Fotoablacja torbieli endometrium pod kontrolą endoskopii przy użyciu lasera 980 nm z włóknem kontaktowym u klaczy

Podsumowanie

Celem tego raportu jest opisanie fotoablacji torbieli endometricznych u klaczy za pomocą endoskopowego urządzenia laserowego, a także omówienie zainteresowania i ograniczeń tego nowego podejścia do radzenia sobie z problemami niskiej płodności.

Streszczenie

U klaczy, torbiele endometrium są związane z endometriozą i mogą powodować niepowodzenie w rozpoznawaniu lub zagrozić matce i opóźnić diagnozę ciąży. Historyczne leczenie było inwazyjne i miało niekorzystny wpływ na endometrium. Laseroterapia sterowana histeroskopowo jest łatwa i skuteczna w przypadku resekcji torbieli endometrium, bez szkodliwych skutków dla endometrium.

Endoskop o długości 110 cm i szerokości 1,0 cm jest sterylnie wprowadzany do macicy przez otwartą szyjkę macicy klaczy rujowej po oczyszczeniu sromu. Macica jest powoli podawana w mniej niż 1 litrze roztworu fizjologicznego, a włókno laserowe jest wprowadzane do kanału biopsyjnego endoskopu. Torbiele są następnie kauteryzowane laserem diodowym o długości fali 980 nm z włóknem kontaktowym ustawionym na 20\u20122 5W w trybie ciągłym. Każda torbiel jest nakłuwana aż do całkowitego opróżnienia torbieli i obkurczenia się ściany torbieli wokół włókna. Płukanie macicy sterylnym roztworem soli fizjologicznej wykonuje się bezpośrednio po operacji i przez jeden lub dwa dni można zaobserwować płyn niezapalny.

Ta procedura jest łatwa i szybka do wykonania, bez oczywistych szkodliwych skutków. Resekcja torbieli ułatwia diagnostykę ultrasonograficzną ciąży, a w niektórych przypadkach może przywrócić prawidłową migrację zarodka w rogach macicy między 6,5 a 17 dniem. Jednak leczenie to nie poprawia podstawowych zmian histologicznych związanych z endometriozą. Względy te powinny być jasno przedstawione hodowcy przed tą procedurą.

Wprowadzenie

Torbiele endometrialne u klaczy zostały opisane histopatologicznie w latach siedemdziesiątych przez Kenney¹. Pod koniec lat osiemdziesiątych zastosowanie histeroskopii i ultrasonografii doprowadziło do ich opisu klinicznego i pomogło zrozumieć ich wpływ na płodność^2,3,4,5.

We wczesnych stadiach torbiele endometrium były związane ze zwyrodnieniem endometrium, które obecnie nazywa się endometrozą^1,3,4,6,7,8 Obecnie przyjmuje się, że małe (<1 cm) torbiele są związane ze zwłóknieniem gruczołów endometrialnych, podczas gdy większe torbiele są związane z poszerzeniem węzłów chłonnych⁶. Te duże torbiele najprawdopodobniej zakłócą migrację zarodków koni między 6,5 a 17 dniem, zmniejszając w ten sposób płodność poprzez upośledzenie rozpoznawania przez matkę1^,3,4,6,8. Torbiele endometrialne mogą również zakłócać wczesną diagnostykę ciąży, zwłaszcza jeśli są okrągłe i mają rozmiar podobny do pęcherzyka embrionalnego^3,4,6,9 (patrz ryc. 1). W związku z tym mogą potencjalnie wydłużyć odstęp między dwiema inseminacjami poprzez opóźnienie ultrasonografii pierwszego zarodka i oceny ciąży bliźniaczej (patrz ryc. 2). Torbiele endometrium mogą również mechanicznie zakłócać pobieranie płynu podczas płukania macicy wykonywanego w celu leczenia zapalenia błony śluzowej macicy lub pobrania zarodka. W konsekwencji torbiele endometrialne mają wpływ na obserwowaną płodność klaczy, co może mieć konsekwencje ekonomiczne w gospodarstwach hodowlanych.

