Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Onderzoeksartikel
* These authors contributed equally
Gonioscopie-ondersteunde transluminale trabeculotomie vermindert de intraoculaire druk en medicatie aanzienlijk bij patiënten met primair openhoek-glaucoom. Postoperatieve hoekveranderingen omvatten voorwaartse irisinsertie, versmalling van hoekbreedte, pigmentreductie en -ophoping, en frequente PAS-vorming, voornamelijk in het nasale kwadrant. Deze effecten blijven stabiel gedurende de 12-maanden-follow-up.
Deze studie had als doel postoperatieve hoekveranderingen na gonioscopie-ondersteunde transluminale trabeculotomie (GATT) te evalueren bij patiënten met primair openhoekglaucoom (POAG) over 1 jaar follow-up. We voerden een retrospectieve analyse uit van 60 ogen van 41 POAG-patiënten die GATT ondergingen, waarbij intraoculaire druk (IOP), aantal oculaire hypotensieve medicijnen en gonioscopische bevindingen preoperatief en na 3, 6 en 12 maanden postoperatief met behulp van de Spaeth-classificatie werden beoordeeld. Postoperatief IOP en medicatiegebruik waren significant verminderd gedurende de follow-up. Gonioscopisch onderzoek toonde een voorwaartse beweging van de iriswortelinsertie in alle kwadranten aan, met name inferiour, met hoekbreedte die versmalde tot 10°, voornamelijk in het neuskwadrant. De totale pigmenthoek nam aanvankelijk af, nam geleidelijk toe, waarbij het nasale kwadrant de hoogste pigmentniveaus vertoonde; Het pigmentpatroon veranderde van diffuus preoperatief naar postoperatief gestapeld. Perifere anterieure synechia (PAS) ontwikkelde zich in 39 ogen (65%) en stabiliseerde na 3 maanden, waarbij het nasale kwadrant het meest werd aangetast en een geleidelijk toenemende mate van betrokkenheid vertoonde. Wat betreft de trabeculotomie-spleet behielden 28 ogen (46,7%) een breed open opening, 29 (48,3%) een smalle opening en 3 (5%) waren volledig gesloten. Hoekrebleedingsplaatsen verschilden tussen patiënten en kwamen het vaakst voor in het neuskwadrant. Concluderend verminderde GATT significant IOP- en medicatiegebruik over 12 maanden, met karakteristieke hoekveranderingen zoals voorwaartse irisinsertie, versmalling van de hoekbreedte, veranderde pigmentverdeling met accumulatie, dominante PAS-vorming in het neuskwadrant en variabele herbloedingsplaatsen.
Primair openhoekglaucoom (POAG) wordt gekenmerkt door progressieve optische neuropathie, voornamelijk veroorzaakt door verhoogde intraoculaire druk (IOP) door een verminderde waterige uitstroom via het trabeculaire netwerk (TM)-Schlemm's kanaal 1,2. Hoewel traditionele filteroperaties alternatieve drainagepaden creëren, zijn ze geassocieerd met aanzienlijke complicaties en bleb-gerelateerde morbiditeit. Gonioscopie-geassisteerde transluminale trabeculotomie (GATT), een ab interno circumferentiële trabeculotomie, is naar voren gekomen als een minimaal invasief alternatief dat de pathologische weerstand direct aanspreekt door de TM in te snijden om de fysiologische uitstromingte herstellen 3,4. In tegenstelling tot trabeculectomie behoudt GATT de conjunctiva en de sclerale wand, wat leidt tot verminderd weefseltrauma en sneller herstel5. De langetermijneffectiviteit van GATT hangt echter af van de openheid van het gecreëerde uitstroomkanaal, dat wordt beïnvloed door postoperatieve wondgenezing en weefselremodellering.
Ondanks de vastgestelde IOP-verlagende effectiviteitvan 6,7 blijft de anatomische evolutie van de voorste kamerhoek na GATT onvoldoende gekarakteriseerd. De bestaande literatuur richt zich voornamelijk op IOP-uitkomsten en complicatiepercentages, terwijl systematische evaluatie van veranderingen in hoekmorfologie—specifiek de temporele dynamiek van de vorming van perifere anterieure synechia (PAS), veranderingen in de iriswortelpositie, aanpassingen in hoekbreedte, pigmentherverdeling en patronen van incisiepatency – opvallend ontbreekt. Er blijven kritieke kennisgaten bestaan, wat betreft: (i) de chronologische volgorde van hoekstructurele hervorming tijdens het eerste postoperatieve jaar; (ii) de kwadrantspecifieke patronen van weefselgenezing (vooral de aanleg voor PAS-ontwikkeling en irisinsertie-ontwikkeling in specifieke sectoren); en (iii) de relatie tussen progressieve hoeksluiting (inclusief de overgang van diepe naar ondiepe incisieopening of volledige sluiting) en aanhoudende IOP-controle. Het begrijpen van deze structurele dynamiek is essentieel om de mechanismen achter de langetermijneffectiviteit van GATT te verduidelijken en anatomische voorspellers van chirurgisch succes te identificeren.
