Ten artykuł opisuje metodę zamykania ścian brzucha za pomocą szwów napinających i apozycyjnych u koni poddawanych laparotomii brzusznej linii środkowej. Opisano również metody zapobiegania i postępowania w pooperacyjnych powikłaniach po nacięciu, takie jak bandażowanie, terapia podciśnieniowa, a w przypadku rozpadu rany stosowanie szwów retencyjnych.
Artykuł metodologiczny
Chirurgiczne zamykanie brzucha koni, zapobieganie i leczenie powikłań posiecznych
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Chociaż rzadko śmiertelne, powikłania po nacięciu laparotomii brzusznej linii środkowej u pacjentów z koniami zwiększają koszty i czas trwania hospitalizacji oraz mogą zagrozić powrotowi do sprawności sportowej. W związku z tym opracowano wiele technik mających na celu ograniczenie ich występowania i przyspieszenie ich ustąpienia, gdy się pojawią. Nasza technika zamykania nacięć celiotomii obejmuje stosowanie szwów napinających (pionowy materac U) z poliglaktyny 910 na kresę białą, która jest następnie nakładana za pomocą szwów przerywanych poliglaktyny 910 lub prostego szwu o ciągłym wzorze z zatrzymaniem w połowie drogi przed rutynowym zamknięciem warstw powierzchownych. Nacięcie celiotomii jest chronione bandażem elastycznym w okresie bezpośrednio po operacji. Technika ta wiąże się z korzystnymi wynikami: 5,3% potwierdziło infekcje nacięć po pojedynczej celiotomii i 26,7% po powtórnej celiotomii. Całkowite powikłanie po nacięciu (wydzielina surowicza/krwawa, krwiak, zakażenie, powstanie przepukliny i całkowite rozpad rany) wynosiło odpowiednio 9,5% i 33,3% po laparotomii pojedynczej i powtórnej. W przypadkach uważanych za bardziej podatne na infekcję (wczesna relaparotomia lub nacięcia laparotomijne dłuższe niż 30 cm) stwierdzono, że terapia podciśnieniowa jest łatwa do zastosowania na zamkniętych nacięciach. Nie zaobserwowano żadnych szkodliwych skutków. Potencjalne korzyści profilaktyczne tej terapii muszą jednak zostać potwierdzone w większej grupie. W zakażonych ranach laparotomijnych wymagających drenażu stosowanie terapii podciśnieniowej wydawało się mieć pozytywny wpływ na tworzenie się ziarniny. Nie było jednak grupy kontrolnej, która pozwoliłaby na statystyczne potwierdzenie. Wreszcie, jeden przypadek całkowitego załamania się nacięcia po laparotomii został opanowany przez szwy retencyjne ze stali nierdzewnej, zastosowanie terapii podciśnieniowej i pasa przepuklinowego. Podczas ponownej oceny 15 miesięcy po operacji wykryto kilka małych przepuklin, ale koń powrócił do poprzedniego poziomu wydajności sportowej i nie wykazywał żadnego epizodu kolki.
Wprowadzenie
Celiotomia brzusznej linii środkowej jest najczęstszym chirurgicznym podejściem do brzucha u koni z ostrym kolkiem1 lub wymagających cesarskiego cięcia2. Utworzone nacięcie brzuszne może być miejscem kilku powikłań pooperacyjnych, takich jak (serologiczna) krwawa wydzielina, infekcja, tworzenie się przepukliny i całkowite rozpadnięcie rany3. Z wyjątkiem przypadku całkowitego uszkodzenia rany, powikłania po nacięciu laparotomii rzadko są śmiertelne, ale wydłużają czas i koszty hospitalizacji oraz mogą uniemożliwić powrót do sprawności sportowej4,5.
Wśród powikłań po nacięciu, infekcja powinna być uważana za jedną z najbardziej istotnych klinicznie, ponieważ jej częstość występowania waha się od 2,7% do 40%6 i może wynosić nawet 68,4% po wczesnej powtórnej laparotomii7. Ponadto infekcja pooperacyjna jest uważana za główny czynnik ryzyka późniejszego powstawania przepukliny8. Dlatego od kilkudziesięciu lat podejmuje się wiele wysiłków w celu ograniczenia występowania infekcji pooperacyjnych i przyspieszenia ich ustąpienia w przypadku ich wystąpienia.
Opisano kilka technik zamykania odwłoka konia5. Ogólnie rzecz biorąc, linea alba jest najczęściej zamykana prostym ciągłym wzorem, głównie ze względu na jej równomierne rozłożenie na całej linii nacięcia, szybką aplikację i ogólnie dobry wynik5,9. Jednak zamknięcie linea alba w przerwanym wzorcu również wiązało się z dobrymi wynikami3,10. Tkanki podskórne i skórne mogą być zamknięte wieloma wzorami i różnymi rodzajami materiału4,5,11.
W wielu szpitalach dla koni, pooperacyjne bandaże brzuszne są teraz rutynowo używane do ochrony i zapewnienia pewnego wsparcia przy nacięciu1. Opisano kilka rodzajów bandaży, w tym bandaże elastyczne i komercyjnie produkowane pasy przepuklinowe12, ale rzeczywiste rodzaje bandaży i czas ich umieszczania podawane w literaturze są czasami niejasne.
Pomimo wszystkich stosowanych metod prewencyjnych, może dojść do infekcji po nacięciu. W takich przypadkach należy usunąć zszywki lub szwy w celu usunięcia ropnego materiału i stworzenia drenażu brzusznego dla dużych kieszonek podskórnych. Wskazane jest częste oczyszczanie ran i usuwanie wydzieliny, aby rana mogła się zagoić w drugiej intencji. W przypadkach zakażeń szczególnie zaleca się stosowanie bandaży brzusznych w celu wsparcia i zmniejszenia ryzyka rozejścia się lub rozciągnięcia osłabionej ściany brzucha6.
Przez ponad 25 lat, terapia ran podciśnieniowych (NPWT) była stosowana do leczenia otwartych ran u ludzi13 i zwierzęcych pacjentów14. Ostatnio terapia podciśnieniowa została zbadana jako możliwy środek profilaktyczny zapobiegający powikłaniom poprzez natychmiastowe zastosowanie po operacji w czystych, zamkniętych nacięciach chirurgicznych wysokiego ryzyka i wykazała zachęcające wyniki15,16. Zgłaszane właściwości NPWT to stabilizacja środowiska rany, zmniejszenie obrzęku rany/obciążenia bakteryjnego, poprawa perfuzji tkanek, a także ziarninowania tkanki i stymulacja angiogenezy13. Leczenie rozejścia się ran brzusznych za pomocą terapii podciśnieniowej wykazało pomyślne wyniki u pacjentów z upośledzonym gojeniem17. W rzadkich przypadkach całkowitego ostrego lub opóźnionego uszkodzenia nacięcia u koni, ściana brzucha powinna zostać zamknięta przerwanymi szwami retencyjnymi ze stali nierdzewnej, a nacięcie skóry pozostawić do zagojenia przez drugą intencję18. Zachęcające wyniki w medycynie ludzkiej sugerują, że terapia podciśnieniowa może być stosowana jako część leczenia przypadków rozejścia się wirusa u koniowatych, a także wszelkich zakażonych ran po nacięciu, które według naszej wiedzy nie zostały jeszcze zgłoszone.
Celem tego artykułu jest opisanie naszej techniki zamykania odwłoka konia za pomocą przerwanego wzoru przy użyciu kombinacji szwów napinających i apozycyjnych na kresie białym oraz naszego protokołu pooperacyjnego. Obejmuje to bandażowanie brzucha oraz, w niektórych przypadkach, stosowanie terapii podciśnieniowej w celu zapobiegania i leczenia powikłań po nacięciu. Przedstawiono również naszą technikę postępowania w przypadku opóźnionego rozpadu nacięcia.
Protokół
Niniejsze badanie retrospektywne opiera się na naszej dokumentacji klinicznej. Nasza praktyka w pełni respektuje wytyczne dotyczące opieki nad zwierzętami naszej Kliniki Koni, a badanie to zostało zatwierdzone przez komisję ds. opieki nad zwierzętami instytucji, którą jest Uniwersytet w Liège w Belgii. Zwierzętami włączonymi do badania były konie i kucyki (klacze, samce niekastrowane i kastrowane) różnych ras (głównie konie krwi ciepłej), w różnym wieku (od 5 miesięcy do 34 lat, przy średnim wieku około 10 lat) i o różnej masie ciała (od 50 kg do 840 kg, przy średniej masie około 500 kg).
