Ten protokół opisuje usuwanie wrodzonego cholesteatoma za pomocą minimalnie inwazyjnej transkanałowej endoskopowej chirurgii ucha z dostępem oburęcznym i robotycznym uchwytem endoskopowym.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Wspomagana przez robota przezkanałowa endoskopowa chirurgia ucha w leczeniu wrodzonego cholesteatoma
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Wrodzony cholesteatoma stanowi 25% przypadków cholesteatoma u dzieci. Transkanałowa endoskopowa chirurgia ucha (TEES) jest idealna dla tych pacjentów, ponieważ oferuje szeroki endoskopowy obraz ucha środkowego i minimalnie inwazyjne podejście. Dwa główne ograniczenia to utrata jednej ręki operacyjnej i wąski zewnętrzny przewód słuchowy u młodszych dzieci. W tym miejscu przedstawiono przypadek 3-letniego pacjenta z wrodzonym cholesteatomem w III stopniu zaawansowania Potsic przylegającym do kowadełka i gałęzi strzemiączka. Przeprowadzono zabieg TEES wspomagany przez robota, podczas którego ramię robota o 6 stopniach swobody trzymało endoskop o szerokości 0° i 2,9 mm, umożliwiając chirurgowi pracę w wąskim środowisku obiema rękami. Czas trwania zabiegu wynosił 2 h i 9 min, w tym 16 min na montaż i obłożenie ramienia robota. Po dostępie transkanałowym cholesteatoma wycięto z kosteczek słuchowych zarówno za pomocą igły (lub noża sierpowatego), jak i ssania, aby ustabilizować kosteczki słuchowe i ograniczyć ryzyko urazu słuchu. Cholesteatoma został zmniejszony w celu zmniejszenia jego rozmiaru, co pozwoliło na wepchnięcie go pod młoteczek do przodu, a następnie oddzielenie od innych przylegających przed usunięciem. Do wzmocnienia błony bębenkowej zastosowano przeszczep chrząstki tragalnej.
Wprowadzenie
Wrodzony cholesteatoma (CC) stanowi 25% przypadków cholesteatoma u dzieci, a jego odsetek wśród przypadków cholesteatoma wzrósł w ostatnich latach dzięki ulepszonym środkom zdrowia publicznego i wcześniejszemu wykrywaniu na całym świecie1,2. Wielkość i zajęcie kosteczek słuchowych CC mają znaczący wpływ na rokowanie i strategię chirurgiczną. W rezultacie, CC może być klasyfikowany zgodnie z klasyfikacją Potsic3. Wcześnie zdiagnozowane zmiany te są zwykle ograniczone do jamy bębenkowej lub mogą rozciągać się do epitympanum z nienaruszoną macierzą, obejmującą kosteczki słuchowe (stadium Potsic III) lub nie (stadium Potsic I lub II). W bardziej zaawansowanych przypadkach odróżnienie CC od nabytych cholesteatomów może być trudne, z rozproszonymi zmianami w epitympanum lub obszarach wyrostka sutkowatego i zmienionymi błonami bębenkowymi (stadium Potsic IV).
Pacjenci z CC bez zajęcia wyrostka sutkowatego (stadium Potsic od I do III) są doskonałymi kandydatami do całkowitej endoskopowej chirurgii ucha (TEES), która wymaga minimalnego nacięcia przezkanałowego i oferuje doskonały widok na całą jamę bębenkową i obszar epitympanu. Liczne badania wykazały, że TEES daje podobne wskaźniki resztkowe w porównaniu z tradycyjnym podejściem mikroskopowym4,5,6,7,8,9. TEES został przyjęty przez wiele ośrodków otologii dziecięcej na całym świecie, zapewniając bezpieczną i wydajną technikę, która poprawia również ergonomię dla chirurgów, umożliwiając im siedzenie w pozycji wyprostowanej, stojąc przodem do ekranu5,7,8,10. Jednak podczas TEES bezpieczne wypreparowanie kosteczek słuchowych może być trudne w przypadku zmian w stadium III ze względu na brak stabilizacji podczas używania instrumentu w drugiej ręce, co zwiększa ryzyko podwichnięcia kosteczek słuchowych i urazu ucha wewnętrznego z powodu nadmiernej mobilizacji kosteczek słuchowych. Dodatkowo brak ssania podczas sekcji może prowadzić do słabej widoczności z powodu krwawienia lub zaparowania endoskopu. Ramię robotyczne przeznaczone do chirurgii ucha środkowego i implantacji ślimakowej zostało wykorzystane jako robotyczny dynamiczny uchwyt endoskopowy, zapewniając sześć stopni swobody, w tym trzy osie translacyjne i trzy obrotowe podczas całej procedury. Jego bezpieczeństwo podczas TEES wspomaganego przez robota zostało już zgłoszone w populacji dorosłych11.
