Artykuł metodologiczny

Międzynarodowy konsensus ekspertów i zalecenia dotyczące diagnostyki ultrasonograficznej odmy opłucnowej noworodków i procedury toracentezy pod kontrolą USG

DOI:

10.3791/60836

⸱

12 marca 2020

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neonatology and NICU, Beijing Chaoyang District Maternal and Child Healthcare Hospital, 2The National Neonatal Lung Ultrasound Training Base, 3Division of Neonatal-Perinatal Medicine, Cohen Children's Medical Center, 4Department of Electronics, Information and Bioengineering, Politecnico di Milano, 5Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Ausl della Romagna, S. Maria delle Croci Hospital, 6Neonatal Intensive Care Unit, Puerta del Mar University Hospital, 7Faculty of Medicine, University of Novi Sad, Serbia, Institute for Children and Adolescents Health Care of Vojvodina, 8Emergency Department, University Hospital of Cattinara, 9Division of Pediatric Radiology, Department of Radiology, Medical University Graz, 10Pediatric Intensive Care Unit, Pediatric Service Hospital Joan XXIII Tarragona, University Rovira i Virgil, 11Center for Newborn Care, Guangzhou Women and Children's Medical Center, 12Division of Neonatology, Children's Hospital of Philadelphia, 13Section of Neonatal Imaging, Department of Radiology, Children's Hospital of Philadelphia, 14Maternal Child Health Research institute, Taipei Medical University and China Medical University, 15Intensive Care Unit, Zhejiang Hospital, 16Department of Neonatology, Children's Hospital of Soochow University, 17Department of Neonatology and NICU, Bayi Children's Hospital Affiliated to the Seventh Medical Center of Chinese PLA General Hospital, 18Intensive Care Unit, Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine, 19Collaborative Innovation Center for Maternal and Infant Health Service Application Technology, Quanzhou Medical College, 20Department of Ultrasound, Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University, 21Department of Emergency Medicine, Tianjin Medical University General Hospital, 22Department of Emergency and Critical Care Medicine, Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine, 23Department of Ultrasound, GE Healthcare, 24The Neonatal Intensive Care Unit, Fifth Medical Center of Chinese PLA General Hospital

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Odma opłucnowa jest powszechną chorobą krytyczną u noworodków, która wymaga szybkiej, jasnej diagnozy i szybkiego leczenia. Diagnoza i leczenie oparte na promieniowaniu rentgenowskim klatki piersiowej wiąże się z opóźnionym leczeniem i uszkodzeniem popromiennym. USG płuc (USG) dostarcza przydatnych wskazówek do szybkiej i dokładnej diagnozy oraz precyzyjnej toracentezy odmy opłucnowej.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Odma opłucnowa (PTX) reprezentuje nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej. Duża lub napięciowa odma opłucnowa może zapadnąć się w płucach i spowodować zaburzenia hemodynamiczne, zaburzenie zagrażające życiu. Tradycyjnie, diagnoza odmy opłucnowej noworodków opiera się na obrazach klinicznych, osłuchiwaniu, transiluminacji i wynikach prześwietlenia klatki piersiowej. Takie podejście może potencjalnie prowadzić do opóźnienia zarówno diagnozy, jak i leczenia. Zastosowanie USG płuc w diagnostyce PTX w połączeniu z toracentezą sterowaną USG skutkuje wcześniejszym i bardziej precyzyjnym leczeniem. Zalecenia przedstawione w niniejszej publikacji mają na celu poprawę zastosowania USG płuc w diagnostyce i leczeniu PTX u noworodków.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Odma opłucnowa (PTX) jest definiowana jako obecność powietrza w przestrzeni opłucnej. Jest to dobrze rozpoznany stan medyczny o wysokiej śmiertelności, szczególnie u noworodków z powiązanymi czynnikami ryzyka1,2,3. Częstość występowania PTX wynosi 1–2% u niemowląt urodzonych w terminie i 6% u wcześniaków z niewydolnością oddechową2,3. Ponadto badanie USG płuc (LUS) przeprowadzone na bezobjawowych noworodkach urodzonych w terminie pokazuje, że częstość występowania łagodnego PTX u tych pacjentów może wynosić nawet 10%2,3. Czynniki ryzyka związane ze zwiększoną częstością występowania PTX obejmują zespół aspiracji smółki (MAS), zespół niewydolności oddechowej (RDS) i przetrwałe nadciśnienie płucne noworodka (PPHN)4,5,6,7. 1-minutowa ocena w skali Apgar ≤ 7 wiązała się z 2,67-krotnym zwiększeniem ryzyka PTX (95% CI 1,14–6,25)8. Wykazano, że wzrost szczytowego ciśnienia wdechowego () podczas konwencjonalnej wentylacji mechanicznej jest czynnikiem ryzyka PTX, a wzrost o 1 cmH2Ozwiększa prawdopodobieństwo PTX o 1,46 (95% CI 1,02–2,07)8. Częstość występowania PTX u niemowląt o masie urodzeniowej (m.c.) <2500 g wzrasta prawie 10-krotnie w porównaniu z niemowlętami o masie ciała ≥ 2500g8. Warto zauważyć, że PTX wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, z ilorazem szans 5,27 (95% CI = 1,96–14,17)7. Apiliogullari i wsp. stwierdzili, że łączna śmiertelność wynosiła aż 30% u pacjentów z PTX, podczas gdy osoby, które przeżyły, miały również zwiększony wskaźnik dysplazji oskrzelowo-płucnej (4,28x w porównaniu z grupą kontrolną)9. Dlatego konieczna jest wczesna i dokładna diagnoza, a następnie odpowiednie leczenie3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14. Ostatnio tańsze amerykańskie systemy obrazowania stały się łatwo dostępne, a niejonizujący, szybki i powtarzalny LUS stanowi idealne narzędzie do diagnozowania PTX u noworodków.