We veronderstelden dat de post-GATT hoekmorfologie een karakteristiek temporele evolutiepatroon volgt met sequentiële anatomische remodellering: de initiële TM-incisie creëert een circumferentiële uitstroomkanaal dat vervolgens geleidelijk wordt aangepast door wondgenezingsreacties. Specifiek verwachtten we een voorwaartse beweging van de inzet van de iriswortel (voornamelijk in het onderste kwadrant), progressieve vernauwing van de hoekbreedte (meest uitgesproken nasaal), en ontwikkeling van PAS, met een kwadrantspecifieke voorkeur voor de neussector, die na 3 maanden postoperatief stabiliseert. Ondanks gedeeltelijke sluiting van de chirurgische incisie—overgang van diepe opening naar ondiepe opening of volledige sluiting—en progressieve vorming van PAS, blijven voldoende waterige uitvloeipaden functioneel om IOP-reductie gedurende de 12 maanden follow-up te behouden.
Dit onderzoek pakt deze kennisgaten aan en levert nieuwe bijdragen aan de MIGS-literatuur. Ten eerste bieden we door het vaststellen van de temporele sequentie van hoekremodellering anatomische bevestiging dat GATT duurzame IOP-controle bereikt ondanks gedeeltelijke anatomische sluiting, waarmee de aanname wordt uitgedaagd dat volledige 360° TM-openheid vereist is voor langdurig succes8. Ten tweede biedt onze kwadrantspecifieke analyse van iris-insertiepositie, PAS-distributie (met bijzondere aandacht voor betrokkenheid van het nasale kwadrant) en rebleedingpatronen mechanistische inzichten in postoperatieve wondgenezingsdynamiek en sectorale uitstroomweerstandsveranderingen. Ten derde identificeert de correlatie tussen intraoperatieve gonioscopische bevindingen en postoperatieve structurele uitkomsten kritieke technische verfijningsdoelen—zoals het optimaliseren van incisiediepte in kwadranten die gevoelig zijn voor PAS-vorming—om de procedurele consistentie en 360° incisie-voltooiingspercentages te verbeteren. Ten slotte vestigt deze studie, door de relatie tussen vroege postoperatieve hoekkenmerken (incisiedieptebeoordeling en PAS-omvang na 3 maanden) en langdurige IOP-controle af te baken, voorspellende morfologische biomarkers die clinici in staat stellen patiënten te stratificeren en opvolgstrategieën af te stemmen op individuele hoekremodelleringspatronen. Gezamenlijk vergroten deze bevindingen ons begrip van hoekgebaseerde chirurgiemechanismen en bieden ze evidence-based richtlijnen voor het optimaliseren van patiëntselectie, chirurgische techniek en postoperatief management.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Studieontwerp
Alle onderzoeksprocedures waarbij menselijke deelnemers betrokken waren, werden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en goedgekeurd door de Institutional Review Board (IRB) van het Chengdu First People's Hospital (Approval ID: CDFPR-2024-GATT-018)9). Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd van alle deelnemers verkregen voorafgaand aan inschrijving, waarin de chirurgische procedure, mogelijke risico's en longitudinale follow-up vereisten werden beschreven. De studie maakt gebruik van een retrospectief cohortontwerp met gestandaardiseerde dataverzamelingsprotocollen die in november 2018 zijn ingevoerd, waardoor analyse van opeenvolgende patiënten tot november 2023 mogelijk is.
Methoden
Gegevens van patiënten die GATT-operaties ondergingen in het Chengdu First People's Hospital werden verzameld. De studie volgt de principes zoals vastgelegd in de Verklaring van Helsinki10. Alle patiënten werden op overeenkomstige momenten voor en na de operatie onderzocht en de relevante observatie-indicatoren werden geregistreerd.
Patiënten
De inclusiecriteria voor deze studie bestonden uit patiënten met de diagnose POAG die een GATT-operatie nodig hadden vanwege ongecontroleerde IOP ondanks maximale medische behandeling (18 jaar of ouder). Daarnaast werden patiënten die intolerant waren voor glaucoommedicatie (door niet-therapietrouw of oculaire allergie) en degenen met aanwijzingen voor progressief glaucoom zoals vastgesteld door gezichtsveldonderzoek opgenomen.
