Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Dokładna i prosta ocena anastomoz naczyniowych w łożysku jednojajuszowym z wykorzystaniem barwnika

26.4K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/3208

⸱

5 września 2011

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Division of Neonatology, Department of Pediatrics, Leiden University Medical Center, 2Division of Fetal Therapy, Department of Obstetrics, Leiden University Medical Center, 3Department of Obstetrics, Leiden University Medical Center

W tym artykule

Podsumowanie

Zespół transfuzji bliźniak-bliźniak oraz sekwencja anemii i policytemii u bliźniąt to dwa potencjalnie dewastujące problemy w medycynie perinatalnej. Obie te zaburzenia występują wyłącznie u bliźniąt monochorialnych i wynikają z niezrównoważonego przepływu krwi przez naczyniowe anastomozy łożyskowe. Przedstawiamy prosty protokół służący do dokładnej oceny obecności anastomoz naczyniowych za pomocą wstrzykiwania barwnika do naczyń łożyska po urodzeniu.

Streszczenie

Obecność naczyniowych anastomoz łożyskowych jest conditio sine qua non dla rozwoju zespołu transfuzji płodowo-płodowej (TTTS) oraz sekwencji anemii i policytemii u bliźniąt (TAPS)1,2. Badania z użyciem wtryskiwania substancji do łożysk bliźniąt wykazały, że takie anastomozy występują niemal zawsze u bliźniąt jednojajowych z jednym łożyskiem (monochorialnych) i są niezwykle rzadkie u bliźniąt dwułożyskowych (dichorialnych)1. Udokumentowano trzy typy anastomoz: tętnica-tętnica, żyła-żyła oraz tętnica-żyła. Anastomozy tętniczo-żylne (AV) są jednokierunkowe i określa się je mianem anastomoz „głębokich”, ponieważ przebiegają przez wspólny kotyledon łożyska, natomiast anastomozy tętniczo-tętnicze (AA) i żylno-żylne (VV) są dwukierunkowe i określa się je jako „powierzchowne”, ponieważ znajdują się na blaszce chorionowej. Zarówno TTTS, jak i TAPS są spowodowane wypadkową nierównowagą przepływu krwi między bliźniętami wynikającą z anastomoz AV. Krew z jednego bliźnięcia (donora) jest pompowana przez tętnicę do wspólnego kotyledonu łożyska, a następnie odpływa przez żyłę do krążenia drugiego bliźnięcia (recypienta). Jeśli krew nie jest pompowana z powrotem z recypienta do donora poprzez przeciwstawnie skierowane głębokie anastomozy AV lub przez anastomozy powierzchowne, dochodzi do nierównowagi objętości krwi, co stopniowo prowadzi do rozwoju TTTS lub TAPS. Wykazano, że obecność anastomozy AA chroni przed rozwojem TTTS i TAPS poprzez kompensację nierównowagi krążenia spowodowanej jednokierunkowymi anastomozami AV1,2. Wtryskiwanie substancji do łożysk monochorialnych wkrótce po urodzeniu jest użyteczną metodą zrozumienia etiologii różnych powikłań (hematologicznych) u bliźniąt monochorialnych i jest wymaganym testem do postawienia diagnozy TAPS2. Ponadto wtryskiwanie do łożysk w TTTS, które zostały poddane fetoskopowej laseroterapii, pozwala na identyfikację ewentualnych pozostałych anastomoz3-5. Informacje te są niezwykle istotne dla wszystkich perinatologów zaangażowanych w prowadzenie i opiekę nad bliźniętami monochorialnymi z TTTS lub TAPS. Obecnie stosuje się kilka technik wtryskiwania do łożyska. Przedstawiamy prosty protokół do dokładnej oceny obecności (pozostałych) anastomoz naczyniowych z wykorzystaniem wtryskiwania barwnika.