Oprócz prób leczenia leżącej u podstaw endometrozy¹⁰, zaproponowano endoskopowo sterowane leczenie ogniskowe torbieli. Kauteryzacja elektrochirurgiczna została opisana, ale ekspozycja na ciepło może uszkodzić endometrium wokół torbieli¹¹. Aspiracja torbieli jest skuteczna tylko wtedy, gdy struktura wydzielająca nie jest już aktywna w momencie nakłucia¹². Naświetlanie laserem diodowym o długości fali 980 nm ze światłowodem kontaktowym wydaje się pokazywać mniejsze kolejne blizny endometrialne^6,13. Ulepszenie urządzeń i procedur laserowych⁶ pozwala nam teraz zaproponować tę bezpieczną i skuteczną technikę w praktyce klinicznej koni. Właściciele klaczy muszą być jednak poinformowani o ograniczeniach tej opcji. Fotoablacja torbieli zwiększy rozpoznawalność zarodków u niektórych klaczy, w niektórych przypadkach przyspieszy diagnostykę ciąży i może ograniczyć negatywny mechaniczny wpływ torbieli endometrium na płukanie macicy wykonywane w celu leczenia zapalenia błony śluzowej macicy lub pobierania zarodków. Jednak nigdy nie wyleczy współistniejącej endometriozy lub zapalenia błony śluzowej macicy.

Ten raport ma na celu opisanie skutecznej procedury przeprowadzania ablacji torbieli laserem diodowym pod kontrolą histeroskopii u klaczy. Przygotowanie i procedury zostaną praktycznie opisane do zastosowania klinicznego.

Protokół

Prezentowany protokół jest używany dla klaczy prezentowanych w szpitalu dla koni i jest zgodny z wytycznymi instytucji opieki nad zwierzętami.

UWAGA: Wykonaj fotoablację torbieli endometrium przed anestrus: ruje obserwowane pod koniec lipca lub sierpnia wydają się więc najbardziej wiarygodne. Nie wykonuj tej procedury zbyt późno w sezonie lęgowym, ponieważ może to ograniczyć liczbę estrusów dostępnych w leczeniu potencjalnego zapalenia błony śluzowej macicy.

1. Podczas poprzedzającej rui

1. Wykonaj pełne badanie poprawności hodowlanej klaczy, w tym biopsję endometrium¹ (nie opisane tutaj), aby upewnić się, że klacz może potencjalnie zajść w ciążę po zabiegu.
2. W przypadku słabego stopnia zaawansowania biopsji endometrium zgodnie z klasyfikacją Kenneya¹, należy preferować program transferu zarodka lub iniekcji plemnika do cytoplazmy (ICSI) przed fotoabalacją torbieli endometrium.

2. Podczas poprzedniego diestrus

1. Gdy odbytnica jest pusta, policz, zmierz i zmapuj torbiele endometrialne klaczy w macicy za pomocą ultrasonografii przezodbytniczej pod kontrolą palpacji doodbytnicy za pomocą liniowej sondy doodbytniczej 7,5 lub 5 MHz i suwmiarki na ekranie (ryc. 3) w zapasie rywalizacji.
2. Podawać domięśniowo 250 μg kloprostenolu w celu wywołania rui w ciągu 2 lub 3 dni po 6 – 6 dniu po owulacji.
3. Na co dzień wykonuj rutynowe badania ultrasonograficzne i badanie palpacyjne szyjki macicy, aby zaobserwować objawy rui, w tym znaczny obrzęk endometrium, pęcherzyk antralny 35 mm oraz zmiękczoną i otwartą szyjkę macicy.

3. Przygotowanie, gdy klacz jest w rui

1. Ogranicz dostęp do sali operacyjnej osobom noszącym okulary ochronne.
2. Po opróżnieniu odbytnicy owinąć ogon i oczyścić srom aseptycznie za pomocą jodu-powidonu.
3. Aby zapewnić klaczom łatwą manipulację i komfort, należy podać detomidynę (10 μg/kg) i butorfanol (0,1 mg/kg) dożylnie do żyły szyjnej za pomocą igły 21 G.
4. Na pochwę zainstaluj cewnik do pobierania zarodków przez szyjkę macicy i napełnij balon 40 ml powietrza.
5. Napełnij macicę 1,5 l sterylnego roztworu soli fizjologicznej (0,9% NaCl), aby nadmuchać macicę.
6. Opróżnij balon i wyjmij cewnik.
7. Przeprowadź endoskop aseptycznie przez szyjkę macicy w sterylnym rękawie.

