Choroba cięciwy nerwu lędźwiowo-krzyżowego (LNBD) to zespół składający się z szeregu objawów neurologicznych spowodowanych wysokim napięciem osiowym nerwu lędźwiowo-krzyżowego spowodowanym czynnikami wrodzonymi, jatrogennymi i innymi. Tutaj wprowadzamy technikę chirurgiczną leczenia LNBD poprzez operację skrócenia kręgosłupa.
Artykuł metodologiczny
Operacja skrócenia kręgosłupa w chorobie cięciwy nerwu lędźwiowo-krzyżowego: technika chirurgiczna
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Choroba cięciwy lędźwiowo-krzyżowej (LNBD) to zespół objawów neurologicznych spowodowanych różnicami w szybkości rozwoju tkanki kostnej lędźwiowo-krzyżowej i tkanki nerwowej, które skutkują podłużnym rozciągnięciem wolno rosnącej tkanki nerwowej. LNBD jest zwykle spowodowany czynnikami wrodzonymi i towarzyszą mu inne choroby lędźwiowo-krzyżowe, takie jak zwężenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, kręgozmyk lędźwiowy i czynniki jatrogenne. Głównymi objawami LNBD są objawy neurologiczne kończyn dolnych i dysfunkcja kału. Leczenie zachowawcze LNBD obejmuje odpoczynek, ćwiczenia funkcjonalne i terapię farmakologiczną, ale zwykle nie przynosi zadowalających efektów klinicznych. Niewiele badań donosiło o chirurgicznym leczeniu LNBD. W tym badaniu zastosowaliśmy tylne lędźwiowe zespolenie międzytrzonowe (PLIF) w celu skrócenia kręgosłupa (0,6-0,8 mm / segment). Zmniejszyło to napięcie osiowe nerwów lędźwiowo-krzyżowych i złagodziło objawy neurologiczne pacjenta. Przedstawiamy przypadek 45-letniego mężczyzny, u którego głównymi objawami był ból lewej kończyny dolnej, zmniejszona siła mięśniowa i niedoczulica. Powyższe objawy uległy znacznej złagodzeniu po 6 miesiącach od zabiegu.
Wprowadzenie
Choroba cięciwy nerwu lędźwiowo-krzyżowego (LNBD) obejmuje szereg objawów związanych z uszkodzeniem nerwów. LNBD jest spowodowany zwiększonym napięciem nerwu lędźwiowo-krzyżowego spowodowanym wrodzonymi czynnikami rozwojowymi, urazem jatrogennym i wieloma innymi przyczynami1. LNBD mogą również towarzyszyć inne choroby lędźwiowo-krzyżowe, takie jak przepuklina dysku lędźwiowego, zwężenie kanału kręgowego, kręgozmyk lędźwiowy i skolioza2. Wcześniejsze badania wykazały, że wydłużeniu korzeni nerwowych towarzyszy zmniejszenie ich powierzchni przekroju poprzecznego3,4. Monitorowanie elektrofizjologiczne wykazało, że prędkość przewodnictwa nerwowego stopniowo maleje i ostatecznie zostaje całkowicie zablokowana wraz ze wzrostem napięcia na korzeniu nerwowym5. Fizjologiczna krzywizna ludzkiego odcinka lędźwiowo-krzyżowego jest jak łuk. Ze względu na wzrost napięcia osiowego worek oponowy i korzenie nerwowe pacjenta przypominają cięciwę łuku; dlatego LNBD jest również nazywany chorobą cięciwy1. Objawy bólu dolnej części pleców i nóg nasilają się z czasem z powodu wzrostu napięcia.
Fizjologiczne skrzywienie kręgosłupa spowodowane operacją kręgosłupa jest również ważną przyczyną LNBD6,7. Ze względu na brak typowych objawów klinicznych i objawów obrazowych LNBD jest niedostatecznie rozpoznany. Zgodnie z patogenezą, LNBD można podzielić na rozwojową chorobę cięciwy i chorobę zwyrodnieniową cięciwy1. Choroba ma zwykle dwa szczyty zachorowalności. Pierwszy szczyt występuje u dorastających dzieci, ponieważ pacjenci w tym wieku są w fazie szybkiego wzrostu i rozwoju, a tkanka kostna kręgosłupa rośnie szybciej niż tkanka nerwowa, powodując rozciągnięcie tkanki nerwowej i pojawienie się objawów u pacjenta. U tych pacjentów zwykle występuje ból dolnej części pleców i ból kończyn dolnych o różnym stopniu nasilenia8,9. Drugi szczyt występuje u osób starszych, kiedy LNBD zwykle towarzyszą inne choroby lędźwiowo-krzyżowe. Choroby lędźwiowo-krzyżowe (takie jak skolioza, kręgozmyk lędźwiowy lub przepuklina dysku lędźwiowego) prowadzą do zwiększonego napięcia korzeni nerwowych, co może być również przyczyną LNBD u osób starszych10. Często LNBD jest pomijane, a leczy się tylko choroby lędźwiowo-krzyżowe. Objawy u tych pacjentów są zwykle bardziej nasilone i objawiają się nieuleczalnym bólem dolnej części pleców, opadaniem stopy i dysfunkcją jelit11.
