Sztywna rurka jako alternatywa w kontrolowaniu problematycznych dróg oddechowych

Podsumowanie

Prezentowany tutaj jest protokół intubacji tchawicy za pomocą rurki intubacyjnej wprowadzającej przy użyciu sztywnej rurki do laryngoskopii z dołączonym źródłem światła. Głównymi cechami tego manewru są podejście zatrzonowe i wykorzystanie chrząstki tarczycy jako punktu orientacyjnego podczas przesuwania sztywnej rurki.

Streszczenie

Niespodziewanie problematyczne drogi oddechowe stanowią dużą część zachorowalności i śmiertelności związanej ze znieczuleniem. Dostęp zatrzonowy lub parajęzykowy jest alternatywą dla większości sztywnych narzędzi używanych do intubacji tchawicy, które podążają za linią środkową, aby uzyskać dostęp do głośni. To jednoośrodkowe, prospektywne badanie serii przypadków oferuje opcję konwencjonalnej laryngoskopii w przypadku słabego widoku głośni, wprowadzając instrument (sztywną rurkę do laryngoskopii), który wykorzystuje podejście zatrzonowe do wykonania intubacji tchawicy. Jeśli po indukcji znieczulenia zmodyfikowana głośnia Cormacka-Lehane'a ma stopień widzenia >2b, intubacja jest prowadzona dalej za pomocą sztywnej rurki. Rurka podąża w kierunku chrząstki tarczycy, jednocześnie przesuwając się od spoidła wargowego, przemieszczając język na stronę przeciwległą. Regulacja ułożenia krtani ręką niedominującą poprzez delikatne popychanie chrząstki tarczycy i podążanie w jej kierunku wyimaginowaną linią podczas jej przesuwania poprawia czas potrzebny na prawidłową wizualizację głośni. Gdy nagłośnia jest w zasięgu wzroku, praktykujący robi powolne postępy, podnosząc nagłośnię i kierując końcówkę rurki bardziej do przodu. Gdy głośnia pojawia się w polu widzenia, wprowadzacz rurki intubacyjnej umieszcza się w tchawicy, a po wyjęciu sztywnej rurki intubacyjnej przesuwa się nasmarowaną rurkę intubacyjną z mankietem. Narzędzie to zostało przetestowane na 30 pacjentach z niezadowalającym widokiem głośni podczas korzystania z laryngoskopu Macintosh i uzyskało doskonałe wyniki w zakresie czasu intubacji i powikłań. Głównym ograniczeniem tej metody jest zmniejszone pole widzenia, które wymaga okresu szkolenia w celu uzyskania odpowiedniej wiedzy specjalistycznej. Ten prosty, solidny i tani instrument może być opcją ratunkową w przypadku trudnych dróg oddechowych.

Wprowadzenie

Incydenty związane z zarządzaniem drogami oddechowymi stanowią dużą część śmiertelności i ciężkiej zachorowalności związanej z anestezjologią, pomimo rozwoju nowych narzędzi do kontroli dróg oddechowych i obszernych zasobów edukacyjnych¹. Wideolaryngoskop i endoskopy elastyczne lub sztywne to duży krok naprzód, ale oprócz szkolenia wymagają dodatkowej inwestycji^2,3. Trudna intubacja jest często nieprzewidziana, więc obowiązkiem lekarza jest posiadanie planu awaryjnego i użycie odpowiedniego narzędzia spośród dostępnych ⁴. Badanie to ma na celu wykazanie, że tanie i proste narzędzie, sztywna rurka do laryngoskopii (RTL), może być skutecznie stosowana do intubacji tchawicy u pacjentów ze słabą wizualizacją głośni podczas konwencjonalnej laryngoskopii.

Sztywna rurka do laryngoskopii (Rysunek 1) to długa, prosta, okrągła pusta rurka o długości 15-25 cm o średnicy 5-20 mm i dystalnie skośnym końcu. Przypomina sztywny bronchoskop lub ezofagoskop, ale jest krótszy⁵. Element łączący, który ma pryzmatyczny deflektor światła z połączeniem ze źródłem światła, jest przymocowany do bliższego końca sztywnej rurki podczas użytkowania, a obraz uzyskuje się bezpośrednio, patrząc przez ten zespół. Jest to instrument używany przez specjalistów od uszu, nosa i gardła do wizualizacji krtani i jej okolic. W badaniu pilotażowym 20 pacjentów z patologią nadgłośniową i anatomicznie trudnymi drogami oddechowymi zostało zaintubowanych sztywną rurką, a wyniki były zachęcające⁶.

