Otwarta resekcja chirurgiczna malformacji tętniczo-żylnych mózgu

Streszczenie

Źródło: Rennert, R. C., et al. Kompleksowe wewnątrznaczyniowe i otwarte leczenie chirurgiczne malformacji tętniczo-żylnych mózgu. J. Vis. Exp. (2017).

Ten film pokazuje otwartą chirurgiczną resekcję malformacji tętniczo-żylnej mózgu (AVM) w ludzkim mózgu. Procedura polega na utworzeniu płata kostnego, uzyskaniu dostępu do przestrzeni podpajęczynówkowej, zidentyfikowaniu i zamknięciu tętnic zasilających i drenowaniu żył oraz ostrożnym usunięciu AVM. Angiografia śródoperacyjna potwierdza całkowitą resekcję, a następnie zamknięcie pola operacyjnego i monitorowanie pacjenta podczas rekonwalescencji.

Protokół

Wszystkie procedury z udziałem ludzi zostały przeprowadzone zgodnie z instytucjonalnymi, krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi dobrostanu ludzi i zostały zweryfikowane przez lokalną instytucjonalną komisję rewizyjną.

1. Resekcja AVM

1. Uzyskaj świadomą zgodę, z pomocą znieczulenia, umieść pacjenta w znieczuleniu ogólnym i ułóż pacjenta w oparciu o lokalizację AVM i pożądaną kraniotomię. Miej zgodę na krew i dostępne produkty.

2. We współpracy z zespołem neuromonitoringu ustal podstawowe neuromonitoring, z ciągłym monitorowaniem przez cały przypadek.

3. Zsynchronizuj obrazowanie przedoperacyjne ze śródoperacyjnym systemem neuronawigacji za pomocą dopasowania powierzchni, rejestracji znacznika lub wskaźnika zgodnie ze specyfikacją systemu neuronawigacji.

4. Uzyskaj dostęp do pachwiny, jeśli osłona nie jest jeszcze na swoim miejscu.

5. Wykonaj kraniotomię dostosowaną do konkretnego miejsca AVM w czaszce przy użyciu systemu wiertarskiego o dużej mocy, zapewniając szeroką ekspozycję kości.

1. Naciąć skórę i galeę za pomocą ostrza #15. Uzyskaj hemostazę poprzez umieszczenie klipsów Raneya na krawędziach skóry i/lub za pomocą elektrokoagulacji Bovie przy użyciu ustawienia koagulacji (Bovie Medical Products, Clearwater, FL). Jeśli planowane nacięcie obejmuje leżący poniżej mięsień, naciąć powięź/mięsień za pomocą elektrokoagulacji. Odsłoń czaszkę, podnosząc nacięty płat tkanek miękkich z kości za pomocą windy okostnej. Alternatywnie, przeszczep okołoczaszkowy może być w tym czasie pobrany oddzielnie, aby pomóc w późniejszym zamknięciu. Haczyki służą do retrakcji tkanek miękkich. Nawadniać i uzyskiwać hemostazę.
2. Wykonaj jeden lub wiele otworów zadziorowych na obrzeżach żądanej kraniotomii za pomocą wiertła zapałek o średnicy 3 mm za pomocą systemu wiertarek o dużej mocy. Dodatkowe otwory w zadziorach pozwolą na krótsze nacięcia kostne i wieloogniskowe usunięcie opony twardej przed wykonaniem kraniotomii.
3. Usuń oponę twardą lokalnie z wnętrza czaszki, zeskrobując wewnętrzną powierzchnię kości za pomocą podnośnika kostnego lub mocowania podstawy i zakończ kraniotomię, łącząc otwory zadziorów za pomocą wiertła stożkowego z mocowaniem podstawy w celu ochrony opony twardej. Jeśli to możliwe, zaplanuj kraniotomię, aby zapewnić wczesny dostęp do cystern płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) w celu drenażu.
4. Alternatywnie, umieść zewnętrzny drenaż komorowy w komorze bocznej w punkcie Fraziera lub Kochera (po utworzeniu małego otworu na zadziory i ostrym otwarciu opony twardej za pomocą ostrza #11) w celu drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego. Do drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego można również zastosować drenaż lędźwiowy umieszczony w worku lędźwiowym po nakłuciu igłą Tuohy'ego o dużym otworze w przybliżeniu w odstępach L3-L4 lub L4-L5.

6. Po usunięciu płata kostnego i uzyskaniu hemostazy za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej, należy założyć szwy opony twardej, aby zamknąć przestrzeń zewnątrzoponową, wiercąc małe otwory w kości wokół kraniotomii wiertłem C1 i mocując oponę twardą do kości w tych miejscach za pomocą szwów 4-0. Następnie ostro otwórz oponę twardą za pomocą ostrza #11 lub #15. Zachowaj szczególną ostrożność, aby nie uszkodzić leżącej poniżej kory lub naczyń korowych. Po utworzeniu małej durotomii otwórz pozostałą odsłoniętą oponę twardą w kształcie krzyża lub litery C za pomocą nożyczek Metzenbauma, z kleszczami Geralda używanymi do podnoszenia krawędzi opony twardej i wizualizacji końcówek nożyczek podczas cięcia, aby zachować leżące poniżej struktury korowe.

7. Za pomocą mikroskopu operacyjnego o zmiennym powiększeniu od około 1,5x do 17,0x z okularem 10x, wyciąć AVM. Można również zastosować inne formy powiększenia chirurgicznego, takie jak egzoskop.