Leczenie zachowawcze LNBD obejmuje terapię farmakologiczną, leżenie w łóżku i fizjoterapię 1. Jednak żadna z tych metod leczenia nie jest w stanie zasadniczo rozwiązać stanu wysokiego napięcia rozciągniętego nerwu i zwykle nie może osiągnąć oczekiwanego efektu terapeutycznego12. Chirurgia jest obiecującym i skutecznym sposobem leczenia LNBD. Doniesiono, że kilka osteotomii skraca kręgosłup w leczeniu LNBD, takich jak kręgrektomia i osteotomia odejmowania szypułki (PSO)13,14,15. Tylne lędźwiowe zespolenie międzytrzonowe (PLIF) jest powszechnie stosowaną techniką chirurgiczną dla chirurgów kręgosłupa i może być stosowane w różnych chorobach kręgosłupa16. W porównaniu z innymi technikami chirurgicznymi, technika ta jest stosunkowo prosta, a większość chirurgów kręgosłupa może ją umiejętnie opanować. PLIF ma wyższy poziom bezpieczeństwa i zmniejsza ryzyko uszkodzenia innych tkanek17.
Tutaj wprowadzamy technikę chirurgiczną do leczenia LNBD za pomocą zmodyfikowanego PLIF. Przedstawiamy przypadek 45-letniego mężczyzny, u którego głównymi objawami były bóle lewej kończyny dolnej, zmniejszona siła mięśniowa i niedoczulica.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Protokół został zatwierdzony przez Komisję Etyki Trzeciego Szpitala Uniwersytetu Medycznego w Hebei. Uzyskano świadomą zgodę pacjenta przed włączeniem do badania.
1. Kryteria włączenia i wykluczenia
- Wybieraj pacjentów zgodnie z poniższymi kryteriami włączenia i wykluczenia.
- Kryteria włączenia: 1) pacjenci z LNBD z ciężkimi objawami neurologicznymi; 2) pacjenci z pełnymi danymi klinicznymi, w tym danymi podstawowymi, dokumentacją leczenia i danymi obrazowymi.
- Kryteria wyłączenia: 1) objawy neurologiczne spowodowane przepukliną dysku lędźwiowego; 2) bardziej skomplikowane techniki chirurgiczne spowodowane złamaniami, zwyrodnieniami, kręgozmykiem, infekcją i innymi czynnikami.
- Upewnij się, że pacjenci otrzymali pełne badanie fizykalne i badanie obrazowe przed zabiegiem oraz potwierdź, że pacjenci nie mają przeciwwskazań chirurgicznych. Kiedy wszystko będzie gotowe, umów się na zabieg dla pacjenta.
2. Zabiegi przedoperacyjne i chirurgiczne
- Przed podaniem znieczulenia chirurgicznego należy ponownie potwierdzić informacje o pacjencie.
- Po znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą należy ułożyć pacjenta w pozycji leżącej i zastosować ramę w celu zmniejszenia ciśnienia w jamie brzusznej pacjenta. Użyj jodoforu do sterylizacji obszaru operacyjnego i przykryj pacjenta sterylnymi prześcieradłami.
- Zastosuj rutynowe podejście tylne przez 15-centymetrowe nacięcie w linii środkowej w miejscu operacji.
- Użyj skalpela, aby naciąć skórę i każdą warstwę tkanki po kolei, a następnie oddzielić tkanki wokół wyrostków kolczystych, blaszek kręgowych i wyrostków stawowych.
- Odsłoń wyrostki kolczyste L3, L4 i L5, blaszki i wyrostki stawowe za pomocą retraktorów. Zwróć uwagę na hemostazę podczas tego procesu.
- Weź wierzchołek trójkątnego rowka między boczną krawędzią blaszki kręgowej a wyrostkiem poprzecznym jako punkt wejścia gwoździa.
