatie, wat een incidentie van 6,2% weerspiegelt voor reconstructie van de atriummanchet bij dubbele longtransplantatie. Van de 58 ontvangers van een dubbele longtransplantatie die in deze studie waren opgenomen, ondergingen er 23 een reconstructie van de atriale manchet met anterieure rotatie van de achterwand (de voorkeurstechniek, groep 1: groep met de achterste atriumflap) en 35 ondergingen een traditionele reconstructie van de pleister. In geval van reconstructie van de patch; De chirurg bepaalde het meest geschikte pleistermateriaal op basis van de toestand van de donorlong. De donoraorta werd gebruikt bij 20 patiënten (groep 2: aortapleistergroep) en het donorpericardium werd gebruikt bij de overige 15 patiënten (groep 3: pericardiale pleistergroep) Basislijnkenmerken van de donoren en ontvangers zijn samengevat in Tabel 1; Er werden geen significante verschillen waargenomen tussen de groepen.
Geval van reconstructie van de achterste atriumflap met roterende linker atriummanchet
In oktober 2023 werd een 17-jarige man (lengte, 165 cm; gewicht, 50 kg) opgenomen in het ziekenhuis vanwege een hoest met sputum dat 6 maanden aanhield en verergerde door astma gedurende 3 maanden. Zes jaar voorafgaand aan de opname ontwikkelde de patiënt een hoest met grote hoeveelheden geel pus sputum, die werd gediagnosticeerd als bronchiëctasieën met infectie; De behandeling tegen infectie was echter niet effectief. Genetisch testen toonde pulmonale cystische fibrose aan. Drie maanden voor opname werd de patiënt verkouden en ontwikkelde hij astma, waardoor continue zuurstoftherapie nodig was. Na behandeling en ontslag, maar met continue zuurstoftherapie thuis, nam het uithoudingsvermogen van de activiteit van de patiënt aanzienlijk af en een uitgebreide beoordeling identificeerde indicaties voor longtransplantatie; De patiënt werd daarom op de wachtlijst geplaatst. Na 46 dagen op de wachtlijst werd een geschikte donor gevonden.
De donor was een 20-jarige man (lengte, 170 cm; gewicht, 60 kg) die in november 2023 in het ziekenhuis werd opgenomen met een traumatisch hersenletsel als gevolg van een auto-ongeluk. De verhouding tussen de partiële zuurstofdruk in arterieel bloed en de fractie van de inspiratoire zuurstofconcentratie was 450 en de bevindingen van beeldvorming van de borstkas waren normaal. De patiënt werd op de vijfde dag na opname hersendood verklaard. Familieleden stemden in met orgaandonatie in overeenstemming met de wensen van de patiënt en de longen werden beoordeeld op geschiktheid. Na cardiopulmonale intubatieperfusie werd het gehele cardiopulmonale systeem geïsoleerd en werden het hart en de longen in vitro gescheiden. Tijdens de scheiding van het linker atrium resulteerde de toediening van voldoende voorwandweefsel aan het donorhart in een defect in de voorwand van de atriummanchet in de rechter donorlong (Figuur 1B).
De dubbele longtransplantatieprocedure werd uitgevoerd op 23 november 2023. Enkelvoudige longventilatie van de ontvanger resulteerde in een stabiele zuurstofcirculatie en longtransplantatie werd daarom uitgevoerd zonder extracorporale membraanoxygenatieondersteuning. Tijdens de operatie werd de achterwand van de rechter pulmonale atriale manchet gereconstrueerd met behulp van de reconstructietechniek van de achterste atriumflap met roterende linkermanchet. De anastomose van de linker longader atriale manchet was normaal. De anastomosetijd voor de rechter en linker pulmonale manchetten was respectievelijk 24 minuten en 16 minuten. Nadat alle anastomosen waren voltooid, werd de bloedstroom hersteld en werd de normale dubbele longventilatie uitgevoerd. Transoesofageale echografie gaf een normaal bilateraal anastomosedebiet van de atriale manchet aan (<140 cm/s) (Figuur 4). Er trad geen primaire transplantaatdisfunctie (PGD) op en de ontvanger werd 20 dagen na de longtransplantatie uit het ziekenhuis ontslagen. Tot op heden is de ontvanger goed hersteld, met een aanzienlijk verbeterde kwaliteit van leven na de operatie.
