$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Wszystkie procedury z udziałem ludzi zostały przeprowadzone zgodnie z instytucjonalnymi, krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi dobrostanu ludzi i zostały zweryfikowane przez lokalną instytucjonalną komisję rewizyjną.
1. TMS
1. Stymuluj obszar kory ruchowej półkuli przeciwległej za pomocą TMS za pomocą cewki ósemkowej, aby wywołać motoryczne potencjały wywołane (MEP) w zapisach elektromiograficznych mięśnia płaszczkowatego.
2. Aby znaleźć optymalne miejsce stymulacji, umieść cewkę najpierw nad wierzchołkiem i 1 cm z przodu. Uchwyt cewki powinien być skierowany do tyłu, wywołując strumień indukowanego prądu w środku cewki od tyłu do przodu.
3. Rozpocznij stymulację od niskiej intensywności około 20 - 30% maksymalnej mocy stymulatora, aby badani przyzwyczaili się do bodźca magnetycznego. Wybierz przerwę między kolejnymi bodźcami na 4 s.
4. Po kilku próbach zwiększ intensywność stymulacji do około 40 - 60% maksymalnej mocy wyjściowej stymulatora i przesuń cewkę w kierunku czołowo-rostralnym i środkowo-bocznym, aby znaleźć punkt zapalny m. soleus. Hotspot definiuje się jako pozycję, w której można wywołać MEP w m. soleus przy minimalnej intensywności stymulacji.
5. Po znalezieniu hotspotu płaszczkowatego określ spoczynkowy próg motoryczny (1,0 MT) jako minimalne natężenie wymagane do wywołania amplitudy międzyszczytowej MEP w EMG większej niż 50 μV w sześciu z dziesięciu kolejnych prób. U osób, u których EMG tła wynosi już około 50 μV, jako próg należy przyjąć 100 μV.
2. Mocowanie cewki
1. Połóż głowę fotografowanej osoby na stole i użyj sztywnej pianki, aby zapobiec ruchom głowy we wszystkich kierunkach. Przymocuj cewkę do stojaka, a głowę badanego do krzesła.
2. Przymocuj cewkę za pomocą pasków na rzepy do głowy i użyj systemu nawigacyjnego TMS sterowanego obrazem do monitorowania pozycji cewki i głowy przez cały czas trwania eksperymentu. Unikaj nawet niewielkich ruchów cewki względem głowy badanego, ponieważ zmienia to rekrutację neuronów przez TMS.
3. Stymulacja magnetyczna na skrzyżowaniu szyjnym i rdzeniowym
1. Użyj cewki magnetycznej z podwójnym stożkiem umieszczonej na złączu szyjnym i rdzeniowym, aby wzbudzić aksony drogi korowo-rdzeniowej.
2. Ustaw cewkę tak, aby pierwsza pochodna indukowanego prądu była skierowana w stronę czaszki i aby jej środkowa część znajdowała się na wejściu lub w jego pobliżu. Zastosuj stymulację z maksymalną wydajnością stymulatora (100%).
UWAGA: Nawet przy tak wysokiej intensywności stymulacji bodziec jest zbyt słaby, aby wystarczająco rekrutować rdzeniowe neurony ruchowe i aktywować mięśnie dolnej części nogi (tj. m. płaszczkowaty i m. piszczelowy przedni) u większości badanych. Tak więc przy stymulacji szyjnej rdzenia nie ma potencjału złożonego w powierzchniowym EMG mięśni podudzi. Dlatego połącz symulację szyjną rdzenia z odruchem H, aby zwiększyć pobudliwość neuronów rdzeniowych.
4. Pomiar wstępny
1. Dostosuj rozmiar odruchu H (stymulacja nerwów obwodowych)
1. W przypadku kondycjonowania H-refleks dostosuj rozmiar H-refleksu do 20% maksymalnego załamka M (Mmax), zmieniając intensywność stymulacji stymulatora elektrycznego. Aby uzyskać Mmax, zapisz krzywą rekrutacji H-odruchu. W tym celu należy stosować bodźce o różnej intensywności stymulacji. Przerwa między kolejnymi próbami wynosi 4 s.
2. Oblicz H-refleksy i M-fale jako amplitudy międzyszczytowe w EMG (w mV) online w oprogramowaniu do nagrywania. Należy upewnić się, że rozmiar kontrolnego odruchu H pozostaje stały na poziomie 20% Mmax przez cały czas trwania eksperymentu i sprawdzaj jego rozmiar w każdym badaniu. W przypadku wykrycia systematycznego odchylenia wielkości H-refleksu (kontrolny H-odruch jest zawsze mniejszy lub większy niż rozmiar docelowy), dostosuj intensywność stymulacji tuż przed kolejną próbą.