- W zależności od kąta naszypu pokazanego w danych obrazowych, umieść pedikularne w nasadce i trzonie kręgu pod kierunkiem sondy pedikularnej. Włóż sześć pedikularnych do L3, L4 i L5.
- Wytnij wyrostki kolczyste, blaszki i wyrostki stawowe odpowiednich segmentów za pomocą noży kostnych i rongeurów. Ostrożnie oderwij inne tkanki w kanale kręgowym wokół worka oponowego, takie jak więzadła i tłuszcz, aby wyeliminować czynniki uciskające worek oponowy i korzeń nerwowy.
UWAGA: Podczas tego procesu nie uszkadzaj korzeni nerwowych i worka opony twardej. - Po odsłonięciu krążków L3/L4 i L4/L5 za pomocą skalpela i rongeura usuń powierzchniowy pierścień włóknisty, a następnie za pomocą kiretu usuń jądro miażdżyste i pierścień włóknisty przed przestrzenią krążka międzykręgowego. Na koniec użyj golarki dyskowej o odpowiednim rozmiarze, aby wygładzić nieregularną powierzchnię płytki końcowej chrząstki.
- Wypełnij autologiczną kość z wyciętych wyrostków kolczystych, wyrostków poprzecznych i blaszek kręgowych pacjenta do klatek o odpowiednich rozmiarach i umieść klatki pośrodku przestrzeni międzykręgowych. Umieść pozostałą autologiczną kość wokół klatek. Jeśli kość autologiczna jest niewystarczająca, należy pobrać część kości biodrowej pacjenta.
- Zegnij pręty, aby dostosować się do nachylenia pedikularnych, umieść pręty w rowku pedikularnych z każdej strony i użyj nakrętek, aby ściśle połączyć pręty i pedikularne. Potwierdź prawidłowe położenie prętów i pedikularnych za pomocą śródoperacyjnego badania rentgenowskiego.
- Użyj kompresorów, aby zmniejszyć odległość między i skrócić grzbiet. Upewnij się, że skrócona odległość pozwala na mocne zamocowanie klatki w przestrzeni międzykręgowej. Zablokuj wszystkie nakrętki. Sprawdź napięcie korzeni nerwowych w otworze międzykręgowym, aby upewnić się, że korzenie nerwowe nie są ściśnięte.
- Umieść silikonową rurkę drenażową (F18) na dystalnym końcu miejsca nacięcia i przymocuj rurkę drenażową za pomocą szwu. Przepłukać pole operacyjne dużą ilością soli fizjologicznej. Całkowicie zatamować krwawienie za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej. Zszyj po kolei każdą warstwę tkanki i skóry. Na koniec zabandażuj ranę sterylnymi opatrunkami.
3. Leczenie pooperacyjne
- W ciągu 24 godzin po zabiegu należy podać pacjentowi cefalosporynę pierwszej generacji zgodnie z wytycznymi.
- Dwa do trzech dni po zabiegu, gdy objętość drenażu jest mniejsza niż 50 ml, usuń rurkę drenażową.
- Jeśli pacjent nie ma przeciwwskazań, należy stosować heparynę drobnocząsteczkową (4 250 j.m., wstrzyknięcie podskórne codziennie), aby zapobiec zakrzepicy żył głębokich aż do wypisu.
- Jeśli żylna choroba zakrzepowo-zatorowa nie zostanie wykryta przez pooperacyjne badanie ultrasonograficzne żył głębokich, pozwól pacjentowi chodzić przy pomocy ortezy piersiowo-piersiowej 3 dni po operacji. Używaj ortezy przez co najmniej 3 miesiące.
4. Obserwacja pacjentów
- Poinstruuj wszystkich pacjentów, aby odbyli wizyty kontrolne ambulatoryjne 1-2 miesiące i 6 miesięcy po operacji i upewnij się, że zostali poddani badaniu fizykalnemu (głównie czuciowemu i sile mięśni) oraz badaniu radiologicznemu (RTG, CT i MRI).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
45-letni pacjent płci męskiej, który przez pół roku skarżył się na ból i drętwienie lewej kończyny dolnej, został skierowany na Oddział Chirurgii Kręgosłupa Trzeciego Szpitala Uniwersytetu Medycznego w Hebei. Uzyskano świadomą zgodę pacjenta przed wykorzystaniem powiązanych informacji. Główne objawy tego pacjenta nasilały się wraz z aktywnością i zmniejszały się wraz z odpoczynkiem. Pacjent otrzymywał leki przez 5 miesięcy bez znaczącego złagodzenia objawów.