PTX jest tradycyjnie diagnozowany na podstawie obrazowania klinicznego, osłuchiwania, transiluminacji i wyników prześwietlenia klatki piersiowej. W niektórych przypadkach PTX bez napięcia uzasadnione jest czujne oczekiwanie. Jednak duży PTX lub napięcie PTX wymaga szybkiej ewakuacji powietrza z jamy opłucnej przez toracentezę. Uzyskanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej może być czasochłonne i wydłużyć diagnostykę PTX napięciowego. Z tych powodów na wielu oddziałach intensywnej terapii noworodków (OIOM) LUS zastępuje zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej w diagnostyce PTX ze względu na jego wyższą czułość i swoistość15-17. Co więcej, wykazano, że LUS jest dokładniejszy niż zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej nawet w przypadku małych, nienapiętych PTX18,19,20,21,22,23,24,25,26,27. Objawy LUS PTX zostały po raz pierwszy zbadane i opisane u dorosłych pacjentów w stanie krytycznym. Pacjenci z podejrzeniem PTX byli skanowani za pomocą LUS i tomografii komputerowej (CT). Objawami LUS charakterystycznymi dla PTX było zniesienie ślizgania się płuc w trybie B (odpowiadającym znakowi stratosfery w trybie M), obecność linii A oraz punkt płucny. W tym samym badaniu samo zniesienie ślizgania się płuc ma czułość 100% i swoistość 78% dla PTX. Brak ślizgania się płuc wraz z obecnością linii A miał czułość 95% i swoistość 94%, podczas gdy sam punkt płuc miał czułość 79% i swoistość 100%18.

Podobnie, przydatność LUS do diagnozowania PTX została opisana w infants19,20,21,22,23,24. Tomografia komputerowa nie mogła być stosowana jako punkt odniesienia u noworodków, dlatego LUS porównano z wynikami badania rentgenowskiego klatki piersiowej i badania klinicznego. Większość badań obejmowała niemowlęta z nagłym pogorszeniem stanu układu oddechowego, u których LUS wykonywano przed lub po prześwietleniu klatki piersiowej. Dokładność diagnostyczna wykazała czułość 100%, swoistość 100%, dodatnią wartość predykcyjną 100% i ujemną wartość predykcyjną 100%16,17,18,19. W przypadkach charakteryzujących się dużym PTX punkt płucny był nieobecny, co w konsekwencji zmniejszało czułość tego znaku do 75–95%21,22. Średni czas wykonania testów diagnostycznych w tych badaniach wynosił 5,3 ± 5,6 minuty dla LUS w porównaniu z 19 ± 11,7 minuty dla zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej19. Zgodnie z oczekiwaniami, LUS wykazał lepszą dokładność diagnostyczną niż transiluminacja klatki piersiowej19. Biorąc pod uwagę, że u niemowląt z napięciem PTX igła jest ślepo umieszczana w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na linii środkowej obojczyka, nie jest zaskakujące, że leczenie kończy się niepowodzeniem i/lub powikłaniami6. Z drugiej strony, toracenteza PTX przeprowadzona pod kierunkiem LUS wykazała obiecujące wyniki u niemowląt28,29.

Chińska Baza Szkoleniowa Ultrasonografii Płuc dla Noworodków, Chińskie Kolegium Krytycznego Ultrasonografii, a także oddział World Interactive Network Focused On Critical Ultrasound China zorganizowały ten międzynarodowy panel ekspertów, który dokonał przeglądu najnowszej literatury związanej z diagnostyką i leczeniem PTX u noworodków, mającą na celu poprawę w stosowaniu diagnostyki i leczenia PTX opartej na LUS.

Pacjenci i czas badania
Badanie LUS może być przeprowadzone u każdego noworodka w niewydolności oddechowej. Jest wskazany w następujących sytuacjach: 1) Podejrzenie PTX u noworodków z nagłym pogorszeniem stanu oddechowego; 2) Przed i po toracentezie.

Terminologia ultrasonograficzna płuc używana w diagnostyce PTX
Często używane terminy ultrasonograficzne w diagnostyce PTX to: linia A, linia B, zlewające się linie B, zwarte linie B, zespół pęcherzykowo-śródmiąższowy, linia opłucnowa, przesuwanie się płuc, puls płucny, znak piaszczystej plaży i znak stratosfery. Dokładne definicje użytych terminów zostały szczegółowo opisane wcześniej30,31,32,33,34.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ta praca została zatwierdzona przez Komitet ds. Etyki Badań Szpitala Opieki Zdrowotnej dla Matki i Dziecka w Pekinie oraz Biura Nauki, Technologii i Informacji Dystryktu Chaoyang w Pekinie. Protokół badania jest zgodny z wytycznymi szpitalnej komisji etycznej ds. badań klinicznych na ludziach.