Vergelijking van de anastomosetijd van de atriummanchet voor 56 patiënten
Van de 56 patiënten die een reconstructie van de rechter atriummanchet ondergingen, ondergingen er 23 een reconstructie van de achterste atriumflap met roterende linker atriummanchet en 33 ondergingen een patchreconstructie, 20 met een aortapleister en 13 met een pericardiale pleister. De anastomosetijd van de rechter atriummanchet was respectievelijk 20,5 ± 1,99 min, 22,8 ± 5,2 minuten en 23,3 ± 5,3 minuten in de groepen achterste atriumflap, aortapleister en pericardiale pleister. Analyse met de Kruskal-Wallis-test toonde aan dat de anastomosetijd van de achterste atriale flap significant korter was dan die van de aorta- en pericardiale pleisters (P < 0,01); Er was echter geen significant verschil tussen aorta- en pericardiale patching.
Van de 54 patiënten met een reconstructie aan de rechterkant en geen reconstructie aan de linkerkant, ondergingen er 21 een reconstructie van de achterste atriumflap met roterende linker atriummanchet, en 33 ondergingen een reconstructie van de aortapleister - 20 met een aortapleister en 13 met een pericardiale pleister. De niet-gerepareerde anastomosetijd van de linker atriumcuff was respectievelijk 17,5 ± 2,8 minuten, 17,7 ± 3,8 minuten en 17,6 ± 4,3 minuten in de groepen van de achterste atriumflap, de aortapleister en de pericardiale pleister. De Kruskal-Wallis-test liet geen statistisch significante verschillen tussen de groepen zien (Figuur 5).
Vergelijking van de incidentie van reconstructie na herstel van de bloedstroom
Anastomose bloeding die reconstructie vereiste na herstel van de bloedstroom trad op bij twee patiënten (8,6%) die een reconstructie van de achterste atriumflap met roterende linker atriummanchet ondergingen, drie (15,0%) die een reconstructie van de aortapleister ondergingen en drie (20,0%) die een reconstructie van de pericardpleister ondergingen. Ondanks de lagere incidentie van reconstructie na reconstructie van de achterste atriumflap met roterende linker atriummanchet, toonde analyse met behulp van de chi-kwadraattoets geen significant verschil tussen de groepen (χ2 = 0,808, P = 0,667).
Vergelijking van de uitstroomsnelheid
De uitstroomsnelheid, zoals gemeten met echografie van de slokdarm (figuur 6), toonde aan dat patiënten in alle drie de groepen normale uitstroomkanalen van de longader hadden, zonder significante verschillen in stroomsnelheid tussen de groepen, hetzij voor de rechtergroep (reconstructie van de achterste atriumflap met roterende linker atriummanchet, 53,94 ± 16,3 cm/s; reconstructie van de aortapleister, 60,0 ± 21,5 cm/s; reconstructie van de pericardiale pleister, 56,4 ± 17,9 cm/s; P > 0,05) of links (achterste atriale flap roterende reconstructie van de linker atriummanchet, 64,8 ± 18,1 cm/s; reconstructie van de aortapleister, 68,8 ± 19,8 cm/s; reconstructie van de pericardiale pleister, 59,5 ± 16,8 cm/s; P > 0,05) longader (Figuur 7).
