Toksyna botulinowa jest wstrzykiwana do gruczołów ślinowych w celu leczenia sialorrhea. Iniekcja toksyny botulinowej pod kontrolą USG zarówno do ślinianki przyusznej, jak i ślinianki podżuchwowej wykazuje trwałą skuteczność i brak poważnych skutków ubocznych.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Zastrzyki z toksyny botulinowej A pod kontrolą USG: metoda leczenia sialorrhea
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Choroby neurologiczne mogą być skomplikowane przez sialorrhea, nadmierny przepływ śliny. Pacjenci cierpiący na umiarkowaną lub ciężką sialorrhea mają upośledzoną jakość życia, często pogarszaną przez skorelowane powikłania, takie jak zachłystowe zapalenie płuc, infekcje jamy ustnej, próchnica i maceracja skóry. Zaproponowano różne podejścia terapeutyczne w leczeniu sialorrhea, w tym zabieg chirurgiczny i stosowanie leków antycholinergicznych, z ograniczonymi wynikami i możliwym wystąpieniem poważnych zdarzeń niepożądanych. Ostatnio zaproponowano wstrzykiwanie toksyny botulinowej (BoNT) do głównych gruczołów ślinowych u pacjentów opornych na terapię antycholinergiczną w celu zahamowania miejscowego uwalniania acetylocholiny i aktywności gruczołów.
Aby uzyskać lepszy wynik pod względem zmniejszenia produkcji śliny, skuteczności, czasu trwania i unikania poważnych zdarzeń niepożądanych, opracowaliśmy technikę iniekcji BoNT typu A pod kontrolą ultradźwięków, dokładnie opisaną w tekście. W tym miejscu przedstawiamy metodę leczenia sialorrhea za pomocą obustronnych iniekcji ślinianki przyusznej i podżuchwowej BoNT-typu A pod kontrolą USG. Cztery ćwiartki ślinianki przyusznej i dwie ćwiartki gruczołu podżuchwowego są wizualizowane i wstrzykiwane przy użyciu odpowiednio dwóch dostępów i jednego dostępu.
Procedura pod kontrolą ultradźwięków zapewnia prostą, nieinwazyjną wizualizację w czasie rzeczywistym tkanek mięśniowych i gruczołowych oraz otaczających je struktur, optymalizując skuteczność i bezpieczeństwo leczenia.
Wprowadzenie
Sialorrhea to nadmierny przepływ śliny, stanowiący powszechne i upośledzające powikłanie kilku zaburzeń neurologicznych, w tym udaru, porażenia mózgowego, stwardnienia rozsianego i chorób neurodegeneracyjnych1. Pacjenci cierpiący na umiarkowaną lub ciężką sialorrhea mają upośledzoną jakość życia, często pogarszaną przez skorelowane powikłania, takie jak zachłystowe zapalenie płuc, infekcje jamy ustnej, próchnica i maceracja skóry2. W leczeniu sialorrhea dostępne są różne opcje terapeutyczne, od chirurgii po terapię farmakologiczną, w celu zmniejszenia produkcji śliny.
Opcje chirurgiczne obejmują odnerwienie, wycięcie gruczołów ślinowych oraz transpozycję lub podwiązanie przewodów ślinowych3,4. Jednak pomimo swojej skuteczności, chirurgia jest z definicji zabiegiem inwazyjnym z potencjalnie poważnymi zdarzeniami niepożądanymi, takimi jak tworzenie się przetok ślinowych i torbieli, infekcje, utrata smaku, utrata słuchu, dyzartria i nieodwracalny wpływ na produkcję gruczołów ślinowych3. Ponadto zaobserwowano, że metody chirurgiczne mogą mieć jedynie tymczasową skuteczność ze względu na unerwienie gruczołów ślinowych dwa lub więcej lat po zabiegu2,5. Bardziej powszechnym i mniej inwazyjnym sposobem leczenia ciężkiej sialorrhea jest stosowanie leków ogólnoustrojowych o właściwościach antycholinergicznych. Jednak przewlekłe stosowanie leków antycholinergicznych często wiąże się z ogólnoustrojowymi skutkami ubocznymi, takimi jak splątanie, problemy z pamięcią, senność, zatrzymanie moczu i porażenna niedrożność dróg2,5.
