Zespół słabości jest często obserwowany u osób starszych i odzwierciedla wieloukładowe zmiany fizjologiczne. Jednak przy zmniejszonej rezerwie funkcjonalnej i odporności wiadomo również, że słabość jest powszechna w populacji zakażonej wirusem HIV. W badaniu tym przedstawiono łatwy do przeprowadzenia test przesiewowy w celu identyfikacji pacjentów z HIV z zespołem słabości. Po zidentyfikowaniu istotnych składników zespołu słabości klinicyści będą mogli skupić się na poprawie problemu i promować powrót do stanu sprzed słabości.
Artykuł metodologiczny
Pomiar słabości u osób zakażonych wirusem HIV. Identyfikacja słabych pacjentów jest pierwszym krokiem do poprawy i odwrócenia słabości
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Prosty, sprawdzony protokół składający się z zestawu testów jest dostępny do identyfikacji starszych pacjentów z zespołem słabości. Ten syndrom zmniejszonej rezerwy i odporności na stresory nasila się wraz z wiekiem. U osób w podeszłym wieku kruchość może prowadzić do stopniowej utraty funkcji od stanu niekruchego do przedetapowego do słabego. Badaliśmy kruchość u pacjentów zakażonych wirusem HIV i stwierdziliśmy, że ~20% jest słabych przy użyciu fenotypu Frieda przy użyciu rygorystycznych kryteriów opracowanych dla osób starszych1,2. W zakażeniu wirusem HIV zespół ten występuje w młodszym wieku.
Pacjenci z HIV zostali przebadani pod kątem 1) niezamierzonej utraty wagi; 2) spowolnienie określone prędkością marszu; 3) osłabienie mierzone za pomocą dynamometru chwytającego; 4) wyczerpanie odpowiedziami na skalę depresji; oraz 5) niską aktywność fizyczną określono poprzez ocenę kilokalorii wydatkowanych w ciągu tygodnia. Stan przedkruchości występował w przypadku dowolnych dwóch z pięciu kryteriów, a słabość występowała, jeśli którekolwiek z trzech z pięciu kryteriów były nieprawidłowe.
Testy trwają około 10-15 minut i mogą być wykonywane przez asystentów medycznych podczas rutynowych wizyt w klinice. Wyniki testów są oceniane na podstawie standardowych tabel. Zrozumienie, które z pięciu składników przyczynia się do słabości u danego pacjenta, może pozwolić klinicyscie na zajęcie się istotnymi problemami podstawowymi, z których wiele nie jest widocznych podczas rutynowych wizyt w klinice HIV.
Wprowadzenie
Centra Kontroli Chorób podają, że do roku 2015 ponad połowa osób zakażonych wirusem HIV-1 w Stanach Zjednoczonych będzie w wieku powyżej 50 lat. Wydłużająca się średnia długość życia pacjentów zakażonych wirusem HIV-1 spowodowała nieoczekiwany wzrost chorób współistniejących związanych ze starzeniem się, co naraża osoby starsze zakażone wirusem HIV na zwiększone ryzyko zachorowalności i śmiertelności. Jednym z ważnych przykładów jest nowo opisany zespół słabości, który może odgrywać ważną rolę w przyspieszonym starzeniu się osób dorosłych zakażonych wirusem HIV-1. 3-7
Słabość została zdefiniowana u osób starszych jako biologiczny zespół zmniejszonej rezerwy i odporności na stresory, wynikający z kumulatywnego spadku systemów fizjologicznych i często postępujący w kierunku stopniowego spadku funkcjonalnego w czasie. Kliniczne znaczenie zespołu słabości polega na tym, że zespół ten jest uważany za stan wysokiego ryzyka, przewidujący niekorzystne skutki zdrowotne, takie jak pogorszenie funkcji i mobilności, hospitalizacja i śmierć. 8 W licznych badaniach przeprowadzonych w ciągu ostatnich 10 lat próbowano ocenić kruchość w różnych populacjach. Fried i wsp. badali kruchość u mężczyzn i kobiet w wieku powyżej 65 lat, którzy zostali włączeni do badania sercowo-naczyniowego. 2 Ich definicja słabości została potwierdzona w badaniu przeprowadzonym na starzejących się kobietach. 9 Modyfikacje ich definicji zostały wykorzystane w innych badaniach z udziałem osób zakażonych wirusem HIV-1. 4-7 Fried i wsp. opisali słaby fenotyp, który nawet przy braku niepełnosprawności lub chorób współistniejących wykazał, że 7% populacji w wieku powyżej 65 lat jest wątłych, podczas gdy 20-26% osób w wieku powyżej 80 lat jest wątłych. 2 Zespół słabości może być pierwotnym objawem, ale także wtórną diagnozą w wyniku ostrego zdarzenia lub choroby współistniejącej, takiej jak nowotwór złośliwy, miażdżyca, zakażenie (HIV) lub depresja. 10 Ponadto inne czynniki prawdopodobnie przyczyniają się do słabości u pacjentów z HIV, na przykład dożylne nadużywanie narkotyków, ubóstwo i choroby psychiczne.