Vergelijking van cardiale echografie 30 dagen na de operatie
Preoperatieve en postoperatieve cardiale kleur Doppler-echografieresultaten toonden geen statistisch significante verschillen in preoperatieve of postoperatieve pulmonale systolische bloeddruk tussen de drie groepen (P > 0,05) (Figuur 8). De postoperatieve systolische bloeddruk van de longslagader was echter significant lager dan de preoperatieve systolische bloeddruk van de longslagader in alle drie de groepen (reconstructie van de achterste atriumflap met roterende linker atriummanchet, 24,5 ± 7,5 versus 41,4 ± 16,6 mmHg, P < 0,01; reconstructie van de aortapleister, 27,6 ± 8,6 versus 35,2 ± 11,1 mmHg, P < 0,05; reconstructie van de pericardiale pleister 27,7 ± 7,5 versus 35,9 ± 14,6 mmHg, P < 0,05).
Vergelijking van postoperatieve PGD en perioperatieve overleving
Een hogere incidentie van PGD werd waargenomen in de reconstructiegroep van de achterste atriumflap met roterende linker atriumcuff (8,6%) dan in de reconstructiegroepen van de aorta (5,0%) of pericardiale (13,3%) pleister; dit verschil was echter niet statistisch significant (χ2 = 0,431, P = 0,806). Vier patiënten stierven in de perioperatieve periode, van wie er één een reconstructie van de achterste atriumflap met roterende linker atriummanchet onderging, terwijl drie een reconstructie van de aortapleister ondergingen (χ2 = 2,515, P = 0,284).
Vergelijking van klinische gegevens 90 dagen na de operatie
90 dagen na de operatie waren er geen significante verschillen in de relevante klinische kenmerken tussen de groepen (Tabel 2). De longfunctie, gemeten aan de hand van geforceerd expiratoir volume/geforceerde vitale capaciteit en arteriële bloedgassen, was 90 dagen postoperatief significant verbeterd in vergelijking met preoperatief; er waren echter geen significante verschillen in deze verbetering tussen de drie groepen (Tabel 1 en Tabel2).
Figuur 1: Anatomisch diagram van de donorlong. (A) Normale toestand van de linker atriummanchet van de donorlong na scheiding van hart en long. De intacte achterste linker atriale achterwand en voldoende voorwand bewaard gebleven. (B) Het klassieke defect van de voorwand van de linker atriummanchet van de donor: de voorste atriumwand van de rechter donorlong ontbreekt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Reconstructie- en anastomosediagram van de linker atriumcuff. (A) Defect van de voorwand aan de rechterkant van de donoratriumcuff; Nadat de anastomose van de luchtpijp en de slagader is voltooid, wordt de overtollige achterwand van het atrium van onder naar boven doorgesneden om een atriale flap te vormen. (B) Voltooiing van de anastomose van de achterste atriale wand. (C) De rand van de atriale flap werd anastomose naar de voorwand van de atriale manchet van de ontvanger, met het binnenmembraan van de atriale flap naar binnen gericht. (D) De resterende rand van de atriale manchet werd geanastomoseerd naar de voorwand van de ontvanger. Na het aandraaien en openen van de uitlaat zette de manchet goed uit, zonder bloedingen en zonder reconstructie nodig. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Lijntekeningen van figuur 2. (A) Defect van de voorwand aan de rechterkant van de donoratriummanchet. Nadat de anastomose van de luchtpijp en de slagader is voltooid, wordt de overtollige achterwand van het atrium van onder naar boven doorgesneden om een atriale flap te vormen. (B) Voltooiing van de anastomose van de achterste atriale wand. (C) De rand van de atriale flap was anastomose naar de voorwand van de atriale manchet van de ontvanger, met het binnenmembraan van de atriale flap naar binnengericht. (D) De resterende rand van de atriale manchet werd geanastomoseerd naar de voorwand van de ontvanger. