Method Article

Dokładna i prosta ocena zespoleń naczyniowych w łożysku jednokosmówkowym przy użyciu kolorowego barwnika

DOI:

10.3791/3208

⸱

September 5th, 2011

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Division of Neonatology, Department of Pediatrics, Leiden University Medical Center, 2Division of Fetal Therapy, Department of Obstetrics, Leiden University Medical Center, 3Department of Obstetrics, Leiden University Medical Center

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Zespół transfuzji między bliźniętami i sekwencja czerwienicy niedokrwistości bliźniaczej to dwa potencjalnie niszczące problemy w medycynie okołoporodowej. Oba zaburzenia występują tylko u bliźniąt jednokosmówkowych i wynikają z niezrównoważonego przepływu krwi przez zespolenia naczyniowe łożyska. Zapewniamy prosty protokół do dokładnej oceny obecności zespoleń naczyniowych za pomocą kolorowego barwnika iniekcji naczyń łożyskowych po urodzeniu.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Obecność zespoleń naczyniowych łożyska jest warunkiem sine qua non rozwoju zespołu transfuzji między bliźniętami (TTTS) i sekwencji czerwienicy niedokrwistości bliźniaczej (TAPS)1,2. Badania iniekcyjne bliźniaczych łożysk wykazały, że takie zespolenia są prawie zawsze obecne u bliźniąt jednokosmówkowych i niezwykle rzadko u bliźniąt dwukosmówkowych1. Udokumentowano trzy rodzaje zespoleń: od tętnicy do tętnicy, od żyły do żyły i od tętnicy do żyły. Zespolenia tętniczo-żylne (AV) są jednokierunkowe i są określane jako zespolenia "głębokie", ponieważ przechodzą przez wspólny liścienie łożyska, podczas gdy zespolenia tętniczo-tętnicze (AA) i żylno-żylne (VV) są dwukierunkowe i są określane jako "powierzchowne", ponieważ leżą na płytce kosmówkowej. Zarówno TTTS, jak i TAPS są spowodowane brakiem równowagi netto przepływu krwi między bliźniętami z powodu zespoleń przedsionkowo-komorowych. Krew od jednego bliźniaka (dawcy) jest pompowana przez tętnicę do wspólnego liścienia łożyskowego, a następnie odprowadzana przez żyłę do krążenia drugiego bliźniaka (biorcy). O ile krew nie jest pompowana z powrotem od biorcy do dawcy przez przeciwnie skierowane głębokie zespolenia przedsionkowo-komorowe lub przez zespolenia powierzchowne, dochodzi do nierównowagi objętości krwi, która stopniowo prowadzi do rozwoju TTTS lub TAPS. Wykazano, że obecność zespolenia AA chroni przed rozwojem TTTS i TAPS poprzez kompensację nierównowagi krążeniowej spowodowanej jednokierunkowymi zespoleniami AV1,2. Wstrzyknięcie łożyska jednokosmówkowego wkrótce po urodzeniu jest użytecznym środkiem do zrozumienia etiologii różnych (hematologicznych) powikłań u bliźniąt jednokosmówkowych i jest wymaganym testem do postawienia diagnozy TAPS2. Dodatkowo iniekcja łożysk TTTS poddanych zabiegowi fetoskopowej chirurgii laserowej pozwala na identyfikację ewentualnych zespoleń resztkowych3-5. Te dodatkowe informacje mają ogromne znaczenie dla wszystkich perinatologów zajmujących się prowadzeniem i opieką nad bliźniętami jednokosmówkowymi z TTTS lub TAPS. Obecnie stosuje się kilka technik iniekcji łożyskowych. Zapewniamy prosty protokół do dokładnej oceny obecności (resztkowych) zespoleń naczyniowych za pomocą iniekcji kolorowego barwnika.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

1. Przygotowanie łożyska podczas porodu

  1. Oznacz pępowinę bliźniąt jednym (dla pierworodnego) lub dwoma (dla drugiego urodzonego) zaciskami.
  2. Sprawdzić powierzchnię łożyska matczyną i płodową pod kątem kompletności lub przerwania.
  3. Zapisz następujące dane: rodzaj wprowadzenia rdzenia (centralny, ekscentryczny, brzeżny lub welamentacyjny), liczba naczyń krwionośnych w pępowinie (zwykle jedna żyła i dwie tętnice, czasami tylko jedna tętnica) oraz różnica koloru między obiema częściami łożyska. Odcinek błon dzielących można wysłać do patologii w celu potwierdzenia rodzaju kosmówki.
  4. Łożysko można następnie umieścić w plastikowej misce i przechowywać w lodówce do czasu końcowego badania (najlepiej w ciągu jednego tygodnia) i wstrzyknięcia barwnika kolorowego.
  5. Łożysko nie może być zamrożone ani utrwalone (nie należy używać formaliny).