1. Technika chirurgiczna (laparotomia w linii pośrodkowej brzucha w przypadku kolki lub cięcia cesarskiego)
- Przygotowanie chirurgiczne i nacięcie
- Przed operacją podaj koniowi dożylnie (IV) penicylinę sodową (20 000 IU/kg), gentamycynę (6,6 mg/kg lub 8,8 mg/kg) oraz fluniksyn megluminę (1,1 mg/kg) +/- podskórnie enoksaparynę (150 mg/500 kg masy ciała).
- Po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego umieścić konia w pozycji grzbietnej.
UWAGA: Potwierdź prawidłowe znieczulenie poprzez ułożenie zwierzęcia w pozycji leżącej oraz zniesienie odruchu powiekowego. Nałóż polimerową maść do oczu, aby zapobiec wysuszeniu rogówki podczas znieczulenia. - Przytnąć owłosienie brzucha i ogolić pas o szerokości 10 cm, wyśrodkowany na linia białaU samców należy myć prącie i preskumę mydłem z 3,75% powidonem jodowym lub mydłem z 4% diglukonianem chlorheksydyny do uzyskania widocznej czystości. Następnie należy przeprowadzić wstępne oczyszczenie brzucha, wykonując 3 cykle mycia mydłem z 3,75% powidonem jodowym lub mydłem z 4% chlorheksydyną, a następnie spłukać wodą z kranu.
- Wprowadzić cewnik do pęcherza moczowego. W przypadku mężczyzn, po ułożeniu stosu gazików o wymiarach 4 x 4 cale, odsunąć napletek za pomocą kleszczyki pielęgniarskie Backhausa.
- Brzuch należy przygotować aseptycznie, szorując go przez 5 minut 3,75% roztworem powidonu z jodem lub 4% mydłem z chloreksydyną, a po ostatnim cyklu opłukać 70% alkoholem izopropylowym. Na koniec w miejscu operacyjnym, tj. na brzuchu od strony brzusznej, z wyśrodkowaniem na linea alba, należy rozpylić 3% roztwór powidonu z jodem w alkoholu izopropylowym.
- Zastosuj podwójne sterylne pole na brzuch: przyklej folię jodoforową w miejscu planowanego cięcia chirurgicznego, a następnie rozłóż wokół niej pola z zestawu uniwersalnego. Przykryj całość polem do laparotomii z folią nacinaną w centralnej części.
UWAGA: W przypadku cięcia cesarskiego należy zastosować dodatkowe pola chirurgiczne. Zostaną one usunięte po wyjęciu źrebięcia i zamknięciu macicy. - Wykonaj laparotomię w linii środkowej brzucha powyżej pępka, zgodnie z rutynową procedurą. Jeśli wymagają tego zabiegi chirurgiczne, rozszerz początkowe cięcie (15–20 cm) bardziej kranialnie i/lub kaudalnie. Wykonaj hemostazę za pomocą kleszczyków hemostatycznych.
- W trakcie operacji powtarzać dożylne podawanie penicyliny sodowej (20 000 IU/kg) co 90 min.
- Zamknięcie jamy brzusznej
- Zmienić rękawiczki chirurgiczne. Rozdzielić tkankę podskórną na szerokość 1–2 cm wzdłuż nacięcia.
- Szwy stabilizujące: Umieścić wstępnie (ale nie zaciskać natychmiast) serię pionowych szwów materacowych w kształcie litery U (6 metric polyglactin 910) w odstępach 3 cm na warstwie mięśniowej.
- Aby to osiągnąć, należy umieścić pętlę far-far w odległości około 1,5 cm od linia biała nacięcie oraz pętla przybliżająca w odległości około 0,5 cm od nacięcia. Należy upewnić się, że tłuszcz okołoperystonalny i otrzewna nie zostały objęte szwami. Każdy szew należy pozostawić z długimi końcami nici, a na oba końce każdego szwu nałożyć zacisk hemostatyczny.
- Po umieszczeniu wszystkich szwów, należy poprosić asystenta o ich napięcie, a następnie zawiązać każdy z nich oddzielnie.
- Szwy przyłożeniowe w celu uzyskania szczelnego zamknięcia linia biała: nałóż szwy przerywane (zazwyczaj kombinację szwów prostych, krzyżowych i/lub odwróconych krzyżowych; poliglaktyna 910 o rozmiarze 2 i/lub 6) pomiędzy szwy materacowe pionowe. Po zakończeniu tego etapu sprawdź szczelność zamknięcia, próbując przeprowadzić zamkniętą końcówkę uchwytu do igieł przez nacięcie: nie powinna ona być już w stanie przejść przez ranę.
UWAGA: Alternatywnie, szczelne zamknięcie linia biała można zamknąć prostym szwem ciągłym (poliglaktyna 910, rozmiar 6), przerywanym 1 lub 2 razy (w zależności od długości nacięcia), nałożonym na linia biała nad szwami materacowymi pionowymi. - Przemyj nacięcie 1 L soli fizjologicznej i usuń wszystkie skrzepy krwi za pomocą gazy.
UWAGA: Roztwór płuczący może zawierać 20 ml 10% gentamycyny, w zależności od preferencji chirurga. - Zamknąć tkankę podskórną szwem ciągłym prostym (polyglecaprone 0 metric, igła tnąca). W przypadku długich nacięć (np. cięcia cesarskiego) przerwać szew ciągły w połowie długości nacięcia.
- Zastosuj zszywki na skórze co 5 mm.
- Nanieś na cięcie opatrunek w sprayu przepuszczający parę wodną. Następnie przykryj go sterylną gazą. Brzuszną część brzucha przykryj nie zawierającą jodoforu lepkim prześcieradłem chirurgicznym.
- Niezwłocznie po przybyciu do boksu pooperacyjnego należy podnieść konia i założyć bandaż brzuszny na lepkie pole operacyjne. W tym celu, z pomocą asystenta, należy umieścić watę Gamgee nad nacięciem, a następnie owinąć ją i brzuch elastycznymi bandażami przylepnymi. Na koniec należy nakleić taśmę na bandaż elastyczny w przedniej i tylnej części opaski.
- Połóż konia na podłożu w pozycji bocznej i wspomagaj proces wstawania poprzez zastosowanie środków uspokajających oraz wykorzystanie lin stabilizujących głowę i ogon. Prowadź stały nadzór nad koniem, aż do momentu, gdy stanie on na nogach i będzie w stanie przejść do boksu intensywnej opieki.
2. Rutynowy protokół pooperacyjny (w przypadku braku powikłań)
- Pielęgnacja rany pooperacyjnej
- Standardowy opatrunek brzuszny
- Natychmiast po wybudzeniu z narkozy przenieś konia do boksu na oddziale intensywnej terapii i usuń cały opatrunek (wraz z folią przylepną). Obejrzyj miejsce operowane i ewakuuj wszelkie podskórne krwiaki, wywierając delikatny nacisk palcami na linię cięcia.
- Załóż nowy opatrunek brzuszny: z pomocą asystenta ułóż watę Gamgee pokrytą warstwą maści antyseptycznej (zawierającej sulfadiazynę srebra lub nitrofurantoinę) w kontakcie z cięciem brzusznym oraz 2 zwinięte w rulony waty Gamgee po obu stronach kręgosłupa (w celu zapobiegania odleżynom). Owiń brzuch elastycznymi bandażami samoprzylepnymi. Na koniec zabezpiecz taśmą elastyczny bandaż w części przedniej i tylnej opatrunku.
- Zdejmuj brzuszną część opatrunku co 2-3 dni. Obejrzyj i zbadaj palpacyjnie cięcie. W razie wątpliwości co do prawidłowego gojenia rany wykonaj badanie ultrasonograficzne. Następnie nałóż nową watę Gamgee z maścią antyseptyczną na cięcie oraz nowe elastyczne bandażu wokół brzucha, obejmując pozostałą część poprzedniego opatrunku.
- W 10-11 dobie po operacji usuń zszywki skórne po uprzednim aseptycznym przygotowaniu miejsca. Załóż ostatni opatrunek na 3-5 dni. Następnie całkowicie usuń ten opatrunek przy użyciu płynnego preparatu do usuwania kleju (aby zmniejszyć podrażnienie skóry).