U pacjentów zakażonych wirusem HIV-1 stwierdzono słabość w młodszym wieku niż u pacjentów niezakażonych wirusem HIV. 4 Starsze osoby zakażone wirusem HIV-1 często mają cięższy przebieg choroby HIV i mają krótszy czas przeżycia niż osoby młodsze, często dlatego, że nie są diagnozowane aż do bardzo późnego etapu procesu chorobowego. 11 Innym powodem może być to, że starsi pacjenci mają więcej chorób współistniejących wchodzących w interakcje z HIV-1. Starsze osoby zakażone wirusem HIV-1 zostały opisane jako słabsze niż osoby kontrolne w tym samym wieku, które nie zostały zakażone wirusem HIV-1. 4
Kliniczny pomiar słabości u pacjentów zakażonych HIV-1 jest ważny, ponieważ kruchość może być odwracalna we wczesnych stadiach (np. interwencje mające na celu odwrócenie dekondycjonowania, niedożywienie białkowo-energetyczne, depresja, niedobór witaminy D i inne stany związane z kruchością), zanim wyczerpane rezerwy osiągną krytyczny próg prowadzący do nieodwracalnej podatności i pogorszenia funkcjonalności
.Protokół
Ponieważ testowanie słabości u wszystkich pacjentów zgłaszających się do kliniki HIV jest niepraktyczne, zalecamy zbadanie obecności słabości u następujących pacjentów: pacjenci zgłaszający się pod opiekę z liczbą komórek CD4 <200, pacjenci skarżący się na niezamierzoną utratę wagi, ciężką neuropatię lub pacjenci, którzy nie są zgodni z terapią HIV.
- Uzyskanie ustnej zgody pacjenta na poddanie się badaniom pod kątem kruchości lub "słabości". Zgoda nie musi być pisemna, ponieważ wszystko, co jest wykonywane, jest częścią normalnego badania fizykalnego.
- Wykonaj test Mini-Cog, jeśli pacjent wydaje się zdezorientowany lub apatyczny.
- Poinstruuj pacjenta, aby uważnie słuchał i zapamiętał 3 niepowiązane ze sobą słowa. Egzaminator wypowiada na głos te trzy słowa.
- Poinstruuj pacjenta, aby narysował tarczę zegara na czystej kartce papieru lub na arkuszu z okręgiem zegara już narysowanym na stronie. Po tym, jak pacjent umieści cyfry na tarczy zegara, poproś go, aby narysował wskazówki zegara, aby odczytać określoną godzinę.
- Poproś pacjenta o powtórzenie 3 wcześniej wypowiedzianych słów. Daj 1 punkt za każde przypomniane słowo. Pacjenci, którzy nie przypominają sobie żadnego z trzech słów, są klasyfikowani jako upośledzeni poznawczo (Score = 0). Pacjenci przypominający sobie wszystkie trzy słowa są klasyfikowani jako nienaruszeni poznawczo (Wynik = 3) Pacjenci z pośrednim przypominaniem sobie słów 1-2 słów są klasyfikowani na podstawie testu rysowania zegara (Nieprawidłowy = upośledzony; Normalny = nienaruszony).
- Jeśli pacjent nie zawiedzie Mini-Cog, lekarz powinien przeprowadzić dalsze badania w celu wykrycia przyczyn splątania i/lub majaczenia. Testy na słabość nie byłyby w tej chwili właściwe.
- Zważ pacjenta i oceń utratę wagi. Ktoś, kto jest wątły, może mieć niezamierzoną utratę wagi o ≥ 10 funtów w poprzednim roku.