Ten artykuł opisuje konfigurację robota i zabieg chirurgiczny dla wrodzonego cholesteatoma III stopnia u 3-letniego dziecka, przy użyciu TEES wspomaganego przez robota. Takie podejście pozwala na wypreparowanie cholesteatoma obiema rękami, korzystając z widoku endoskopowego i dostępu transkanałowego.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
To badanie zostało przeprowadzone zgodnie z europejskim RODO i zarejestrowane w AP-HP, Hôpital Necker - Enfants Malades (numer 20200727144143). Badanie było zgodne z wytycznymi CARE12, a oboje rodzice wyrazili pisemną zgodę na nagranie filmu z zabiegu chirurgicznego i opublikowanie opisu przypadku13,14. Strategia chirurgiczna odzwierciedlała tę zwykle stosowaną w naszym ośrodku referencyjnym trzeciego stopnia z mikroskopem, z użyciem obu rąk. Podstawową różnicą było podejście chirurgiczne, które było przekanałowe, eliminując potrzebę attikotomii lub plastyki kanałowej.
1. Procedury przedoperacyjne
- Zdiagnozuj wrodzonego cholesteatoma podczas otoskopii w klinice, gdzie biała masa jest widoczna za normalną błoną bębenkową. Omów procedurę i podejście do tympanoplastyki z rodzicami (i pacjentem, biorąc pod uwagę jego wiek), wyjaśniając korzyści i zagrożenia.
- Sprawdź przedoperacyjne badanie słuchowe, aby ocenić zajęcie kosteczek słuchowych w przypadkach przewodzeniowego ubytku słuchu i zweryfikować brak związanego z nim odbiorczego ubytku słuchu.
- Przygotuj się do zabiegu tympanoplastyki za pomocą przedoperacyjnej tomografii komputerowej, aby ocenić wykonalność całkowitej endoskopowej operacji ucha (TEES) i sprawdzić, czy nie ma zajęcia wyrostka sutkowatego.
UWAGA: Zajęcie kosteczek słuchowych może być również ocenione w celu określenia stadium Potsic3. Pacjenci w stadium I i II są idealnymi kandydatami do TEES, podczas gdy przypadki w stadium III mogą być trudniejsze ze względu na trudności w bezpiecznym wypreparowaniu łańcucha kosteczek słuchowych jedną ręką. Zmiany w stadium IV wymagają wycięcia mastoidektomii, a zwykle preferowany jest tradycyjny dostęp endauralny lub postauruliczny. - Oceń rozmiar zewnętrznego przewodu słuchowego za pomocą wziernika (patrz Tabela materiałów), co jest szczególnie ważne u niemowląt.
UWAGA: Jeśli można wprowadzić wziernik w rozmiarze 4, TEES można łatwo wykonać. Wykonanie TEES jest trudniejsze, ale nadal możliwe, jeśli można wprowadzić wziernik w rozmiarze 3 (kanał ma szerokość od 3 do 4 mm w najwęższym miejscu).
2. Przygotowanie do zabiegu
- Wykonaj listę kontrolną, aby potwierdzić stronę zmiany i upewnij się, że tomografia komputerowa i wyniki audiometrii są dostępne przed rozpoczęciem zabiegu.
- Zamontuj ramię robota (uchwyt endoskopowy) (patrz Tabela materiałów) na robocie i upewnij się, że znajduje się w pozycji neutralnej.
- Po intubacji pacjenta13,14, przechyl głowę pacjenta i zabezpiecz ją o 30° obrotu od chirurga. Przechylić zagłówek pacjenta do tyłu i pochylić łóżko chirurgiczne w pozycji anty-Trendelenburga, aby ustawić głowę pacjenta w poziomie.