- Zastosowanie terapii podciśnieniowej w zamkniętym cięciu (alternatywa dla standardowych opatrunków)
UWAGA: Wybór przypadków: Terapia podciśnieniowa jest stosowana przy zamkniętych cięciach uznanych za bardziej narażone na powikłania, takich jak długie cięcia laparotomii (> 30 cm) przy operacjach kolki lub cesarskim cięciu, a także cięcia przy wczesnych powtórnych laparotomiach (wykonywanych poprzez początkowe cięcie).- Gdy tylko koń zacznie pewnie stać po wybudzeniu z narkozy, przenieś go do boksu intensywnej terapii i unieruchom. Usuń cały opatrunek (wraz z folią przylepną). Obejrzyj miejsce operowane i ewakuuj krew zgromadzoną podskórnie poprzez ucisk palcem na cięcie. Nałóż cienką warstwę sterylnego żelu antyseptycznego (biguanid poliaminopropylowy) na cięcie.
- Załóż opatrunek podciśnieniowy zgodnie z zaleceniami producenta. Zmierz długość cięcia za pomocą sterylnej papierowej linijki (zawartej w zestawie). Spryskaj brzuszna stronę brzucha sprayem z klejem, chroniąc cięcie chirurgiczne sterylną gazą. Następnie usuń gazę i pozostaw klej do wyschnięcia przez około 2 min.
- Wytnij specjalistyczny opatrunek piankowy z zestawu tak, aby był o 5 cm dłuższy niż długość cięcia chirurgicznego. Usuń z opatrunku piankowego folię ochronną nr 1. Wytnij 2 małe paski hydrokoloidowe (również dołączone do zestawu), aby dopasować szerokość opatrunku, i przyklej je na przedniej i tylnej krawędzi opatrunku od strony, która będzie stykać się ze skórą.
UWAGA: Należy pamiętać, że boczne krawędzie opatrunku posiadają już te paski hydrokoloidowe. - Nałóż opatrunek podciśnieniowy na cięcie chirurgiczne, stroną z białej tkaniny do skóry, a fioletową pianką na zewnątrz. Usuń z opatrunku piankowego folie ochronne nr 2.
- Usuń środkową warstwę ochronną nr 1 z folii przylepnej, aby odsłonić stronę klejącą. Nałóż folię na opatrunek piankowy na brzusznej stronie brzucha konia. Odlej boczne warstwy ochronne nr 1 i dociśnij folię do skóry, aby stworzyć szczelne zamknięcie. Usuń zewnętrzną warstwę ochronną nr 2, a na koniec usuń perforowane niebieskie zakładki manipulacyjne z krawędzi folii.
- Nałóż i lekko nakładaj na siebie kilka folii przylepnych na brzusznej stronie brzucha konia, aby pokryć cały opatrunek i zapewnić kontakt z nienaruszoną skórą wokół rany na co najmniej 7 cm we wszystkich kierunkach, tworząc uszczelnienie. Powtórz krok 2.1.2.5 dla każdej dodatkowej folii.
- Złóż folie przylepne w stronę środka pianki i wytnij nożyczkami lub skalpelem otwór o średnicy 2 cm, usuwając fragment folii. Usuń warstwy ochronne nr 1 z dysku i przyłóż go otworem w centralnym dysku bezpośrednio nad otworem w foliach. Odklej warstwę ochronną nr 2. Dociśnij centralny dysk w celu przyklejenia i odciągnij zewnętrzną niebieską zakładkę.
UWAGA: Ważne jest, aby wykonać otwór (a nie nacięcie) wystarczająco duży, by uniknąć kontaktu pozostałych części folii przylepnej z otworem dysku. W przeciwnym razie system zostanie zatkany. - Zawieś urządzenie do terapii podciśnieniowej nad koniem i zabezpiecz kable elektryczne (również umieszczone nad koniem) izolacyjnymi piankowymi otulinami z polietylenu. Włóż kanister do urządzenia. Połącz dren z dysku z drenem kanistra.
UWAGA: Izolacyjne piankowe otuliny z polietylenu można opcjonalnie pokryć smołą, aby zapobiec ich przeżuwaniu przez konia. - Włącz urządzenie. Ustaw ciśnienie ujemne na -125 mmHg w trybie ciągłym. Sprawdź prawidłowe działanie terapii podciśnieniowej, co potwierdza spłaszczenie pianki od strony rany, osiągnięcie pożądanego podciśnienia oraz brak słyszalnego alarmu.
UWAGA: W przypadku wykrycia nieszczelności należy ją zidentyfikować i uszczelnić dodatkowymi foliami przylepnymi aż do przywrócenia próżni. W przypadku niedrożności systemu należy sprawdzić wszystkie połączenia, a jeśli problem nie ustąpi, usunąć folie przylepne oraz dysk i zastąpić je nowymi. - Gdy system działa prawidłowo, załóż opatrunek brzuszny podobny do standardowego opisanego w kroku 2.1.1.2., z dwiema wyjątkami: 1) nie zawiera on żadnej maści antyseptycznej na brzusznej watie Gamgee i 2) pod drenem, w miejscu, gdzie znajduje się on blisko brzucha konia, stosuje się dodatkową watę Gamgee, aby uniknąć odleżyn. Koń musi być przez cały czas unieruchomiony podczas terapii podciśnieniowej.
- Usuń opatrunek podciśnieniowy po 2-3 dniach. Sprawdź ranę, rygorystycznie przestrzegając warunków aseptyki, i załóż nowy opatrunek podciśnieniowy na kolejne 2-3 dni. Następnie ostatecznie usuń opatrunek podciśnieniowy i zastąp go standardowym opatrunkiem (patrz krok 2.1.1.2.). Postępuj zgodnie z krokami opisanymi wcześniej w punktach 2.1.1.3 i 2.1.1.4. w celu dalszej pielęgnacji cięcia.
- Standardowy opatrunek brzuszny
- Leczenie pooperacyjne
- Oprócz dożylnej płynoterapii stosuje się leczenie pooperacyjne, które obejmuje: gentamycynę dożylnie (6.6 lub 8.8 mg/kg co 24 h) i penicylinę (20,000 IU/kg: albo penicylinę sodową IV co 6 h, albo penicylinę procainową domięśniowo [IM] co 12 h) przez 5-7 dni; niesteroidowe leki przeciwzapalne (fluniksyn megluminy 1.1 mg/kg IV co 12 h) przez 4-5 dni oraz enoksaparynę (150 mg/ 500 kg masy ciała podskórnie co 24 h) przez 3 dni.
UWAGA: Czas trwania leczenia pooperacyjnego oraz dołączenie innych leków (takich jak leki prokinetyczne, dodatkowe leki przeciwbólowe, oksytocyna itp.) muszą być dostosowane do każdego zwierzęcia, biorąc pod uwagę stan pacjenta i potencjalne wystąpienie powikłań.
- Oprócz dożylnej płynoterapii stosuje się leczenie pooperacyjne, które obejmuje: gentamycynę dożylnie (6.6 lub 8.8 mg/kg co 24 h) i penicylinę (20,000 IU/kg: albo penicylinę sodową IV co 6 h, albo penicylinę procainową domięśniowo [IM] co 12 h) przez 5-7 dni; niesteroidowe leki przeciwzapalne (fluniksyn megluminy 1.1 mg/kg IV co 12 h) przez 4-5 dni oraz enoksaparynę (150 mg/ 500 kg masy ciała podskórnie co 24 h) przez 3 dni.
- Rehabilitacja
- Konia należy ściśle trzymać w boksie przez 10 dni. W rehabilitacji należy kierować się następującymi zaleceniami: 8 tygodni odpoczynku boksowego z wyprowadzeniami na prowadzie (1-2 razy dziennie, zaczynając od 10 min do 30 min pod koniec okresu rekonwalescencji), po czym można stopniowo powrócić do ćwiczeń lub wypasu na pastwisku.
UWAGA: Podczas ostatnich 4 tygodni odpoczynku i spacerów na prowadzie można zastosować protokół ćwiczeń opracowany na podstawie prac Holcombe i wsp.19 oraz Claytona20. Jest to opcjonalne i pozostaje do decyzji właściciela/jeźdźca.
- Konia należy ściśle trzymać w boksie przez 10 dni. W rehabilitacji należy kierować się następującymi zaleceniami: 8 tygodni odpoczynku boksowego z wyprowadzeniami na prowadzie (1-2 razy dziennie, zaczynając od 10 min do 30 min pod koniec okresu rekonwalescencji), po czym można stopniowo powrócić do ćwiczeń lub wypasu na pastwisku.
3. Leczenie infekcji wzdłuż całej długości nacięcia za pomocą terapii podciśnieniowej
UWAGA: Objawy kliniczne, przy których należy wykonać tę procedurę: ropna lub surowiczo-ropna wydzielina z rany pooperacyjnej, tkliwość w okolicy cięcia z podskórnym gromadzeniem się płynu wzdłuż rany (wykryte w badaniu ultrasonograficznym) oraz obecność materiału ropnego po aspiracji tego płynu (za pomocą igły i strzykawki).