Wstrzyknięcie toksyny botulinowej (BoNT) do śliny jest nową opcją leczenia sialorrhea. BoNT to proteazy (siedem, od A do G), wytwarzane przez bakterię Clostridium botulinum, które są w stanie zatrzymać uwalnianie acetylocholiny z presynaptycznych zakończeń nerwowych połączenia nerwowo-mięśniowego, blokując skurcz mięśni i aktywność gruczołów w ortozymczulnych i przywspółczulnych synapsach zazwojowych. BoNT typu A (BoNT-A) i typu B (BoNT-B) są powszechnie stosowane w leczeniu dystonii i spastyczności6. Ostatnio wstrzyknięcie BoNT do głównych gruczołów ślinowych okazało się przydatną opcją terapeutyczną w umiarkowanym do ciężkiego sialorrhea z nieoptymalną odpowiedzią na inne terapie medyczne z powodu braku skuteczności lub obecności znaczących skutków ubocznych2,7,8.
Ludzkie gruczoły ślinowe dzielą się na dwie grupy: główną i drugorzędną. Główne gruczoły ślinowe obejmują parę ślinianek przyusznych, parę gruczołów podżuchwowych i parę gruczołów podjęzykowych; Mniejsze gruczoły ślinowe składają się z około 1000 małych gruczołów rozmieszczonych w obrębie błony śluzowej jamy ustnej9. Dziennie wydzielanych jest około 0,5 litra śliny. Trzy pary głównych gruczołów ślinowych są odpowiedzialne za ponad 90% produkcji śliny, w przybliżeniu podzielonej w następujący sposób: 20% dla ślinianek przyusznych, 65% dla gruczołów podżuchwowych i 5% dla gruczołów podjęzykowych9. Ślinianka przyuszna jest największa i znajduje się poniżej zewnętrznego przewodu akustycznego, między żuchwą a mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym; Wystaje do przodu na powierzchnię mięśnia żwacza10. Ważne struktury przechodzą przez gruczoł, takie jak nerw twarzowy, tętnica szyjna zewnętrzna i żyła pozażuchwowa, a kilka innych ważnych struktur nerwowo-naczyniowych znajduje się w pobliżu gruczołu. Gruczoł podżuchwowy jest gruczołem surowiczym znajdującym się za i poniżej ramusa żuchwy, w obszarze trójkąta podżuchwowego, między przednim i tylnym brzuchem mięśnia dwubrzuścowego oraz wokół tylnej granicy mięśnia gnykowo-gnykowego11.
Wstrzyknięcie gruczołu ślinowego BoNT jest miejscowym leczeniem, które potencjalnie pozwala uniknąć dyskomfortu i/lub ogólnoustrojowych skutków ubocznych skorelowanych z innymi terapiami, takimi jak doustne, transdermalne i chirurgiczne. Tutaj pokazujemy wiarygodną i łatwo odtwarzalną metodę leczenia sialorrhea za pomocą zastrzyków BoNT-A w śliniankę przyuszną i podżuchwową pod kontrolą USG w celu uzyskania satysfakcjonującego i długotrwałego zmniejszenia ślinotoku przy jednoczesnym silnym ograniczeniu występowania poważnych zdarzeń niepożądanych. Dane dotyczące skuteczności BoNT-A w iniekcjach w sialorrhea przy braku wytycznych USA podano w literaturze12; jednak prowadzona przez Stany Zjednoczone identyfikacja gruczołów i otaczających je tkanek, wraz z wizualizacją pozycji igły w czasie rzeczywistym, pozwala na zmniejszenie liczby zdarzeń niepożądanych i dokładniejsze wstrzyknięcie, co prowadzi do zwiększenia skuteczności i odtwarzalności wyników7,13.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Tutaj technicznie opisujemy metodę stosowaną w leczeniu sialorrhea u pacjentów z dysfagią neurologiczną. Nie będziemy skupiać się na wynikach skuteczności, które zostały opublikowane wcześniej7. W niniejszej pracy, w części dotyczącej wyników, przedstawiono dane dotyczące 5 kolejnych pacjentów z długoterminową obserwacją (3 sesje leczenia) leczonych w latach 2014-2016. Pacjenci ci są uważani za reprezentatywnych dla całej populacji, która składa się z usługi toksyny botulinowej szpitala San Luigi Gonzaga. Protokół został zatwierdzony i jest zgodny z wytycznymi lokalnej komisji ds. standardów etycznych dotyczących eksperymentów na ludziach.