To badanie obejmowało pacjentów z anatomicznymi kryteriami trudnej intubacji i zmodyfikowaną klasą Cormack-Lehane7 stopień widoku głośni ≥2b przy użyciu laryngoskopu z zakrzywionym ostrzem. Celem było wykazanie, że laryngoskopia z użyciem sztywnej rurki z dostępem zatrzonowym może zapewnić szybki obraz głośni w przypadkach słabej wizualizacji głośni podczas konwencjonalnej laryngoskopii i odpowiednich warunków do intubacji tchawicy nad rurką intubacyjną.

Protokół

Zaprojektowaliśmy prospektywne, obserwacyjne, jednoośrodkowe badanie oceniające wykonalność intubacji tchawicy za pomocą RTL za zgodą Uniwersyteckiej Komisji Etyki nr 432/24.11.2016 i zarejestrowaliśmy się w ClinicalTrials.gov NCT03341507. W badaniu wzięli udział dorośli pacjenci ze statusem fizycznym ASA 1–3, wymagającymi znieczulenia ogólnego do operacji ucha, ślinianki przyusznej i zatok nosowo-zatokowych oraz z przypuszczalną anatomicznie trudną drogą oddechową obliczoną za pomocą skali The Simplified Airway Risk Index (SARI)⁸, z wynikiem ≥ 5 i bez patologii dróg oddechowych.

UWAGA: Badanie wstępne anestezjologiczne skupiało się na ocenie dróg oddechowych, mając na celu wybranie pacjentów ze zmodyfikowaną klasą Cormack-Lehane7 stopień wizualizacji głośni ≥2b. Klasyfikacja Cormacka-Lehane'a określa stopień widzenia głośni podczas laryngoskopii, od nieograniczonej wizualizacji głośni - stopień 1 do niemożności zobaczenia jakiejkolwiek struktury krtani - stopień 4. Wynik SARI⁸ to wielowymiarowa ocena ryzyka służąca do przewidywania trudnej intubacji tchawicy. Wynik SARI wynoszący 4 lub więcej, przy czym 12 to maksimum, zwiększa szanse na trudną intubację. Na wynik SARI składa się siedem parametrów: otwarcie ust, odległość tarczycy, ruch szyi, wynik Mallampati, zdolność do tworzenia przodozgryzu, masa ciała i wcześniejsza historia intubacji.

1. Przygotowanie pacjenta i sprzętu

1. Premedykować 1 lub 2 mg midazolamu dożylnie przez 10 minut po przewiezieniu pacjenta na salę operacyjną.
2. Niech pacjent położy się na stole operacyjnym z głową umieszczoną w pochyleniu w pozycji wąchania.
3. Zastosuj standardowe monitorowanie hemodynamiczne i oddechowe: EKG, nieinwazyjne ciśnienie tętnicze krwi, saturacja tlenem, częstotliwość oddychania, CO₂ końca oddechu. Monitoruj głębokość znieczulenia pacjenta za pomocą monitorowania indeksu dwuspektralnego.
4. Upewnij się, że doświadczony anestezjolog lub laryngolog jest dostępny w nagłych wypadkach.
5. Przygotuj urządzenie ssące z założoną sondą ssącą i trudnym zestawem do udrażniania dróg oddechowych. Przygotuj i sprawdź łącznik ze źródłem światła przymocowanym za pomocą zestawu sztywnych rurek o różnych rozmiarach: trzy rurki o długości 15-20 cm i średnicy 1,2-1,8 cm dla kobiet i trzy rurki o długości 20-25 cm i średnicy 1,2-2 cm dla mężczyzn.
6. Zidentyfikuj chrząstkę tarczycy (jabłko Adama) przez badanie palpacyjne przedniej części szyi. Poproś pacjenta o połknięcie i delikatne dotknięcie przedniej części szyi kciukiem, palcem wskazującym i środkowym. Chrząstka tarczycy jest strukturą, która porusza się, gdy pacjent połyka.
   1. Poproś pacjenta o wyprostowanie głowy i zmierzenie odległości między spoidłem wargowym a chrząstką tarczycy w linii prostej za pomocą kciuka i środkowego palca. Trzymaj sztywną rurkę w drugiej ręce podczas wykonywania pomiaru. Żuchwa utrudnia użycie linijki do zmierzenia tej odległości.
   2. Zwróć uwagę na długość uzyskaną na przygotowanej sztywnej rurze, zaczynając od jej końcówki. Zrób to, bezpośrednio przesuwając dwa palce używane do pomiaru odległości wspomnianej w poprzednim kroku na sztywnej rurze.
   3. Spodziewaj się, że znajdziesz głośnię podczas korzystania z RTL na głębokości równej odległości między spoidłem wargowym a chrząstką tarczycy. Aby uzyskać lepszy chwyt i użyteczny efekt dźwigni, użyj rurki o długości około dwukrotnie większej niż powyższa odległość.