De exclusiecriteria voor deze studie waren als volgt: leeftijd jonger dan 18 jaar, eerdere oogoperatie of trauma, aanwezigheid van gecombineerde oogheelkundige aandoeningen anders dan POAG (zoals uveïtis, staar, ectopie lentis, aniridie, axiale myopie, enz.), aanwezigheid van PAS zoals beoordeeld met preoperatieve microscopie, en onregelmatige follow-up van minder dan 1 jaar.
Tijdens de preoperatieve evaluatie werden gedetailleerde oogheelkundige onderzoeken uitgevoerd, waaronder de beoordeling van de beste gecorrigeerde gezichtsscherpte (BCVA) met een standaard Snellen-kaart, spleetlampbiomicroscopie, gonioscopie en IOP-meting. Tests met centrale 24-2 drempels gezichtsveld werden uitgevoerd met de SITA-Fast-strategie met de Humphrey Field OCT. Netvlieszenuwvezelanalyse werd uitgevoerd met behulp van spectrale domein optische coherentietomografie.
Chirurgische ingreep
Alle operaties werden uitgevoerd door dezelfde ervaren oogarts. Na standaard aseptische desinfectie werd het geopereerde oog bedekt en het ooglid gefixeerd met een ooglidretractor. Er werd topische verdoving toegepast op het geopereerde oog. Eerst werd een primaire incisie gemaakt bij de temporale limbus, en een hulpincisie gericht op de neushoek werd superior of inferieur gemaakt. Lidocaïne-stockoplossing, miotische en hoogcohesief visco-elastisch materiaal werden in de voorkamer geïnjecteerd om de intraoculaire druk (ongeveer 30 mm Hg) te verhogen. Dit werd gedaan om de diepte van de voorste kamer te behouden en bloedingen te voorkomen. Bij directe gonioscopie werd een goniotomie van 1 tot 2 uur uitgevoerd in de neushoek met een 25 G micromes om het lumen van Schlemm bloot te leggen. Vervolgens wordt de microkatheter met een lichtbron via de hulpincisie in de voorkamer gebracht en in het Schlemm-lumen onder een hoek van 10–15° onder directe gonioscopie, langzaam bewegend rond het lumen tot 360°. Het rechteroog staat meestal tegen de klok in, en het linkeroog met de klok mee. Bij weerstand moet het worden teruggetrokken en aangepast of wordt een andere incisie omgekeerd omcirkeld; wanneer de hechting of kathetertip wordt doorboord door de goniotomie, worden de twee uiteinden van de kop en staart met microtangen afgeklemd om naar buiten te trekken en het lasso te vormen en aan te spannen, worden het trabeculaire gaaswerk en de binnenwand van het kanaal van Schlemm gereduceerd om de 360-trabeculotomie te voltooien, en wordt op dit moment bloedreflux van de oppervlakkige sclera-vena waargenomen; Ten slotte wordt het apparaat teruggetrokken, wordt perfusieaspiratie uitgevoerd om een deel van het visco-elastische middel te verwijderen, maar 15%-40% blijft behouden om de hemostase te vullen, en wordt de intraoculaire druk aangepast naar de eerste dag na de operatie met een doel van 15–18 mmHg. Antibiotica, glucocorticoïden en pilocarpine-oogdruppels worden routinematig na de operatie gebruikt. Onderzoeken werden uitgevoerd op de eerste dag, de eerste week, de eerste maand, de derde maand, de zesde maand en het eerste jaar na de operatie. Voorkamermicroscopie, intraoculaire druk en het gebruik van antiglaucoommedicatie werden bij elk vervolgbezoek geregistreerd.
Standaard voor succesvolle operatie
Het succes van de GATT-operatie is verdeeld in twee niveaus:11: volledig succes (zonder medicatie, met intraoculaire druk variërend van 6 tot 18 mmHg en een daling van ≥20–30% ten opzichte van de basislijn) en voorwaardelijk succes (bereikt met ≤2 soorten medicatie om hetzelfde intraoculaire drukdoel te bereiken). Falen wordt gedefinieerd als ongecontroleerde intraoculaire druk, de noodzaak van een nieuwe operatie, of het optreden van ernstige complicaties. Deze studie werd 1 jaar na de operatie gevolgd en er werden geen mislukkingen waargenomen.
Beoordeling van postoperatieve PAS-vorming
De hoekmorfologie werd preoperatief waargenomen en geregistreerd, evenals na 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar postoperatief. Na routinematige oogonderzoeken werden de hoekkenmerken van elke patiënt beoordeeld met een vierzijdige gonioscoop. Om het comfort van de patiënt te waarborgen, werden topische anesthesiedruppels (0,5% proparacaïnehydrochloride) op het oogoppervlak geïntroduceerd. Vervolgens werd levofloxacinegel aangebracht om de lensholte te vullen. Voorzichtig werd het hoornvlies van de patiënt aangeraakt en de lens gedraaid om het oog in de hoofdpositie te houden. Spleetlamponderzoek en de Spaeth-methode werden gebruikt om de hoekkenmerken van de patiënt te observeren en vast te leggen. Figuur 1 geeft een representatief beeld van de PAS-evaluatie in deze studie.
