Opisujemy nowatorską technikę zespolenia przełykowo-żołądkowego w obrębie klatki piersiowej, mającą na celu stworzenie zespolenia o dużej średnicy, przy jednoczesnym utrzymaniu dopływu krwi w przewodach, aby zminimalizować występowanie nieszczelności i zwężeń zespolenia. Opisano również budowę i ułożenie przewodu żołądkowego zaprojektowanego w celu optymalizacji funkcji górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Artykuł metodologiczny
Wycięcie przełyku metodą Ivora Lewisa mające na celu zminimalizowanie powikłań zespolenia i optymalizację funkcji przewodów
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Opisujemy nowatorską technikę zespolenia przełykowo-żołądkowego ("linia zszywek na bok", STS) dla zespoleń wewnątrzklatkowych, zaprojektowanych w celu stworzenia zespolenia o dużej średnicy, przy jednoczesnym utrzymaniu dopływu krwi w przewodach. Technika ta ma na celu zminimalizowanie występowania nieszczelności i zwężeń zespoleń, które są częstym źródłem zachorowalności i sporadycznej śmiertelności po wycięciu przełyku. Przeanalizowaliśmy wyniki tej techniki STS na 368 pacjentach i porównaliśmy wyniki ze 112 pacjentami, którzy przeszli zespolenie przełykowo-żołądkowe przy użyciu zszywacza end-to-end (EEA) w ciągu 8-letniego odstępu czasu w naszej placówce.
Technika STS polega na ustawieniu pozostałej części przełyku wewnątrzklatkowego nad końcem linii zszywki o mniejszej krzywiźnie rurki żołądkowej, utworzonej jako zastępczy kanał dla przełyku. Liniowe urządzenie zszywające przecina i ponownie zszywa przewód zszywkowy do bocznej ściany przełyku w sposób boczny na boki. Otwarte światło wspólne jest następnie zamykane w dwóch warstwach szwów.
Stwierdzono łącznie 12 (3,8%) nieszczelności zespolenia u pacjentów, którzy przeszli zespolenie przełykowe STS żołądkowe. Dwóch z ośmiu pacjentów (25%) miało nieszczelności zespolenia po wycięciu przełyku z powodu schyłkowej achalazji w porównaniu z 2,8% wskaźnikiem przecieków (10/336) po przełyku w przypadku innych schorzeń. Osiemnastu (5,2%) pacjentów wymagało mediany 2 poszerzeń w przypadku zwężenia zespolenia po zespoleniu STS. Dodatkowe karmienie po jejunostomii było konieczne tylko u 11,1% pacjentów poddawanych zespoleniom STS po wypisie ze szpitala. Natomiast u pacjentów poddawanych zespoleniom EEA częstość przeciekania i zwężenia zespolenia wynosiła odpowiednio 16,1% i 14,3% (p<0,01). Analiza czasu pooperacyjnych badań kontrastowych przeprowadzonych techniką STS zazwyczaj wykazała, że przewód o prostej/jednolitej średnicy z zasadniczo całkowitym opróżnieniem kontrastu do jelita cienkiego w ciągu 3 minut u 88,4% pacjentów.
Częstość występowania nieszczelności i zwężeń zespolenia przełykowo-żołądkowego była niezwykle niska przy użyciu tej nowatorskiej techniki zespolenia. Ponadto uważamy, że na podstawie analiz czasowych i jakościowych pooperacyjnych badań kontrastowych, technika ta wydaje się optymalizować pooperacyjną funkcję górnego odcinka przewodu pokarmowego; Potrzebne są jednak dalsze badania porównawcze.
Wprowadzenie
Nieszczelności zespolenia przełyku żołądka stanowią nierzadkie powikłanie po wycięciu przełyku1. Ponadto nieszczelność zespolenia wiąże się z niekorzystnymi długoterminowymi wynikami, takimi jak readmisja do szpitala, wczesna śmiertelność i czasami niska jakość życia2,3,4. Zwężenie zespolenia stanowi długotrwałe powikłanie, które może być również konsekwencją nieszczelności zespolenia 5. Zwężenia zespoleń zarówno negatywnie wpływają na jakość życia, jak i zwiększają koszty opieki.
Ponieważ coraz więcej pacjentów z rakiem przełyku żyje dłużej w wyniku endoskopowego wykrywania gruczolakoraka we wczesnym stadium i indukcji chemoradioterapii dla bardziej miejscowo zaawansowanych nowotworów, optymalizacja funkcji przewodu żołądkowego również staje się ważna. "Funkcja" przewodu żołądkowego opiera się jednak głównie na grawitacji do drenażu. Budowa i ułożenie przewodu żołądkowego może wpływać na funkcjonowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego, a zatem słaba "funkcja" przewodu może być wynikiem problemów technicznych.