Protokół

1. Przygotowanie łożyska podczas porodu

  1. Oznacz pępowiny bliźniąt jednym (dla pierwszego dziecka) lub dwoma (dla drugiego dziecka) zaciskami.
  2. Obejrzyj powierzchnię macierzystą i płodową łożyska pod kątem kompletności lub przerw w ciągłości.
  3. Zapisz następujące dane: typ przyczepu pępowiny (centralny, ekscentryczny, brzeżny lub błonowy), liczbę naczyń krwionośnych w pępowinie (zwykle jedna żyła i dwie tętnice, czasami tylko jedna tętnica) oraz różnice w kolorze między obiema częściami łożyska. Fragment błon dzielących można wysłać do pracowni patomorfologii w celu potwierdzenia typu chorioniczności.
  4. Łożysko można następnie umieścić w plastikowej misce i przechowywać w lodówce do czasu końcowego badania (najlepiej w ciągu jednego tygodnia) i wstrzyknięcia barwnika.
  5. Łożyska nie wolno mrozić ani utrwalać (nie używać formaliny).

2. Kanulacja naczyń pępowinowych

  1. Przemyć łożysko ciepłą wodą lub solą fizjologiczną.
  2. Przyciąć błony obwodowe, usunąć błonę dzielącą bliźnięta i oddzielić błony dopłciowe (w celu lepszej wizualizacji anastomoz naczyniowych i uzyskania lepszej jakości zdjęć łożyska).
  3. Przeciąć każdą pępowinę w odległości około 5 cm od miejsca jej przyczepu.
  4. Delikatnie usunąć skrzepy krwi z naczyń pępowiny i naczyń łożyska.
  5. Żyła pępowinowa jest zazwyczaj łatwa do zidentyfikowania ze względu na większą średnicę w porównaniu do mniejszej średnicy dwóch tętnic pępowinowych.
  6. Wprowadzić do żyły pępowinowej cewnik o odpowiedniej średnicy. Należy unikać tworzenia fałszywych kanałów.
  7. Wprowadzić do jednej tętnicy pępowinowej cewnik o mniejszej średnicy. Użyć pęsety, aby poszerzyć światło tętnicy pępowinowej. Należy unikać tworzenia fałszywych kanałów. Konieczne jest cewnikowanie tylko jednej z dwóch tętnic pępowinowych, ponieważ anastomoza (Hyrtla) łączy obie tętnice w pobliżu przyczepu pępowiny.
  8. Powtórzyć oba kroki dla drugiej pępowiny.
  9. Wprowadzenie cewnika można ułatwić poprzez delikatny masaż naczyń pępowiny ruchem przód-tył. Do tej procedury można użyć każdego rodzaju cewnika. W naszej metodzie stosujemy (i ponownie wykorzystujemy) cewniki używane na oddziale neonatologicznym do cewnikowania pępowiny u noworodków.
  10. Obwiązać obie pępowiny kawałkiem taśmy, aby zapobiec cofaniu się barwnika podczas jego wtryskiwania.

3. Wtryskiwanie barwnika

  1. Podłącz strzykawkę o pojemności 20 ml wypełnioną kolorowym barwnikiem do każdego cewnika.
  2. Do wizualizacji architektury naczyniowej łożyska można użyć dowolnego lepki kolorowego barwnika. Należy zastosować kontrastujące kolory, aby zapewnić dobrą wizualizację anastomos (ciemne kolory dla tętnic, jasne kolory dla żył).
  3. Powoli wstrzyknij (pod niskim ciśnieniem) kolorowy barwnik do żyły, podczas gdy asystent delikatnie wypycha barwnik, aby wypełnił on wszystkie naczynia łożyska, w tym najmniejsze.
  4. Zwróć szczególną uwagę na małe naczynia w pobliżu równika naczyniowego (równik naczyniowy to miejsce, w którym łączą się anastomos obu bliźniąt).
  5. Powtórz poprzednie kroki, aby wstrzyknąć kolorowy barwnik do tętnicy. Należy pamiętać, że wstrzykiwanie do tętnic może być trudniejsze i wymagać więcej cierpliwości.
  6. Powtórz oba kroki dla drugiego pępowiny.