2. Indukcja znieczulenia ogólnego i konwencjonalna laryngoskopia

1. Wstępnie dotlenij pacjentów przez 5 minut i rozpocznij indukcję znieczulenia od 2-3 μg/kg fentanylu, 2-3 mg/kg propofolu i 1-1,5 mg/kg sukcynylocholiny. Monitoruj głębokość znieczulenia, sprawdzając poziom indeksu dwuspektralnego.
2. Po 1 minucie wentylacji maski z przerwą podczas uogólnionej fascykulacji mięśniowej wywołanej sukcynylocholiną, wykonaj standardową laryngoskopię z laryngoskopem z zakrzywionym ostrzem i zarejestruj zmodyfikowany stopień wizualizacji głośni Cormacka-Lehane'a.
   1. Jeśli zauważony stopień wynosi <2b, wznowić intubację tchawicy konwencjonalnie za pomocą laryngoskopu z zakrzywionym ostrzem.
   2. Jeśli stopień widzenia głośni wynosi ≥2b, co oznacza, że w najlepszym przypadku widoczna jest część arytenoidów i nagłośni, należy wycofać laryngoskop Macintosh i manewrować dalej za pomocą RTL.
      UWAGA: Jeśli wentylacja maski jest niemożliwa lub nieskuteczna, drogi oddechowe należy niezwłocznie zabezpieczyć zgodnie z wytycznymi instytucji.

3. Intubacja tchawicy sztywną rurką

1. Zakryj górne zęby trzonowe gumowym ochraniaczem na zęby lub bawełnianym wacikiem z boku podejścia.
2. Wprowadzić RTL do jamy ustnej na poziomie prawego lub lewego spoidła wargowego ze skosem skierowanym w stronę górnego łuku, pryzmatycznym deflektorem światła i dołączonym działającym źródłem światła, trzymanym ręką dominującą z deflektorem światła wewnątrz dłoni i palcem wskazującym podążającym za rurką.
   1. Zacznij od rurki o średnicy 1,5-1,8 cm, aby zmaksymalizować pole widzenia.
   2. Delikatnie przesuń język do miejsca po przeciwnej stronie.
   3. Jeśli patologia nie wymaga inaczej, praworęczny lekarz powinien użyć prawej przestrzeni zatrzonowej do podejścia.
3. Użyj ręki niedominującej, aby otworzyć usta pacjenta, wyprostować głowę pacjenta i przesunąć RTL w kierunku gardła.
4. Delikatnie uciskaj proksymalny koniec RTL na chroniony górny trzonowiec, gdy końcówka rurki dociera do gardła dolnego. W ten sposób końcówka RTL orientuje się do przodu w kierunku głośni.
   UWAGA: Chrząstka tarczycy jest punktem orientacyjnym podczas przesuwania końcówki RTL z przestrzeni zatrzonowej w kierunku linii środkowej.
   1. Jeśli nagłośnia, głośnia lub jej część nie jest widoczna, wyjmij rurkę. Przy drugiej próbie włóż rurkę do jamy ustnej na poziomie siekaczy, ponieważ może to ułatwić dostęp do podstawy języka i nagłośni. Gdy nagłośnia znajdzie się w zasięgu wzroku, przesuń rurkę w kierunku spoidła wargowego, trzymając jej końcówkę na miejscu, i idź dalej.
   2. W razie potrzeby odessać wydzielinę za pomocą elastycznej sondy ssącej wprowadzonej przez RTL.
   3. Dostosuj pozycję krtani ręką niedominującą, delikatnie popychając chrząstkę tarczycy i podążaj za wyimaginowaną linią w kierunku chrząstki tarczycy, ponieważ poprawia to czas potrzebny na prawidłową wizualizację głośni.
      UWAGA: Podczas przesuwania chrząstki podczas patrzenia przez rurkę, ruch ten przekłada się na wewnętrzne struktury wokół głośni i pomaga praktykującemu zorientować się, aby dotrzeć do celu.
5. Przesuwaj RTL powoli, aż dotrze do nagłośni, a następnie podnieś nagłośnię za pomocą końcówki urządzenia. Upewnij się, że skos jest zorientowany do tyłu. W tym momencie struny głosowe są widoczne na dystalnym końcu rurki.
   1. Jeśli po podniesieniu nagłośni głośnia nie znajduje się w polu widzenia, rozważ użycie RTL o mniejszej średnicy.
6. Gdy głośnia jest w zasięgu wzroku, umieść wprowadzacz rurki intubacyjnej przez RTL do tchawicy. Nie należy wkładać wprowadzacza zbyt energicznie, ponieważ może dojść do uszkodzenia oskrzeli.
   1. Nie należy już posuwać się naprzód, gdy tylko głośnia stanie się widoczna po podniesieniu nagłośni ze względu na ryzyko uszkodzenia strun głosowych.
7. Wyjmij sztywną rurkę.
8. Umieść standardową, nasmarowaną rurkę intubacyjną z mankietem nad wprowadzaczem do tchawicy. Nie używaj siły i delikatnie obracaj rurkę intubacyjną podczas posuwania się naprzód.
   1. Upewnij się, że między wewnętrzną średnicą rurki intubacyjnej a wprowadzaczem jest tylko niewielka przerwa, aby zmniejszyć ryzyko uderzenia.
9. Gdy rurka intubacyjna znajdzie się na odpowiedniej głębokości, w odległości 20-24 cm od spoidła wargowego, wyjmij rurkę wprowadzającą rurkę intubacyjną, pozostawiając rurkę intubacyjną na miejscu.
10. Napompuj mankiet i potwierdź intubację tchawicy poprzez osłuchiwanie płuc i kapnografię.
11. Sprawdź górną wargę i zęby pod kątem uszkodzeń. Należy pamiętać, że intubacja przez wprowadzacz rurki intubacyjnej niesie ze sobą ryzyko uszkodzenia strun głosowych. Sprawdź pacjenta pod kątem bólu gardła i zaburzeń głosu po zabiegu.
    UWAGA: Przerwij manewr, jeśli przekroczy 100 s lub jeśli pacjent zmniejszy saturację do 80% i wznów wentylację maski lub alternatywną metodę zabezpieczenia dróg oddechowych.