Od 2009 roku stosujemy nowatorską technikę "bok w bok: linia zszywek na linii" (STS) do zespolenia przełykowo-żołądkowego w obrębie klatki piersiowej. Technika ta ma na celu stworzenie zespolenia o większej średnicy w porównaniu z zespoleniami wykonanymi za pomocą zszywaczy typu end-to-end (EEA) przy jednoczesnym utrzymaniu dopływu krwi w przewodach w celu zmniejszenia częstości występowania nieszczelności i zwężeń zespolenia. Opisujemy tę nowatorską technikę zespolenia i dodatkowo opisaliśmy budowę i orientację przewodu żołądkowego w celu optymalizacji funkcji. Porównaliśmy wyniki tej techniki STS z zespoleniami wykonanymi za pomocą zszywaczy EEA w odstępie 8 lat w naszej placówce.
Protokół
To badanie zostało zatwierdzone przez Indiana University-Purdue University w Indianapolis institutional review board (1109006832). Zabieg ten wykonywano od 2009 roku w Szpitalu Uniwersyteckim Indiana u wszystkich pacjentów wymagających resekcji i resekcji dystalnego przełyku śródpiersiowego z powodu chorób złośliwych lub łagodnych.
1. Faza przed znieczuleniem
- Umieść cewnik zewnątrzoponowy.
- Uzyskaj standardowy dostęp do tętnicy centralnej żylnej i promieniowej.
- Znieczulenie i intubacja za pomocą lewostronnej rurki wewnątrzoskrzelowej o podwójnym świetle w celu selektywnej wentylacji płuc podczas fazy klatki piersiowej operacji.
2. Początkowa faza laparotomii
- Wykonaj laparotomię górnej linii środkowej, w tym wycięcie wyrostka zyfusowego za pomocą elektrokoagulacji. Umieść samozabezpieczający się zwijacz ściany brzucha do odsłonięcia jamy otrzewnej.
- Wykonaj szeroki manewr Kochera, który mobilizuje całą dwunastnicę od zaotrzewnowej. Ten manewr nie tylko prostuje przewód żołądkowy, ale także pozwala dobrze unaczynionym częściom przewodu żołądkowego przesunąć się powyżej łuku azygostycznego.
- Tymczasowo umieść standardowego rozmiaru gąbkę laparotomijną pod dwunastnicą, aby podnieść przewód, który jest usuwany w końcowej fazie laparotomii.
- Podziel więzadło żołądkowo-kolkowe poprzez kauteryzację i podzielenie naczyń krwionośnych za pomocą standardowego urządzenia energetycznego. Unikaj manipulacji prawymi naczyniami żołądkowo-żołądkowymi, umieszczając sondę nosowo-żołądkową wzdłuż większej krzywizny, która służy jako "uchwyt" cofający żołądek do góry.
- Naciąć otrzewną obwodowo wokół przepony za pomocą elektrokoagulacji i tymczasowo umieścić drenaż Penrose'a wokół przełyku śródbrzusznego.
- Podwiązać lewe naczynia żołądkowo-epiploiczne i krótkie naczynia żołądkowe za pomocą kombinacji szwów i klipsów chirurgicznych. Następnie podziel.
- W przypadku nowotworu złośliwego należy zmobilizować tkanki zawierające limfę celiakii z górnej części trzustki, co obejmuje podwiązanie i podział zarówno lewej tętnicy żołądkowej, jak i żyły.
- Oczyść mniejszą krzywą żołądkową tłuszczu i naczyń krwionośnych, zwykle od 3 do 5 cm dystalnie do połączenia żołądkowo-przełykowego za pomocą wewnątrzzszywaczy naczyniowych. W przypadku nowotworu złośliwego należy zaplanować operacje, aby uzyskać wolne od guza 3 do 5 cm dystalne brzegi żołądka i 5 do 7 cm proksymalne brzegi chirurgiczne przełyku. Ponieważ lokalizacje guza wahają się od środkowego przełyku do wpustu żołądka, osiągnięcie odpowiedniego dystalnego brzegu żołądka i proksymalnego brzegu przełyku skutkuje przewodami o różnej długości i związanymi z nimi zespoleniami przełykowo-żołądkowymi w dolnej lub wyższej części klatki piersiowej. Specyficzne miejsce oczyszczania mniejszej krzywej jest zatem nieco zmienne i zależne od dokładnej lokalizacji guza.
- Rozciąć górne dno żołądka i wpust od pozostałej części żołądka, zwykle za pomocą od 3 do 5 zszywaczy endoskopowych o średnicy 60 mm, zaczynając od większej krzywej żołądkowej do oczyszczonego obszaru na mniejszej krzywej żołądka.
- Tworzenie przewodu żołądkowego
- Odblokuj mniej tłuszczu wokół prawych naczyń żołądkowych, co pozwala na wyprostowanie i wydłużenie przewodu. Podział prawych naczyń żołądkowych, gdy wprowadzają się one do mniejszej krzywej przy sieciu, zapewni dalsze wydłużenie.
- Zabezpiecz żołądek w trzech punktach i zapewnij wycofanie na zewnątrz (Rysunek 1).