- W razie potrzeby (obecność włosów dłuższych niż kilka mm) ogolić skórę wokół nacięcia. Po przygotowaniu aseptycznym ponownie otworzyć skórę i tkanki podskórne, aby odessać wydzielinę. Wykonać posiew bakteriologiczny i test wrażliwości, wymazując głębokie partie zainfekowanego nacięcia lub pobierając materiał ropny za pomocą sterylnej igły i strzykawki przed otwarciem skóry i tkanek podskórnych.
- Oczyścić ranę: usunąć zainfekowaną tkankę lub biofilm za pomocą kiretażu i przepłukać sterylnym roztworem izotonicznym. Nałożyć cienką warstwę sterylnego żelu z 0,1% poliaminopropylogwiganidem na oczyszczoną ranę.
- Założyć opatrunek podciśnieniowy zgodnie z zaleceniami producenta. Zmierzyć długość nacięcia za pomocą sterylnej papierowej linijki. Nanieść spray adhezyjny na brzuchną stronę brzucha, podczas gdy otwarta rana jest chroniona sterylną gazą. Następnie zdjąć gazę i odczekać około 2 min, aż klej zwiąże.
- Wyciąć kawałek gąbki srebrowej o wymiarach odpowiadających dokładnie rozmiarowi rany i umieścić gąbkę na ranie oraz w obrębie krawędzi skórnych. Upewnić się, że gąbka nie nachodzi na nienaruszoną skórę.
- Postępować zgodnie z kolejnymi krokami zakładania opatrunku podciśnieniowego, zgodnie z wcześniejszym opisem (kroki 2.1.2.5. do 2.1.2.10.).
- Założyć pas przeciwprzepuklinowy (bez dodatkowego wzmocnienia brzusznego, ale z grubą grzbietową podkładką z pianki) na elastyczny bandaż, aby zapobiec lub zmniejszyć ryzyko powstania przepukliny brzusznej. Należy pamiętać, że kołnierz piersiowy jest rzadko konieczny.
- Wymieniać opatrunek w terapii podciśnieniowej co 3–4 dni. Przy każdej zmianie opatrunku przeprowadzić oczyszczanie rany (jeśli jest to konieczne) i usunąć wszelki bardzo luźny materiał szewny.
UWAGA: Ważne jest, aby nie dopuścić do kontaktu tej samej gąbki z raną przez dłużej niż 5 dni, ponieważ w małych otworach gąbki rozwinie się tkanka ziarninowa, co spowoduje trudności z usunięciem gąbki i krwawienie po jej usunięciu. - Kontynuować terapię podciśnieniową do czasu, aż niemal całe nacięcie brzuszne zostanie pokryte tkanką ziarninową. Zazwyczaj trwa to nie dłużej niż 2 tygodnie.
- Po zaprzestaniu terapii podciśnieniowej pozwolić koniowi na swobodne ruchy w boksie. Zapewnić codzienną pielęgnację rany (oczyszczanie i usuwanie wydzieliny).
- W pierwszym dniu założyć standardowy elastyczny bandaż brzuszny (patrz krok 2.1.1.2.) przykryty pasem przeciwprzepuklinowym (i grzbietową pianką). W kolejnych dniach, po zdjęciu brzusznej części bandaża brzusznego i oczyszczeniu rany, ranę należy przykryć jedynie watą Gamgee z maścią antyseptyczną (przymocować kilkoma pasami szerokiej taśmy) i założyć pas przeciwprzepuklinowy. Ten lżejszy opatrunek zmniejsza koszt licznych bandaży elastycznych. Pas przeciwprzepuklinowy zapewnia pewne wsparcie i ochronę rany.
- Dostosować czas trwania lub rodzaj leczenia medycznego (leki przeciwdrobnoustrojowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne) do przebiegu gojenia rany (zazwyczaj ~ 10–15 dni).
- Stosować się do następujących zaleceń:
- Ścisły odpoczynek boksowy do całkowitego zagojenia rany (z pielęgnacją rany i wsparciem pasem przeciwprzepuklinowym – patrz krok 3.9).
- Do 1 miesiąca odpoczynku boksowego i noszenia pasa przeciwprzepuklinowego bez dodatkowego wzmocnienia brzusznego (które jest zakrzywionym elementem plastikowym umieszczanym w kieszeni brzusznej) z codziennymi spacerami: zaczynając od 5 min spaceru dziennie w pierwszym tygodniu, z przyrostem 5 min w każdym kolejnym tygodniu.
- W kolejnym miesiącu koń nadal nosi pas przeciwprzepuklinowy, ale zakrzywiony element plastikowy (stroną wypukłą w stronę brzucha) jest umieszczany w kieszeni brzusznej pasa. Kontynuowany jest odpoczynek boksowy, ale częstotliwość sesji spacerowych jest stopniowo zwiększana do 3–4 razy dziennie. W tym miesiącu zaleca się program ćwiczeń zaadaptowany z Holcombe et al.19 i Clayton20.
- Po tym okresie koń może stopniowo powrócić do wszystkich aktywności (lekka praca, wypuszczanie na pastwisko), jeśli nie występuje znacząca przepuklina brzuszna.
UWAGA: Gdy infekcja jest ograniczona do niewielkiego obszaru i nie obejmuje całej długości nacięcia, terapię podciśnieniową można zastosować w obrębie mniejszej otwartej rany lub z niej zrezygnować (zależnie od preferencji chirurga). Jeśli terapia podciśnieniowa nie jest stosowana, codziennie wykonuje się pielęgnację miejscową (jak w kroku 3.2), a opatrunek jest taki sam jak w kroku 3.9).
4. Leczenie za pomocą szwów retencyjnych w przypadku podostrego rozstępu rany pooperacyjnej wtórnego do ciężkiej infekcji
UWAGA: Objawy kliniczne będące wskazaniem do wykonania tej procedury: ciężki stan zapalny całej rany pooperacyjnej, z poluzowaniem szwów na linea alba, powstanie szczeliny w nacięciu linea alba umożliwiającej wprowadzenie jednego lub kilku palców oraz anormalnie duże ilości wydzieliny (tj. 300 mL/dobę) przesiąkającej do opatrunku lub odsysanej do kanistra terapii podciśnieniowej.
- Przygotowanie chirurgiczne i technika
- Podaj koniowi przedoperacyjnie antybiotyki o szerokim spektrum działania (na podstawie wcześniejszych posiewów i testów wrażliwości), fluniksyn megluminę (1.1 mg/kg IV) oraz enoksaparinę podskórnie (150 mg/500 kg masy ciała). Zabezpiecz zainfekowane cięcie laparotomii opatrunkiem brzusznym. Po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego ułóż konia w pozycji grzbietnej.
UWAGA: W przypadku stosowania penicyliny sodowej powtarzać dawkę co 90 min. - Wprowadź cewnik moczowy. U samców, po ułożeniu stosu gazików o wymiarach 4 cal x 4 cale, zamknij prepucjum za pomocą kleszczyków Backhausa.
- Przygotuj brzuch aseptycznie w obrębie cięcia: szoruj przez 5 min roztworem 3,75% powidonu jodowego lub mydłem z 4% diglukonianem chlorheksydyny, a na koniec przepłucz 70% alkoholem izopropylowym. Następnie zastosuj spray z 3% roztworem powidonu jodowego w alkoholu izopropylowym. W miejscu zainfekowanego cięcia szoruj przez 5 min 0,5% dermicznym powidonem jodowym.
- Zastosuj podwójne odsłonięcie brzucha, nakładając folię przylepną z jodoforem w zamierzonym miejscu operacyjnym oraz sterylną obłożność z zestawu uniwersalnego dookoła. Następnie przykryj je obłożnością do laparotomii z folią wycinaną w centrum.
- Usuń wszystkie pozostałe szwy na linea alba. Wykonaj nowy posiew bakteriologiczny z rany. Usuń wszystkie zainfekowane tkanki poprzez ostrą dysekcję (wycięcie brzegów poprzedniego cięcia linea alba) oraz materiał płynny (krew itp.) za pomocą aspiratora chirurgicznego. Ostrożnie rozdziel ewentualne zrosty między jelitami a zainfekowaną raną.
- Zmień rękawiczki i zastosuj nowe sterylne obłożenia. Obficie przepłucz brzegi cięcia oraz brzuch izotonicznym sterylnym roztworem elektrolitów (roztwór Ringera z mleczanami) o temperaturze 37 °C, podczas gdy płyny są na bieżąco odsysane.