4. Technika

1. Podłącz włókno kwarcowe o średnicy 600 μm do lasera diodowego pracującego przy długości fali 980 nm. Ustaw moc na 20\u201225 W w trybie ciągłym.
2. Przepuść elastyczne włókno kwarcowe przez kanał biopsyjny wideoendoskopu o średnicy 10 mm, aż na ekranie będzie można zidentyfikować 3-4 cm wolnego włókna. Powinno być widoczne minimum 10 mm od końca włókna.
3. Aktywuj laser, aby nakłuć torbiel idealnie na jej wierzchołku: na urządzeniu dostępny jest dedykowany pedał, aby mieć wolne ręce. W niektórych przypadkach konieczne jest wielokrotne nakłucia w różnych miejscach, aby uzyskać całkowite opróżnienie torbieli. Płyn torbielowaty jest biernie odprowadzany do macicy.
4. Po zapadnięciu się wyściółki torbieli wokół włókna rozmieść laser, aż błona się skurczy.
5. Wykonaj ultrasonografię przezodbytniczą macicy tyle razy, ile jest to konieczne podczas zabiegu, aby potwierdzić, że torbiele endometrialne zniknęły.

5. Zabiegi pooperacyjne

1. Stosować ogólną antybiotykoterapię: 22 000 j.m./kg zawiesiny penicyliny-prokainy, domięśniowo, dwa razy dziennie, przez 3 dni.
2. Tuż po interwencji wykonaj płukanie macicy zgodnie z powyższym opisem (patrz kroki 3.4-3.6).
   1. Płyn wprowadzony do macicy należy pobrać przed zabiegiem endoskopowym przez sterylny cewnik z mankietem.
   2. Przepłukać macicę kolejnymi wkropleniami 1 l sterylnego roztworu izotonicznego (0,9% NaCl), aż do uzyskania klarownego płynu.
   3. Na zakończenie zabiegu podać dożylnie 20 j.m. oksytocyny.
   4. Wykonaj ultrasonografię przezodbytniczą macicy klaczy następnego dnia: często obserwuje się wolny płyn śródświetlny (patrz krok 2.1).
3. Tak długo, jak za pomocą ultrasonografii przezodbytniczej obserwuje się wolny płyn wewnątrzświetlny i do końca rui, codziennie wykonuj płukanie macicy zgodnie z procedurą opisaną powyżej (kroki 3.4-3.6). Czasami przez kilka dni zbiera się surowicowy, przezroczysty i zabarwiony na żółto płyn.
   UWAGA: Wielokrotne wstrzykiwanie domięśniowo oksytocyny (20 j.m.) co 4 godziny lub rzadziej, gdy klacz jest w rui, może zapobiec gromadzeniu się płynów i zmniejszyć ryzyko zakażenia bakteryjnego w macicy.
4. Wykonaj ultrasonografię macicy przezodbytniczą podczas następującego diestrus, aby potwierdzić zniknięcie torbieli endometrium i brak wolnego płynu śródświetlnego.
   UWAGA: W przypadku zaobserwowania wolnego płynu śródświetlnego zaleca się wstrzyknięcie prostaglandyn w celu wywołania nowej rui, zdiagnozowania ewentualnego późniejszego zapalenia błony śluzowej macicy i jego leczenia.

Wyniki

Zabiegi chirurgiczne przeprowadzono u klaczy z torbielami o średnicy powyżej 15 mm. Jeśli jednak obecne były inne, mniejsze torbiele, próbowano przeprowadzić ich fotoablację. Zazwyczaj duże torbiele znajdowały się w miejscu rozwidlenia lub u podstawy rogów macicy. Niektóre z nich występowały jednak w trzonie macicy i były traktowane w ten sam sposób.

W naszym doświadczeniu torbiele wewnątrzświatłowe są bardzo łatwe do zlokalizowania za pomocą endoskopu. Co więcej, wykonywanie tej procedury w r...

Dyskusja

Histeroskopia i fotoablacja laserowa torbieli endometrium jest łatwą procedurą redukcji dużych torbieli wewnątrzświetlnych u klaczy, jak wcześniej sugerowano¹⁴. Technicznie rzecz biorąc, metoda ta jest lepsza, gdy jest wykonywana na klaczy w rui. Napompowanie macicy sterylnym roztworem soli fizjologicznej poprawiło widoczność w porównaniu z napełnianiem powietrzem i ciągłym zasysaniem podczas wykonywania zabiegu. Małe torbiele śródciemieniowe (<10 mm) są trudniejsze do dotarcia i leczenia. Co więc...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Butorfanol	Animedica	Morphasol 10 mg/ml
Detomidine	Dechra	Domidine 10 mg/ml
Endoskop	Olympus	Vet 170-10 SN2012729
Endoskop Vidé o Wieża	Olympus	CLE-E & CV-E
Urządzenie	laserowe Wuhan Giga Optronics	Velas II-60B GA19-V3186
NaCl 0,9%	Baxter
Pé nicylina-prokaï Sonda	Kela	PENI-Kel 300.00 UI/ml
Sonda		przezodbytnicza Aloka Aloka 500 i 5 mHz

przezodbytnicza