1. Przygotowanie do egzaminu ultrasonograficznego

  1. Wybór sondy
    1. Wybierz sondę liniową wysokiej częstotliwości (≥10,0 MHz), aby przeskanować płuca.
  2. Dezynfekcja sondy
    1. Wysterylizuj głowicę przed i po każdym badaniu.
  3. Wybór ustawień wstępnych
    1. Wybierz ustawienie wstępne LUS.
    2. Zoptymalizuj ustawienia obrazowania pod kątem badania, gdy nie jest dostępne żadne ustawienie wstępne LUS.
      1. Wybierz jedno z ustawień predefiniowanych Małe części.
      2. Dostosuj głębokość do 4–5 cm za pomocą przycisku Głębokość.
      3. Dostosuj przycisk Strefa ostrości tak, aby miał 1 lub 2 ustawienia ostrości.
      4. Dostosuj ostrość blisko linii opłucnej.
      5. Włącz SRI (Speckle Reduction Imaging), klikając przycisk i wybierając poziom 2–3, aby zredukować szum plamkowy.
      6. Włącz przycisk CRI (Belka krzyżowa) i wybierz poziom 2, aby poprawić rozdzielczość kontrastu.
      7. Wybierz opcję Fundamental Imaging (Obrazowanie podstawowe), aby uzyskać ostrzejsze linie A lub B.
  4. Za pomocą żelu do ultradźwięków
    1. Nałóż odpowiednią ilość ciepłego żelu na głowicę, aby utrzymywała się ona w dobrym kontakcie z powierzchnią skóry.

2. Ułóż niemowlę w odpowiedniej pozycji

  1. Utrzymuj niemowlę cicho. W razie potrzeby użyj smoczka.
  2. Trzymaj niemowlę w pozycji leżącej, leżącej lub bocznej do badania.

3. Podział płuc

  1. Sześć regionów: Podziel każdą stronę płuca na trzy regiony wzdłuż przedniej linii pachowej i tylnej linii pachowej. Są to obszary przednie, boczne i tylne. W ten sposób oba płuca są podzielone na sześć regionów.
  2. Dwanaście regionów: Podziel każde płuco na górne i dolne pole płuc za pomocą linii łączącej sutki. Teraz na obu płucach powinno być 12 regionów.

4. Procedura obrazowania LUS

  1. Skanowanie w trybie B
    1. Naciśnij przycisk 2D lub B, aby rozpocząć skanowanie w trybie B.
    2. Ustaw przetwornik prostopadle do żeber, aby rozpocząć skanowanie prostopadłe. Zidentyfikuj obecność linii opłucnej, linii A i linii B.
    3. W czasie rzeczywistym obserwuj, czy występuje ślizganie się płuc, czy punkt płucny.
    4. Obróć sondę o 90°, aby rozpocząć skanowanie równoległe.
      UWAGA: 1) Badanie musi obejmować całe obustronne pola płucne. Zacznij od najwyższej części klatki piersiowej, szczególnie w sytuacjach awaryjnych. Ponieważ noworodki są zwykle umieszczane w pozycji leżącej, strefa ta znajduje się zwykle po obu stronach mostka; 2) Obustronne skanowanie prostopadłe jest najważniejszą metodą skanowania, podczas gdy skanowanie równoległe jest pomocne w diagnozowaniu łagodnego do umiarkowanego PTX.
  2. Skanowanie w trybie M
    1. Naciśnij przycisk M, aby rozpocząć skanowanie w trybie M. Poszukaj znaku stratosfery lub punktu płuc, które wskazują na PTX.
      UWAGA: Doświadczeni ultrasonografowie mogą wykryć PTX tylko w trybie B. Skanowanie w trybie M może być użyte do potwierdzenia wyników w trybie B, jeśli egzaminator jest mniej doświadczony.

5. Identyfikacja obecności PTX

  1. Obserwuj, czy linia opłucnowa, linie A i linie B istnieją w trybie B.
  2. Obserwuj, czy ślizganie się płuc i punkt płuc występują w USG w czasie rzeczywistym.
  3. Obserwuj, czy znak stratosfery jest obecny w trybie M.

6. Identyfikacja stopnia PTX

  1. Zidentyfikuj stopień PTX zgodnie z ustaleniami LUS.

7. Toracenteza sterowana przez LUS

  1. Zidentyfikuj odpowiedni punkt nakłucia.
    UWAGA: Identyfikując odpowiedni punkt nakłucia, należy pamiętać o następujących kwestiach: 1) Przestrzeń międzyżebrowa, w której linia opłucnowa i linie A występują w trybie B; 2) Przestrzeń międzyżebrowa, która przedstawia znak stratosfery w trybie M; 3) Przestrzeń międzyżebrowa, w której ślizganie się płuc znika w czasie rzeczywistym.
  2. Wybierz odpowiednią igłę do nakłuwania (igła 18-20 G lub angiocewnik podłączony do strzykawki o pojemności 20 ml i trójdrożnego kranu odcinającego).
  3. Ułożenie ciała
    1. Utrzymuj niemowlę w stanie cichym. Zapewnij odpowiednią kontrolę bólu zgodnie z polityką lokalnej jednostki.
    2. Przed toracentezą ułóż niemowlę w pozycji leżącej, leżącej lub bocznej, pozwalając powietrzu po dotkniętej stronie unieść się.
    3. Załóż parę sterylnych rękawiczek. Zdezynfekuj obszar nakłucia.
  4. Toracenteza
    1. Utrzymuj niemowlę w stabilnej pozycji.
    2. Usunąć powietrze opłucnowe przez aspirację igłową w wybranym punkcie nakłucia. Alternatywnie można natychmiast założyć rurkę do klatki piersiowej.
      UWAGA: Ogólnie rzecz biorąc, toracenteza osiąga dobre wyniki. Zdecydowanie zaleca się odpowiednią kontrolę bólu (miejscowe wstrzyknięcie 1% lidokainy w dawce 0,5–1,0 mg / kg lub kontrola bólu dojelitowego zgodnie z polityką jednostki). Zachęca się również do używania smoczka. Większy lub napięty PTX jest narażony na zwiększone ryzyko wystąpienia leżącej pod spodem przetoki oskrzelowo-płucnej. Może być konieczne wydłużenie okresu ciągłego drenażu rurki do klatki piersiowej. Zalecana jest pozabiegowa ocena LUS strony dotkniętej chorobą. Przykryj miejsce wprowadzenia gazą naftową po zakończeniu toracentezy.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Głównym celem tych wytycznych jest wskazanie użytkownikom, jak wykonywać toracentezę sterowaną przez USG w leczeniu PTX. Normalne płuco noworodka pojawia się jako znak bambusa w trybie B US (Rysunek 1A) i jako znak wybrzeża morskiego (Rysunek 1B) w trybie M US. Ślizganie się płuc jest wyraźnie widoczne w czasie rzeczywistym US (zobacz Film 1 dotyczący ślizgania się płuc)31,32,33,34.