- Oceń narządy jamy brzusznej i w razie potrzeby wykonaj adhezjolizę. Wykonaj omentektomię, jeśli większa opona sieciowa nie została usunięta podczas poprzedniej operacji. Przed zamknięciem wypełnij jamę brzuszną 5 L roztworu Ringera z mleczanami z dodatkiem 75 000 IU heparyny.
- W celu wykonania szwów retencyjnych odetnij kilka odcinków sterylnego cerklażowego drutu ze stali nierdzewnej o średnicy 1 mm o długości 50-60 cm.
- Rozmieść je w przerywanym pionowym wzorze materacowym w odstępach 3 cm przez skórę, tkankę podskórną i warstwę mięśniową, z wyłączeniem tłuszczu moczno-brzusznego i otrzewnej, używając igły 14G o długości 8 cm jako prowadnika drutu.
- W tym celu umieść szew dalszy 5 cm od brzegu rany, a szew bliższy 2,5 cm od brzegu rany. Po przeciwnej stronie od przyszłego węzła przeprowadź pętlę drutu cerklażowego przez 2,5 cm odcinek rurki plastikowej, aby uzyskać efekt wzmocnienia.
- Po uprzednim rozmieszczeniu wszystkich drutów cerklażowych, umieść kilka retencyjnych szwów z polyglactin 910 o rozmiarze 6 metrycznym pomiędzy drutami cerklażowymi.
UWAGA: Ta druga seria szwów retencyjnych jest rozmieszczana w ten sam sposób jak druty cerklażowe, ale bez rurki plastikowej i bez konieczności używania igły 14G do przejścia przez tkanki, ponieważ igła jest już przymocowana do nici szewnej. - Podczas gdy asystent utrzymuje wszystkie szwy retencyjne z polyglactin 910 pod napięciem, aby uzyskać aproksymację brzegów cięcia, zawiąż każdy z nich osobno.
UWAGA: Ten krok ułatwia aproksymację brzegów cięcia, ponieważ druty cerklażowe są trudniejsze do manipulowania i napinania przy pierwszej próbie. - Następnie, gdy wszystkie druty cerklażowe są utrzymywane pod maksymalnym napięciem przez 1-2 asystentów, skręć (najpierw ręcznie, a następnie płaskim kombinerkami) końce każdego szwu materacowego pionowego osobno.
- Odetnij końce każdego drutu kombinerkami do długości 3 cm, a następnie wepchnij i przyklej odcięte końce drutów do odcinka rurki plastikowej. Usuń szwy z polyglactin 910. Nie zszywaj tkanki podskórnej ani skóry, aby umożliwić drenaż.
- Zastosuj paroprzepuszczalny spray opatrunkowy nad cięciem. Następnie przykryj go sterylną gazą. Przykryj brzuszna część brzucha niejodową folią przylepną.
UWAGA: Wybudzanie z narkozy przebiega tak samo jak w krokach 1.2.8. i 1.2.9., z dodatkiem pasa przeciwprzepuklowego (bez dodatkowego wzmocnienia brzusznego) na elastycznym bandażu.
- Podaj koniowi przedoperacyjnie antybiotyki o szerokim spektrum działania (na podstawie wcześniejszych posiewów i testów wrażliwości), fluniksyn megluminę (1.1 mg/kg IV) oraz enoksaparinę podskórnie (150 mg/500 kg masy ciała). Zabezpiecz zainfekowane cięcie laparotomii opatrunkiem brzusznym. Po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego ułóż konia w pozycji grzbietnej.
- Opieka pooperacyjna
- Gdy tylko koń staje stabilnie po wybudzeniu z narkozy, przenieś go do boksu intensywnej opieki i przywiąż. Usuń cały opatrunek, w tym folię przylepną. Osusz miejsce operacyjne sterylną gazą.
- Zastosuj terapię podciśnieniową zgodnie z procedurami opisanymi w krokach 3.3 do 3.6, z jedyną różnicą, że gąbka nie jest docięta do wymiarów rany, lecz pokrywa całe cięcie brzuszne oraz metalowe szwy.
- Zmieniaj opatrunek terapii podciśnieniowej w pierwszym dniu po operacji, a następnie co 3-4 dni, aż brzegi cięcia brzusznego zostaną zjednoczone przez zdrową tkankę ziarninową (około 8 dni).
- Po definitywnym zaprzestaniu terapii podciśnieniowej wypuść konia wolno w boksie. Załóż standardowy elastyczny bandaż brzuszny (patrz krok 2.1.1.2.) przykryty pasem przeciwprzepuklowym (i gąbką grzbietową). Zmieniaj brzuszną część tego bandażu co 2-3 dni w celu pielęgnacji rany (oczyszczania rany i usuwania wydzielin).
UWAGA: Pierwotne cięcie zazwyczaj nie produkuje większości wydzielin. Główne wydzieliny pochodzą z abaksjalnych drutów cerklażowych i podkładek, które stopniowo zostają wbudowane w tkankę ziarninową. - Usuń druty cerklażowe i podkładki, gdy przestaną zapewniać wsparcie i zaczną przecinać skórę. Po aseptycznym przygotowaniu wykonaj etapowe usuwanie poprzez przecięcie drutów cerklażowych kombinerkami u stojącego, uspokojonego konia (w dniach 13 i 16).
- Kontynuuj pielęgnację rany co drugi dzień aż do całkowitego zagojenia wszystkich ran: rany w linii środkowej brzusznej oraz ran abaksjalnych, które powstały wtórnie do założenia drutów cerklażowych. Utrzymuj standardowy elastyczny bandaż i pas przeciwprzepuklowy.
- Dostosuj czas trwania leczenia farmakologicznego (leki przeciwdrobnoustrojowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne) do procesu gojenia rany (około 3-4 tygodnie).
- Przeprowadź rehabilitację zgodnie z opisem w kroku 3.11.
Rysunek 1: Drzewo decyzyjne. Drzewo decyzyjne dotyczące postępowania z nacięciami laparotomijnymi i ich potencjalnymi powikłaniami. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Wyniki
Rutynowa technika chirurgiczna zamykania nacięcia brzusznego i opieka pooperacyjna: Nasza technika zamykania linea alba oraz rutynowa opieka pooperacyjna przeszły jedynie niewielkie modyfikacje od czasu ich publikacji w 2020 roku3.
Zatem w przypadku koni poddawanych operacjom z powodu bólu brzucha, wyniki przedstawione w niniejszym retrospektywnym badaniu³ obejmują 606 laparotomii wykonanych u 564 koni z objawami kolki w okresie trwania badania. Średnia długość cięcia laparotomicznego wynosiła 17,5 cm. Publikacja ta wykazała powikłania w obrębie cięcia u 9,5% (52/546) pacjentów po pojedynczej laparotomii oraz u 33,3% (10/30) po laparotomii powtórnej. Powikłania te obejmowały: wyciek surowiczy lub surowiczo-krwisty (n=19), krwiaki (n=3), przetoki w obrębie szwów/zakażenia miejscowe (n=9), zakażenia powierzchowne obejmujące więcej niż 1/3 cięcia (n=27), całkowite rozejście się rany w wyniku głębokiego zakażenia cięcia i septycznego zapalenia otrzewnej (n=1), ostre rozejście się linea alba oraz tkanek podskórnych w wyniku upadku (n=1) oraz powstanie przepukliny bez zakażenia (n=2). Zatem w poprzednim badaniu 3 odnotowano rzeczywistą częstość występowania zakażeń w obrębie cięcia po pojedynczej i powtórnej laparotomii odpowiednio na poziomie 5,3% i 26,7%.
| Powikłania krótkoterminowe (n= 606 laparotomii) | ||
| pojedyncze laparotomie (n= 546) | powtórne laparotomie w ciągu 4 tygodni (n= 30) | |
| wydzielina surowicza/ surowiczo-krwista | 17 | 2 |
| krwiak | 3 | 0 |
| przetoka w miejscu szwów/ zakażenie miejscowe | 9 | 0 |
| powierzchowne zakażenie > 1/3 cięcia | 20 | 7 |
| rozejście się rany < septyczne zapalenie otrzewnej | 0 | 1 |
| ostre rozejście się białej linii brzusznej i tkanki podskórnej < upadek | 1 | 0 |
| powstanie przepukliny bez zakażenia | 2 | 0 |
| całkowita liczba powikłań w miejscu cięcia | n= 52 (9.52%) | n= 10 (33.33%) |
| rzeczywiste zakażenie w miejscu cięcia | n= 29 (5.31%) | n= 8 (26.67%) |
Tabela 1: Szczegółowe powikłania w miejscu nacięcia po jednorazowej i powtórnej laparotomii w linii pośrodkowej brzucha u koni z kolką. Tabela ta podsumowuje wyniki Salciccii i wsp.³.
