Ten protokół pokazuje szczegółowo, jak przeprowadzić w pełni endoskopową operację zastawki mitralnej (EMS) z przezskórną kaniulacją naczyń pachwinowych, przy użyciu przezskórnego urządzenia do zamykania naczyń krwionośnych opartego na czopie. Podstawowe kroki i przydatne instrukcje są szczegółowo opisane dla każdego kroku.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
W pełni endoskopowa naprawa zastawki mitralnej z przezskórną kaniulacją naczyń pachwinowych
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Endoskopowa chirurgia zastawki mitralnej (EMS) stała się standardem opieki w wyspecjalizowanych ośrodkach kardiologicznych, jeszcze bardziej redukując uraz chirurgiczny w porównaniu z tradycyjnym minimalnie inwazyjnym podejściem opartym na torakotomii. Odsłonięcie naczyń pachwinowych w celu ustalenia krążenia pozaustrojowego (CPB) poprzez chirurgiczne skrócenie w chirurgii małoinwazyjnej (MIS) może spowodować zaburzenia gojenia się ran lub powstanie surowiczaka. Unikanie chirurgicznego odsłaniania naczyń pachwinowych poprzez zastosowanie w pełni przezskórnych technik wprowadzania kaniuli CPB z zastosowaniem urządzeń do wstępnego zamykania naczyń może potencjalnie zmniejszyć te powikłania i poprawić wyniki kliniczne. W niniejszym artykule przedstawiono zastosowanie nowatorskiego urządzenia do zamykania próżniowego opartego na zatyczce z resobowalną zatyczką kolagenową i brakiem materiału szwowego do zamykania dostępu tętniczego dla CPB w MIS. Chociaż urządzenie to było początkowo stosowane głównie w procedurach przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI), wykazując jego bezpieczeństwo i wykonalność, tutaj pokazujemy, że może być stosowane w kaniulacji CPB, ponieważ jest w stanie zamknąć miejsca dostępu tętniczego o wielkości do 25 francuskich (fr.). To urządzenie może być odpowiednie do znacznego zmniejszenia powikłań pachwinowych w MIS i uproszczenia ustalania CPB. W tym miejscu opisujemy podstawowe etapy EMS, w tym przezskórną kaniulację pachwiny i dekaniulację za pomocą urządzenia do zamykania naczyń.
Wprowadzenie
Złotym standardem w leczeniu pierwotnej, zwyrodnieniowej niedomykalności zastawki mitralnej (MR) jest chirurgiczna naprawa zastawki mitralnej (MV). Skuteczność tego podejścia została udowodniona w dużych badaniach klinicznych z rozstrzygającymi danymi długoterminowymi1. Ze względu na duży arsenał technik chirurgicznych naprawy MV, takich jak plastyka pierścieni lub wprowadzenie strunowych strunowców Gore-Tex, prawie wszystkie patologie MV są uleczalne. Obejmuje to złożone okoliczności, takie jak Morbus Barlow z wypadnięciem obu ulotek MV, o udowodnionym bezpieczeństwie i skuteczności, a także doskonałych wynikach do 20 lat2. Co więcej, większość izolowanych operacji MV w Niemczech jest wykonywana za pomocą podejść minimalnie inwazyjnych, takich jak minitorakotomia przednio-boczna prawa3. Również jednoczesna operacja zastawki trójdzielnej (TV) jest możliwa dzięki minimalnie inwazyjnemu dostępowi, nawet w przypadku bijącego serca4,5.
Chirurgiczne wycinanie naczyń pachwinowych było tradycyjnie rutynową procedurą przy wdrażaniu krążenia pozaustrojowego (CPB). Jednak takie podejście dziedziczy pewne ryzyko zaburzeń gojenia się ran pooperacyjnych lub tworzenia się surowicy6. Opisano adaptację technik przezcewnikowych do całkowicie przezskórnego wprowadzania kaniuli w celu ustalenia CPB7,8, co może zmniejszyć możliwe powikłania pachwiny. Do już stosowanych urządzeń do przezskórnego zamykania naczyń w endoskopowej chirurgii zastawki mitralnej (EMS) należą systemy oparte na szwach7,8. Niedawno wprowadzono urządzenie do zamykania naczyń krwionośnych na bazie czopa kolagenowego do przezcewnikowych zabiegów zastawki serca. To urządzenie do zamykania otworów o dużym otworze może być używane do zamykania miejsc dostępu do tętnic do 25 Francuzów (Fr.). Bezpieczeństwo i skuteczność systemu zostały wcześniej wykazane w rzeczywistej kohorcie pacjentów z przezcewnikową implantacją zastawki aortalnej (TAVI) kohort9. Pierwsze dane z chirurgii małoinwazyjnej (MIS) MV lub TV wykorzystującej ten system do zamykania tętnicy udowej wykazały obiecujące wyniki dotyczące powikłań pooperacyjnych pachwiny10.