PTX jest diagnozowany na podstawie następujących cech obrazowania LUS: 1) Zanik ślizgania się płuc. Jest to najważniejszy objaw w amerykańskiej diagnostyce PTX; 2) Brak linii B; 3) Obecność linii opłucnej i linii A; 4) W obrazowaniu w trybie M normalny znak piaszczystej plaży jest zastępowany znakiem stratosfery, który jest bardzo specyficzny dla PTX; 5) Obecność punktu płucnego w łagodnym do umiarkowanego PTX. Ten znak może nie być widoczny, jeśli PTX jest duży30,31,32,33,34. Schemat diagnostyczny PTX jest przedstawiony w Rysunek 234.

Identyfikacja stopnia PTX
Nasilenie PTX można zidentyfikować na podstawie kilku cech. 1) Łagodny PTX: Objawy LUS PTX występują w przedniej części klatki piersiowej tylko wtedy, gdy niemowlę znajduje się w pozycji leżącej. Obszar, w którym znika ślizganie się płuc, stanowi około <50% całego pola płuc lub istnieją oszczędzone obszary. Punkt płucny jest łatwy do zidentyfikowania ze względu na normalnie rozszerzone płuco. Obecność oszczędzonego obszaru na ogół sugeruje łagodny PTX; 2) Umiarkowany PTX: Objawy LUS PTX są widoczne w przedniej i bocznej części klatki piersiowej, gdy niemowlę znajduje się w pozycji leżącej. Obszar, w którym znika ślizganie się płuc, stanowi >50% całego pola płucnego. Identyfikacja obszaru przejściowego punktu płuc może być trudna; 3) Ciężki PTX: Objawy LUS PTX występują w przednich, bocznych i tylnych obszarach płuc. Ślizganie się płuc jest nieobecne we wszystkich obszarach płuc. Nie ma możliwego do zidentyfikowania punktu płucnego.

Toracenteza pod kierunkiem płuc w USA
Niemowlę może być ułożone w pozycji leżącej, leżącej lub bocznej. Lekkie uniesienie górnej części ciała pomaga uzyskać pełniejsze odprowadzanie powietrza. Jeśli występuje ciężkie PTX, toracenteza musi być wykonana natychmiast (Rysunek 3, Wideo 2). Ułóż pacjenta w pozycji leżącej (Rysunek 4A), bocznej (Rysunek 4B) lub pozycji leżącej. W przypadku napięcia PTX, ciągły drenaż powietrza za pomocą rurki piersiowej może być stosowany z niemowlęciem w pozycji leżącej na plecach (Rysunek 4C). W umiarkowanym PTX, jeśli wskazana jest toracenteza, miejsce wkłucia igły może znajdować się w dowolnym miejscu w polu, w którym nie występuje ślizganie się płuc (Ryc. 5, Wideo 3). Łagodny PTX (Rysunek 6, Rysunek 7, Wideo 4, Wideo 5, Wideo 6) generalnie nie wymaga toracentezy. Jeśli jednak pierwotna choroba płuc niemowlęcia jest cięższa, a u niemowlęcia występuje pogorszenie kliniczne, może być wskazana toracenteza (Ryc. 8, Wideo 7).

USG płuc pokazujące linie opłucnej i A; A: obraz statyczny, B: Wyświetlacz w trybie M w badaniu oddechowym.
Rycina 1: Normalny LUS u noworodka. (A) US w trybie B: Linia opłucnej i linia A są gładkimi, regularnymi i prostymi liniami hiperechogenicznymi, równoległymi i równoodległymi od siebie. Linie A stopniowo zanikają, aż w końcu znikają z ekranu. (B) US w trybie M: Powyżej linii opłucnej znajdują się liniowe linie hiperechogeniczne, które odpowiadają nieruchomej skórze oraz tkance podskórnej i mięśniowej. Poniżej linii opłucnej znajduje się normalna tkanka płucna, która porusza się przy każdym oddechu, pozostawiając ziarnisty obraz. Te odkrycia w trybie M tworzą znak wybrzeża morskiego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Schemat diagnostyczny odmy opłucnowej przedstawiający kryteria ultrasonograficzne płuc i ścieżki decyzyjne.
Rysunek 2: Program diagnostycznego schematu blokowego PTX. Ten program schematu blokowego pokazuje, że tryb B US jest najważniejszą metodą diagnozowania PTX, podczas gdy tryb M US jest pomocny w potwierdzeniu diagnozy. Ten rysunek jest reprodukowany z Liu et al.34. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Ultrasonograficzne badanie płuc pokazujące tryb B z markerami opłucnej w linii A; wykrywa odmę opłucnową.
Rysunek 3: Ciężki PTX. Tryb B US (górna część): Linia opłucnej i linie A są obecne, najwyraźniej normalne LUS. Tryb M US (dolna część) pokazuje znak stratosfery, ponieważ płuco poniżej linii opłucnej jest przemieszczane przez PTX. Brak ruchu płuc poniżej linii opłucnej niweluje normalny ziarnisty obraz. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Zabiegi opieki neonatologicznej, wprowadzenie cewnika pępowinowego, sprzęt do resuscytacji, konfiguracja intensywnej terapii.
Rysunek 4: Pozycja ciała. (A) Niemowlę w pozycji leżącej. (B) Niemowlę w pozycji bocznej. Angiocewnik służy do odprowadzania powietrza z lokalizacji opłucnej. Jest podłączony do strzykawki o pojemności 20 ml. (C) Rurka piersiowa pod ciągłym odsysaniem. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