Długoterminowa obserwacja (≥ 12 tygodni po operacji; n= 417) w badaniu tym3 wykazała 1,68% klinicznie istotnych powikłań rany: małą przepuklinę (średnica ≤ 5 cm) w 4 przypadkach i dużą przepuklinę w 3 przypadkach.
W celu analizy wyników cesarskich cięć przeanalizowano dokumentację medyczną klaczy, które poddały się zabiegowi cesarskiego cięcia pomiędzy 1Proszę podać tekst źródłowy do przetłumaczenia. z stycznia 2013 oraz 31Proszę o podanie tekstu źródłowego do tłumaczenia. z grudnia 2022 roku i zastosowano te same kryteria włączenia, co w badaniu nad końmi z kolką3 (tj. przeżycie ≥ 7 dni po operacji i brak wcześniejszych zmian w obrębie brzusznej ściany brzucha). Liczba przypadków cięcia cesarskiego była bardzo niska w porównaniu z liczbą operacji koliki. Kryteria włączenia spełniło jedynie 12 klaczy (mediana masy ciała: 636 kg). Średnia długość cięcia laparotomii wynosiła 38 cm. Powikłania w miejscu cięcia obejmowały: wysięk surowiczy ustępujący w ciągu 4 dni (n=1), przetokę szwu/zakażenie miejscowe (n=1), częściowe linia biała, oraz rozszczepienie rany podskórnej w wyniku gwałtownego i bardzo długiego wybudzania z narkozy (n=1). U tego konia przeprowadzono reoperację (całkowite zamknięcie wszystkich warstw cięcia), po której rozwinęła się powierzchowna infekcja rany. Podczas ponownej oceny w 3. miesiącu po operacji stwierdzono ustąpienie infekcji oraz brak przepukliny brzusznej.
Zastosowanie terapii podciśnieniowej w zamkniętym cięciu (w celu zapobiegania infekcji):
Aby ocenić potencjalną skuteczność tej terapii w przypadkach leczonych tą techniką w klinice, określiliśmy kryteria włączenia i wykluczenia (w okresie 3 lat, począwszy od 1st stycznia 2020 r.).
Kryteria włączenia: przypadki uznane za bardziej narażone na infekcję (wczesne relaparotomie – t. j. w ciągu 7 dni po pierwszej operacji – lub nacięcia laparotomiczne dłuższe niż 30 cm) oraz przeżycie co najmniej 7 dni po operacji. Zastosowanie terapii podciśnieniowej natychmiast po wybudzeniu z narkozy.
Kryteria wykluczenia: małe zwierzęta (osły i kucyki < 250 kg), źrebaki poniżej 1 roku życia.
Łącznie 8 koni spełniło kryteria włączenia (6 wczesnych relaparotomii i 2 długich nacięć). Spośród nich 5 nie doznało powikłań w miejscu nacięcia (4 relaparotomie i 1 długie nacięcie), a pozostałe 3 rozwinęły infekcję rany operacyjnej. W tym samym okresie 4 konie początkowo spełniły kryteria włączenia, lecz zostały wykluczone ze względu na silny ból lub agresywne zachowanie, co uniemożliwiło prawidłowe zastosowanie i funkcjonowanie systemu. Spośród nich doszło do infekcji w 1 z 3 relaparotomii oraz w 1 z 1 długich nacięć.
Mimo że wyniki nie wydają się różnić między dwiema grupami, wielkość grup uniemożliwiła przeprowadzenie analizy statystycznej, a brak skuteczności systemu musi zostać oceniony i potwierdzony na większych grupach. Wyniki uzyskane u zwierząt, które z różnych powodów nie zostały włączone do badania, takich jak późne zastosowanie systemu lub wskazania inne niż wymienione w protokole (np. silny obrzęk, zakażenie rany pooperacyjnej itp.), pozostawiły klinicystów z ogólnie pozytywnym wrażeniem.
Zastosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu zainfekowanego cięcia laparotomicznego:
W ciągu ostatnich 11 lat terapię podciśnieniową zastosowano w leczeniu zainfekowanego cięcia laparotomicznego lub nawracającego surowiaka u 50 koni. Powiązany protokół postępowania był doprecyzowany poprzez zastosowanie pasa przepuklinowego w ciągu ostatnich 3 lat, a od zeszłego roku wprowadzono opcjonalny protokół ćwiczeń (zaadaptowany z Holcombe et al.19 oraz Clayton20).
W większości przypadków terapię podciśnieniową stosowano przez 7-10 dni. Choć nie stworzono grup kontrolnych (bez zastosowania terapii podciśnieniowej), odnotowano pozytywne wrażenie kliniczne, że przyspieszyło to tworzenie się tkanki ziarninowej i zmniejszyło przesiąkanie opatrunków dzięki ciągłemu odsysaniu wydzieliny. U kilku koni przez kilka tygodni po przerwaniu terapii podciśnieniowej nadal utrzymywała się jedynie resztkowa wydzielina ropna.
Ewolucję zakażonych ran po laparotomii leczonych za pomocą NPWT przedstawiono dla 2 koni (Koń 1: Rycina 2A-C; Koń 2: Rycina 3A-B).
Rycina 2: Cięcie po laparotomii u konia 1. (A) Koń 1: Zainfekowane cięcie po laparotomii. Tkanki skórne i podskórne zostały ponownie otwarte, aby umożliwić drenaż wydzieliny. (B) Koń 1: Cięcie po laparotomii leczone terapią podciśnieniową (z zastosowaniem gąbki srebrnej, folii przylepnej i drenu). (C) Koń 1: Wygląd cięcia po laparotomii 1 dzień po rozpoczęciu terapii podciśnieniowej. Zauważalna jest większa unaczynienie tkanki ziarninowej (bardziej czerwona) oraz jej pęcherzykowaty wygląd, co wynika z kontaktu z małymi otworami w gąbce srebrnej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 3: Nacięcie laparotomiczne u konia 2. (A) Koń 2: Zainfekowane nacięcie laparotomiczne. Tkanki skórne i podskórne zostały ponownie rozcięte. W centrum rany widoczna jest część linea alba (z niektórymi szwami mięśniowymi). (B) Koń 2: Wygląd rany laparotomicznej 16 dni później. Defekt jest prawie całkowicie wypełniony tkanką ziarninową, choć część linea alba wciąż wymaga pokrycia. Alveolarny aspekt tkanki ziarninowej jest typowy dla odcisku świeżo usuniętej pianki z terapii podciśnieniowej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Terapia ta nie wystarczyła, aby zapobiec całkowitemu rozejściu się rany w przypadku 3 koni, u których wystąpiła ciężka infekcja. Z tej grupy 2 zwierzęta zostały poddane eutanazji, a u jednego przeprowadzono następnie operację z zastosowaniem opisanych powyżej szwów retencyjnych. Ponadto niektóre konie zostały poddane eutanazji z powodu innych powikłań (np. nawracającego silnego bólu itp.) podczas trwającej terapii podciśnieniowej, co doprowadziło do niepełnej oceny skuteczności tej metody w przypadku zainfekowanego cięcia laparotomijnego.
U kilku koni po infekcji rany pooperacyjnej rozwinęła się lekka lub umiarkowana deformacja brzusznej ściany brzucha. Jednakże, z wyłączeniem konia leczonego za pomocą szwów retencyjnych, u żadnego z koni leczonych terapią podciśnieniową i pasem przepuklinowym nie rozwinęła się istotna przepuklina brzuszna wymagająca zabiegu korygującego.
Leczenie całkowitego rozejścia się rany za pomocą szwów zatrzymujących:
Jak opisano w literaturze6,9, całkowite rozejście się cięcia laparotomijnego zdarza rzadko. Opisany tutaj przypadek (koń, kastrat, Zangersheide, 492 kg) przeszedł pierwszą laparotomię, podczas której wykonano tyflotomię i ręczne usunięcie suchej treści kątnicy w celu skorygowania ciężkiego zaparcia kątnicy (dodatkowo wystąpił skręt jelita cienkiego). Mimo zastosowania terapii podciśnieniowej w miejscu cięcia laparotomijnego po wystąpieniu infekcji, u konia zaobserwowano postępujące rozejście się rany i wykonano ponowną operację zgodnie z opisaną powyżej techniką. Podczas zabiegu wykryto i wycięto zrosty między ciałem kątnicy a cięciem laparotomijnym oraz między wierzchołkiem kątnicy a prawą częścią brzuszna okrężnicy. Okres pooperacyjny w klinice przebiegł bez powikłań.