2. Dostosuj intensywność stymulacji TMS przed eksperymentem.
1. Dla kondycjonowania H-reflex w spoczynku, ustaw intensywność stymulacji TMS w korze ruchowej na 90 - 100% MT. Upewnij się, że w próbach bez PNS nie zaobserwowano MEP.
UWAGA: Intensywność symulacji powinna być bliska 100% MT, aby zapewnić duży wpływ na kondycjonowany odruch H w spoczynku, tak aby wczesne ułatwienie mogło być łatwo wykryte.
2. Dostosuj intensywność stymulacji szyjnej przed eksperymentem. W przeciwieństwie do stymulacji korowej, zawsze dostosowuj intensywność stymulacji do stymulacji szyjnej i rdzeniowej do 100% maksymalnej mocy stymulatora.
3. Kondycjonuj odruch H za pomocą stymulacji magnetycznej nad korą ruchową.
1. Zastosuj TMS i PNS, zmieniając czas między dwoma bodźcami (warunkowanie H-odruchowe), aby umożliwić ocenę zmian w przekaźnictwie korowo-motorowym. Aby wykryć wczesną facylitację, uruchom protokół kondycjonowania z interwałem między bodźcami (ISI) wynoszącym -5 ms i zmieniaj ISI w krokach co milisekundy, od -5 do +1 ms (ryc. 1B).
UWAGA: Negatywne ISI wskazują, że PNS jest wywoływany przed TMS; pozytywne ISI wskazują na coś przeciwnego.
2. Zmieniaj ISI między TMS i PNS losowo, od próby stymulacji do próby stymulacji, aby nie mogło dojść do stronniczości wynikającej z określonej kolejności bodźców.
UWAGA: "Wczesne ułatwienie" powinno nastąpić około ISI od -4 ms do -2 ms przy zastosowaniu TMS na korze ruchowej. Oznacza to, że najszybsze (monosynaptyczne drogi korowo-rdzeniowe) zderzają się w tym czasie z salwą aferentną przez PNS w rdzeniowych neuronach ruchowych (patrz 3.2 w celu wykrycia wczesnego ułatwienia).
3. Ustaw przerwę między kolejnymi próbami stymulacji na 4 sekundy.
4. Kondycjonuj odruch H stymulacją magnetyczną nad połączeniem szyjnym i rdzeniowym.
UWAGA: Stosując stymulację szyjną rdzenia szyjnego do kondycjonowania, pobudzenie szlaków korowo-rdzeniowych jest przestrzennie bliższe neuronom ruchowym rdzenia kręgowego niż przy stymulacji kory ruchowej. W związku z tym ISI odpowiadający wczesnej facylitacji jest przesunięty o około 3 - 4 ms. Na przykład, wczesne ułatwienie TMS nad pierwszorzędową korą ruchową przy -4 ms odpowiadałoby ISI między -7 - -8 ms ze stymulacją szyjną
.
- Stosuj ISI między ISI-9 a -3 ms w krokach co 1 ms do kondycjonowania szyjnego i rdzeniowego. Zastosuj ISI dla TMS nad korą ruchową i TMS nad połączeniem szyjnym i rdzeniowym zawsze razem w jednym badaniu i zarejestruj kontrolny odruch H i kontrolny MEP również w tym badaniu. Użyj kontrolnego odruchu H jako odniesienia dla warunkowych odruchów H i kontrolnego MEP, aby zapewnić porównywalne warunki stymulacji. Zapisz (co najmniej) dziesięć prób w pomiarze wstępnym.
5. Naprzemienna stymulacja kory ruchowej i połączenia szyjnego
1. Zastosuj kondycjonowanie odruchu H SOL przez magnetyczną stymulację kory ruchowej (kondycjonowanie M1; patrz 2.1) i przez magnetyczną stymulację szyjną (kondycjonowanie CMS; patrz 2.2) w losowej kolejności podczas tego samego badania.
UWAGA: Zaleca się naprzemienne stosowanie kondycjonowania M1 i CMS w jednym i tym samym badaniu w celu odniesienia uwarunkowanych odruchów H do tej samej próbki kontrolnych odruchów H (patrz Rysunek 1).
6. Interwencja - Powolny, powtarzalny TMS
1. Ustaw intensywność stymulacji na 1,2 MT, co indukuje długotrwałe tłumienie pobudliwości korowo-rdzeniowej, wymaganej jako kondycjonowanie H-reflex trwa kilka minut. Podczas interwencji rTMS należy nałożyć TMS na pierwszorzędową korę ruchową z częstotliwością 1 Hz przez 20 minut.