USG płuc, linia opłucnowa, punkt płucny, linia A, linia B, diagnostyka obrazowa, analiza medyczna.
Rycina 5: Punkt płucny w umiarkowanym PTX. Tryb B US: Punkt płucny z obszarem zsuwania się zaniku płuc, który wynosi >50% całego pola, co sugeruje umiarkowane PTX. Przy tym stopniu PTX zwykle wymagane jest odprowadzanie powietrza. Miejsce wkłucia igły można wybrać w dowolnym miejscu pola płuc bez przesuwania się płuc. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Obraz ultrasonograficzny pokazujący linię opłucnej, punkt płucny, linię A i linię B do diagnostyki odmy opłucnowej.
Rycina 6: Punkt płucny w łagodnym PTX. USG w trybie B: Punkt płucny z obszarem zsuwania się zaniku płuc, który stanowi <50% całego pola płuc, sugeruje umiarkowane PTX. Ewakuacja powietrza jest rzadko potrzebna przy tym stopniu PTX. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Obrazowanie ultrasonograficzne pokazujące obszary zapasowe, proces diagnostyki medycznej, widok przekrojowy.
Rysunek 7: Obszar wolny w łagodnym PTX. Linia opłucnej i linie A znajdują się w środkowym polu płuca, podczas gdy znaczące linie B znajdują się w górnym i dolnym polu płuca. Ten rodzaj znaku płuc w USA jest znany jako obszar oszczędzony. W tym stanie można znaleźć dwa punkty płucne. Obecność oszczędzonego obszaru na ogół sugeruje łagodne PTX (patrz również Wideo 6). Ewakuacja powietrza zwykle nie jest potrzebna przy tym stopniu PTX. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Obraz ultrasonograficzny diagnozujący stan płuc; oznaczone oszczędzone obszary; stosowany w analizie medycznej.
Rysunek 8: Obszar oszczędzony w łagodnym PTX. Mężczyzna w wieku ciążowym 41 tygodni i masie urodzeniowej 3 200 g. Pacjentka została przyjęta na OIOM-ie z powodu duszności 20 minut po urodzeniu. LUS wykazał, że oszczędzone obszary istniały tylko w lewej przedniej części klatki piersiowej. LUS w trybie B (Rysunek 8) i US w czasie rzeczywistym (Wideo 7) sugerują obecność łagodnego PTX w lewej klatce piersiowej wraz z zapaleniem płuc. Chociaż niemowlę miało tylko łagodny PTX, towarzyszyła mu ciężka duszność, której nie łagodziła wentylacja mechaniczna. W ten sposób wykonano nakłucie opłucnej. Stan niemowlęcia znacznie się poprawił po odprowadzeniu 15 ml powietrza z lewej klatki piersiowej. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Wideo 1: Noworodek Normalny LUS. Dodatnie przesuwanie się płuc w USG w czasie rzeczywistym objawia się migotaniem linii opłucnej. Kliknij tutaj, aby pobrać ten film.

Wideo 2: Ciężkie PTX. Brak ślizgania się płuc w czasie rzeczywistym US. Kliknij tutaj, aby pobrać ten film.

Wideo 3: Punkt płucny w umiarkowanym PTX. W US w czasie rzeczywistym punkt płucny przedstawia się jako alternatywny punkt ślizgania się płuc, pojawiania się i zanikania. Kliknij tutaj, aby pobrać ten film.

Wideo 4: Punkt płucny w łagodnym PTX. W US w czasie rzeczywistym punkt płucny przedstawia się jako alternatywny punkt ślizgania się płuc, pojawiania się i zanikania. Kliknij tutaj, aby pobrać ten film.

Wideo 5: Obszar oszczędzony w łagodnym PTX. W USG w czasie rzeczywistym, dwa naprzemienne punkty pojawiania się i zanikania ślizgania się płuc, wskazujące dwa punkty płuc i oszczędzony obszar pola płucnego. Kliknij tutaj, aby pobrać ten film.

Wideo 6: Obszar oszczędzony w łagodnym PTX. Wolny obszar jest obecny w lewej przedniej części klatki piersiowej w LUS w czasie rzeczywistym. Kliknij tutaj, aby pobrać ten film.

Wideo 7: Obszar oszczędzony w łagodnym PTX. W badaniu USG w czasie rzeczywistym w środkowym polu płuca zsuwanie się płuca zniknęło, ale linia opłucnowa i linia A są tam. W górnym i dolnym polu płuc występuje ślizganie się płuc, a także znaczne linie B. Jest to oszczędzony obszar, co sugeruje łagodny PTX w lewej klatce piersiowej. Kliknij tutaj, aby pobrać ten film.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

LUS w diagnostyce PTX u noworodków jest łatwą do opanowania i szybką metodą diagnostyczną 17,19,20,21,22,23,30,35,36,37,38. Ostatnie badania na zwierzętach wykazały, że diagnoza LUS PTX jest bardzo dokładna i wiarygodna39,40. W jednym z tych badań LUS i zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej wyniki PTX porównano z tomografią komputerową jako punktem odniesienia i potwierdzono, że LUS jest lepszy od promieniowania rentgenowskiego klatki piersiowej w diagnostyce małych PTX40. U noworodków z PTX czułość i swoistość LUS są również wyższe niż w przypadku zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej 17,19-23,37,38, a niedawna metaanaliza wykazała, że czułość LUS w diagnozowaniu PTX jest prawie o 50% wyższa niż czułość rentgenowska klatki piersiowej 41,42.