1. Rozpocznij resekcję mikrochirurgiczną od pierwszej sekcji w przestrzeni podpajęczynówkowej (przy użyciu kombinacji i ostrych technik z bipolarnymi kleszczami, zakrzywionym dysektorem i mikronożyczkami) w celu zdefiniowania anatomii AVM i odsłonięcia jej brzegów, wolnych żył drenujących i uzyskania kontroli proksymalnej poprzez identyfikację i wypreparowanie wszystkich tętnic zasilających.
2. Należy zachować szczególną ostrożność, aby zidentyfikować i zachować żyły drenujące na wczesnym etapie rozwarstwienia AVM, ponieważ niedrożność drenażu żylnego przed karmieniem tętnic powoduje obrzęk AVM i zwiększone ryzyko pęknięcia.
3. Po zdefiniowaniu tej anatomii należy skrzepnąć tętnice zasilające, gdy wchodzą do AVM w sposób proksymalny do dystalnego za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej, delikatnie przytrzymując naczynie między końcówkami kleszczy bipolarnych i zużywając do 30 watów mocy lub umieszczając małe klipsy tętniaka.
4. Rozciąć obwodowo miąższ mózgu bezpośrednio wokół AVM nidus za pomocą kleszczy bipolarnych (do preparacji i elektrokoagulacji) i końcówki ssącej o zmiennym działaniu. Retraktor mózgu może być używany do ułatwienia wizualizacji głębokich sekcji.
5. Po zakończeniu sekcji AVM należy przeprowadzić koagulację za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej i/lub przyciąć wszelkie żyły drenujące. Usunąć AVM z jamy resekcyjnej. Bardzo ważne jest usunięcie całej zmiany, aby wyeliminować ryzyko krwotoku w przyszłości.
6. Jeśli po krwotoku podejmowana jest próba resekcji chirurgicznej, należy usunąć krwiaka z dala od AVM nidus, aż do momentu odbarczenia mózgu i zidentyfikowania naczyń zasilających i żył drenujących. Po zidentyfikowaniu tych punktów orientacyjnych należy kontynuować resekcję nidalną AVM.

8. Po usunięciu AVM należy wykonać śródoperacyjny angiogram z użyciem osłonki tętniczej. Zastosuj śródoperacyjną angiografię jedno- lub dwupłaszczyznową lub fluoroskopię ramienia C, aby zapewnić całkowitą resekcję węzłów chłonnych.

9. Uzyskaj skrupulatną hemostazę za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej i delikatnie wyściełając jamę resekcji wchłanialnymi środkami hemostatycznymi. Zamknij lub ponownie adoksymuj oponę twardą za pomocą szwów 4-0 i, jeśli to konieczne, przeszczepu opony twardej okołoczaszkowej lub syntetycznej. Wymień i zabezpiecz płat kostny za pomocą systemu galwanicznego i zamknij galeę i skórę za pomocą przerywanych wchłanialnych szwów dla głębokich warstw i zszywek lub szwów biegnących dla skóry. Zdejmij osłonę pachwiny i zabezpiecz pachwinę.

10. Ekstubować, jeśli to możliwe, i przenieść pacjenta na OIT w celu ścisłego monitorowania neurologicznego i powrotu do zdrowia.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Midas Rex High Power Drill System	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	Używany do kraniotomii
Wiertło	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	Służy do tworzenia otworu na zadziory do kraniotomii
Wiertło stożkowe	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	Służy do wykonania kraniotomii
#11 i 15 Skalpele chirurgiczne	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	Używany do nacinania pachwiny do angiografii i otworu opony twardej w celu umieszczenia drenu komorowego zewnętrznego lub resekcji AVM
Nożyczki preparacyjne Metzenbaum	Co, Wood Dale, IL	52134-01P	Używany do otwierania opony twardej
Podnośnik kostny	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	Używany do oddzielania opony twardej od wewnętrznej czaszki
Gerald Kleszcze	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	Używany do otwierania i manipulacji opony twardej
Instrumenty mikrochirurgiczne	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI. BML1	Używany do resekcji mikrochirurgicznej AVM
Kleszcze bipolarne	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI. BPNS20423FP	Używany do resekcji mikrochirurgicznej AVM
Generator elektrochirurgiczny	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	Używany do elektrochirurgicznego cięcia / koagulacji
Klipsy do małych tętniaków	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	Używany do zamykania tętniczych podajników AVM niepodatnych na koagulację
Retraktory mózgu	Medicon, Tuttlingen, Niemcy	22.00.06	Do retrakcji mózgu w celu głębokiego rozwarstwienia/resekcji AVM
Zmienne działanie Końcówka ssąca	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	Do odsysania z rozwarstwieniem/resekcją AVM
Fibrillar Wchłanialny środek hemostatyczny	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	Na zapalenie krwi w jamie chirurgicznej
4-0 Szew	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	Do zamknięcia
opony twardej2-0 Wchłanialny szew	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	Do zamykania głębokich tkanek
3-0 Szew nylonowy	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	Do zamykania skóry
Zszywki chirurgiczne	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	Do zamykania skóry
System do powlekania kości	Biomet, Warszawa, IN	15-7378-12	Do zabezpieczania płata kostnego
Mikroskop	operacyjnyLeica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	Używany do resekcji mikrochirurgicznej AVM
System obrazowania neuronawigacji BrainLab	Brainlab, Inc, Chicago, IL	Krzywa Brainlab	używana do resekcji mikrochirurgicznej AVM

zapałkowe