- Utwórz wąski przewód o jednolitej średnicy (średnio 7-8 cm) za pomocą początkowego uruchomienia zszywacza 100 mm, który dostarcza dwa rzędy zszywek 4,8 mm celując tuż poniżej poprzedniej linii zszywek. Zakończenie budowy przewodu wymaga zwykle 2 lub 3 dodatkowych odpaleń trójzszywacza endoskopowego 60 mm w oczyszczony obszar na mniejszej krzywej żołądkowej. W przypadku nowotworu złośliwego należy wysłać wadę żołądka jako "dystalny brzeg żołądka" do analizy patologicznej zamrożonego odcinka.
- Sprawdź końcówkę przewodu. W ciągu 3 do 5 minut punktowe jaskrawoczerwone krwawienie jest zwykle widoczne przez linię zszywek o mniejszej krzywej, co oznacza dobrą perfuzję przewodu. Jeśli nie ma punktowego jaskrawoczerwonego sączenia, lekko przytnij końcówkę przewodu innym zszywaczem 100 mm, aż pojawi się punktowe krwawienie. Zszywacze trójkołowe nie są używane do przycinania przewodów, ponieważ przecięcie i oparcie końcówki przewodu podczas zespolenia śródpiersiowego może być trudne.
- Wykonaj standardową pyloroplastykę Heineke-Mikulicz, aby zapewnić prawidłowe opróżnianie przewodów.
- Wstępnie oszacuj, jak wysoko w klatce piersiowej sięgnie przewód, wygodnie rozciągając przewód w kierunku szyi bez nadmiernego napięcia.
- Otwórz prawą opłucną przez przeponę crus. Umieść końcówkę przewodu w prawej klatce piersiowej, trzymając linię zszywek o mniejszej krzywej skierowaną w prawo.
- Tymczasowo zamknij brzuch kilkoma przerwanymi szwami powięziowymi i zszywkami skóry.
3. Faza piersiowa
- Ułóż pacjenta w lewej bocznej pozycji odleżynowa.
- Wykonaj torakotomię mięśnia zębatego oszczędzającą prawą przestrzeń międzyżebrową przez 5. przestrzeń międzyżebrową. Mięsień międzyżebrowy pod nacięciem należy podzielić w odległości od 3 do 5 cm od trzonu kręgu z tyłu, a mostek z przodu, umożliwiając dodatkowy ruch 5. i 6. żebra przy minimalnym ryzyku złamania lub siniaków.
- Wytnij łuk żyły azygos i podziel dolne więzadło płucne. W przypadku nowotworu złośliwego należy przeprowadzić rozwarstwienie en bloc, mobilizując dystalne dwie trzecie przełyku śródpiersiowego ze wszystkimi otaczającymi tkankami miękkimi od osierdzia z przodu do aorty tylnych naczyń krwionośnych przełyku. Ostrożnie zatkaj naczynia limfatyczne klipsami chirurgicznymi przed podziałem podczas tego rozwarstwienia.
- Dostarczyć przewód do prawej klatki piersiowej, aż nie będzie redundancji, ograniczając napięcie na prawych szypułkach naczyń żołądkowych i prawych gastroepiploicznych, aby określić wymagany większy zakres rozwarstwienia przełyku.
- Na poziomie tchawicy carina należy odciąć ścianę przełyku od otaczających tkanek miękkich śródpiersia do poziomu, w którym końcówka przewodu sięga bez napięcia, co zwykle jest o 3 do 5 cm wyższe niż carina. Ponownie jednak, biorąc pod uwagę różne lokalizacje guzów i długość przewodów żołądkowych utworzonych podczas fazy brzusznej, należy ustanowić zespolenia niżej w pobliżu carina w przypadku guzów wpustu żołądka i wyżej na wlocie klatki piersiowej w przypadku guzów obejmujących środkowy przełyk śródpiersiowy.
- Tworzenie zespolenia przełykowo-żołądkowego
- Wyrównaj środkową lewą boczną część górnej jednej trzeciej przełyku śródpiersiowego nad linią zszywek o mniejszej krzywej.
- Umieść cztery szwy sczepiane w odległości około 2 do 3 cm od siebie, aby utrzymać wyrównanie (Rysunek 2).
- Przeciąć przełyk 1 cm dystalnie do dolnego zestawu szwów sczepianych. W przypadku nowotworu złośliwego przed przystąpieniem do dalszego postępowania należy wysłać pierścień przełyku na tym poziomie jako "proksymalny brzeg przełyku" do badania patologicznego zamrożonego odcinka.
- Utwórz odpowiedni otwór o długości od 1 do 2 cm w przewodzie w poprzek linii zszywania mniejszej krzywej.
- Umieść przerwane szwy we wspólnym świetle, obejmując sąsiedni przewód i ściany przełyku, zaczynając od środka przez linię zszywek o mniejszej krzywej i postępując w obie strony (Rysunek 3).
- Umieść wąskie kowadełko zszywacza endoskopowego 45 mm z wysokością zszywki 4,1 mm w świetle przełyku, a duże kowadełko w przewodzie. Aby zoptymalizować długość komunikacji boczny-bocznej między przełykiem a przewodem, przyciąć 5 mm od dystalnej plastikowej końcówki wkładu zszywacza za pomocą piły oscylacyjnej.