Określenie stopnia PTX jest bardzo ważne dla toracentezy. Jednak absolutnie dokładna kwantyfikacja objętości PTX za pomocą LUS nie jest łatwa. Znalezienie punktu płucnego skutecznie odróżnia normalne płuco od płuca oddzielonego od ściany klatki piersiowej przez obecność PTX. Podobnie LUS nie może określić głębokości zbierania powietrza. Niektóre badania wykazały, że częściowa kwantyfikacja objętości PTX jest wiarygodna tylko w przypadku małych PTX43. Dlatego kompleksowa analiza parametrów życiowych, badania fizykalne i obrazy LUS są niezbędne przed podjęciem decyzji o wykonaniu inwazyjnego zabiegu, takiego jak toracenteza lub toracostomia44,45. Badanie wykazało również pewne różnice wśród chirurgów dziecięcych w leczeniu spontanicznego PTX. Zastosowanie tomografii komputerowej, czas operacji i długość obserwacji pod kątem przecieku powietrza przed wykonaniem operacji nie zostały odpowiednio ustandaryzowane44. Ostatnie przeglądy systemowe nie wykazały istotnej różnicy między toracentezą a umieszczeniem rurki w klatce piersiowej pod względem bezpieczeństwa i wskaźników natychmiastowego sukcesu. Jednak toracenteza wiąże się ze zmniejszeniem bólu i skróceniem czasu pobytu w szpitalu w porównaniu z torakotomią rurki piersiowej6. Tradycyjnie toracentezę wykonuje się w 2.przestrzeni międzyżebrowej na linii środkowej obojczyka lub 4–5.przestrzeni międzyżebrowej na linii śródpachowej z igłą skierowaną w stronę przeciwległego ramienia z powtórnym prześwietleniem klatki piersiowej po zabiegu. Ta technika może mieć kilka wad. Może to opóźnić opróżnianie powietrza, ponieważ igła nie zawsze znajduje się tuż nad PTX, co sprawia, że ewakuacja jest niekompletna. Drenaż ewakuacyjny może się wydłużyć z powodu niepełnej ewakuacji i konieczności zmiany ułożenia ciała pacjenta. Ponadto zawsze potrzebna jest wielokrotna ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie klatki piersiowej. Wreszcie, jeśli igła nie jest skierowana we właściwym kierunku, można przekłuć główne naczynia krwionośne. LUS nie tylko ułatwia aspirację igły, zmniejszając ryzyko powikłań, ale także oferuje obserwację w czasie rzeczywistym pozabiegowej rozdzielczości PTX i reekspansji płuc46. Podsumowując, w porównaniu z tradycyjną procedurą toracentezy istnieje kilka korzyści płynących z toracentezy sterowanej przez LUS. Należą do nich: 1) Wygoda: Nie ma ograniczeń co do pozycji ciała niemowlęcia; 2) Dokładne wykonanie procedury w czasie rzeczywistym: Procedura może być wykonana natychmiast po diagnozie LUS, precyzyjnie ukierunkowana na PTX z jednoczesną obserwacją reekspansji płuc; 3) Zmniejszone ryzyko powikłań: LUS może prowadzić igłę tuż nad żebrem, omijając naczynia krwionośne i umożliwiając operatorowi wizualizację igły, gdy wchodzi ona do jamy opłucnej; 4) Zmniejszenie bólu: Skrócenie czasu zabiegu, a także dokładne wprowadzenie igły może złagodzić ból niemowlęcia47.

Krytycznymi krokami w protokole są zdiagnozowanie PTX i sprawne i dokładne wykonanie toracentezy. Operator musi być wykwalifikowany w badaniu LUS noworodków, a także w technice toracentezy noworodków. Badania wykazały, że nauka podstawowych umiejętności LUS wymaga krótkich programów szkoleniowych ze stosunkowo niewielką liczbą nadzorowanych skanów w zakresie od 20 do 80 egzaminów LUS34,35. Kilka opublikowanych wytycznych powinno pomóc w rozwijaniu i utrzymywaniu tych umiejętności 30,31,32,33,34.

Ograniczenia toracentezy sterowanej przez LUS to: 1) Trudność w dokładnym określeniu dokładnej objętości PTX; 2) Procedura zależna od operatora; 3) Mniej doświadczeni egzaminatorzy mogą pomylić PTX z chorobami, które są do niego podobne, takimi jak pęcherze i niektóre wrodzone wady rozwojowe dróg oddechowych48,49.

Aby zapoznać się z kompleksowymi wytycznymi dotyczącymi LUS u noworodków, w tym diagnostyką PTX, można również zapoznać się z poprzednimi publikacjami 30,31,32,33,34. Diagnoza PTX za pomocą LUS jest stosunkowo łatwa, jeśli przestrzegane są zasady przewodnie. Formalne szkolenie LUS pozwala stażystom szybko nabyć te umiejętności50. Toracenteza pozostaje zabiegiem wysokiego ryzyka, szczególnie u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową. Toracenteza sterowana przez USG oferuje kilka potencjalnych ulepszeń w porównaniu z konwencjonalnym, przełomowym zarządzaniem PTX. Ponadto badania wieloośrodkowe powinny mieć na celu ilościowe określenie zakresu tej poprawy. Szczegółowy opis toracentezy sterowanej przez USG pozwala na bardziej ustandaryzowane podejście, które powinno kierować zarówno praktyką kliniczną, jak i badaniami.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dziękujemy wszystkim ekspertom i autorom, którzy brali udział w pisaniu i redagowaniu manuskryptu.