Ten pacjent przeszedł szczegółowe b...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
LNBD obejmuje szereg objawów neurologicznych spowodowanych czynnikami wrodzonymi lub jatrogennymi, które prowadzą do naciągnięcia nerwu lędźwiowo-krzyżowego i nadmiernego napięcia osiowego1. Objawami klinicznymi LNBD są objawy neurologiczne kończyn dolnych, które objawiają się głównie bólem, drętwieniem i osłabieniem kończyn dolnych. Pacjenci w ciężkim stanie mogą mieć drętwienie krocza i dysfunkcję kału. Obrazowanie LNBD na ogół nie wykazuje pozanerwowej lokalizacji ani kompresji tkanki. Objawy s...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
W tym badaniu nie wykorzystano żadnych funduszy.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Bipolarna pęseta do elektrokoagulacji | Juan'en Medical Devices Co.Ltd | BZN-Q-B-S | 1,2*190 mm |
| Kompresor | Qingniu | qjz887 | prosta głowica, szerokość głowicy 9 |
| Sprężarka | Qingniu | qjz890 | zginanie do przodu 5 °, szerokość głowicy 9 |
| Curette | Qingniu | 20739.01 | 300*Ø 9*5&stopni; |
| Golarka dyskowa | Qingniu | qjz860 | mała |
| Golarka dyskowa | Qingniu | qjz861 | środkowa |
| Golarka dyskowa | Qingniu | qjz862 | duża |
| Kleszcze dwuzłączne | SHINVA | 286920 | 240*8 mm |
| Aktywne elektrody wysokiej częstotliwości | ZhongBangTianCheng | GD-BZ | GD-BZ-J1 |
| Laminektomia rongeur | Qingniu | 2054.03 | 220*3.0*130° |
| Laminektomia rongeur | Qingniu | 2058.03 | 220*5.0*130° |
| Sonda pedikularna | Qingniu | qjz866 | typ prosty, 2.0 |
| Śruba pedikularna | WEGO | 800386545 | 6,5*45 mm |
| Śruba pedikularna | WEGO | 800386550 | 6,5*50 mm |
| Przysadka rongeur | Qingniu | 2028.01 | 220x3,0 mm |
| Przysadka rongeur | Qingniu | 2028.02 | 220x3,0 mm |
| Zwijacz | Qingniu | qjz901 | duży, podwójna głowica |
| Zwijacz | Qingniu | qjz902 | mały, podwójna głowica |
| Pręt | WEGO | 800386040 | 5,5*500 mm |
| Zestaw cewnika do drenażu chirurgicznego | BAINUS MEDICAL | SY-Fr16-C | 100-400 ml |
| Tytan klatka | WEGO | 9051228 | 19*80 mm |
Bibliografia
- Shi, J. G., et al. Theory of bowstring disease: Diagnosis and treatment bowstring disease. Orthopaedic Surgery. 11 (1), 3-9 (2019).
- Menezes, A. H., Seaman, S. C., Howard, M. A., Hitchon, P. W., Takacs, E. B. Tethered spinal cord syndrome in adults in the MRI era: Recognition, pathology, and long-term objective outcomes. Journal of Neurosurgery-Spine. 34 (6), 942-954 (2021).
- Singh, A., Lu, Y., Chen, C., Cavanaugh, J. M. Mechanical properties of spinal different nerve roots subjected to tension at strain rates. Journal of Biomechanics. 39 (9), 1669-1676 (2006).
- Nishida, N., et al. Mechanical properties of nerve roots and rami radiculares isolated from fresh pig spinal cords. Neural Regeneration Research. 10 (11), 1869-1873 (2015).
- Singh, A., Kallakuri, S., Chen, C., Cavanaugh, J. M. Structural and functional changes in nerve roots due to tension at various strains and strain rates: An in-vivo study. Journal of Neurotrauma. 26 (4), 627-640 (2009).
- Clifton, W., Stein, R., ReFaey, K., Nottmeier, E., Deen, H. G. Iatrogenic lumbar arachnoid cyst fenestration for tethered cord: 2-dimensional operative video. World Neurosurgery. 135, 130(2020).
- Pouratian, N., Elias, W. J., Jane, J. A., Phillips, L. H., Jane, J. A. Electrophysiologically guided untethering of secondary tethered spinal cord syndrome. Neurosurgical Focus. 29 (1), 3(2010).