2. Cewnikowanie naczyń pępowinowych

  1. Umyj łożysko ciepłą wodą lub solą fizjologiczną.
  2. Przyciąć błony obwodowe, usunąć błonę dzielącą między splecieniami i odkleić amniony (dla lepszej wizualizacji zespoleń naczyniowych i lepszej jakości zdjęć łożyska).
  3. Przeciąć każdą pępowinę w odległości około 5 cm od wprowadzenia pępowiny.
  4. Delikatnie wyciśnij skrzepy krwi z naczyń pępowinowych i łożyskowych.
  5. Żyła pępowinowa jest zwykle łatwa do zidentyfikowania ze względu na jej większą średnicę w porównaniu z mniejszą średnicą dwóch tętnic pępowinowych.
  6. Kankaniuj żyłę pępowinową za pomocą cewnika o odpowiedniej wielkości. Unikaj fałszywych fragmentów.
  7. Kannilować jedną tętnicę pępowinową za pomocą mniejszego cewnika. Użyj pęsety, aby poszerzyć światło tętnicy pępowinowej. Unikaj fałszywych fragmentów. Tylko jedna z 2 tętnic pępowinowych musi być cewnikowana, ponieważ zespolenie (Hyrtl) łączy 2 tętnice w pobliżu wprowadzenia rdzenia.
  8. Powtórz oba kroki dla drugiej pępowiny.
  9. Umieszczenie cewnika może być ułatwione poprzez delikatne masowanie naczyń pępowinowych w przód iw tył. Do tej procedury można użyć dowolnego rodzaju cewnika. Decydujemy się na użycie (i recykling) cewników używanych na naszym oddziale neonatologii do cewnikowania pępowiny u noworodków.
  10. Zawiąż kawałek taśmy wokół obu sznurków, aby uniknąć cofania się kolorowego barwnika podczas wstrzykiwania barwnika.

3. Iniekcja z kolorowym barwnikiem

  1. Podłączyć strzykawkę o pojemności 20 ml wypełnioną kolorowym barwnikiem do każdego cewnika.
  2. Dowolny lepki kolorowy barwnik może być użyty do wizualizacji naczynia łożyskowego. Użyj kontrastujących kolorów, aby umożliwić dobrą wizualizację zespoleń (ciemne kolory dla tętnic, jasne kolory dla żył).
  3. Delikatnie wstrzyknij (pod niskim ciśnieniem) kolorowy barwnik do żyły, podczas gdy asystent delikatnie popycha barwnik, aby kolorowy barwnik wypełnił wszystkie naczynia łożyskowe, również te najmniejsze.
  4. Zwróć szczególną uwagę na małe naczynia w pobliżu równika naczyniowego (równik naczyniowy to miejsce, w którym łączą się ze sobą zespolenia z każdego z bliźniąt).
  5. Powtórz poprzednie kroki, aby wstrzyknąć kolorowy barwnik do tętnicy. Uwaga: tętnice mogą być trudniejsze do wstrzyknięcia i wymagać więcej cierpliwości.
  6. Powtórz oba kroki dla drugiej pępowiny.

4. Ocena i dokumentacja łożyska po wstrzyknięciu kolorowego barwnika

  1. Dokładnie zbadaj równik naczyniowy i zapisz liczbę oraz rodzaje zespoleń.
  2. Umieść taśmę mierniczą na łożysku, aby zmierzyć średnice i udziały łożyska na obrazie cyfrowym.
  3. Użyj aparatu cyfrowego o wysokiej rozdzielczości i zrób zdjęcia wstrzykniętego łożyska. Upewnij się, że zdjęcia są wykonane prostopadle do łożyska.