Opisujemy tutaj podstawowe etapy w pełni endoskopowej operacji zastawki mitralnej, w tym przezskórną kaniulację pachwiny i dekaniulację przy użyciu nowatorskiego urządzenia do zamykania naczyń. W pełni endoskopowe podejście różni się od techniki nieendoskopowej MIS bardzo małym nacięciem klatki piersiowej (3-5 cm), unikaniem rozsiewania żeber i wizualizacją struktur serca za pomocą endoskopu bez bezpośredniego widoku serca.
Ta operacja może być przeprowadzona u pacjentów ze znaczną niedomykalnością zastawek serca lub zwężeniem przedsionkowo-komorowych zastawek serca, którzy kwalifikują się do operacji kardiochirurgicznej. Diagnostyka przedoperacyjna obejmuje echokardiografię przezklatkową/przezprzełykową oraz tomografię komputerową klatki piersiowej i naczyń biodrowych u pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów z chorobą tętnic obwodowych w wywiadzie.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Wszystkie opisane tutaj kroki proceduralne zostały wykonane zgodnie z wytycznymi Instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej Uniwersyteckiego Centrum Serca i Naczyń w Hamburgu i po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody.
1. W pełni endoskopowa naprawa MV MIS
- Upewnij się, że pacjent jest w znieczuleniu ogólnym, w pozycji leżącej, wyszorowany jodowym środkiem dezynfekującym i owinięty sterylną zasłoną.
- Uzyskaj dostęp do klatki piersiowej wzdłuż brzegu okołosutkowego przez czwartą przestrzeń międzyżebrową.
- Osiągnij rozdęcie przestrzeni międzyżebrowej za pomocą retraktora tkanek miękkich.
2. Przezskórna kaniulacja naczyń pachwinowych
- Umieść dwie kaniule w tętnicy udowej i żyle pod kierunkiem echokardiogramu przezprzełykowego (TEE) w celu ustalenia CPB dla MIS.
- Wykonaj nakłucie tętnicy udowej za pomocą standardowej igły do nakłuwania i wprowadź prowadnik 0,035 mm pod kierunkiem TEE.
- Określ głębokość początkowego nakłucia za pomocą rozszerzacza lokalizującego nakłucie, który jest umieszczany na drucie. Wykrywa głębokość nakłucia przez przepływ zwrotny wylotu/zatrzymanie przepływu zwrotnego.
- Umożliwia zdefiniowanie głębokości na poziomie skóry, która jest definiowana przez widoczne zatrzymanie przepływu wstecznego narzędzia pomiarowego.
UWAGA: W celu późniejszego zwolnienia urządzenia zamykającego naczynie, głębokość rozwinięcia definiuje się jako głębokość nakłucia na poziomie skóry plus 1 cm. - Umieść kaniulę tętniczą (rozmiary różnią się w zależności od powierzchni ciała) nad przewodem i podłącz ją do CBP.
- W ten sam sposób należy nakłuć żyłę udową przyśrodkową do tętnicy (krok 2.2) i po wprowadzeniu kaniuli żylnej połączyć się z CBP.
3. Naprawa SN
- Włóż kamerę 3D-HD do nacięcia klatki piersiowej.
- Otwórz osierdzie nad prawym miejscem nerwu przeponowego za pomocą diatermii.
- Umieść przezklatkowy zacisk aortalny Chitwooda przez małe nacięcie w celu krzyżowego zaciśnięcia aorty pod indukowanym migotaniem komór.
- Zatrzymanie serca z kardioplegią Del-Nido i umiarkowaną hipotermią 32 °C, która jest ustalana i utrzymywana przez serce i płuca. Skuteczność kardioplegii dokumentuje elektrokardiogram.
- Otwórz lewy przedsionek nożycami i podnieś lewy dach przedsionka za pomocą zwijacza dynamicznego.