Konia ponownie zbadano 15 miesięcy po operacji. Według jeźdźca wszystkie zalecenia po wypisie z kliniki były przestrzegane, z wyjątkiem wzmocnienia brzusznego (zakrzywionego elementu plastikowego), którego nie umieszczono w brzusznej kieszeni pasa przepuklinowego, ponieważ koń odczuwał z nim dyskomfort. Powikłaniami po operacji są blizny oraz kilka niewielkich przepuklin w miejscach poprzednich szwów retencyjnych, co znacząco obniża walory estetyczne konia. Niemniej jednak koń w pełni powrócił do pierwotnego poziomu osiągów sportowych (skoki na wysokość 120 cm) i jest nadal trenowany w celu dalszej poprawy wyników. Od momentu wypisu ze szpitala nie zgłoszono żadnych pooperacyjnych objawów kolki.
Ewolucja cięcia laparotomicznego u tego konia została przedstawiona na Rysunku 4, Rysunku 5, Rysunku 6 (podczas hospitalizacji) oraz Rysunku 7 (15 miesięcy po operacji).
Rysunek 4: Wygląd rany u konia leczonego za pomocą szwów retencyjnych. (A) Wygląd rany w 1. dobie po operacji. Zwróć uwagę na druty ze stali nierdzewnej zabezpieczone podkładkami po obu stronach nacięcia. (B>) Wygląd rany w 5. dobie po operacji. Terapia podciśnieniowa została wdrożona bezpośrednio po wybudzeniu z anestezji. Rana jest częściowo wypełniona różową tkanką ziarninową. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 5: Wygląd rany u konia leczonego szwami retencyjnymi. (A) Wygląd rany w momencie usunięcia szwów retencyjnych i podkładek (16. dzień po operacji). Brzegi nacięcia laparotomii są złączone i pokryte zdrową tkanką ziarninową. Jednakże druty i podkładki stopniowo przecięły skórę, powodując wtórne rany, które są źródłem większości wydzieliny. (B) Wygląd rany w tym samym dniu po opracowaniu ran bocznych powstałych w wyniku działania drutów i podkładek. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 6: Zakończenie hospitalizacji konia leczonego za pomocą szwów retencyjnych. (A) Wygląd rany w 42. dobie po operacji (koniec hospitalizacji). (B) Widok boczny brzucha w tym samym dniu. Nie obserwuje się deformacji brzusznej. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 7: Obserwacja konia leczonego za pomocą szwów retencyjnych. (A) Widok brzuszny jamy brzusznej w 15. miesiącu po operacji. Cięcie laparotomiczne zamknęło się bez powikłań, jednak w miejscach poprzedniego umiejscowienia szwów retencyjnych i podkładek rozwinęło się kilka małych przepuklin (szczególnie w przedniej części brzucha). (B) Widok boczny jamy brzusznej w tym samym dniu. Brzuch nie wykazuje dużego odkształcenia, ale po obu stronach przedniej części cięcia laparotomicznego widoczne jest kilka małych przepuklin. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Dyskusja
W naszej klinice technika zamykania brzucha konia opiera się na połączeniu przerywanego pionowego materaca w kształcie litery U i szwów apozycyjnych na kresie białej. Z naszego doświadczenia wynika, że wady związane z przerywanym szwem wzorcowym, takie jak większa ilość materiału szwowego w obrębie nacięcia i wolniejsza aplikacja5, są równoważone przez kilka innych zalet. Przerywane pionowe szwy materacowe są szczególnie wskazane w regionach narażonych na napięcie i zagrożonych infekcją21,22, takich jak brzuch koni z kolką. Powodują one minimalne naruszenie lokalnego mikrokrążenia23. Wreszcie, pęknięcie materiału szwu dotyczy tylko pojedynczych szwów, dlatego zakłada się, że ryzyko wypatroszenia lub powstania przepukliny jest zmniejszone w porównaniu z wzorem ciągłym.
Zakładanie przerwanych szwów na nacięcia celiotomii kolkowej nie zajmuje dużo dodatkowego czasu, ponieważ rany te są stosunkowo małe (średnio 17,5 cm³). Jednak dodanie szwów przerywanych ma prawdopodobnie większy wpływ na czas trwania operacji na długich nacięciach, takich jak cesarskie cięcia (średnio 38 cm w naszych przypadkach). W związku z tym, od ostatniego raportu3 wdrożono metody pozwalające zaoszczędzić więcej czasu. Obejmują one zastąpienie przerwanych szwów apozycyjnych pomiędzy pionowymi szwami materaca w kształcie litery U prostym ciągłym wzorem na pionowych szwach materaca oraz selektywne stosowanie zszywek do zamykania skóry, co jak wykazano, nie jest czynnikiem ryzyka zakażenia miejsca operowanego3.
Pomimo podskórnego rozwarstwienia, które zostało zgłoszone jako potencjalny czynnik ryzyka infekcji24 , ale jest niezbędne do stworzenia wystarczającej ilości miejsca na idealne umieszczenie szwów pionowych, o adekwatności wybranej metody zamykania świadczy niska liczba zakażeń i niski odsetek przepuklin3.
Od ponad 20 lat stosujemy bandaże elastyczne do ochrony nacięć po laparotomii, zanim zwierzęta wyjdą ze znieczulenia. Od tego czasu wykazano korzyści płynące z bandaża brzusznego25. Badania sugerują również, że zanieczyszczenie nacięcia po laparotomii występuje głównie podczas rekonwalescencji, zwłaszcza jeśli jest złej jakości26,27. Ponieważ bandaż jest nakładany na zgięty brzuch, podczas gdy znieczulony koń jest podnoszony, dopasowanie tego bandaża często nie jest optymalne. Nawet jeśli zapewnia pewien stopień mechanicznego wsparcia brzucha podczas rekonwalescencji, często zsuwa się do tyłu, częściowo odsłaniając czaszkową część nacięcia. Aby lepiej zabezpieczyć nacięcie w tym newralgicznym momencie, przykrywamy je adhezyjną serwetką pod bandażem elastycznym, co na podstawie obserwacji znacznie zmniejsza odsłonięcie rany pooperacyjnej.
Tuż po rekonwalescencji konie są często przemoczone i pocą się. W takich warunkach pod bandażem tworzy się wilgotne środowisko, co może zwiększać ryzyko zanieczyszczenia. Z tego powodu usuwa się cały tymczasowy bandaż i adhezyjną serweta, nacięcie i otaczającą skórę suszy się, a na stojące zwierzę nakładany jest nowy, świeży, samoprzylepny bandaż elastyczny.
Chociaż są one droższe, wolimy używać elastycznych rolek samoprzylepnych niż nieprzylepnych elastycznych owijek do bandaży. Okazują się one szczególnie korzystne we wczesnym okresie pooperacyjnym, ponieważ zapewniają lepsze podparcie brzusznej części brzucha, co minimalizuje obrzęk okołopooperacyjny, który może być przyczyną lub konsekwencją zakażenia miejsca operowanego12. Co więcej, bandaże samoprzylepne nie ślizgają się doogonowo, a tym samym nie są narażone na nacięcie.
Ponieważ jednak bandaże elastyczne są lepkie i ciasno nałożone, mają kilka wad, takich jak odleżyny na plecach i depilacja/podrażnienie skóry spowodowane częstymi zmianami. Aby zmniejszyć te skutki uboczne, trzy kluczowe kroki to: (1) zastosowanie dużych zabezpieczeń Gamgee po każdej stronie grzbietu kręgosłupa, (2) usunięcie tylko brzusznej części bandaża podczas sprawdzania nacięcia co drugi dzień oraz (3) użycie zmywacza do kleju do ostatecznego usunięcia całego bandaża. Przypadki zakażeń i awarii wymagają długotrwałego bandażowania brzucha, co zwiększa koszty i podrażnienia skóry spowodowane wielokrotnym usuwaniem. W takich przypadkach na nacięcie nakłada się lżejsze bandaże i umieszcza się pas przepuklinowy, aby utrzymać brzuszne podparcie brzucha12 i zmniejszyć ryzyko powstania przepukliny. Ze względu na grubszy i sztywniejszy materiał, pasy przepuklinowe czasami nie są idealnie dopasowane, pozostawiając szczelinę między ogonową częścią brzusznej ściany brzucha a pasem, co prowadzi do gromadzenia się moczu w bandażu niektórych samców. Innym problemem związanym z pasami przepuklinowymi jest to, że mogą powodować potówki i bolesność odleżyn, gdy są noszone przez długi czas. Dlatego zwykle zalecamy zdejmowanie paska 1-2 godziny dziennie po zagojeniu się nacięcia brzusznego.