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Echografie van de slokdarm van de bilaterale atriale anastomosestroomsnelheid. Transoesofageale echografiebeelden werden verkregen in de operatiekamer nadat alle anastomose was voltooid, wat aantoont dat de bilaterale atriale anastomosestroomsnelheid normaal was. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Vergelijking van de duur van de anastomose van de atriummanchet. (A) Anastomose aan de rechterkant (reconstructie) atriale manchet tijd. (B) Anastomosetijd aan de linkerkant (niet-gereconstrueerde) atriale manchet. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Echografie van de slokdarm van het bilaterale uitstroomdebiet. (A) Meting van de stroomsnelheid bij de rechter pulmonale atriale anastomose. (B) Meting van de stroomsnelheid bij de linker pulmonale atriale anastomose. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Bilaterale uitstroomsnelheid zoals bepaald door echografie van de slokdarm. (A) Meting van de stroomsnelheid bij de rechter pulmonale atriale anastomose. (B) Meting van de stroomsnelheid bij de linker pulmonale atriale anastomose. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 8: Echocardiografie 30 dagen na de operatie. Er werden verschillen waargenomen in preoperatieve en postoperatieve pulmonale systolische bloeddruk, gemeten als 4V²TR + RPA mmHg. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Karakteristiek | Techniek gebruikt voor reconstructie van de manchet | P-waarde | ||
| Achterste atriale flap (N = 23) | Aortapleister (N = 20) | Pericardiale pleister (N = 15) | ||
| Gever | ||||
| Geslacht (v/m) | 5/18 | 4/16 | 4/11 | Ns |
| Leeftijd (jaren) | 35,0 ± 12,9 | 36.1± 12.1 | 36,7± 10,9 | 0.86 |
| Arteriële PO2/FiO2 | 401 ± 102 | 422± 106 | 426 ± 101 | 0.14 |
| Ontvanger | ||||
| Geslacht (v/m) | 2/21 | 4/16 | 6/9 | - |
| Leeftijd (jaren) | 47,3 ± 21,0 | 52.3± 16.2 | 49,5 ± 21,4 | Ns |
| PO2 (mmHg) | 91,6 ± 21,6 | 106,7±38,3 | 102.2±35.2 | Ns |
| PCO2 (mmHg) | 55,2 ± 21,7 | 54,6 ± 17,3 | 47,4 ± 11,2 | Ns |
| SatO2 (%) | 96,6 ± 2,1 | 92,9± 20,3 | 91,9 ± 17,3 | Ns |
| FEV1/FVC | 49,4 ± 23,9 | 48,7± 30,0 | 63,7 ± 26,0 | Ns |
| PAP (cm/s) | 38,8 ± 17,9 | 44,4± 23,0 | 39,1 ± 24,4 | Ns |
Tabel 1: Basiskenmerken van donoren en ontvangers van longtransplantaties. Waarden worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie. De Kruskal-Wallis-test werd gebruikt om de groepen te vergelijken. Afkortingen: F = vrouwelijk; FEV1 = geforceerd expiratoir volume; FiO2 = fractie van ingeademde zuurstof; FVC = geforceerde vitale capaciteit; M = mannelijk; PAP = druk van de longslagader; PCO2 = partiële druk van kooldioxide; PO2 = partiële zuurstofdruk; SatO2 = zuurstofverzadiging.
| Karakteristiek | Techniek gebruikt voor reconstructie van de manchet | P-waarde | ||
| Achterste atriale flap (N = 23) | Aortapleister (N = 20) | Pericardiale pleister (N = 15) | ||
| PO2 | 113,2 ± 24,1 | 97,3 ± 27,5 | 98,8 ± 27,0 | Ns |
| PCO2 | 40,4 ± 5,7 | 39,2 ± 10,8 | 36,4 ± 7,2 | Ns |
| SatO2 | 98,1 ± 0,9 | 93,0 ± 21,1 | 93,7 ± 16,7 | Ns |
| FEV1/FVC | 86,1 ± 10,3 | 87,1 ± 19,4 | 81,9 ± 17,6 | Ns |
Tabel 2: Klinische kenmerken van ontvangers van longtransplantaties 90 dagen na de operatie. Waarden worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie. De Kruskal-Wallis-test werd gebruikt om de groepen te vergelijken. Afkortingen: FEV1 = geforceerd expiratoir volume; FVC = geforceerde vitale capaciteit; PCO2 = partiële druk van kooldioxide; PO2 = partiële zuurstofdruk; SatO2 = zuurstofverzadiging.