5. Reprezentatywne wyniki:

Architektura naczynia łożyskowego u bliźniąt jednokosmówkowych różni się w zależności od typu ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej. Badania iniekcyjne wykazały, że zespolenia AA, AV i VV są obecne odpowiednio w 80%, 95% i 20% niepowikłanych ciąż bliźniaczych jednokosmówkowych1 (ryc. 1). Uważa się, że zespolenia AA chronią przed rozwojem TTTS i TAPS6. Badania iniekcyjne wykazały, że zespolenia AA występują tylko w 20% łożysk TTTS i 10% łożysk TAPS1,2,7 (ryc. 2). W łożyskach TTTS leczonych fetoskopową chirurgią laserową na powierzchni łożyska widoczne są blizny powstałe w wyniku laserowej koagulacji zespoleń naczyniowych (ryc. 3 i 4). Łożyska TAPS charakteryzują się obecnością tylko kilku maleńkich zespoleń przedsionkowo-komorowych2 (ryc. 5). Udział łożyskowy biorcy TAPS jest często obfity, podczas gdy udział łożyskowy dawcy jest blady (ryc. 6). W ciążach bliźniaczych jednokosmówkowych z niezgodnością masy urodzeniowej płód o ograniczonym wzroście często ma gwałtowne wprowadzenie pępowiny i znacznie mniejszy udział łożyska (ryc. 7). Zespolenia AA są często obecne w łożyskach jednokosmówkowych bliźniąt z niezgodnością masy urodzeniowej8. Łożyska jednokosmówkowo-monoowodniowe mają charakterystyczną angio-architekturę z niewielką odległością między oboma wkłuciami pępowiny (ryc. 8). Częstość występowania zespoleń AA w łożyskach jednoowodniowo-jednokosmówkowych wynosi praktycznie 100% i zapobiega rozwojowi TTTS u bliźniąt jednoowodniowych9. Rysunki w tym artykule pokazują charakterystyczne zmiany łożysk jednokosmówkowych wstrzykniętych w naszym centrum barwnikiem barwnym. Rutynowo używamy ciemniejszych kolorów (niebieskiego lub zielonego) dla tętnic i jaśniejszych kolorów (żółtych, różowych lub pomarańczowych) dla żył.

Schemat unaczynienia łożyska, przedstawiający żyły i tętnice do badania krążenia płodowo-matczynego.
Rysunek 1. Łożysko jednokosmówkowe z normalnej, nieskomplikowanej ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej wykazujące kilka zespoleń przedsionkowo-komorowych od zielonych tętnic do różowych żył (białe gwiazdy), kilka zespoleń VA od tętnic niebieskich do żył żółtych (zielone gwiazdy) i 1 duże zespolenie AA (identyfikowane przez zmieszanie niebieskiego i zielonego barwnika; niebieska gwiazda).

Anatomia łożyska ludzkiego; Schemat struktury naczyniowej z kolorowymi żyłami do badań edukacyjnych.
Rysunek 2. Łożysko jednokosmówkowe w ciąży TTTS leczonej seryjną amnioredukcją wykazujące obecność tylko zespoleń AV (białe gwiazdy) i VA (zielone gwiazdy) bez zespolenia AA.

Anatomia ludzkiego łożyska, kolorowy schemat układu naczyniowego, edukacyjne badanie medyczne.
Rysunek 3. Łożysko TTTS po fetoskopowej koagulacji laserowej zespoleń naczyniowych techniką lasera selektywnego, w której nieumyślnie pozostawiono niewidoczną niewielką, resztkową zespolenie (biała gwiazda). W przypadku selektywnej techniki laserowej zespolenia naczyniowe są najpierw identyfikowane, a następnie koagulowane jeden po drugim.

Łożysko ludzkie z wstrzykiwanym kolorowym lateksem w naczyniach, badanie anatomiczne, schemat układu naczyniowego.
Rysunek 4. Łożysko TTTS po fetoskopowej koagulacji laserowej techniką Solomona, w której po zidentyfikowaniu i koagulacji każdego pojedynczego zespolenia dochodzi do koagulacji całego równika naczyniowego od jednego brzegu łożyska do drugiego.

Anatomia łożyska człowieka z widocznymi naczyniami krwionośnymi, schemat biologii edukacyjnej.
Rysunek 5. Łożysko TAPS, w którym wzdłuż równika naczyniowego widoczne są tylko nieliczne, maleńkie zespolenia VA (białe gwiazdy).

Wypreparowane łożysko z bok matki i płodu, schemat anatomii edukacyjnej.
Rysunek 6. Matczyna strona łożyska TAPS (pokazana na rycinie 5) wykazuje charakterystyczną różnicę kolorów między oboma częściami łożyska.

Anatomia ludzkiego łożyska, pokazująca tętnice i żyły; analiza próbek biologicznych.
Rysunek 7. Łożysko jednokosmówkowe ciąży bliźniaczej z selektywnym wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrostu jednego z bliźniąt. Płód z ograniczeniem wzrostu ma gwałtowny wciąg pępowiny i znacznie mniejszy udział łożyska. Biała gwiazda oznacza zespolenie AA.

Diagram anatomii ludzkiego łożyska z podkreśleniem sieci naczyniowej.
Rysunek 8. Łożysko monoamniotyczne: Zwróć uwagę na różne zespolenia AV (zielona gwiazda), VA (niebieska gwiazda) i 2 zespolenia AA (białe gwiazdy) oraz niewielką odległość między obiema wprowadzeniami pępowiny.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