- Przymocuj głowę pacjenta do stołu za pomocą samoprzylepnej gumki umieszczonej na czole.
- Skonfiguruj monitorowanie nerwu twarzowego (patrz tabela materiałów).
- Ułóż mikroskop chirurgiczny, przynajmniej na początkowe zabiegi, aby ułatwić przejście do mikroskopu podczas zabiegu, jeśli pojawią się trudności z robotem.
UWAGA: Jest to niezbędne, aby zapewnić najwyższą jakość opieki nad pacjentem przy jednoczesnym postępie w krzywej uczenia się. - Ułóż ramię robota i robota.
- Zainstaluj i ułóż mysz kosmiczną po przymocowaniu jej do łóżka chirurgicznego obok chirurga (patrz Rysunek 1), która kontroluje wielokierunkowy ruch ramienia robota.
UWAGA: Mysz kosmiczna może być zamocowana po obu stronach chirurga, ale w tym przypadku jest ona ustawiona w kierunku stóp pacjenta, dzięki czemu chirurg może siedzieć bezpośrednio obok pielęgniarki szorującej (która znajduje się przy głowie pacjenta, jak pokazano na Rysunek 2). - Zdezynfekuj miejsce operowane i przykryj je obłożeniami chirurgicznymi, odsłaniając tylko ucho zewnętrzne.
- Ustaw robota naprzeciwko chirurga (po drugiej stronie łóżka) tak, aby ramię robota (uchwyt endoskopu) mogło wystawać nad głową pacjenta w kierunku chirurga, wyrównując się z zewnętrznym kanałem słuchowym (jak pokazano na Rysunek 1).
- Umieść wieżę wideo naprzeciwko chirurga, najlepiej po obu stronach robota (najlepiej w kierunku stóp pacjenta), zapewniając wygodny widok na ekran. W przypadku tympanoplastyki lewej strony ustaw wieżę wideo po prawej stronie robota (jak pokazano na Rysunek 1 i Rysunek 2).
3. Początek operacji
- Umieść uchwyt endoskopu nad przewodem słuchowym i włóż endoskop do uchwytu endoskopu. Użyj teleskopu o długości 25 cm z ramieniem robota, aby zmniejszyć ryzyko konfliktów z rękami chirurga podczas zabiegu.
UWAGA: Teleskop ma szerokość 2,9 mm i zwykle używana jest luneta 0°, chociaż lunety 30° lub 45° mogą być przydatne do niektórych kroków. - Oczyść i zdezynfekuj przewód słuchowy oraz dokładnie zbadaj błonę bębenkową.
- Podać znieczulenie miejscowe (roztworem zawierającym 10 mg/ml ksylokainy i 0,005 mg/ml adrenaliny) do górnej części kostnego przewodu słuchowego (paska naczyniowego).
- Zbierz chrząstkę tragalną (jako alternatywę można zastosować chrząstkę małżowską). Na tym etapie umieść małą gazę w przewodzie słuchowym, aby zapobiec gromadzeniu się zakrzepłej krwi.
4. Procedura wrodzonego cholesteatoma (CC)
- Wykonaj nacięcie od godziny 12 do godziny 8 dla podejścia transkanałowego za pomocą kątowej igły kauterycznej o małej mocy (4 waty) (patrz tabela materiałów), aby zapobiec cofaniu się. Użyj ssania, aby usunąć dym lub krew, które mogą zasłaniać view.
- Otwórz jamę bębenkową niżej, z tyłu i wyżej wzdłuż struny bębenkowej, aż do zidentyfikowania szyjki młoteczka.
UWAGA: Przedłuż nacięcie skóry, jeśli płatek jest napięty, aby zapobiec rozdarciu.
- Otwórz jamę bębenkową niżej, z tyłu i wyżej wzdłuż struny bębenkowej, aż do zidentyfikowania szyjki młoteczka.
- Zidentyfikuj i usuń zmianę chorobową: upewnij się, że tylna część wrodzonego cholesteatoma (CC) jest wyraźnie widoczna, a jej zaangażowanie w kowadełko i strzemiączko można dokładnie ocenić.