- Odsłoń MV i sprawdź patologię, w tym przypadku wypadając tylną płatek mitralny.
- Określ rozmiar prawidłowego pierścienia do plastyki pierścieni i neostrunowych strun za pomocą narzędzia do pomiaru plastyki pierścieni i suwmiarki dla długości natywnych strunowin.
- Ponownie zawiesić tylną płatek mitralną (PML). Wszczepić pierścień do plastyki pierścieni, wszczepiając struny nowe w odpowiednim mięśniu brodawkowatym i zakładając obwodowe szwy pierścieniowe.
- Przymocuj struny neochordae do mięśnia brodawkowatego, przejdź dwukrotnie przez wolny brzeg tylnego płatka i zawiąż węzeł.
- Umieść szwy obwodowe wokół pierścienia, a następnie przełóż szwy przez pierścień do plastyki pierścienia, który jest zdejmowany na pierścień za pomocą szwów.
- Zamknij lewy przedsionek polipropylenowym, niewchłanialnym szwem 4-0; usuń zacisk krzyżowy aorty.
- Zamknij dostęp piersiowy i wykonaj odsadzenie od CBP.
4. Dekaniulizacja i zamknięcie naczyń krwionośnych
- Usuń kaniulę żylną za pomocą techniki szwu Z w miejscu wejścia do kaniuli i zawiąż szew po wyciągnięciu kaniuli.
- Do zamknięcia tętnicy udowej należy użyć urządzenia zamykającego na bazie czopa kolagenowego.
- Zacisnąć kaniulę tętniczą, przekłuć kaniulę i wprowadzić drut pod kierunkiem TEE.
- Cofnij kaniulę nad drutem, przytrzymując drut na miejscu, aby zapewnić bezpieczne położenie drutu w aorcie zstępującej.
- Włóż osłonę systemu zamykania całkowicie na drut i wyjmij rozszerzacz.
- Włóż urządzenie zamykające na zintegrowane narzędzie do osadzania i powoli wyjmij cały system pod stałym kątem 45° przy stałej sile wciągania na zmierzoną głębokość.
- Zwróć uwagę na oznaczenia na osłonie, wyreguluj głębokość rozłożenia i obróć dźwignię, aby zwolnić przełącznik.
- Cofnij system dalej od tętnicy udowej, aż pojawi się napięcie, a pole wskaźnika zmieni kolor na żółty/zielony.
- Przesuwaj narzędzie do przesuwania zamka, aż usłyszysz kliknięcie; nakłucie jest teraz uszczelnione za pomocą pozanaczyniowej zatyczki kolagenowej.
- Po uzyskaniu hemostazy usuń drut prowadnikowy, przetnij szew ołowiany i zamknij skórę jednym szwem.
- Nałóż bandaż uciskowy na 6 godzin
UWAGA: To jest koniec operacji.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
W wstępnej kohorcie pacjentów poddawanych EMS z wykorzystaniem tego nowego urządzenia do zamykania naczyń w naszym ośrodku udokumentowano obiecujące wyniki11. Kohorta ta obejmowała 35 pacjentów, z których najczęstszymi chorobami współistniejącymi były nadciśnienie tętnicze (10/35, 28,6%) i migotanie przedsionków (9/35, 25,7%). Mechanizmy niewydolności zastawki obejmowały pierwotną, degeneracyjną niedomykalność mitralną (MR) (30/35, 85,7%), wtórną, funkcjonalną MR (3/35, 8,6%) oraz zapalenie wsierd...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Zastosowanie urządzeń do zamykania naczyń krwionośnych do kaniulacji tętniczej CPB jest techniką przezcewnikową, która może poprawić wyniki w kardiochirurgii. Zastosowanie tej techniki w zabiegach kardiochirurgicznych, a zwłaszcza w chirurgii zastawek EMS, zostało przyjęte w wyspecjalizowanych ośrodkach w ostatnich latach w celu uniknięcia chirurgicznego cięcia i odsłonięcia naczyń pachwinowych. Najczęściej stosowanymi urządzeniami są systemy ProStar i ProGlide 7,12
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Nie dotyczy
Podziękowania
Nie dotyczy
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 30° głowica kamery | Aesculap Einstein Vision | PV 632 | |
| 3D-HD | Aesculap Einstein Vision | PV 630 | |
| Edwards | 93381 | ||
| Zacisk aortalny | Cardio Vision | CV 195.10 | |
| Kaniula przednie | Medtronic | 96570-121 | |
| Kaniula udowa | Metronic | 96670-125 | |
| Monitor 3D Full HD | Aesculap Einstein Vision | PV 646 | |
| Drut Giude | Merit Medica | 6678-71 | |
| Zastawka serca zestaw zwijacz | Cardio Vision | CV 100.00 | |
| Źródło światła LED | Aesculap Einstein Vision | OP 950 | |
| Manta | Teleflex Medical Inc. | 2115 | |
| Struny Neo | Serag Wiesner | MCL14A | |
| Retraktor tkanek miękkich | Cardio Vision | Cv100/80 | |
| Ramię stołu statycznego do endoskopów | Cardio Vision | CV 281.73 | |
| Ramię stołu statycznego do instrumentów | Cardio Vision | CV 281.72 | |
| Szew do mocowania pętli | Gore-Tex Szew | 4N02 |
Bibliografia
- David, T. E., Ivanov, J., Armstrong, S., Rakowski, H. Late outcomes of mitral valve repair for floppy valves: Implications for asymptomatic patients. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 125 (5), 1143-1152 (2003).