Wyniki

W ciągu 24 miesięcy włączyliśmy do badania 64 pacjentów z wynikiem SARI ≥5, co jest prognostyczne dla trudnej intubacji (Supplemental File 1). U trzydziestu z nich podczas laryngoskopii wykonanej za pomocą laryngoskopu z zakrzywionym prowadnikiem stwierdzono stopień widoczności głośni według zmodyfikowanej skali Cormack-Lehane ≥2b, w związku z czym podjęto próby intubacji tchawicy z użyciem RTL (Table 1). We wszystkich przypadkach, z jedną wyjątkem, procedura z użyciem sztywnej rurki zak...

Dyskusja

Najczęstszym błędem w radzeniu sobie z nieoczekiwanymi problematycznymi drogami oddechowymi jest naleganie na to samo narzędzie i tę samą technikę tylko po to, aby zdać sobie sprawę, że to nie działa. To tylko pogarsza sytuację, sprzyjając obrzękowi lub krwawieniu⁹.

Wpadliśmy na pomysł przetestowania tego narzędzia, gdy znieczulaliśmy pacjenta z wizualizacją głośni stopnia 4 w konwencjonalnej laryngoskopii, zgodnie z klasyfikacją Cormacka-Lehane'a. Ponieważ sztywna rurk...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Zestaw do udrażniania dróg oddechowych	Karl Storz	11300 B3
Aparat anestezjologiczny	Draeger
Lek znieczulający: Fentanyl	Chiesi
Lek znieczulający: propofol	Fresenius
Lek znieczulający: sukcynylocholina	Takeda
Leki znieczulające: midazolam	Aguettant
Rurka intubacyjna	Touren		Średnica 7-7,5 mm nadaje się do intubacji tchawicy nad rurką intubacyjną bougie
Wprowadzacz (Bougie)	Ontex
Żel smarujący	Laryngoskop Dynarex
Mcintosh	Heine
Sztywna rurka z wyjmowanym elementem łączącym, która ma pryzmatyczny deflektor światła załączony	Explorent GMBH		Numer seryjny elementu łączącego to: 650021 Nie znaleźliśmy aktualnej oferty handlowej dla rurki sztywnej i elementu łączącego, których użyliśmy w tym badaniu.
Stołowe źródło światła z świetlnym	Karl Storz	20134001, 61594GW