1. Rekrutacja pacjentów
UWAGA: Pacjenci kwalifikujący się do tego podejścia to osoby dorosłe cierpiące na umiarkowaną do ciężkiej błonę śsialanki wtórną do dysfagii neurologicznej z historią niepowodzeń lub przeciwwskazaniami do leczenia farmakologicznego, takiego jak leki antycholinergiczne.
- Upewnij się, że pacjent jest oceniany przez doświadczonego neurologa przed wstrzyknięciem BoNT oraz że nasilenie i częstotliwość sialorrhea jest oceniane za pomocą Skali Częstotliwości i Nasilenia Ślinotoku (DFSS)14.
UWAGA: Wynik DFSS jest sumą częstotliwości (1 = nigdy, 2 = sporadycznie/nie codziennie, 3 = często/przez część dnia, 4 = stale) i nasilenia (1 = nigdy się nie ślini, 2 = łagodne lub tylko mokre usta, 3 = umiarkowane lub mokre na ustach i brodzie, 4 = ciężkie lub ślinotok rozciąga się na moczenie ubrań, 5 = obfite lub ubranie, mokre ręce, taca i mokre przedmioty) daje wynikcząstkowy 14. Wynik >2 w obu wynikach cząstkowych jest używany jako granica kwalifikowalności.
UWAGA: Neurolog ocenia skalę na podstawie obiektywnych i anamnestycznych danych dostarczonych przez pacjenta i/lub opiekuna. Ponadto należy zastosować wizualną skalę analogową (VAS) w celu oceny subiektywnego cierpienia pacjentów związanego z sialorrhea. VAS jest skalą samoopisową reprezentowaną przez 10-centymetrową poziomą linię z oświadczeniem na każdym końcu reprezentującym jedną skrajność dyskomfortu pacjenta (od 100 = "brak dyskomfortu" do 0 = "skrajny dyskomfort"). - Zbierz liczbę dziennych aspiracji śliny za pomocą aspiratora śliny (jeśli dotyczy) przed wstrzyknięciem BoNT, jako użyteczne narzędzie do oceny skuteczności terapii (ryc. 1).
- Powtórz ocenę neurologiczną wraz z DFSS i codzienną oceną aspiracji śliny podczas obserwacji, 1, 3 i 6 miesięcy po leczeniu lub w zależności od nawrotu sialorrhea. W szczególności należy wziąć pod uwagę ponowne leczenie, gdy liczba dziennych aspiracji wzrasta o ponad 50% w porównaniu z 1-miesięczną oceną kontrolną.
- Zbierz zdarzenia niepożądane zabiegu (miejscowy ból, miejscowe krwawienie i porażenie twarzy) natychmiast po wstrzyknięciu. Zbieraj zdarzenia niepożądane terapii (ból miejscowy, porażenie twarzy, osłabienie żucia, lepka ślina i suchość w ustach) podczas badań kontrolnych.
2. Procedura
- BoNT-A preparation
UWAGA: AbobotulinumtoxinA jest toksyną botulinową typu A kompleksu Clostridium botulinum-hemaglutyniny. Jest to proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań domięśniowych lub podskórnych.- W leczeniu sialorrhea u dorosłych należy rozpuścić 500 j.m. abobotulinumtoxinA w 2 ml 0,9% roztworu chlorku sodu do wstrzykiwań w celu otrzymania roztworu zawierającego 250 j.m./ml abobotulinumtoxinA.