- Uruchom zszywacz, który przecina i ponownie zszywa linię zszywek o mniejszej krzywej (Rysunek 4). Długość odciętego końca przełyku jest zwykle nieco dłuższa niż krawędź przewodu żołądkowego, więc usuń elipsę przewodu nad linią zszywki o mniejszej krzywej, zamiast wydłużać rozdarcie na boki, zachowując boczny dopływ krwi (Figura 4 wstawka).
- Zamknij otwarte światło wspólne w dwóch warstwach szwów, zaczynając od wewnętrznej warstwy odwróconego, przerwanego szwu poliglaktynowego 3-0, a następnie drugiej warstwy przerwanego jedwabiu 3-0 przy użyciu techniki Lemberta (Ryc. 5).
- Zszyj górną część linii zszywek przewodu o mniejszej krzywiźnie z przerwanymi szwami jedwabnymi 3-0 w sposób Lemberta rozciągający się niżej, aż do napotkania prawych naczyń żołądkowych.
- Poproś anestezjologa o umieszczenie sondy nosowo-żołądkowej w przewodzie do poziomu skorupy za pomocą badania palpacyjnego.
- W przypadku zespoleń utworzonych w pobliżu wlotu klatki piersiowej należy użyć płata opłucnowego, aby uszczelnić zespolenie w tylnym śródpiersiu. W przypadku zespoleń w środkowej części tylnego śródpiersia należy zmobilizować osierdziowy fragment tłuszczu z przedniego śródpiersia i luźno owinąć, aby zakryć zespolenie przełykowo-żołądkowe (Ryc. 6 i Ryc. 7).
- Włóż i umieść dwie 28-francuskie rurki klatki piersiowej w prawej półklatce piersiowej, jedną przednią, a drugą tylną, obok, ale nie przylegając do przewodu. Zamknij nacięcie torakotomii.
4. Relaparotomia: faza "double flip"
- Przywróć pacjenta do pozycji leżącej na plecach i ponownie otwórz nacięcie laparotomii w linii środkowej.
- Sprawdź prawą tkankę tłuszczową żołądkowo-epiploidalną i ostrożnie wepchnij nadmiar tłuszczu w górę przez lewą przeponę do klatki piersiowej.
- Przymocuj prawy tłuszcz żołądkowo-epiploiczny i przewód do ciała przeponowego za pomocą przerywanych szwów jedwabnych 2-0 (Ryc. 8). Umieścić rurkę do jejunostomii u wybranych pacjentów, przede wszystkim u pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów z przedoperacyjnymi deficytami żywieniowymi.
- Formalnie zamknij nacięcie laparotomii w linii środkowej.
- Utrzymuj pacjentów zaintubowanych wieczorem w dniu operacji, a ekstubację zaplanowaną następnego dnia rano.
- Zapewnij kontrolę bólu za pomocą cewników zewnątrzoponowych umieszczanych tuż przed indukcją znieczulenia przez pierwsze 3 do 4 dni, które są uzupełniane dożylnymi środkami odurzającymi.
- Uzyskaj kontrastowe serie górnego odcinka przewodu pokarmowego 5 do 7 dni po operacji, aby ocenić integralność zespolenia.
- Jeśli nie zostanie stwierdzony nieszczelność zespolenia, należy usunąć sondę nosowo-żołądkową.
- Poinstruuj pacjentów, aby przeszli na regularną dietę w ciągu 2 do 3 tygodni po wypisie, zgodnie z tolerancją.
Wyniki
W latach 2009–2017 zidentyfikowano łącznie 368 pacjentów, u których wykonano wewnątrzklatkowe zespolenie przełykowo-żołądkowe metodą STS, z czego u 12 osób (3,8%) wystąpiły nieszczelności zespolenia. Pięciu z tych pacjentów wykazało nieszczelności stopnia I/II i nie wymagało interwencji. Odpowiednio sześciu oraz jeden pacjent doświadczył nieszczelności stopnia III i IV, wymagających stentu endoskopowego i/lub interwencji chirurgicznej2. Wskaźnik nieszczelności wyniósł 25% (2/8) po ezofagektomii z powodu achalazji w stadium końcowym, w porównaniu do wskaźnika nieszczelności 2,8% (10/336) w przypadkach, gdy ezofagektomia była wykonana z powodu innych schorzeń. Odnotowano 4 (1,1%) zgonów pooperacyjnych, z czego żadnego nie spowodowało powikłanie zespolenia. Wśród pacjentów STS u 18 osób (5,0%) wymagano średnio 2 dilatacji z powodu objawowych zwężeń zespolenia. Dodatkowe żywienie przez jejunostomię było konieczne tylko u 11,1% tych pacjentów po wypisie ze szpitala. W przeciwieństwieństwie do nich, spośród 112 zidentyfikowanych pacjentów, u których w tym samym przedziale czasowym wykonano torakoskopowe mechaniczne zespolenie końcowe (EEA), odpowiednio 16,1% i 14,3% wykazało nieszczelności zespolenia oraz objawowe zwężenia (p<0,01), pomimo tego, że wszyscy (100%) ci pacjenci pozostawali na ograniczonej diecie z dodatkowym żywieniem przez dren jejunostomijny przez co najmniej miesiąc po operacji (Tabela 1). Dane demograficzne i choroby współistniejące w grupach STS i EEA były statystycznie zbliżone; jednak w kohorcie STS zaobserwowano tendencję do częstszego występowania chorób serca (Tabela 2). Analiza czasowa pooperacyjnych badań kontrastowych u pierwszych 208 pacjentów po zespoleniu STS typowo wykazała przewód o prostej i jednolitej średnicy z niemal całkowitym (>95%) opróżnieniem kontrastu do jelita cienkiego w ciągu 3 min u 184 (88,4%) pacjentów. Pozostałe 11,6% badanych pacjentów miało niemal całkowite (>95%) opróżnienie kontrastu do jelita cienkiego w ciągu 5 minut. Żaden z badanych pacjentów nie wykazał czasu przejścia kontrastu przekraczającego 5 minut.