- Zmierz czas chodu pacjenta pod kątem spowolnienia. Ktoś, kto jest słaby, ma skrócony czas chodzenia, zgodnie z definicją w teście chodu na czas 15 stóp. Czas jest dostosowany do płci i wzrostu stojącego. Mężczyźni o wzroście <173 cm i kobiety o wzroście <159 cm, którzy przeszli 15 stóp w >7 sekundy, są uważani za słabych; Mężczyźni o wzroście >173 cm i kobiety o wzroście >159 cm, którzy przeszli 15 stóp w >6 sekundy, są uważani za słabych.
- Ustal, czy pacjent ma osłabienie. Osłabienie stwierdza się, gdy występuje zmniejszona siła chwytu mierzona za pomocą dynamometru o wartości dostosowanej do płci i wskaźnika masy ciała (BMI). Mężczyźni z BMI <24 są uważani za słabych, jeśli siła chwytu (kg) wynosi <29, dla BMI 24,1-28, mężczyzna jest słaby, jeśli <30, dla BMI >28 mężczyzna jest słaby, jeśli <32. W przypadku kobiet BMI <23 jest uważane za kruche, jeśli siła chwytu (kg) wynosi <17, BMI 23,1-26 jest uważane za kruche, jeśli <17,3, BMI 26,1-29 jest uważane za kruche, jeśli <18, a BMI >29 jest uważane za kruche, jeśli <21.
- Określ, czy pacjent ma niski poziom aktywności fizycznej. Ustala się to na podstawie ważonego wyniku kilokalorii wydatkowanych na tydzień mierzonego za pomocą kwestionariusza aktywności w czasie wolnym w Minnesocie. Kwestionariusz o czynności, takie jak życie codzienne, sport i hobby. Słabość występuje, gdy mężczyźni stosują <383 kcal / tydzień, a kobiety < 270 kcal / tydzień. 12
- Ustal, czy pacjent wykazuje oznaki wyczerpania. Jest to zgłaszane samodzielnie, odpowiadając na 2 pytania ze Skali Depresji Centrum Badań Epidemiologicznych. 13 Nasuwają się następujące pytania: Jak często w ciągu ostatniego tygodnia odczuwałeś: (a) że wszystko, co robię, jest wysiłkiem?; lub (b) nie mogłem się rozpocząć? Odpowiedzi brzmiały: 0 = mniej niż 1 dzień, 1 = 1-2 dni, 2 = 3-4 dni, 3 = większość czasu. Odpowiedź na 2 lub 3 pytanie na którekolwiek z tych pytań jest pozytywnym kryterium słabości. 14
Wyniki
U stu pacjentów zakażonych HIV-1 leczonych w trybie ambulatoryjnym prospektywnie zbadano kliniczne markery kruchości, w tym spadek masy ciała, spowolnienie chodu, zmniejszenie siły uścisku, niską aktywność oraz wyczerpanie. W momencie badania 81 pacjentów nie wykazywało cech kruchości, natomiast u 19 pacjentów stwierdzono kruchość podczas wstępnej oceny (Tabela 1). Charakterystyka pacjentów z kruchością i bez niej nie różniła się znacząco, z wyjątkiem wyższego odsetka występowania wirusowego zapalenia wątroby typu C oraz neuropatii w grupie osób z kruchością (p < 0,05). Porównano również czas trwania zakażenia HIV, liczbę limfocytów CD4 oraz wiremię HIV-1 RNA. Jak pokazano w Tabeli 2, u młodszych pacjentów odnotowano większą częstość występowania kruchości, co było powiązane z niską liczbą limfocytów CD4. Liczba limfocytów CD4 <200 komórek/mm3 wiązała się z 9-krotnie zwiększonym ryzykiem kruchości w porównaniu z pacjentami z liczbą limfocytów CD4 >350 komórek/mm3 (iloraz szans [OR] 9,0, 95% przedział ufności [CI] 2,1-44). Siedmiu pacjentów z kruchością przebadano ponownie po 6 miesiącach: 2 zmarło, odmawiając terapii, u 4 nie stwierdzono już kruchości, a 1 pacjent nadal wykazywał cechy kruchości (Tabela 3). Z tych danych wynika, że w przypadku stosowania zaleconej terapii antyretrowirusowej, liczba limfocytów CD4 wzrastała wraz z poprawą ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Wreszcie, porównując częstość występowania kruchości w badanej populacji z liczbą lat stosowania terapii antyretrowirusowej, stwierdzono, że im dłużej pacjenci przyjmowali terapię antyretrowirusową, tym rzadziej występowała kruchość (p < 0,05). Fakt ten wspiera wczesne wdrażanie terapii antyretrowirusowej u pacjentów zakażonych HIV, co jest preferowanym podejściem w aktualnych wytycznych leczenia HIV.15
Wnioskujemy, że zespół kruchości jest powszechny u pacjentów z HIV leczonych ambulatoryjnie i jest silniej powiązany z niską liczbą limfocytów CD4 niż z zaawansowanym wiekiem. Nasze dane sugerują, że kruchość ma charakter przejściowy, zwłaszcza u młodszych pacjentów, którzy mogą powrócić do stanu przedkruchości, w przeciwieństwie do nieinfected osób starszych, u których może dochodzić do stopniowego pogarszania się funkcji organizmu.