- Na pacjenta należy podać łącznie 250 j.m. abobolinumtoxinA w następujący sposób: 50 j.m. do każdego gruczołu podżuchwowego i 75 j.m. do każdej ślinianki przyusznej. W ten sposób należy leczyć dwóch pacjentów za pomocą jednej fiolki, aby uniknąć marnotrawstwa leku.
- Przygotowanie pacjentów
- Po odpowiednim wyjaśnieniu procedury oraz potencjalnego ryzyka i korzyści związanych z leczeniem, należy uzyskać pisemną świadomą zgodę pacjenta.
- Ułożyć pacjenta na stole ultrasonograficznym w pozycji leżącej na plecach i ewentualnie z wyprostowaną szyją.
UWAGA: Weź pod uwagę, że nie wszystkie stany neurologiczne prowadzące do sialorrhea pozwalają na całkowite wyprostowanie szyi. - Zdezynfekuj skórę w okolicy ślinianki przyusznej i gruczołów podżuchwowych środkiem antyseptycznym. Znieczulenie każdego miejsca dostępu do skóry za pomocą sprayu chlorku etylenu.
- Wskazówki ultrasonograficzne
UWAGA: Zabieg pod kontrolą USG z przetwornikiem liniowym (5 - 10 MHz) służy do lokalizacji gruczołów w celu uzyskania wizualizacji w czasie rzeczywistym mięśni, gruczołów, większych naczyń lub przewodów ślinowych i innych otaczających struktur, a także prawidłowego położenia igły w tkance gruczołowej.- Włącz system ultrasonograficzny i naciśnij przycisk "Start-end", aby rozpocząć badanie.
- Naciśnij przycisk "Sonda", aby wybrać sondę wysokiej częstotliwości (5 - 10 MHz).
- Naciśnij przycisk "Pacjent" i wprowadź imię i nazwisko pacjenta.
- Naciśnij przycisk "Protokół", aby wybrać odpowiedni protokół i podprotokół (tj. protokół: "małe tkanki", podprotokół: "ogólny").
- Naciśnij przycisk "Głębokość" i określ głębokość view do 5 cm.
- Naciśnij przycisk "Ostrość", aby wybrać maksymalny szczegół 2 cm.
- Umieść przetwornik pod żuchwą, między przednim i tylnym brzuchem mięśnia dwubrzuścowego, aby uwidocznić gruczoł podżuchwowy, który pojawia się jako obszar hipoechogeniczny z jednorodną echoteksturą w porównaniu z otaczającymi tkankami.
UWAGA: Rozważ gruczoł podżuchwowy idealnie podzielony na dwie ćwiartki, jedną czaszkową i jedną ogonową. Określić najszerszą średnicę dławika dla bocznego dostępu igły. - Umieść przetwornik poniżej zewnętrznego przewodu akustycznego, aby uwidocznić śliniankę przyuszną, która pojawia się jako obszar hipoechogeniczny z jednorodną echteksturą w porównaniu z otaczającymi tkankami.
UWAGA: Rozważ śliniankę przyuszną idealnie podzieloną na cztery ćwiartki, dwie czaszkowe i dwie ogonowe. Zidentyfikuj dwa miejsca dostępu do wstrzyknięcia w połowie drogi między zewnętrznym kanałem słuchowym a kątem żuchwy, jedno w części czaszkowej i jedno w ogonowej części gruczołu (rysunek uzupełniający).
- Wtrysk BoNT-A
UWAGA: Do wstrzykiwań należy użyć igły 22 G, z penetracją igły w odległości co najmniej 0,5 cm od przetwornika. Przetwornik musi być zorientowany wzdłużnie w stosunku do igły, tak aby igła była widoczna jako jasna linia echa. W ten sposób można monitorować wnikanie igły w tkanki miękkie podczas zabiegu, gdy końcówka igły zbliża się do celu, zapobiegając urazom struktur nerwowo-naczyniowych.- Użyj bocznego dostępu krótkiego dostępu o najszerszej średnicy gruczołu, aby uzyskać dostęp do gruczołu podżuchwowego.