- Lew, S. M., Kothbauer, K. F. Tethered cord syndrome: An updated review. Pediatric Neurosurgery. 43 (3), 236-248 (2007).
- Solmaz, I., et al. Tethered cord syndrome in childhood: Special emphasis on the surgical technique and review of the literature with our experience. Turkish Neurosurgery. 21 (4), 516-521 (2011).
- Taher, F., et al. Contralateral motor deficits after lateral lumbar interbody fusion. Spine. 38 (22), 1959-1963 (2013).
- Albert, H. B., Hansen, J. K., Sogaard, H., Kent, P. Where do patients with MRI-confirmed single-level radiculopathy experience pain, and what is the clinical interpretability of these pain patterns? A cross-sectional diagnostic accuracy study. Chiropractic & Manual Therapies. 27, 50(2019).
- Archer, J., Jea, A. Spinal column shortening for secondary tethered cord Syndrome in children: 2-dimensional operative video. Operative Neurosurgery. 16 (6), E168-E168 (2019).
- Miyakoshi, N., et al. Spine-shortening vertebral osteotomy for tethered cord syndrome: Report of three cases. Spine. 34 (22), E823-E825 (2009).
- Kanno, H., et al. Spine-shortening vertebral osteotomy in a patient with tethered cord syndrome and a vertebral fracture - Case report. Journal of Neurosurgery-Spine. 9 (1), 62-66 (2008).
- Aldave, G., et al. Spinal column shortening for tethered cord syndrome associated with myelomeningocele, lumbosacral lipoma, and lipomyelomeningocele in children and young adults. Journal of Neurosurgery-Pediatrics. 19 (6), 703-710 (2017).
- Cheung, N. K., Ferch, R. D., Ghahreman, A., Bogduk, N. Long-term follow-up of minimal-access and open posterior lumbar interbody fusion for spondylolisthesis. Neurosurgery. 72 (3), 443-450 (2013).
- Fenton-White, H. A. Trailblazing: The historical development of the posterior lumbar interbody fusion (PLIF). Spine Journal. 21 (9), 1528-1541 (2021).
- He, S. H., Renne, A., Argandykov, D., Convissar, D., Lee, J. Comparison of an emoji-based visual analog scale with a numeric rating scale for pain assessment. Journal of the American Medical Association. 328 (2), 208-209 (2022).
- Ma, Z., et al. Conservative treatment for giant lumbar disc herniation: Clinical study in 409 cases. Pain Physician. 24 (5), E639-E648 (2021).
- Cohen, K. R. Management of chronic low back pain. JAMA Internal Medicine. 182 (2), 222-223 (2022).
- Lin, W. W., et al. Spine-shortening osteotomy for patients with tethered cord syndrome: A systematic review and meta-analysis. Neurological Research. 40 (5), 340-363 (2018).
- Uribe, J. S., et al. The comprehensive anatomical spinal osteotomy and anterior column realignment classification. Journal of Neurosurgery-Spine. 29 (5), 565-575 (2018).
- Elias, E., et al. Outcomes of operative treatment for adult spinal deformity: A prospective multicenter assessment with mean 4-year follow-up. Journal of Neurosurgery-Spine. 37 (4), 607-616 (2022).
- La Barbera, L., et al. Load-sharing biomechanics of lumbar fixation and fusion with pedicle subtraction osteotomy. Scientific Reports. 11, 3595(2021).
- Huang, J. H., et al. Surgical treatment of congenital scoliosis associated with tethered cord by thoracic spine-shortening osteotomy without cord detethering. Spine. 40 (20), E1103-E1109 (2015).
- Hsieh, P. C., et al. Posterior vertebral column subtraction osteotomy for the treatment of tethered cord syndrome: Review of the literature and clinical outcomes of all cases reported to date. Neurosurgical Focus. 29 (1), 6(2010).
- Yang, S. D., Zhang, F., Ma, J. T., Ding, W. Y. Intervertebral disc ageing and degeneration: The antiapoptotic effect of oestrogen. Ageing Research Reviews. 57, 100978(2020).
- Huo, Y. C., et al. Oblique lumbar interbody fusion with stand-alone cages for the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis: A retrospective study with 1-year follow-up. Pain Research & Management. 2020, 9016219(2020).
- Huo, Y. C., et al. Incidence and risk factors of lumbar plexus injury in patients undergoing oblique lumbar interbody fusion surgery. European Spine Journal. , (2022).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE
Poproś o pozwolenie