Discussie
Tussen 2021 en 2023 voerde het team van het Second Hospital of Zhejiang University/Wuxi Lung Transplant Center 931 longtransplantaties uit, waarvan er 71 betrekking hadden op een reconstructie van de linker atriummanchet van de donor. Om de heterogeniteit te verminderen, werden slechts 58 dubbele longtransplantaties in deze studie opgenomen. Kunstmatige pleisters worden zelden gebruikt in ons centrum, en ze zijn daarom niet opgenomen in dit onderzoek.
De anastomosetijd van de reconstructiezijde was significant korter in de reconstructiegroep van de achterste atriale flap met roterende manchet dan in de reconstructiegroepen van de aorta en de pericardiale pleister, wat aangeeft dat de nieuwe chirurgische techniek de operatietijd effectief verkortte. Er was geen verschil in de anastomosetijd van de niet-gerepareerde kant, wat chirurgische consistentie suggereert, wat aangeeft dat het verschil in anastomosetijd aan de gerepareerde kant te wijten was aan het verschil in techniek.
Echografie van de slokdarm gaf aan dat er geen significant verschil was in de snelheid van de bilaterale outletstroom, wat de haalbaarheid van de nieuwe aanpak aantoont. Cardiale echografie en patiëntresultaten wezen ook op een goed herstel op korte termijn na de nieuwe techniek, zonder significante verschillen in complicaties en bijwerkingen op korte termijn in vergelijking met de traditionele reconstructiemethode van de pleister. Dit werd verder ondersteund door beoordelingen van de longfunctie en arteriële bloedgassen 90 dagen na transplantatie.
Om een vlotte doorbloeding van de longader te garanderen, moet de linker atriummanchet tijdens de longtransplantatie worden geanastomoseerd3. Tijdens donorlongextractie vereist een ideale cardiopulmonale scheiding behoud van de intacte linker atriummanchet, inclusief de intacte posterieure en adequate voorste atriumwand2. Defecten aan de atriale manchet zijn veel voorkomende verwondingen die worden opgelopen tijdens de extractie van de donorlong3, wanneer de noodzaak om zowel het donorhart als de long te gebruiken vaak resulteert in concurrentie in sommige anatomische gebieden, met name het linker atriale gebied, wat kan leiden tot een defect van de atriale manchet in de donorlong7. Of cardiopulmonale scheiding van de donor in vivo of in vitro moet worden uitgevoerd, blijft controversieel.
Op dit moment is in vivo cardiopulmonale scheiding de voorkeurstechniek 2,8. In vitro cardiopulmonale scheiding kan echter het linker atriale gebied beter blootleggen, waar cardiopulmonale competitie kan bestaan5. Een defect aan de voorste atriale wand van de rechtszijdige donorlong is het meest voorkomende type defect aan de donoratriale manchet vanwege de aanwezigheid van de interatriale groef4. Nauwgezette dissectie en dissociatie van de interatriale groef kan de linker voorste atriumwand aan de rechterkant beter blootleggen en defecten in de atriale manchet van de rechter donorlongvoorkomen 3.
Wanneer atriale manchetdefecten optreden, wordt intraoperatieve anastomose moeilijker en is het vaak nodig om de atriale manchet te vormen en te reconstrueren om bloedingen en gerelateerde complicaties van het veneuze uitstroomkanaal te voorkomen, waardoor de koude ischemietijd toeneemt. Studies hebben aangetoond dat hoewel een langere tijd van koude ischemie als gevolg van een langere anastomoseduur geen effect heeft op de overleving op de lange termijn, het de overleving 90 dagen na de operatie kan beïnvloeden en het risico op luchtwegcomplicaties kan verhogen9. Defecten in de atriale manchet zorgen er ook voor dat donoren worden gedegradeerd van ideaal naar marginaal10.