4. Ocena i dokumentacja łożyska po wstrzyknięciu barwnika

  1. Dokładnie obejrzyj równik naczyniowy i zapisz liczbę oraz rodzaje anastomoz.
  2. Umieść taśmę mierniczą na łożysku, aby zmierzyć średnice i udziały łożyskowe na zdjęciu cyfrowym.
  3. Użyj cyfrowego aparatu o wysokiej rozdzielczości i wykonaj zdjęcia wstrzykniętego łożyska. Upewnij się, że zdjęcia są wykonane prostopadle do łożyska.

5. Reprezentatywne wyniki:

Angioarchitektura łożyska w bliźniętach monochorialnych różni się w zależności od rodzaju ciąży bliźniąt monochorialnych. Badania z użyciem wstrzyknięć wykazały, że anastomozy AA, AV i VV występują odpowiednio w 80%, 95% i 20% niepowikłanych ciąż bliźniąt monochorialnych1 (Rysunek 1). Uznaje się, że anastomozy AA chronią przed rozwojem TTTS i TAPS6. Badania z użyciem wstrzyknięć wykazały, że anastomozy AA występują tylko w 20% łożysk w TTTS i w 10% łożysk w TAPS1,2,7 (Rysunek 2). W przypadku łożysk w TTTS leczonych metodą fetoskopowej laseroterapii, na powierzchni łożyska widoczne są blizny powstałe w wyniku koagulacji laserowej anastomoz naczyniowych (Rysunek 3 i 4). Łożyska w TAPS charakteryzują się obecnością zaledwie kilku minimalnych anastomoz AV2 (Rysunek 5). Część łożyska przypadająca na biorcę w TAPS jest często pletoryczna, podczas gdy część dawcy jest blada (Rysunek 6). W ciążach bliźniąt monochorialnych z dysproporcją masy urodzeniowej płód z zahamowanym wzrostem często wykazuje pępowinowe przyczepienie błonowe oraz znacznie mniejszą część łożyska (Rysunek 7). Anastomozy AA często występują w łożyskach monochorialnych bliźniąt z dysproporcją masy urodzeniowej8. Łożyska monochorialno-monoamniotyczne mają charakterystyczną angioarchitekturę z krótkim odstępem między obydwoma przyczepami pępowin (Rysunek 8). Częstość występowania anastomoz AA w łożyskach monoamniotyczno-monochorialnych wynosi niemal 10%, co zapobiega rozwojowi TTTS u bliźniąt monoamniotycznych9. Rysunki w tym artykule przedstawiają charakterystyczne znaleziska w łożyskach monochorialnych, w których w naszym ośrodku wykonano wstrzyknięcia barwnika. Rutynowo stosujemy ciemniejsze kolory (niebieski lub zielony) dla tętnic oraz jaśniejsze kolory (żółty, różowy lub pomarańczowy) dla żył.

Schemat ludzkiej łożyska z kolorowymi tętnicami i żyłami, prezentujący analizę struktury naczyniowej.
Rycina 1. Łożysko jednojąderkowe z prawidłowej, niepowikłanej ciąży bliźniaczej jednojąderkowej, wykazujące kilka anastomoz tętniczo-żylnych (AV) z zielonych tętnic do różowych żył (białe gwiazdki), kilka anastomoz żylno-tętniczych (VA) z niebieskich tętnic do żółtych żył (zielone gwiazdki) oraz jedną dużą anastomozę tętniczo-tętniczą (AA) (zidentyfikowaną na podstawie mieszania się niebieskiego i zielonego barwnika; niebieska gwiazdka).

Schemat anatomiczny naczyń krwionośnych łożyska z wyróżnieniem sieci naczyniowej i zakodowanymi kolorystycznie drogami krążenia.
Rysunek 2. Łożka jednojąizowa w ciąży z TTTS leczonej seryjną amnioredukcją, wykazująca obecność jedynie anastomozy AV (białe gwiazdki) i VA (zielone gwiazdki) bez anastomozy AA.