- Wstrzyknąć 25 j.m. BoNT-A do górnego kwadrantu podżuchwowego. Po wstrzyknięciu należy lekko wycofać igłę i zmienić kierunek końcówki igły w kierunku dolnego kwadrantu podżuchwowego, wstrzykując 25 j.m. BoNT-A, co daje łącznie 50 j.m. do każdego gruczołu podżuchwowego.
UWAGA: W ten sposób wstrzykuje się dwa obszary podżuchwowe (czaszkowy i ogonowy), zapewniając szeroką dyfuzję leku w tkance gruczołowej. - Do wstrzyknięcia ślinianki przyusznej należy użyć dwóch miejsc dostępu. Zidentyfikuj dwa dostępy w połowie drogi między zewnętrznym kanałem słuchowym a kątem żuchwy, jeden w czaszkowej części gruczołu, a drugi w ogonowej części gruczołu.
- Korzystając z górnego dostępu (w czaszkowej części gruczołu), wstrzyknąć 18 - 19 IU BoNT-A do kwadrantu przyśrodkowo-czaszkowego. Po wstrzyknięciu należy lekko wycofać igłę, nie opuszczając miejsca czaszkowej części gruczołu i zmienić kierunek końcówki igły w kierunku kwadrantu bocznego czaszki; wstrzyknąć 18 - 19 j.m. BoNT-A.
- Korzystając z dolnego dostępu (w ogonowej części gruczołu), wstrzyknąć 18 - 19 BoNT-A IU do kwadrantu przyśrodkowo-ogonowego. Po wstrzyknięciu należy lekko wycofać igłę, nie opuszczając miejsca części ogonowej gruczołu i zmienić kierunek końcówki igły w kierunku kwadrantu bocznego ogonowego; wstrzyknąć 18 - 19 j.m. BoNT-A.
UWAGA: W ten sposób czterem obszarom ślinianki przyusznej (przyśrodkowo-czaszkowej, boczno-czaszkowej, przyśrodkowo-ogonowej i boczno-ogonowej) wstrzykuje się łącznie 75 IU BoNT-A, zapewniając szeroką dyfuzję leku w tkance gruczołowej. - Po każdym wstrzyknięciu należy przecierać krwawienie jałową gazą przez 1 - 2 minuty. Po godzinie należy ponownie ocenić pacjenta pod kątem ewentualnych zdarzeń niepożądanych. Podawać niesteroidowy lek przeciwzapalny w przypadku utrzymującego się bólu. Umów się na badanie kontrolne po 1 miesiącu.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Iniekcja pod kontrolą USG jest skuteczną techniką umożliwiającą precyzyjną wizualizację igły w czasie rzeczywistym podczas podawania BoNT do gruczołów ślinowych. Podejście to zapewnia niezawodne leczenie sialorrhoei, charakteryzujące się przedłużoną skutecznością i brakiem poważnych zdarzeń niepożądanych. W rzeczywistości wizualizacja gruczołów oraz penetracji igły zapewniana przez proponowaną tutaj metodę pod kontrolą USG pozwala na szerokie podanie BoNT-A w obrębie głównych gruczołów śl...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Protokół ten opisuje kontrolowane przez USG wstrzyknięcie BoNT-A w śliniankę przyuszną i śliniankę podżuchwową w leczeniu umiarkowanego do ciężkiego sialorrhea. Sialorrhea wtórna do dysfagii jest częstym powikłaniem zaawansowanych stadiów różnych chorób neurologicznych, a gdy terapia farmakologiczna środkami antycholinergicznymi wykazuje niewielką skuteczność lub tolerancję, wstrzyknięcie BoNT do gruczołów ślinowych stanowi użyteczną opcję terapeutyczną2,7. Jednak wstrzyknięcie BoNT do gruczołów ślinowych kier...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Dziękujemy pacjentom, którzy wyrazili swoją zgodę i przyczynili się do publikacji.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| abobotulinumtoxinA (Dysport) | IpsenBiopharm, Wrexham, Wielka Brytania | Dostarczony lek | |
| MyLab Twice | Esaote | Ultraonograph | |
| LA523 5– | Przetwornik liniowy | Esaote |
Bibliografia
- Kumar, S. Swallowing and dysphagia in neurological disorders. Rev Neurol Dis. 7 (1), 19-27 (2010).