Wanneer atriale manchetdefecten optreden, verhoogt geforceerde anastomose met spanning of afzonderlijke anastomose van de bovenste en onderste longaders het risico op obstructie van het veneuze uitstroomkanaal11. In plaats daarvan kunnen een iets compactere posterieure atriale anastomose en lossere, spanningsvrije anterieure anastomose het linker atriale uitstroomkanaal openen. Hammond et al.5 introduceerden het gebruik van pericardiaal weefsel naast de longader voor reconstructie, wat resulteerde in een brede en gladde anastomose van de atriale manchet en een bilaterale perfusiestroomsnelheid die overeenkomt met de ontvanger. Er is betoogd dat directe anastomose van het perifere hartzakje zonder de longaderstomp naar het hartzakje te versterken, het risico op blokkering of vernauwing van de aderopening kan verminderen12. De beschikbaarheid van pericardiaal weefsel en de goede resultaten maken het tot het belangrijkste materiaal voor de reconstructie van de atriale manchetpleister. Sugimoto et al.6 rapporteerden een methode om overtollige donorlongslagader te gebruiken om atriale manchetten te reconstrueren, met goede chirurgische resultaten. Er zijn echter geen meldingen geweest over het gebruik van de overtollige achterste linker atriale wand van de donorlong om defecten aan de voorwand te reconstrueren.
Hier introduceren we deze nieuwe reconstructiemethode voor de donorboezemmanchet, de achterste atriumflap roterende linker atriummanchetreconstructietechniek genoemd, en vergelijken en analyseren we de veiligheid ervan. In termen van chirurgie is de reconstructiemethode voor de roterende linker atriumflap handiger en sneller, omdat er geen in vitro atriale manchetvorming nodig is, maar direct tijdens de anastomose kan worden gerepareerd. Bovendien, omdat het gereconstrueerde gebied is gemaakt van hetzelfde atriale weefsel, is de weefselcompatibiliteit goed en is er maximaal behoud van de bloedtoevoer naar het gerepareerde gebied. Wat de prognose betreft, kan de methode van de achterste atriale flap de voorste atriale manchet los houden na anastomose en het optreden van complicaties in verband met veneuze uitstroom, bloedingen en reconstructie verminderen in vergelijking met patch-reconstructiemethoden, evenals de koude ischemietijd verkorten door een snellere anastomose. Deze eenvoudige chirurgische methode biedt een haalbare strategie voor de reconstructie van atriale manchetdefecten in de donorlongader, met goede klinische resultaten.
Deze studie heeft bepaalde beperkingen. Het statistische verschil in de verhouding tussen mannelijke en vrouwelijke ontvangers tussen de drie groepen en het onvermogen om dezelfde kwaliteit donorlongen te behouden vanwege de complexiteit van longtransplantatie kunnen bijvoorbeeld de resultaten van het onderzoek hebben beïnvloed. Deze methode is alleen van toepassing op het meest voorkomende type atriummanchetdefect, het defect aan de voorste atriumwand, en vereist een intacte achterste atriumwand. Als de achterste atriale wand onvolledig is, zijn patchreconstructie of andere vormingsmethoden vereist.
Concluderend beschrijft deze studie een nieuwe methode voor reconstructie van de linker atriummanchet van de donorlong. Deze nieuwe methode kan defecten aan de voorwand van de atriummanchet tijdens longtransplantatie effectief aanpakken door de achterste atriumflap te draaien. Hoewel er geen significante verschillen werden waargenomen in complicaties en veneuze obstructie op korte termijn tussen de reconstructiemethoden van de achterste atriumflap en de pleister, verminderde het gebruik van de methode van de posterieure atriumflap de anastomosetijd van de atriummanchet. Vergeleken met de traditionele patch-reconstructiemethode vermindert het ook de moeilijkheidsgraad van de operatie en heeft het de potentie om het risico op complicaties op de lange termijn, zoals anastomosechemie en murale trombose, te verminderen. Deze techniek biedt daarom een haalbare strategie voor de reconstructie van atriummanchetdefecten en kan de effectieve benuttingsgraad van donorlongen verbeteren.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen hebben.
Dankbetuigingen
Dit onderzoek werd ondersteund door het National Key Research and Development Program van China. (Projectnr. 2023YFC2507100).