Rysunek 1: Tworzenie przewodu żołądkowego. Żołądek zostaje zabezpieczony w trzech punktach, które są odciągnięte na zewnątrz. Za pomocą zszywaczy tworzony jest przewód o stosunkowo jednoprzelumiennej średnicy, celując tuż poniżej poprzedniej linii zszywania na małej krzywiźnie. (Pobrano za zgodą11.) Aby wyświetlić większą wersję tego rysunku, kliknij tutaj.
Rycina 2: Dopasowanie przełyku do konduitu żołądkowego. Środkowa lewa strona boczna górnej jednej trzeciej przełyku wewnątrzklatkowego jest dopasowana do linii zszywek małej krzywizny na końcówce konduitu za pomocą 4 początkowych szwów mocujących rozmieszczonych w odstępach około 2 do 3 cm. (Zastosowano za zgodą11.) Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 3: Przygotowanie do komunikacji bocznobocznej między przełykiem a przewodami żołądkowymi. W przewodzie żołądkowym, w poprzek linii zszywek małej krzywizny, wykonuje się nacięcie o długości od 1 do 2 cm. Szwy mocujące umieszcza się pomiędzy przylegającymi ścianami przewodu i przełyku, zaczynając od środka przez linię zszywek małej krzywizny, a następnie po dwa szwy po każdej stronie. (Zapożyczono za zgodą11.) Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 4: Wykonanie komunikacji bok-bok między przełykiem a zastępczym przewodem żołądkowym. Użyto 45 mm endoskopowego staplera, który przecina i ponownie zszywa linię zszywek po mniejszej krzywiźnie. Zazwyczaj wykorzystuje się tylko 2/3 długości staplera. Nad linią zszywek po mniejszej krzywiźnie (linia przerywana) usuwa się elipsę z przewodu zamiast rozszerzać rozcięcie bocznie, aby wyrównać długość przeciętego końca przełyku i gastrotomii (wstawka) (Zabrano za zgodą11.) Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 5: Zamknięcie otwartego wspólnego światła. Otwarte wspólne światło jest zamykane ręcznie w dwóch warstwach szwów, zaczynając od odwróconych szwów przerywanych z materiału wchłanialnego. Pierwsza warstwa szwów jest pokryta drugą warstwą szwów Lembert z jedwabiu, przy czym szew żołądka jest umieszczany kilka mm poniżej pierwszej warstwy szwów. (wstawka) (Zastosowano za zgodą11.) Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 6: Przeszycie linii zszywek małej krzywizny oraz pleuralne wzmocnienie anastomozy. W tym momencie górny odcinek linii zszywek konduitu małej krzywizny można przeszyć przerywanymi szwami jedwabnymi w kierunku dolnym, aż do momentu napotkania naczyń żołądka prawego. W przypadku anastomoz wykonanych w pobliżu wlotu klatki piersiowej, płat zmobilizowanej opłucnej zostaje przymocowany do konduitu żołądkowego w celu zabezpieczenia niewielkich wycieków z anastomozy. (Za zgodą11.) Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 7: Unaczyniona miękka podpora zespolenia. Tłuszcz osierdziowy jest luźno owijany wokół zespolenia utworzonego w środkowej części tylnego mediastinum w celu zabezpieczenia ewentualnych niewielkich obszarów rozszczepienia zespolenia. Proszę kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 8: Końcowa faza laparotomii („podwójny obrót”). Ponownie otwarto nacięcie laparotomii. Prawą tkankę tłuszczową sieci żołądkowej oraz konduit ostrożnie przymocowano do krucy przy użyciu szwów z jedwabiu 2-0. (Zastosowano za zgodą11.) Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
| STS (N=368) | EEA (N=112) | |
| Przecieki anastomozy | 3.8%* | 16.1% |
| Stenoza anastomozy | 5.2%* | 14.3% |
| Pooperacyjne stosowanie drenu J | 11.0%* | 100.0% |
Tabela 1. Przecieki/stenozy anastomotyczne i stosowanie pooperacyjnej jejunostomii do żywienia (użycie rurki J po operacji) po wypisie ze szpitala w porównaniu pacjentów poddanych otwartej STS i torakoskopowej EEA w ramach anastomoz esofagogastrycznych z zastosowaniem metody Ivor Lewisa, wykonanych w Indiana University Simon Cancer Center w latach 2009–2017. (*wartość p < 0,01, test chi-kwadrat)
| STS (n=278) | EEA (n=82) | Wartość p | |
| Wiek w momencie diagnozy (lata) | 60.3 ± 11.4 (23-84) | 60.6 ± 9.0 (38-80) | 0.80 |
| Płeć | |||