- Podnieś tympanon z manubry, aby wypchnąć płat bębenkowo-mięsny do przodu. Otwórz matrycę CC w kontrolowanej tylno-dolnej części i odłącz ją za pomocą dużego ssania.
UWAGA: CC w stadium III jest zwykle zbyt duży, aby można go było usunąć bez wywołania urazu kosteczek słuchowych lub ryzyka zwichnięcia.
- Podnieś tympanon z manubry, aby wypchnąć płat bębenkowo-mięsny do przodu. Otwórz matrycę CC w kontrolowanej tylno-dolnej części i odłącz ją za pomocą dużego ssania.
- Oddzielić CC od kowadełka i strzemiączka za pomocą haczyka lub igły i wepchnąć go do przodu pod młoteczek za pomocą mikrodysekcji Fischa (patrz tabela materiałów).
UWAGA: Zachowaj szczególną ostrożność, aby uniknąć urazu kosteczek słuchowych i użyj ssania jako siły przeciwnej, aby ustabilizować kosteczki słuchowe podczas sekcji. - Wypreparuj CC z wyrostka cyplowego i ślimakowego i usuń CC.
UWAGA: Zachowaj szczególną ostrożność podczas preparowania przyśrodkowo-przedniej strony młoteczka za pomocą haka lub mikrodysektora Fischa. - Sprawdź jamę bębenkową za pomocą endoskopu kątowego.
UWAGA: Przy nienaruszonym łańcuchu kosteczek słuchowych endoskopem należy manipulować bardzo ostrożnie, zwłaszcza przy kącie widzenia. Zrobotyzowane sterowanie endoskopem jest bardzo przydatne do obracania go o 360° przy jednoczesnym utrzymywaniu trzonu w tej samej pozycji i na dokładnie tej samej głębokości. Aby sprawdzić kosteczki słuchowe, użyj wacika nasączonego mydłem, aby przetrzeć przyśrodkową stronę młoteczka i kowadełka oraz między skorupą strzemiączka, aby wykryć wszelkie pozostałości komórek płaskonabłonkowych15. - Wzmocnij błonę bębenkową i włóż chrząstkę w pozycji podkładowej, aby zapobiec kolejnym kieszeniom retrakcyjnym. Załóż płat bębenkowo-mięsny na kanale kostnym i wypełnij go wchłanialną pianką, zaczynając od przedniej części tympanonu, aby uniknąć późniejszej lateralizacji.
- Wypisz pacjenta zgodnie z protokołem ambulatoryjnym. Podawaj krople z antybiotykiem do uszu przez trzy tygodnie i umów się na kontrolę pooperacyjną po miesiącu.
UWAGA: Nie jest konieczne opatrunek zewnętrzny.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Studium przypadku opisuje robotycznie wspomaganą całkowitą endoskopową operację ucha (TEES) w przypadku wrodzonego cholestatoma lewego ucha w stadium III według skali Potsica u 3-letniego dziecka. Ramię robota wyposażono w endoskop o kącie widzenia 0° i 30°, długości 25 cm i szerokości 2,9 mm, podłączony do kamery i ekranu full-HD 1080p.
Badanie przedoperacyjne wykazało typowego wrodzonego cholestatoma; tomografia komputerowa (TK) ujawniła okrągłą masę przednią położoną przyśrodkowo względem m...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Badanie to informuje o udanym zastosowaniu całkowicie endoskopowej procedury wspomaganej przez robota w celu usunięcia wrodzonego cholesteatoma III stopnia u 3-letniego dziecka. Całkowita endoskopowa chirurgia ucha (TEES) jest szczególnie interesująca w populacji pediatrycznej, ponieważ wykonywanie tympanoplastyki z dostępem transkanałowym przez dziurkę od klucza skraca czas gojenia i ilość natychmiastowej opieki pooperacyjnej. Jeśli chodzi o chirurgię cholesteatoma, wiele badań wykazało, że TEES daje podobne, jeśli nie ...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Yann Nguyen jest konsultantem w Collin Medical w Bagneux we Francji. Pozostali autorzy nie mają do zadeklarowania konfliktu interesów.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować Collin Medical, Bagneux, Francja, za wsparcie oraz la Fondation des Gueules Cassées, która pomogła sfinansować przejęcie RobOtol w Hôpital Necker - Enfants Malades, APHP.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 0° 2,9 mm 25 cm Endoskop | Collin | RBT-END-0 | Endoskop do otoendoskopii |
| Colorado MicroDissection Igła | Stryker | Spiczasta elektrokoagulacja | |
| nerwu twarzowego | |||
| RobOtol | Collin | Robot dedykowany do chirurgii uszu | |
| Mysz kosmiczna | 3DConnexion | Sterowanie RobOtol ramię | |
| Standardowy materiał | W tym wśród standardowych instrumentów: wziernik, dysektory Fischa |
Bibliografia
- Denoyelle, F., et al. International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) consensus recommendations: Congenital Cholesteatoma. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (3), 345-351 (2020).