Schemat ludzkiej łożyska z kolorowym układem naczyniowym przedstawiający sieć żył i tętnic.
Rysunek 3. Łożka w TTTS po fetoskopowej koagulacji laserowej anastomoz naczyniowych z zastosowaniem techniki selektywnej, w której przypadkowo pozostawiono drożną małą anastomozę szczątkową (biała gwiazdka). W technice selektywnej anastomozy naczyniowe są najpierw identyfikowane, a następnie koagulowane pojedynczo.

Kolorowa sieć naczyń krwionośnych na łożysku, schemat anatomiczny do badań biologicznych.
Rysunek 4. łożysko w TTTS po fetoskopowej koagulacji laserowej z zastosowaniem techniki Solomona, w której po zidentyfikowaniu i koagulacji każdego pojedynczego anastomozy koagulowany jest cały równik naczyniowy od jednego brzegu łożyska do drugiego.

Schemat ludzkiej łożyska przedstawiający strukturę naczyniową; badanie anatomiczne; materiał edukacyjny.
Rysunek 5. łożysko z TAPS, w którym wzdłuż równika naczyniowego widoczne są tylko nieliczne, znikome anastomozy VA (białe gwiazdki).

Badanie anatomii łożyska, przedstawiające strukturę rozwidloną na zielonym tle do celów badań edukacyjnych.
Rycina 6. Strona maciczna łożyska w przypadku TAPS (przedstawiona na rysunku 5) wykazuje charakterystyczną różnicę w zabarwieniu pomiędzy obiema częściami łożyska.

Ludzka łożysko z widocznymi naczyniami krwionośnymi; schemat sekcji do badań anatomicznych.
Rycina 7. Łożysko monochorialne w ciąży bliźniaczej z selektywnym pozapłodowym ograniczeniem wzrostu jednego z płodów. Płód z ograniczeniem wzrostu ma welamentarne przyczepy pępowiny i znacznie mniejszy udział w łożysku. Biała gwiazdka oznacza anastomozę tętniczo-tętniczą (AA).

Schemat ludzkiej łożyska z wstrzykniętymi naczyniami, przedstawiający sieć naczyniową do celów edukacyjnych w badaniach anatomicznych.
Rysunek 8. Łożeka monoamniotyczna: Zwróć uwagę na różne anastomozy AV (zielona gwiazdka), VA (niebieska gwiazdka) oraz dwie anastomozy AA (białe gwiazdki), a także na krótką odległość między oboma przyczepami pępowin.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

TTTS i TAPS to dwa ciężkie zaburzenia, które mogą wystąpić u bliźniąt jednołożyskowych. Oba schorzenia wynikają z anastomoz tętniczo-żylnych (AV), które powodują niezrównoważony przepływ krwi między płodami. W ciągu ostatnich dwóch dekad dostępna stała się laserowa chirurgia fetoskopowa, która okazała się najlepszą metodą leczenia TTTS10. Celem laserowego leczenia fetoskopowego jest przerwanie krążenia między bliźniętami poprzez koagulację anastomoz naczyniowych na powierzchni łożyska. Jednakże leczenie lasero...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Nie zadeklarowano konfliktów interesów.

Podziękowania

Brak źródeł finansowania.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Cewniki pępowinowe (różne wymiary, długość 40 cm)Vygon1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F)1270.04 (4 F)1270.03 (3.5 F)1270.02 (2.5 F)Można użyć każdego rodzaju cewnika
Strzykawki 20 mlBD Biosciences300613
Barwnik (różne kolory)Royal Talens Schoolverf36716010 (niebieski)36715010 (zielony)36712350 (żółty)36713570 (różowy)Można użyć każdego lepkiego barwnika