| Samiec | 228 (82.0%) | 69 (84.1%) | 0.66 |
| Kobieca | 50 (18.0%) | 13 (15.9%) | |
| Współchorobowość | |||
| Sercowo-naczyniowe | 114 (41.0%) | 24 (29.3%) | 0.06 |
| Cukrzyca mellitus | 70 (25.2%) | 19 (23.2%) | 0.71 |
| POChP | 32 (11.5%) | 12 (14.6% | 0.45 |
| Histologia | |||
| Gruczolakorak | 237 (85.3%) | 74 (90.2%) | 0.25 |
| Inne diagnozy | 41 (14.7%) | 8 (9.8%) | |
| Terapia neoadjuwantowa | 200 (71.9%) | 59 (71.9%) | 0.99 |
Tabela 2: Porównanie demograficzne i chorób współistniejących dla otwartych anastomoz STS oraz torakoskopowych anastomoz EEA z zastosowaniem techniki Ivor Lewisa, wykonanych w Indiana University Simon Cancer Center w latach 2009–2015. Dla zmiennych ciągłych podano średnią i odchylenie standardowe wraz z zakresem. Wartości P dla zmiennych ciągłych wyznaczono za pomocą testu t Studenta, a dla zmiennych dyskretnych za pomocą testu chi-kwadrat.
Dyskusja
Wycięcie przełyku jest bardzo rozległym zabiegiem chirurgicznym. Niekorzystna długoterminowa jakość życia wiąże się z doświadczaniem przez pacjentów powikłań pooperacyjnych, w tym nieszczelności zespolenia3. Do czynników ryzyka nieszczelności zespolenia należy przede wszystkim powstanie zespolenia przy słabym ukrwieniu. Nieszczelność zespolenia nie tylko stanowi istotne źródło zachorowalności pooperacyjnej, ale może również często prowadzić do zwężenia. Zwężenie może być również wynikiem problemów technicznych, w tym wykonania zespolenia o małej średnicy. Oprócz wpływu na jakość życia, zwężenia zwiększają ogólne koszty leczenia, gdy konieczne jest rozszerzenie5. Dokładne wykonanie kilku kroków ma ogromne znaczenie dla zminimalizowania powikłań, a także osiągnięcia dobrych wyników onkologicznych i funkcjonalnych górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Zespolenie przełykowo-żołądkowe można wykonać kilkoma metodami, w tym technikami szycia ręcznego, EEA i zszywacza liniowego, które stanowią większość. Raport Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database podał ogólny wskaźnik przeciekania wynoszący 9,3% u pacjentów poddawanych zespoleniom przełykowo-żołądkowym w klatce piersiowej6. Podczas gdy śmiertelność pooperacyjna z powodu nieszczelności zespolenia wydaje się zmniejszać, wskaźniki kolejnych zwężeń pozostają wysokie i wahają się od 10 do 56%7. Collard i Orringer opisali technikę zszywacza liniowego w celu stworzenia zespolenia przełykowo-przełykowego szyjki macicyz boku na bok 8,9. Wykazano, że tylny trójkątny otwór utworzony przez zszywacz liniowy skutkuje niskim współczynnikiem przeciekania, a także odpornością na zwężenie. Retrospektywne badanie przeprowadzone przez Mayo Clinic wykazało 5,6% przypadków nieszczelności zespolenia w klatce piersiowej u 177 pacjentów, u których zastosowano technikę zszywania liniowego, w porównaniu z 8,3% częstością przecieków u 48 pacjentów, którzy przeszli zespolenie zszywane w EOG. Chociaż różnica ta nie osiągnęła różnicy statystycznej, roczne prawdopodobieństwo zwężenia wynosiło 32% po zespoleniu EEA, w porównaniu do zaledwie 8,6% w przypadku liniowych technik zszywania, co było znaczące5. Wang i współpracownicy przeprowadzili prospektywne badanie kliniczne z udziałem 155 pacjentów, którzy zostali losowo przydzieleni do jednej z trzech metod zespolenia przełyku-żołądka10. Imponujące jest to, że u pacjentów poddawanych technice zszywacza liniowego nie wystąpiły żadne zwężenia pooperacyjne w porównaniu do 9,6% i 19,1% odpowiednio w przypadku zszywania ręcznego i zszywania na okrągło, co było istotne statystycznie. Wcześniejsze badania z udziałem zespoleń zszywaczy liniowych wykorzystywały przednią ścianę przewodu żołądkowego w miejscu zespolenia. Takie podejście może prowadzić do powstania niedokrwiennego pasa przewodu między linią zszywek o mniejszej krzywej a zespoleniem predysponującym do przeciekania. Nowością w naszej technice jest to, że dopływ krwi do końcówki przewodu żołądkowego jest zachowany poprzez przecięcie i zakleszczenie linii zszywek o mniejszej krzywej.