Reprezentatywne wyniki z naszego poprzedniego badania1
| Słaby stan ogólny, N=19 (19%) | Osoby nieułomne, N=81 (81%) | ||
| Płeć | Samiec | 14 (74%) | 60 (74%) |
| Kobieta | 5 (26%) | 21 (26%) | |
| Wiek | <50 | 12 (63%) | 46 (57%) |
| >=50 | 7 (37%) | 35 (43%) | |
| Współchorobowość | Dyslipidemia | 6 (32%) | 25 (31%) |
| Psychiatryczne | 4 (21%) | 29 (36%) | |
| Neuropatia | 8 (42%) | 15 (19%) | |
| Nadciśnienie tętnicze | 2 (11%) | 17 (21%) | |
| Wirusowe zapalenie wątroby typu C | 6 (32%) | 12 (15%) | |
| Cukrzyca mellitus | 3 (16%) | 6 (7%) | |
| Choroba wieńcowa | 1 (1%) | 5 (6%) |
Tabela 1. Charakterystyka kliniczna pacjentów w badaniu nad HIV. Pacjenci z zespołem kruchości porównano z pacjentami z HIV bez zespołu kruchości pod kątem płci, wieku i chorób współistniejących. Obecność neuropatii oraz zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C stanowiły istotne różnice pomiędzy pacjentami z zespołem kruchości a pacjentami bez tego zespołu.
| Liczba komórek CD4 (komórki/μl) | >=50 lat, N (%) | |
| <200 | 7 | 3 |
| 200-350 | 4 | 1 |
| >350 | 1 | 3 |
| wartość p | 0.028 | 0.021 |
Tabela 2. Pacjenci w stanie wyniszczenia oraz zależność między wiekiem a liczbą komórek CD4 u tych pacjentów. Pacjenci w stanie wyniszczenia byli znacząco młodsi i mieli niższą liczbę komórek CD4 niż pacjenci niewyniszczeni.
| Pacjent | Wstępna liczba komórek CD4 (cells/μl) | Wstępna wiremia (RNA copies/μl) | Powtórna liczba komórek CD4 (cells/μl) | Powtórna wiremia (RNA copies/μl) | Choroby współistniejące | Wynik |
| 1 | 26 | 2 miliony | N/A | N/A | hepatitis C, alkoholizm | Zmarł; odmówił ART |
| 2 | 3 | 52,000 | 1 | 82,000 | kokcydioidomykoza | Zmarł; przerwał ART |
| 3 | 12 | 12,000 | 36 | <48 | brak | Brak kruchości |
| 4 | 169 | <48 | 991 | <48 | ślepoty, neuropatia obwodowa, zatorowość płucna | Brak kruchości |
| 5 | 141 | 1,000 | 54 | <48 | chłoniak, neuropatia obwodowa | Brak kruchości |
| 6 | 151 | <48 | 393 | <48 | kokcydioidomykoza, głęboka zakrzepica żyłna | Brak kruchości |
| 7 | 106 | 44,620 | 229 | <48 | hepatitis C, przewlekła obturacyjna choroba płuc | Kruchość |
Tabela 3. Wyniki 7 pacjentów w stanie kruchości z niską liczbą komórek CD4. Wszyscy ci pacjenci wymagali terapii antyretrowirusowej, otrzymali zaleconą terapię, a następnie po 6 miesiącach ponownie poddano ich badaniu w kierunku kruchości. Tylko jeden pacjent, który przyjmował zaleconą terapię antyretrowirusową, nadal znajdował się w stanie kruchości po 6 miesiącach.