Bibliografia

  1. Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Sueters, M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Twin-to-twin transfusion syndrome: from placental anastomoses to long-term neurodevelopmental outcome. Curr. Pediatr. Rev. 1, 191-203 (2005).
  2. Slaghekke, F., Kist, W. J., Oepkes, D. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn. Ther. 27, 181-190 (2010).
  3. Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Oepkes, D., Klumper, F. J., Walther, F. J., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses after fetoscopic laser surgery in twin-to-twin transfusion syndrome: frequency, associated risks and outcome. Placenta. 28, 204-208 (2007).
  4. Lopriore, E., Slaghekke, F., Middeldorp, J. M., Klumper, F. J., Oepkes, D., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome treated with selective fetoscopic laser surgery: localization, size, and consequences. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2009).
  5. Lewi, L., Jani, J., Cannie, M. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am. J. Obstet. Gynecol. 194, 790-795 (2006).
  6. Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 182, 417-426 (2000).
  7. van Meir, H., Slaghekke, F., Lopriore, E., van Wijngaarden, W. J. Arterio-arterial anastomoses do not prevent the development of twin anemia-polycythemia sequence. Placenta. 31, 163-165 (2010).
  8. De Paepe, M. E., Shapiro, S., Young, L., Luks, F. I. Placental characteristics of selective birth weight discordance in diamniotic-monochorionic twin gestations. Placenta. 31, 380-386 (2010).
  9. Umur, A., van Gemert, M. J., Nikkels, P. G. Monoamniotic-versus diamniotic-monochorionic twin placentas: anastomoses and twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 189, 1325-1329 (2003).
  10. Senat, M. V., Deprest, J., Boulvain, M., Paupe, A., Winer, N., Ville, Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N. Engl. J. Med. 351, 136-144 (2004).
  11. Lopriore, E., Sueters, M., Middeldorp, J. M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Haemoglobin differences at birth in monochorionic twins without chronic twin-to-twin transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 25, 844-850 (2005).
  12. Papathanasiou, D., Witlox, R., Oepkes, D., Walther, F. J., Bloemenkamp, K. W., Lopriore, E. Monochorionic twins with ruptured vasa previa: double trouble! Fetal Diagn. Ther. 28, 48-50 (2010).
  13. Weingertner, A. S., Kohler, A., Kohler, M. Clinical and placental characteristics in four new cases of twin anemia-polycythemia sequence. Ultrasound Obstet. Gynecol. 35, 490-494 (2010).
  14. Lewi, L., Cannie, M., Blickstein, I. Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. Am. J. Obstet. Gynecol. 197, 587-588 (2007).
  15. Lewi, L., Gucciardo, L., Huber, A. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2008).
  16. De Paepe, M. E., Friedman, R. M., Poch, M., Hansen, K., Carr, S. R., Luks, F. I. Placental findings after laser ablation of communicating vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr. Dev. Pathol. 7, 159-165 (2004).
  17. De Paepe, M. E., DeKoninck, P., Friedman, R. M. Vascular distribution patterns in monochorionic twin placentas. Placenta. 26, 471-475 (2005).
  18. Nikkels, P. G., Hack, K. E., vanGemert, M. J. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas. J. Clin. Pathol. 61, 1247-1253 (2008).
  19. Quintero, R. A., Martinez, J. M., Lopez, J. Individual placental territories after selective laser photocoagulation of communicating vessels in twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 192, 1112-1118 (2005).
  20. Quintero, R. A., Comas, C., Bornick, P. W., Allen, M. H., Kruger, M. Selective versus non-selective laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 16, 230-236 (2000).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Anastoza naczyniowawstrzykiwanie barwnikakaniulacja naczyń pępkowychanaliza łożyska w TTTSocena łożyska w TAPSwykrywanie anastomoz żylno-tętniczychidentyfikacja anastomoz tętniczo-tętniczychangioarchitektura łożyskaprocedura terapii płodowej
Dokładna i prosta ocena anastomoz naczyniowych w łożysku jednojajuszowym z wykorzystaniem barwnika
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.