Badanie ma swoje ograniczenia. Po pierwsze, jest to analiza retrospektywna. Pomimo retrospektywnego charakteru, zastosowaliśmy to podejście STS jednolicie u wszystkich pacjentów poddawanych operacji patologii środkowego i proksymalnego żołądka w okresie badania jako "zamiar leczenia", w tym stabilnych pacjentów, którzy doznali perforacji przełyku podczas rozszerzania w celu zwężenia, w którym naprawa nie była możliwa. Wspólną cechą każdej techniki zespolenia z boku na bok w obrębie klatki piersiowej jest konieczność wypreparowania dodatkowych 3 do 4 cm proksymalnego przełyku, co potencjalnie zmniejsza długość chirurgicznego brzegu przełyku w przypadku nowotworu złośliwego, a także potencjalnie prowadzi do pewnego stopnia wynaczynienia przełyku. Aby uniknąć wynaczynienia, punktem krytycznym jest, aby nie preparować przełyku w klatce piersiowej dalej w kierunku szyi, niż dotrze do niego końcówka przewodu żołądkowego bez napięcia. Spekulujemy, że wyższy wskaźnik przeciekania obserwowany przy użyciu tej techniki u pacjentów ze schyłkową achalazją może być związany z dalszą dewaskularyzacją pogrubionej ściany przełyku po mobilizacji w celu wykonania zespolenia STS, w którym istniejący wcześniej dopływ krwi może być słaby. Rozszerzenie przełyku często obserwowane w przypadkach achalazji sprawia, że ręczne szycie otwartego światła wspólnego jest bardzo trudne, co również może być czynnikiem. Na podstawie tego doświadczenia uważamy, że achalazja jest przeciwwskazaniem do wykonywania zespoleń STS w klatce piersiowej. Warto zauważyć, że w przypadku długich lub więcej nowotworów centralnych, w których zespolenie przełykowo-żołądkowe musi zostać utworzone w pobliżu wlotu klatki piersiowej, aby uzyskać odpowiedni proksymalny margines przełyku, zastosowaliśmy nieco krótszą początkową komunikację boczny-boczny, nie wykorzystując całej długości 45 mm GIA, która jednak może być bardziej podatna na tworzenie się zwężeń.
W przeciwieństwie do przełyku, żołądek jest przewodem pasywnym, zależnym od grawitacji w celu drenażu. Kilka zmiennych, w tym średnica i długość przewodu, a także orientacja przewodu, może zatem znacząco wpływać na funkcjonowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego. Spożyty pokarm może zawiesić się w trzech miejscach: zespoleniu przełykowym żołądkowym, żołądku i ujściu żołądka. Słaba funkcja przewodu może być wynikiem problemów technicznych w każdym z tych trzech obszarów. Słabe opróżnianie przewodów może paradoksalnie powodować większy "refluks", nie tylko negatywnie wpływając na jakość życia, ale czasami także powodując zachłyśnięcie. Coraz popularniejsze stają się podejścia "minimalnie inwazyjne" (laparoskopowe/torakoskopowe), które wykorzystują zszywacz EOG do zespoleń przełykowo-żołądkowych, chociaż nadal stanowią mniejszość wykonywanych przypadków przełyku. Wierzymy jednak, że nasza otwarta technika, jak opisano, nie tylko pozwala na tworzenie precyzyjnego zespolenia przełykowo-żołądkowego STS w celu zmniejszenia szybkości zwężenia, ale dodatkowo optymalizuje konstrukcję i orientację przewodu za pomocą prostego, nieredundantnego przewodu żołądkowego, w tym pyloroplastyki, z minimalną tendencją do zawieszania się spożytych materiałów spożywczych w tych obszarach w porównaniu z dostępem torakoskopowym. Zmierzone czasy przejścia kontrastu z jamy ustnej do jelita cienkiego w rutynowych badaniach pooperacyjnych potwierdziłyby doskonałą funkcję przewodów przy użyciu naszej techniki, jednak potrzebne są badania porównawcze z wykorzystaniem innych technik. Nasze obserwacje potwierdzałyby minimalne i samoograniczające się objawy "dumpingu" u zdecydowanej większości pacjentów z STS, jednak obecnie trwają szczegółowe oceny jakości życia. Wreszcie, przy opisanym podejściu torakotomii zaobserwowaliśmy niewielką różnicę w odniesieniu do ostrego i długotrwałego dyskomfortu pooperacyjnego w porównaniu z pacjentami poddawanymi badaniu torakoskopowemu w naszej placówce.