Materialen
```html
```
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| ACE+7 SHEARS | ETHICON | HARH23 | |
| Articulating Endoscopic Linear Cutter | ETHICON | PSEE45A | |
| Atraumatisch weefseltang | Delacroix-Chevalier | DC13200-24/DC13200-20 | |
| Atriale blokkeertang | Delacroix-Chevalier | DC40672-26/DC40673-26 | |
| Blauwe monofilament niet-absorbeerbare hechtdraad (4-0) | ETHICON | REF8521 | |
| Blauwe monofilament niet-absorbeerbare hechtdraad (5-0) | ETHICON | HS6856 | |
| Bronchoscope | OLYMPUS | BF-Q170 | |
| Geschikt vicryl plus antibacteriële hechtdraad (1-0) | ETHICON | VCP359 | |
| Diagnostisch ultrageluidsysteem | PHILIPS | EPIQ 7C | |
| Diprivan Injectie | AstraZeneca | 1%w/v | |
| Weggeef huidstapelapparaat | Pride | P-PF-35R | |
| ECMO | Maquet | CARDIOHELP-i | |
| Elektrochirurgisch potlood | AESCULAP | GN300 | |
| Naadtang | Delacroix-Chevalier | DC51170-24/G30154 | |
| Apparaat voor negatieve druk zuiging | SMAF | YX930 | |
| PDS II absorbeerbare hechtdraad (4-0) | ETHICON | W9109 | |
| Pulmonale arterie blokkeertang | Delacroix-Chevalier | DC13010-23/DC13010-23 | |
| Remifentanil Hydrochloride Injectie | CNPIC | H20223422 | |
| Thoratrak MICS retractiesysteem | Medtronic | 28605 | |
| Weefselschaar | Delacroix-Chevalier | B25925 |
Referenties
- Young, K. A., Dilling, D. F. The future of lung transplantation. Chest. 155 (3), 465-473 (2019).
- Copeland, H., et al. Donor heart and lung procurement: A consensus statement. J Heart Lung Transplant. 39 (6), 501-517 (2020).
- Sundaresan, S., Trachiotis, G. D., Aoe, M., Patterson, G. A., Cooper, J. D. Donor lung procurement: assessment and operative technique. Ann Thorac Surg. 56 (6), 1409-1413 (1993).
- Oto, T., et al. Techniques of reconstruction for inadequate donor left atrial cuff in lung transplantation. Ann Thorac Surg. 81 (4), 1199-1204 (2006).
- Hammond, G. L., Franco, K. L., Baldwin, J. C. Method of single-lung transplantation in the absence of a left atrial cuff. Ann Thorac Surg. 54 (2), 379-380 (1992).
- Sugimoto, S., et al. Pulmonary artery patch for an inadequate donor atrial cuff in the absence of donor pericardium in lung transplantation. Surg Today. 47 (3), 399-401 (2017).
- Contreras, F. J., et al. Dual procurement of lung and heart allografts does not negatively affect lung transplant outcomes. J Surg Res. 259, 106-113 (2021).
- Copeland, H., Copeland, J., Hayanga, J. W. A. Cardiac and pulmonary donor procurement. Curr Opin Organ Transplant. 23 (3), 281-285 (2018).
- Mulvihill, M. S., et al. The association of donor age and survival is independent of ischemic time following deceased donor lung transplantation. Clin Transplant. 31 (7), (2017).
- Courtwright, A., Cantu, E. Evaluation and management of the potential lung donor. Clin Chest Med. 38 (4), 751-759 (2017).
- Gamez, P., Alvarez, R., Hernández, H., Córdoba, M., De Pablo, A. Lung transplantation: how to do the venous anastomosis when the pulmonary graft has no auricular cuff. J Heart Lung Transplant. 24 (8), 1123-1125 (2005).
- Yarbrough, W. M., et al. Alternative technique for salvage of donor lungs with insufficient atrial cuffs. Ann Thorac Surg. 88 (4), 1374-1376 (2009).
Herprints en machtigingen