Statistische analyse
Alle gegevens van deelnemers werden geanalyseerd. Niet-normale verdelingsgegevens werden gepresenteerd als mediaan- en interkwartielbereik, en cijfergegevens en categorische gegevens als frequentie en percentage. Voor de categorische en ordinale gegevens afgeleid van de Spaeth-classificatie (inclusief iriswortel-insertiegrad, hoekbreedte en pigmentgradering) geëvalueerd over meerdere tijdstippen (preoperatief en na 3, 6 en 12 maanden postoperatief), werd de Friedman-test gebruikt voor de algehele vergelijking. Wanneer de Friedman-test een statistisch significant verschil aangaf, werden post-hoc paarwijze vergelijkingen uitgevoerd tussen specifieke tijdstippen met behulp van de Wilcoxon tekentest, met een Bonferroni-correctie om de P-waarde drempel voor meerdere vergelijkingen aan te passen. Voor binaire gegevens met herhaalde metingen (bijvoorbeeld de aanwezigheid of afwezigheid van specifieke complicaties over tijd) werd de Q-test van Cochran gebruikt. Alle statistische analyses waren tweezijdig, en een P-waarde < 0,05 (of de door Bonferroni gecorrigeerde P-waarde voor post-hoc tests) werd als statistisch significant12 beschouwd.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Deze retrospectieve studie analyseerde gonioscopische gegevens van 60 ogen van 41 patiënten met POAG, bestaande uit 36 mannelijke ogen (60%) en 24 vrouwelijke ogen (40%), met een gemiddelde leeftijd van 51,8 ± 15,4 jaar. Na GATT waren zowel IOP als het aantal oculaire hypotensieve medicatie significant verminderd ten opzichte van de basislijn (beide P < 0,001; Tabel 1). Significante morfologische veranderingen in de hoekstructuur werden postoperatief waargenomen bij verg...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Deze studie toont aan dat GATT effectief de IOP verlaagt en medicatieafhankelijkheid bij POAG-patiënten vermindert door fysiologische waterige humorafvoer te herstellen via trabeculaire meshwork-incisie. Onze seriële gonioscopische observaties toonden karakteristieke postoperatieve anatomische veranderingen: anterieure verplaatsing van de iriswortelinsertie, algehele hoekvernauwing, fluctuerende hoekpigmentatie en progressieve vorming van perifere anterieure synechiae (PAS) voornamelijk ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De auteurs hebben geen belangenconflicten om te melden.
Het werk werd ondersteund door het Chengdu Fourth Batch of Technology Innovation R&D Project van 2021 (2021-YF05-0064-9SN).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Anterior segment OCT-systeem (RTVue 100-2) | Optovue | Analyse van de retinale zenuwvezellaag | |
| Gebalanst zout oplossing / irrigatie oplossing | Alcon (BSS) | Irrigatie van de voorste kamer | |
| Carbamazepine retractor / iris retractor | ASICO | Gebruikt tijdens chirurgische blootstelling | |
| Diclofenac-natrium oogdruppels | Novartis | Postoperatieve NSAID | |
| Oogleden spleet | Rhein Medical | Houdt de oogleden open tijdens de operatie | |
| Vier-spiegel gonioscopie lens | Volk | Visualisatie van de hoek | |
| Humphrey Field Analyzer HFA-750i | Carl Zeiss Meditec | Visveldtest | |
| Verlichte microkatheter voor trabekulotomie | Ellex | 360° kanalisatie van Schlemm's kanaal | |
| Levofloxacine oogdruppels | Santen Pharmaceutical | Postoperatieve antibiotica | |
| Microforceps | DORC | Manipulatie van katheter en weefsel | |
| Micromes 25G | Alcon | Goniotomy-snede | |
| Pilocarpine oogdruppels | Novartis | Postoperatieve mioticum | |
| Prednisolonacetaat oogsuspensie (Pred Forte) | Allergan | Topisch corticosteroïde | |
| Proparacainehydrochloride 0,5% oogdruppels | Bausch & Lomb | Topisch verdovingsmiddel | |
| SPSS Statistics 25.0 | IBM | Statistische analysesoftware | |
| Spleetlamp biomicroscoop | Zeiss | Examen van het voorste segment | |
| Snellen visustafel | Precision Vision | Visustest | |
| Viscoelastisch chirurgisch ooggeprek | Bausch & Lomb | Handhaaft de diepte van de voorste kamer tijdens de chirurgie |