Ta praca była wspierana przez Projekty Rozwoju Społecznego, Biuro Nauki, Technologii i Informacji Dystryktu Pekin Chaoyang (CYSF1922 & CYSF1820) oraz Specjalny Fundusz Badań Klinicznych Fundacji Medycznej Wu Jieping (320.6750.15072 i 320.6750.16092).

Dziękujemy Chińskiej Bazie Szkoleniowej w zakresie ultrasonografii płuc u noworodków, Chińskiemu Kolegium Ultrasonografii, a także chińskiemu oddziałowi World Interactive Network Focused On Critical Ultrasound za zorganizowanie tej pracy.

Dziękujemy całemu personelowi, który pracował dla Oddziału Neonatologii i OIOM-u, Szpitala Opieki Zdrowotnej dla Matki i Dziecka w Pekinie w Chaoyang, szczególnie personelowi pielęgniarskiemu, który pomagał w tej pracy, szczególnie podczas procesu nagrywania wideo.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Chusteczka dezynfekcyjnaNantong Sirui Company Ltd.YZB0016-2013Plastry bromku benzalkoniowego
Żel ultradźwiękowyFirma Tianjin Xiyuansi TM20160195Żel transmisyjny do transmisji ultradźwięków Aquasonic 100
UltrasonografGE HealthcareH44792LWUltrasonograf, Voluson S10 BT16, sonda ML6-15 i 9L
UltrasonografGE HealthcareH48701UZUltrasonograf, Voluson E10 BT18 OLED, Sonda ML6-15 i Amp; 9L