TTTS i TAPS to dwa poważne zaburzenia, które mogą wystąpić u bliźniąt jednokosmówkowych. Oba zaburzenia są spowodowane zespoleniami przedsionkowo-komorowe powodującymi niezrównoważony przepływ krwi. W ciągu ostatnich 2 dekad dostępna stała się fetoskopowa chirurgia laserowa, która okazała się najlepszą metodą leczenia TTTS10. Celem leczenia laserem fetoskopowym jest przerwanie krążenia międzybliźniaczego poprzez krzepnięcie zespoleń naczyniowych na powierzchni łożyska. Jednak laserowe leczenie TTTS jest daleki...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nie stwierdzono konfliktu interesów.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Brak źródeł finansowania.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
Cewniki pępowinowe(różne wymiary, długość 40 cm)Vygon1270.08 (8 plików) 1270.08 (5 plików)1270.04 (4 pliki)1270.03 (3,5 plików)1270.02 (2,5 plików)Można użyć dowolnego rodzaju cewnika
Strzykawki 20 mlBD Biosciences300613
Barwnik kolorowy (różne kolory)Royal Talens Schoolverf36716010 (niebieski)36715010 (zielony)36712350 (żółty)36713570 (różowy)Można użyć dowolnego barwnika o lepkim kolorze

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Sueters, M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Twin-to-twin transfusion syndrome: from placental anastomoses to long-term neurodevelopmental outcome. Curr. Pediatr. Rev. 1, 191-203 (2005).
  2. Slaghekke, F., Kist, W. J., Oepkes, D. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn. Ther. 27, 181-190 (2010).
  3. Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Oepkes, D., Klumper, F. J., Walther, F. J., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses after fetoscopic laser surgery in twin-to-twin transfusion syndrome: frequency, associated risks and outcome. Placenta. 28, 204-208 (2007).
  4. Lopriore, E., Slaghekke, F., Middeldorp, J. M., Klumper, F. J., Oepkes, D., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome treated with selective fetoscopic laser surgery: localization, size, and consequences. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2009).
  5. Lewi, L., Jani, J., Cannie, M. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am. J. Obstet. Gynecol. 194, 790-795 (2006).
  6. Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 182, 417-426 (2000).
  7. van Meir, H., Slaghekke, F., Lopriore, E., van Wijngaarden, W. J. Arterio-arterial anastomoses do not prevent the development of twin anemia-polycythemia sequence. Placenta. 31, 163-165 (2010).
  8. De Paepe, M. E., Shapiro, S., Young, L., Luks, F. I. Placental characteristics of selective birth weight discordance in diamniotic-monochorionic twin gestations. Placenta. 31, 380-386 (2010).
  9. Umur, A., van Gemert, M. J., Nikkels, P. G. Monoamniotic-versus diamniotic-monochorionic twin placentas: anastomoses and twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 189, 1325-1329 (2003).
  10. Senat, M. V., Deprest, J., Boulvain, M., Paupe, A., Winer, N., Ville, Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N. Engl. J. Med. 351, 136-144 (2004).
  11. Lopriore, E., Sueters, M., Middeldorp, J. M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Haemoglobin differences at birth in monochorionic twins without chronic twin-to-twin transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 25, 844-850 (2005).
  12. Papathanasiou, D., Witlox, R., Oepkes, D., Walther, F. J., Bloemenkamp, K. W., Lopriore, E. Monochorionic twins with ruptured vasa previa: double trouble! Fetal Diagn. Ther. 28, 48-50 (2010).
  13. Weingertner, A. S., Kohler, A., Kohler, M. Clinical and placental characteristics in four new cases of twin anemia-polycythemia sequence. Ultrasound Obstet. Gynecol. 35, 490-494 (2010).
  14. Lewi, L., Cannie, M., Blickstein, I. Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. Am. J. Obstet. Gynecol. 197, 587-588 (2007).
  15. Lewi, L., Gucciardo, L., Huber, A. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2008).
  16. De Paepe, M. E., Friedman, R. M., Poch, M., Hansen, K., Carr, S. R., Luks, F. I. Placental findings after laser ablation of communicating vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr. Dev. Pathol. 7, 159-165 (2004).
  17. De Paepe, M. E., DeKoninck, P., Friedman, R. M. Vascular distribution patterns in monochorionic twin placentas. Placenta. 26, 471-475 (2005).
  18. Nikkels, P. G., Hack, K. E., vanGemert, M. J. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas. J. Clin. Pathol. 61, 1247-1253 (2008).
  19. Quintero, R. A., Martinez, J. M., Lopez, J. Individual placental territories after selective laser photocoagulation of communicating vessels in twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 192, 1112-1118 (2005).
  20. Quintero, R. A., Comas, C., Bornick, P. W., Allen, M. H., Kruger, M. Selective versus non-selective laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 16, 230-236 (2000).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Vascular AnastomosisMonochorionic PlacentaColored Dye InjectionUmbilical Vessel CannulationTTTS Placenta AnalysisTAPS Placenta EvaluationAV Anastomosis DetectionAA Anastomosis IdentificationPlacental AngioarchitectureFetal Therapy Procedure

Related Articles