Podsumowując, uważamy, że ta nowatorska technika STS może znacznie zmniejszyć zachorowalność i sporadyczną śmiertelność z powodu powikłań zespolenia przełyku żołądka po wycięciu przełyku. Opisana konstrukcja i orientacja przewodu dodatkowo optymalizuje pracę górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wreszcie, technika ta jest łatwa do dostosowania i odtworzenia.
Oświadczenia
Autorzy nie ujawnili żadnych informacji.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Zszywacz liniowy 100 mm (ILA Autosuture, " zielony" wkład, wysokość zszywek 4,8 mm) | Zszywacz chirurgiczny | Covidien | 3973 |
| 3-0 jedwab (Perma ręka, 8x18", igła SH, 1/2 koła 26 mm, C013) | Ethicon | C013D | Materiał do szwów |
| 3-0 jedwab (Perma ręka, 8x30", igła SH, 1/2 koła 26 mm, C017) | Ethicon | C017D | Materiał do szwów |
| 3-0 vicryl (Powlekany vicryl fioletowy, 8x18", Igła SH, 1/2 koła 26 mm, J774) | Ethicon | VCP774D | Materiał do zszywania |
| 3-0 vicryl (Powlekany vicryl fioletowy, 8x27", Igła SH, 1/2 koła 26 mm, J784) | Ethicon | VCP784D | Materiał do szwów |
| 45 mm Zszywacz endoskopowy (Flex " zielony" wkład, wysokość zszywek 4,1 mm) | Zszywacz chirurgiczny Ethicon | SC45A | Zszywacz |
| endoskopowy Tristapler 60 mm | Zszywacz chirurgiczny | Ethicon | SC60A |
| Flex " zielony" kaseta, wysokość zszywek 4,1 mm | Stapler Ethicon | GST45G | Stapler |
| Surgical Staple 60, " " wkład (do zszywacza endoskopowego 60 mm) | Zszywacz chirurgiczny | Ethicon | GST60T |
| Foceps Debakey 7,75 cala | do narzędzi chirurgicznych | Jarit | 320-101 |
| Debakey 12 cali | do narzędzi chirurgicznych | Jarit | 320-103 |
| Debakey 9,5 cala | Jarit | 320-102 | do narzędzi chirurgicznych |
| Mayo-Hegar 10 cali | Codman | 36-2019 | do instrumentu chirurgicznego |
| Mayo-Hegar 7 cali | Codman | 36-2017 | do instrumentu chirurgicznego |
| Mayo-Hegar 8 cali | Codman | 36-2018 | do instrumentu chirurgicznego |
| Ryder 10 cali | Codman | 36-3005 | do instrumentu chirurgicznego |
| Ryder 9 cali | Jarit | 121-164 | Instrument chirurgiczny |
Bibliografia
- Cassivi, S. D. Leaks, strictures, and necrosis: a review of anastomotic complications following esophagectomy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 16, 124-132 (2004).
- Low, D. E., et al. International consensus on standardization of data collection for complications associated with esophagectomy: Esophagectomy complication consensus group (ECCG). Annals of Surgery. 262, 286-294 (2015).
- Derogar, M., Orsini, N., Sadr-Azodi, O., Langergren, P. Influence of major postoperative complications on health-related quality of life among long-term survivors of esophageal cancer surgery. Journal of Clinical Oncology. 30, 1615-1619 (2012).
- Kofoed, S. C., et al. Intrathoracic anastomotic leakage after gastroesophageal cancer resection is associated with increased risk of recurrence. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 150, 42-48 (2015).
- Price, T. N., et al. A comprehensive review of anastomotic technique in 432 Esophagectomies. Annals of Thoracic Surgery. 95, 1154-1160 (2013).
- Kassis, E. S., et al. Predictors of anastomotic leak after esophagectomy: an analysis of the Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database. Annals of Thoracic Surgery. 96, 1919-1926 (2013).
- Yuan, Y., Wang, K. N., Chen, L. Q. Esophageal anastomosis. Diseases of the Esophagus. 28, 127-137 (2015).
- Collard, J. M., Romagnoli, R., Goncette, L., Otte, J. B., Kestens, P. J. Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy. Annals of Thoracic Surgery. 65, 814-817 (1998).
- Orringer, M. B., Marshall, B., Iannectoni, M. D. Eliminated the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 119, 277-288 (2000).
- Wang, W. P., Gao, Q., Wang, K. N., Shi, H., Chen, L. Q. A prospective randomized controlled trial of semi-mechanical versus hand-sewn or circular stapled esophagogastrostomy for prevention of anastomotic stricture. World Journal of Surgery. 37, 1043-1050 (2013).
- Kesler, K. A. Outcomes of a novel intrathoracic esophagogastric anastomotic technique. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 156 (4), 1739-1745 (2018).
Przedruki i uprawnienia