- Lakraj, A. A., Moghimi, N., Jabbari, B. Sialorrhea: anatomy, pathophysiology and treatment with emphasis on the role of botulinum toxins. Toxins (Basel). 5 (5), 1010-1031 (2013).
- Reed, J., Mans, C. K., Brietzke, S. E. Surgical management of drooling: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 135 (9), 924-931 (2009).
- Crysdale, W. S., White, A. Submandibular duct relocation for drooling: a 10-year experience with 194 patients. Otolaryngol Head Neck. 101 (1), 87-92 (1989).
- Squires, N., Wills, A., Rowson, J. The management of drooling in adults with neurological conditions. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 20 (3), 171-176 (2012).
- Pickett, A., Perrow, K. Formulation composition of botulinum toxins in clinical use. J Drugs Dermatol. 9 (9), 1085-1091 (2010).
- Barbero, P., et al. Long-term follow-up of ultrasound-guided botulinum toxin-A injections for sialorrhea in neurological dysphagia. J Neurol. 262 (12), 2662-2667 (2015).
- Guidubaldi, A., et al. Botulinum toxin A versus B in sialorrhea: a prospective, randomized, double-blind, crossover pilot study in patients with amyotrophic lateral sclerosis or Parkinson's disease. Mov Disord. 26, 313-319 (2011).
- Standring, S., Gray, H. Gray's anatomy: The anatomical basis of clinical practice. 41st ed. , Churchill Livingstone/Elsevier. Edinburgh. 527(2016).
- Standring, S., Gray, H. Gray's anatomy: The anatomical basis of clinical practice. 41st ed. , Churchill Livingstone/Elsevier. Edinburgh. 504(2016).
- Standring, S., Gray, H. Gray's anatomy: The anatomical basis of clinical practice. 41st ed. , Churchill Livingstone/Elsevier. Edinburgh. 528(2016).
- Gomez-Caravaca, M. T., et al. The use of botulinum toxin in the treatment of sialorrhea in parkinsonian disorders. Neurol Sci. 36 (2), 275-279 (2015).
- Walter, U., Dressler, D. Ultrasound-guided botulinum toxininjections in neurology: technique, indications and future perspectives. Expert Rev Neurother. 14 (8), 923-936 (2014).
- Thomas-Stonell, N., Greenberg, J. Three treatment approaches and clinical factors in the reduction of drooling. Dysphagia. 3 (2), 73-78 (1988).
- Sriskandan, N., Moody, A., Howlett, D. C. Ultrasound-guided submandibular gland injection of botulinum toxin for hypersalivation in cerebral palsy. Br J Oral Maxillofac Surg. 48 (1), 58-60 (2010).
- Contarino, M. F., et al. Botulinum toxin B ultrasound-guided injections for sialorrhea in amyotrophic lateral sclerosis and Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 13 (5), 299-303 (2007).
- Chinnapongse, R., et al. Safety and efficacy of botulinum toxin type B for treatment of sialorrhea in Parkinson's disease: a prospective double-blind trial. Mov Disord. Mov Disord. 27 (2), 219-226 (2012).
- Reid, S. M., et al. Secondary effects of botulinum toxin injections into salivary glands for the management of pediatric drooling. J Craniofac Surg. 24 (1), 28-33 (2013).
- Chan, K. H., et al. Long-term safety and efficacy data on botulinum toxin type A: an injection for sialorrhea. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 139 (2), 134-138 (2013).
- Petracca, M., et al. Botulinum Toxin A and B in sialorrhea: Long-term data and literature overview. Toxicon. 1 (107), 129-140 (2015).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