Rycina 1. Związek między liczbą lat stosowania terapii antyretrowirusowej a zapadalnością na zespół kruchości (terapię antyretrowirusową przyjmowało 89 pacjentów). Im dłużej pacjenci przyjmowali terapię antyretrowirusową, tym niższa była zapadalność na zespół kruchości w tej populacji (p < 0.05).
Dyskusja
Wcześniejsze badania nad HIV i zespołem słabości: Dwa badania retrospektywne przeprowadzone przez Desquilbet i wsp. ocenił kruchość w kohorcie mężczyzn, którzy uprawiają seks z mężczyznami z Multicenter AIDS Cohort Studies (MACS). W obu badaniach zastosowano skróconą definicję zespołu słabości zawierającą mniej kryteriów niż w naszym badaniu. W pierwszym badaniu porównano zespół słabości u mężczyzn zakażonych wirusem HIV-1 w erze przed leczeniem z grupą kontrolną mężczyzn niezakażonych wirusem HIV. 4 Podobne wskaźniki słabości występowały u mężczyzn HIV+ w wieku powyżej 55 lat i mężczyzn zakażonych wirusem HIV w wieku powyżej 65 lat; Stwierdzono, że osłabienie występuje wcześniej u mężczyzn zakażonych wirusem HIV-1. Nasze badanie miało podobne wyniki wcześniejszego występowania fenotypu słabości, ale uzyskaliśmy wyższe wskaźniki słabości w porównaniu z MACS, prawdopodobnie z powodu zastosowania pełnych kryteriów słabości Frieda w porównaniu z zastępczymi danymi administracyjnymi, ale także ze względu na inną populację pacjentów w naszym badaniu.
Inne badanie przeprowadzone przez Desquilbet i wsp. ocenił liczbę komórek CD4 i miano wirusa HIV jako predyktory słabości u mężczyzn HIV+ i stwierdził, że niższa liczba komórek CD4 i miano wirusa wynoszące ponad 50 000 kopii RNA były istotnie związane z kruchością. 5 Również rozpowszechnienie słabości zmniejszyło się w epoce ART. Pomimo różnic w pomiarze słabości i charakterystyce populacji, nasze badanie zakończyło się podobnie jak Desquilbet i wsp. że niska liczba komórek CD4 jest istotnie związana z zespołem słabości i że pacjenci przyjmujący długotrwałą ART mają mniejsze prawdopodobieństwo rozwoju słabości. 1 Przedwczesne występowanie zespołu słabości, krótszy czas trwania ART, więcej chorób współistniejących i mniejsza liczba CD4 były związane z zespołem słabości w obu badaniach, ale nie stwierdzono silnego związku między diagnozą psychiatryczną a zespołem słabości. Znaleźliśmy pozytywną zależność między długością ART a tym, że nie jest się kruchym (ryc. 1).
Nasze odkrycia dotyczące słabości u pacjentów z HIV: Potwierdziła się nasza początkowa hipoteza, że wiek nie miał istotnego znaczenia przy pomiarze kruchości pacjentów z niską liczbą komórek CD4. Słabość jest prawdopodobnie bardziej przyczynowo związana ze stanem zapalnym i głęboką immunosupresją występującą u wielu pacjentów z niską liczbą komórek CD4. Wielu z tych pacjentów miało w przeszłości niedawno leczone zakażenia oportunistyczne. Na podstawie tych obserwacji sugerujemy, że aktywna diagnoza AIDS (liczba komórek CD4 <200 komórek/μl) sama w sobie jest istotną chorobą współistniejącą i w znacznym stopniu predysponuje pacjentów do osłabienia. Wszyscy nasi słabi pacjenci mieli co najmniej jedną chorobę współistniejącą oprócz samego wirusa HIV. Nasi słabi pacjenci w wieku <50 lat mieli znacznie mniej chorób współistniejących niż populacja słaba >50 lat, chociaż dla porównania, młodsi ludzie mieli niższą liczbę komórek CD4.