- David, T. E., David, C. M., Lafreniere-Roula, M., Manlhiot, C. Long-term outcomes of chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene sutures to repair mitral leaflet prolapse. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 160 (2), 385-394 (2020).
- Beckmann, A., Meyer, R., Lewandowski, J., Markewitz, A., Harringer, W. German heart surgery report 2018: the annual updated registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 67 (5), 331-344 (2019).
- Abdelbar, A., et al. Endoscopic tricuspid valve surgery is a safe and effective option. Innovations. 15 (1), 66-73 (2020).
- Pfannmueller, B., Misfeld, M., Davierwala, P., Weiss, S., Borger, M. A. Concomitant tricuspid valve repair during minimally invasive mitral valve repair. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 68 (6), 486-491 (2020).
- Ko, K., et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic safety analysis. Open Heart. 7 (2), e001393(2020).
- Pozzi, M., et al. Total percutaneous femoral vessels cannulation for minimally invasive mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2 (6), 739-743 (2013).
- Kim, J., Yoo, J. S. Totally endoscopic mitral valve repair using a three-dimensional endoscope system: initial clinical experience in Korea. Journal of Thoracic Disease. 12 (3), 705-711 (2020).
- Kroon, H. G., et al. Dedicated plug based closure for large bore access-The MARVEL prospective registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 97 (6), 1270-1278 (2021).
- Van Praet, K. M., et al. The MANTA vascular closure device for percutaneous femoral vessel cannulation in minimally invasive surgical mitral valve repair. Innovations. 15 (6), 568-571 (2020).
- Otto, C. M., et al. ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 77 (4), 450-500 (2020).
- Vergnat, M., Finet, G., Rioufol, G., Obadia, J. F. Percutaneous femoral artery access with Prostar device for innovative mitral and aortic interventions. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 39 (4), 600-602 (2011).
- Ramponi, F., Yan, T. D., Vallely, M. P., Wilson, M. K. Total percutaneous cardiopulmonary bypass with Perclose ProGlide. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 13 (1), 86-88 (2011).
- Sahin, A. A., et al. Comparison between PeRcutanEous and surgical femoral aCcess for endovascuLar aOrtic repair in patientS with typE III aortic Dissection (PRECLOSE Trial). Vascular. 29 (4), 616-623 (2020).
- Malkawi, A. H., Hinchliffe, R. J., Holt, P. J., Loftus, I. M., Thompson, M. M. Percutaneous access for endovascular aneurysm repair: a systematic review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 39 (6), 676-682 (2010).
- Kastengren, M., et al. Percutaneous vascular closure device in minimally invasive mitral valve surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 110 (1), 85-91 (2020).
- Ahmad, A. E., et al. First experiences with MANTA vascular closure device in minimally invasive valve surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 69 (5), 455-460 (2021).
- Wood, D. A., et al. Pivotal clinical study to evaluate the safety and effectiveness of the MANTA percutaneous vascular closure device. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (7), e007258(2019).
- De Palma, R., Settergren, M., Rück, A., Linder, R., Saleh, N. Impact of percutaneous femoral arteriotomy closure using the MANTATM device on vascular and bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 92 (5), 954-961 (2018).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