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Hermansen, C. L., Lorah, K. N. Respiratory distress in the newborn. American Family Physician. 76 (7), 987-994 (2007).
  2. Horbar, J. D., et al. Trends in mortality and morbidity for very low birth weight infants,1991-1999. Pediatrics. 110 (1), Pt 1 143-151 (2012).
  3. Hadzic, D., et al. Risk factors and outcome of neonatal pneumothorax in Tuzla Canton. Materia Socio-Medica. 31 (1), 66-70 (2019).
  4. Bhatia, R., Davis, P. G., Doyle, L. W., Wong, C., Morley, C. J. Identification of pneumothorax in very preterm infants. Journal of Pediatrics. 159, 115-120 (2011).
  5. Duong, H. H., et al. Pneumothorax in neonates: trends, predictors and outcomes. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 7 (1), 29-38 (2014).
  6. Bruschettini, M., Romantsik, O., Zappettini, S., O'Donnell, C. P., Calevo, M. G. Needle aspiration versus intercostal tube drainage for pneumothorax in the newborn. Cochrane Database Syst Rew. 2, 011724(2019).
  7. Jaroensri, S., Kamolvisit, W., Nakwan, N. Risk factor analysis of pneumothorax associated with persistent pulmonary hypertension of the newborn in Thai neonates. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 28, 1-6 (2019).
  8. Aly, H., Massaro, A., Acun, C., Ozen, M. Pneumothorax in the newborn: clinical presentation, risk factors and outcomes. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 27 (4), 402-406 (2014).
  9. Apiliogullari, B., Sunam, G. S., Ceran, S., Koc, H. Evaluation of neonatal pneumothorax. Journal of International Medical Research. 39 (6), 2436-2440 (2011).
  10. Smith, J., Schumacher, R. E., Donn, S. M., Sarkar, S. Clinical course of symptomatic spontaneous pneumothorax in term and late preterm newborns: report from a large cohort. American Journal of Perinatology. 28 (2), 163-168 (2011).
  11. Vibede, L., Vibede, E., Bendtsen, M., Pedersen, L., Ebbesen, F. Neonatal pneumothorax: a descriptive regional Danish study. Neonatology. 111 (4), 303-308 (2017).
  12. Garcia-Munoz Rodrigo, F., et al. Perinatal risk factors for pneumothorax and morbidity and mortality in very low birth weight infants. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 30 (22), 2679-2685 (2017).
  13. Al Matary, A., et al. Characteristics of Neonatal Pneumothorax in Saudi Arabia: Three Years' Experience. Oman Medical Journal. 32 (2), 135-139 (2017).
  14. MacDuff, A., et al. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 65 (2), 18-31 (2010).
  15. Chen, S. W., Fu, W., Liu, J., Wang, Y. Routine application of lung ultrasonography in the neonatal intensive care unit. Medicine. 96 (2), 5826(2017).
  16. Gao, Y. Q., Qiu, R. X., Liu, J., Zhang, L., Geng, S. S. Two years of clinical practice in the diagnosis of pulmonary diseases by ultrasound instead of X-ray in neonatal ward. Chinese Pediatric Emergency Medicine. 26 (8), 588-590 (2019).
  17. Liu, J., Lovrenski, J., Hlaing, A. Y., Kurepa, D. Neonatal lung diseases: lung ultrasound or chest X-ray. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 20, 1-6 (2019).
  18. Lichtenstein, D. A., et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Critical Care Medicine. 33 (6), 1231-1238 (2005).
  19. Cattarossi, L., Copetti, R., Brusa, G., Pintaldi, S. Lung ultrasound diagnostic accuracy in neonatal pneumothorax. Canadian Respiratory Journal. 2016, 6515069(2016).
  20. Raimondi, F., et al. Lung ultrasound for diagnosing pneumothorax in the critically ill neonate. Journal of Pediatrics. 175, 74-78 (2016).
  21. Liu, J., et al. Lung ultrasonography to diagnose pneumothorax of the newborn. American Journal of Emergency Medicine. 35 (9), 1298-1302 (2017).
  22. Deng, B. Y., et al. Use of Neonatal Lung Ultrasound for the Early Detection of Pneumothorax. American Journal of Perinatology. , May 30 (2019).
  23. Raimondi, F., Yousef, N., Migliaro, F., Capasso, L., De Luca, D. Point-of-care lung ultrasound in neonatology: classification into descriptive and functional applications. Pediatric Research. , Jul 20 (2019).
  24. Thakur, A., Kler, N., Garg, P. Lung Ultrasound for Detection of Pneumothorax in Neonates. Indian Journal of Pediatrics. 86 (12), 1148(2019).
  25. Maury, É, et al. Diagnostic ultrasound in pneumothorax. Revue des Maladies Respiratoires. 33 (8), 682-691 (2016).
  26. Gardelli, G., et al. Chest ultrasonography in the ICU. Respiratory Care. 57 (5), 773-781 (2012).
  27. Feletti, F., Gardelli, G., Mughetti, M. Thoracic ultrasonography in paediatrics: a technique often neglected. Quaderni ACP. 16 (3), 122-125 (2009).
  28. Migliaro, F., Sodano, A., Capasso, L., Raimondi, F. Lung ultrasound-guided emergency pneumothorax needle aspiration in a very preterm infant. BMJ Case Reports. 2014, 1-3 (2014).
  29. Liu, J., Xia, R. M., Ren, X. L., Li, J. J. The new application of point-of-care lung ultrasound in guiding or assisting neonatal severe lung disease treatment based on a case series. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal. 21, 1-9 (2019).
  30. Husain, L. F., Hagopian, L., Wayman, D., Baker, W. E., Carmody, K. A. Sonographic diagnosis of pneumothorax. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 5 (1), 76-81 (2012).
  31. Liu, J. Lung ultrasonography for the diagnosis of neonatal lung disease. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 27 (8), 856-861 (2014).
  32. Volpicelli, G., et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine. 38, 577-591 (2012).
  33. Kurepa, D., Zaghloul, N., Watkins, L., Liu, J. STATE-OF-THE-ART Neonatal lung ultrasound exam guidelines. Journal of Perinatology. 38 (2), 11-22 (2018).
  34. Liu, J., et al. Protocol and Guidelines for Point-of-Care Lung Ultrasound in Diagnosing Neonatal Pulmonary Diseases based on International Expert Consensus. Journal of Visualized Experiments. (145), e58990(2019).
  35. Bedettil, G., et al. Evaluation of ultrasound lung comets by hand-held echocardiography. Cardiovascular Ultrasound. 4 (34), (2006).
  36. Flato, U. A., et al. Use of lung ultrasonography in the detection of pneumothorax among medical students and emergency physicians. Critical Care. 15, Suppl 2 46(2011).
  37. Liu, J., Cao, H. Y., Sorantin, E. Pneumothorax of the newborn. Neonatal Lung Ultrasonography. Liu, J., Sorantin, E., Cao, H. Y. 1, Springer Nature. Dordrecht, Netherlands. 111-121 (2018).
  38. Nagarsheth, K., Kurek, S. Ultrasound detection of pneumothorax compared with chest X-ray and computed tomography scan. The American Journal of Surgery. 77 (4), 480-484 (2011).
  39. Blank, D. A., et al. Lung ultrasound accurately detects pneumothorax in a preterm newborn lamb model. Journal of Paediatrics and Child Health. 52 (6), 643-648 (2016).
  40. Hwang, T., Yoon, Y., Jung, D., Yeon, S., Lee, H. Usefulness of transthoracic lung ultrasound for the diagnosis of mild pneumothorax. Journal of Veterinary Science. 19 (5), 660-666 (2018).
  41. Alrajab, S., Youssef, A. M., Akkus, N. I., Caldito, G. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Critical Care. 17, 208(2013).
  42. Alrajhi, K., Woo, M. Y., Vaillancourt, C. Test Characteristics of Ultrasonography for the Detection of Pneumothorax: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 141 (3), 703-708 (2019).
  43. Volpicelli, G., et al. Semi-quantification of pneumothorax volume by lung ultrasound. Intensive Care Medicine. 40 (10), 1460-1467 (2014).
  44. Pocivalnik, M., et al. Pneumothorax during mechanical ventilation-therapeutic options in term and preterm neonates. Klinische Pädiatrie. 225 (7), 389-393 (2013).
  45. Williams, K., Baumann, L., Grabowski, J., Lautz, T. B. Current practice in the management of spontaneous pneumothorax in children. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 29 (4), 551-556 (2019).
  46. Ng, C., Tsung, J. W. Point-of-care ultrasound for assisting in needle aspiration of spontaneous pneumothorax in the pediatric ED: a case series. American Journal of Emergency Medicine. 32 (5), 3-8 (2014).
  47. Liu, J., Chen, X. X., Wang, X. L. Ethical issues in neonatal intensive care units. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 29 (14), 2322-2326 (2016).
  48. Karacabey, S., et al. Use of ultrasonography for differentiation between bullae and pneumothorax. Emergency Radiology. 26 (1), 15-19 (2019).
  49. Aziz, S. G., Patel, B. B., Rubio, E. R. The Lung Point Sign, not Pathognomonic of a Pneumothorax. Ultrasound Quarterly. 32 (3), 277-279 (2016).
  50. Shumbusho, P. J., et al. Accuracy of resident-performed point-of-care lung ultrasound examinations versus chest radiography in pneumothorax follow-up after tube thoracostomy in Rwanda. Journal of Ultrasound in Medicine. , (2019).

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Ultrasonografia p ucdiagnostyka odmy op ucnowejpo lizg p ucnyultrasonografia w trybie Bultrasonografia w trybie Mobjaw stratosferyobjaw brzegu morza

Powiązane artykuły