- Distinguin, L., et al. Malformations associated with pediatric congenital cholesteatomas. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (9), e1128-e1132 (2020).
- Potsic, W. P., Samadi, D. S., Marsh, R. R., Wetmore, R. F. A staging system for congenital cholesteatoma. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 128 (9), 1009-1012 (2002).
- Choi, Y., Kwak, M. Y., Kang, W. S., Chung, J. W. Endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma in children. The Journal of International Advanced Otology. 18 (3), 236-242 (2022).
- Jang, H. B., et al. Treatment results for congenital cholesteatoma using transcanal endoscopic ear surgery. American Journal of Otolaryngology. 43 (5), 103567(2022).
- McCabe, R., Lee, D. J., Fina, M. The Endoscopic Management of Congenital Cholesteatoma. Otolaryngologic Clinics of North America. 54 (1), 111-123 (2021).
- Park, J. H., Ahn, J., Moon, I. J. Transcanal endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 11 (4), 233-241 (2018).
- Zeng, N., et al. Transcanal endoscopic treatment for congenital middle ear cholesteatoma in children. Medicine. 101 (29), e29631(2022).
- Remenschneider, A. K., Cohen, M. S. Endoscopic management of congenital cholesteatoma. Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 28 (1), 23-28 (2017).
- Dixon, P. R., James, A. L. Evaluation of residual disease following transcanal totally endoscopic vs postauricular surgery among children with middle ear and attic cholesteatoma. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 146 (5), 408-413 (2020).
- Veleur, M., et al. Robot-assisted middle ear endoscopic surgery: preliminary results on 37 patients. Frontiers in Surgery. 8, 740935(2021).
- Gagnier, J. J., et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. BMJ Case Reports. 2013, bcr2013201554(2013).
- Simon, F., Jankowski, R., Laccourreye, O. Consent and case reports. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 139 (4), 175-176 (2021).
- Simon, F., Laccourreye, O., Jankowski, R., Maisonneuve, H. Videos in otorhinolaryngology. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 138 (5), 325-326 (2020).
- Gyo, K., Sasaki, Y. Solubilization of keratin debris in conservative treatment of middle ear cholesteatoma: an in vitro study. The Journal of Laryngology and Otology. 108 (2), 113-115 (1994).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Endoscopic cartilage tympanoplasty: A two-handed technique using an endoscope holder. The Laryngoscope. 126 (8), 1893-1898 (2016).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Novel concept of attaching endoscope holder to microscope for two handed endoscopic tympanoplasty. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery: Official Publication of the Association of Otolaryngologists of India. 68 (2), 230-240 (2016).
- De Zinis, L. O. R., Berlucchi, M., Nassif, N. Double-handed endoscopic myringoplasty with a holding system in children: Preliminary observations. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 96, 127-130 (2017).
- Jain, A., Dion, G. R., Howell, R. J., Friedman, A. D. A novel rigid telescope holder for endoscopic surgery in otolaryngology. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. , 34894231206898(2023).
- Michel, G., Bordure, P., Chablat, D. A new robotic endoscope holder for ear and sinus surgery with an integrated safety device. Sensors. 22 (14), Basel, Switzerland. 5175(2022).
- Berges, A. J., et al. Characterization of patient head motion in otologic surgery: Implications for TEES. American Journal of Otolaryngology. 42 (2), 102875(2021).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