Naszą inną hipotezą było to, że słabość może być tymczasowa u młodszych pacjentów z niską liczbą komórek CD4 i może powrócić, gdy liczba komórek CD4 ulegnie poprawie. Byliśmy ograniczeni małą liczbą pacjentów i hipotezy tej nie można było udowodnić, ale było to prawdopodobne wyjaśnienie niewielkiej liczby pacjentów, u których wykazano odwrócenie (Tabela 1). Stwierdzono, że dłuższe leczenie przeciwretrowirusowe chroni przed słabością (ryc. 1). Fakt ten sam w sobie wspierałby zalecenia rozpoczęcia ART przy wyższej liczbie CD4 i kontynuowania ART bez żadnych przerw w leczeniu. Uważamy, że głównym powodem, dla którego wykazano, że długość leczenia ART chroni przed słabością, jest to, że pacjenci poddawani długotrwałemu leczeniu mają większe szanse na lepszą kontrolę chorób współistniejących, a także HIV i rzadziej są słabi.
Podsumowując, zaobserwowaliśmy związek między niską liczbą komórek CD4 a słabością, na którą nie ma wpływu wiek, wiremia ani obecność chorób współistniejących. Skuteczne leczenie ART odgrywa rolę ochronną przed słabością, wzmacniając znaczenie skutecznej ART. Wczesne wdrożenie ART w opiece nad pacjentami zakażonymi wirusem HIV może chronić przed słabością. Chociaż nie zostało to przetestowane w naszym badaniu, przyszłe badania powinny dotyczyć innych interwencji, o których wiadomo, że odwracają kruchość u osób starszych, w tym leczenia odwarunkowania, niedożywienia białkowo-energetycznego, depresji i niedoboru witaminy D.
Oświadczenia
Nie stwierdzono konfliktu interesów.
Bibliografia
- Ianas, V., Berg, E., Mohler, M. J., Wendel, C., Klotz, S. A. Antiretroviral therapy protects against frailty in HIV-1 infection. J. Int. Assoc. Physicians AIDS Care. , (2012).
- Fried, L. P., Tangen, C. M., et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 56 (3), M146-M156 (2001).
- Effros, R. B., Fletcher, C. V., et al. Aging and infectious diseases: workshop on HIV infection and aging: what is known and future research directions. Clin. Infect. Dis. 47 (4), 542-553 (2008).
- Desquilbet, L., Jacobson, L. P., et al. HIV-1 infection is associated with an earlier occurrence of a phenotype related to frailty. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 62 (11), 1279-1286 (2007).
- Desquilbet, L., Margolick, J. B., et al. Relationship between a frailty-related phenotype and progressive deterioration of the immune system in HIV-infected men. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 50 (3), 299-306 (2009).
- Onen, N. F., Agbebi, A., et al. Frailty among HIV-infected persons in an urban outpatient care setting. J. Infect. 59 (5), 346-352 (2009).
- Terzian, A. S., Holman, S., et al. Factors associated with preclinical disability and frailty among HIV-infected and HIV-uninfected women in the era of cART. J. Womens Health (Larchmt). 18 (12), 1965-1974 (2009).
- Ahmed, N., Mandel, R., Fain, M. J. Frailty: an emerging geriatric syndrome. Am. J. Med. 120 (9), 748-753 (2007).
- Bergman, H., Ferrucci, L., et al. Frailty: an emerging research and clinical paradigm--issues and controversies. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 62 (7), 731-737 (2007).
- Bandeen-Roche, K., Xue, Q. L., et al. Phenotype of frailty: characterization in the women's health and aging studies. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 61 (3), 262-266 (2006).
- Wilson, J. F. Frailty--and its dangerous effects--might be preventable. Ann. Intern. Med. 141 (6), 489-492 (2004).
- Martin, C. P., Fain, M. J., Klotz, S. A. The older HIV-positive adult: a critical review of the medical literature. Am. J. Med. 121 (12), 1032-1037 (2008).
- Taylor, H. L., Jacobs, D. R., et al. A questionnaire for the assessment of leisure time physical activities. J. Chronic Dis. 31 (12), 741-755 (1978).
- Radloff, L. The CES-D Scale: A self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement. 1 (3), 385-401 (1977).
- Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents [Internet]. , Department of Health and Human Services. Available from: http://aidsinfo.nih.gov (2013).
Przedruki i uprawnienia