Terapia podciśnieniowa jest stosowana w naszej klinice od ponad 10 lat na otwarte rany, z ciśnieniem -125 mmHg jako najczęściej zalecanym w piśmiennictwie28. Jednym z głównych problemów związanych z NPWT jest osiągnięcie i utrzymanie idealnego uszczelnienia rany na poruszającym się koniu. Aby zmniejszyć ryzyko wycieku powietrza, na przestrzeni lat dokonaliśmy pewnych adaptacji techniki, podobnie jak zrobili to inni autorzy29. Rozpylenie kleju adhezyjnego wokół rany i nałożenie elastycznego bandaża na zasłony zwiększa przyczepność plastikowych zasłon. Wiązanie zwierzęcia na krzyż pomaga ograniczyć jego ruchy. Chociaż podciśnienie można zastosować w trybie alternatywnym, zawsze używamy trybu ciągłego, aby utrzymać ciągłe zasysanie na zasłonach, zakładając, że zmniejszy to ryzyko utraty przyczepności, gdy obszar jest poddawany ruchom. Dostępnych jest kilka modeli maszyn przenośnych, które można zamocować na koniu. W naszej klinice preferujemy korzystanie z maszyn podłączonych do sieci, które są zawieszone nad koniem. Pozwala to uniknąć ryzyka rozładowania baterii, co prowadzi do gromadzenia się wydzieliny pod zasłonami i ich ewentualnego późniejszego oderwania. Ogranicza to również manipulację i zmniejsza ryzyko uszkodzenia maszyny.
Stosowanie urządzenia na nacięciach brzucha jest najbardziej wskazane, ponieważ w porównaniu z innymi lokalizacjami (kończyny, szyja) system podciśnieniowy jest łatwiejszy do zastosowania, a wyciek jest rzadszy, prawdopodobnie ze względu na mniejsze ruchy i regularną geometrię brzucha.
Jednym z problemów związanych z NPWT u koni jest to, że na dłuższą metę klej i plastikowe zasłony prowadzą do postępującego podrażnienia skóry, czasami ze znacznymi ilościami surowiczych wydzielin. Czasami pogarsza to przyczepność plastikowych obłożeń, a tym samym prowadzi do przerwania leczenia. Rzadko obserwujemy ten problem w ciągu pierwszych 2 tygodni, ale może się to oczywiście różnić w zależności od przypadku, głównie w zależności od jakości skóry.
Według literatury terapia podciśnieniowa poprawia gojenie się otwartych ran poprzez promowanie wczesnego pojawienia się gładkiego łożyska ziarninowego14,28. Jest to również nasze kliniczne wrażenie dotyczące przypadków zakażonych. Jest to jednak badanie niestandaryzowane, w którym wszystkie zwierzęta były własnością klienta i w którym oczywiście nie uwzględniono grupy kontrolnej, co wyklucza analizy statystyczne. Podczas gdy terapia podciśnieniem została opisana w otwartych ranach kończyn i niektórych innych obszarach u koni 29,30,31, w literaturze nie ma innych doniesień na temat leczenia zakażonych ran jamy brzusznej koni za pomocą tej terapii dla porównania.
Zwiększone koszty tej terapii, w porównaniu z rutynowymi bandażami elastycznymi, są w jakiś sposób równoważone przez rzadsze zmiany bandaży (co 3-5 dni w porównaniu z codziennymi w przypadku rutynowych bandaży), a także przez szybkie tworzenie się ziarniny.
Terapia podciśnieniowa była łatwiejsza do zastosowania na zamkniętym nacięciu niż na otwartym, ale jak opisano w poprzedniej pracy na koniach32, nie zmniejszyła ona częstości infekcji. Nie zgadza się to z niektórymi doniesieniami dotyczącymi ludzi15,16 i prawdopodobnie wymaga dalszego potwierdzenia w większym badaniu.
Postępowanie w pojedynczym przypadku całkowitego załamania się nacięcia po laparotomii zostało dostosowane do zwykle zgłaszanej techniki18. Zmiany obejmowały zastąpienie standardowego drutu ze stali nierdzewnej 18G-22G na dużej igle tnącej drutem szyjkowym ze stali nierdzewnej o średnicy 1 mm, który nie jest skutkowany. Użyliśmy igły 14G, która została zastąpiona w zamierzonym miejscu przez tkanki, a drut szyjki macicy został przepuszczony przez kaniulę igły, gdy jest wycofywany w sposób podobny do opisanego w fiksacji rostralnej części żuchwy lub szczęki techniką Obwegesera33. Odkryliśmy również, że stosowanie szwów retencyjnych z poliglaktyny 910 utrzymujących krawędzie nacięcia bliżej znacznie ułatwiło manipulację drutem szyjkowym, co może być trudne ze względu na jego sztywność. Wprowadziliśmy również innowacje, stosując terapię podciśnieniową po operacji. Umożliwiło to ciągłe zasysanie wydzielin i zapobiegło ponownemu zanieczyszczeniu nacięcia przez bakterie środowiskowe. Ponadto wymagała tylko zmiany co 3 dni, co zmniejszyło koszty w porównaniu z codziennymi zmianami, które są niezbędne w przypadku rutynowych bandaży. Wreszcie, zastosowanie pasa przepuklinowego zapewniło mechaniczne wsparcie nacięcia, minimalizując (ale nie unikając) późniejszego powstawania przepukliny.
Podsumowując, technika chirurgiczna polegająca na zamknięciu brzucha konia, protokół pooperacyjny i wdrożona przez nas regulacja pozwalają na niski odsetek powikłań po nacięciu i ogólnie skuteczne leczenie powikłań po nacięciu, jeśli do nich dojdzie. Dopracowanie istniejących protokołów lub nowych metod w celu dalszego zmniejszenia liczby powikłań jest nadal w fazie rozwoju, ale powinno skorzystać z wieloośrodkowego badania, które umożliwi porównania między ośrodkami.
Oświadczenia
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów z żadną firmą handlującą jednym z wyżej wymienionych produktów.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować Pani Jennifer Romainville i Cyrielle Bougeard za ich pomoc techniczną podczas zabiegów oraz wszystkim członkom Kliniki (szczególnie anestezjologom, rezydentom chirurgii, stażystom, studentom i stajennym) za ich pomoc i opiekę nad pacjentami. Podziękowania należą się również właścicielom konia operowanego za pomocą szwów retencyjnych za udzielenie odpowiedzi na kwestionariusz długotrwałej obserwacji i umożliwienie wykonania zdjęć konia. Na koniec autorzy dziękują M. Laurentowi Leinartzowi za pomoc w edycji zdjęć.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Kanister 300 ml (z żelem) do systemu ACTIV.A.C. Therapy | Kanister KCI | M8275058/5 M8275058/10 | do terapii podciśnieniowej |
| Alfatec 6 HRTX 50 | Prodivet Pharmaceutical wyprodukowany przez Chirina T Injecta | PG0649P | 6 metrycznej poliglaktyny 910 |
| Appose ULC Slim Body Skin Stapler | Covidien | 88868037 12 | zszywek do skóry |
| AquaPharm NaCl 1l | Ecuphar | 366 4174 | 1 L jednorazowa |
| fizjologicznej Bovivet wzmocniona 14G x 3 1/4'' . 2,1 x 80 mm | Igła Kruuse | 112462 | używana przy zakładaniu szwów retencyjnych ze stali nierdzewnej |
| Pokrowiec chirurgiczny Buster Surgery 120 cm x 180 cm | Zasłony chirurgiczne | Kruuse | 141 850 |
| Clexane 15.000 UI | Sanofi | BE-230185 | enoxaparin |
| CM Pas przepuklinowy | CM Produkty | dla koni | Pas przepuklinowy: różne rozmiary, dostosowane do wymiarów konia |
| Szczypce tnące 24 cm maxi 3 mm 1456 | Szczypce do cięcia | 8387671 Alcyon | |
| Dermanios Scrub | Anios | BE-REG-00679 | Mydło z diglukonianu chlorheksydyny |
| Dermincise 80 cm x 60 cm | Vygon | 38 80 60 | serweta samoprzylepna bez jodoforu |
| Cyfrowy ultradźwiękowy system obrazowania diagnostycznego | Ultrasonograf | Mindray | DP-50Vet |
| e opaska | Millpledge | DQ05100 | elastyczna rolka samoprzylepna |
| Etanol 70% | Savetis | Alkohol izopropylowy | |
| Fil de cerclage AO 1 mm x 10 m | Alcyon | 8022030 | Drut szyjki macicy ze stali nierdzewnej o średnicy 1 mm |
| Flammazine 1% crème | Alliance Pharma | BE270505 | srebrny opatrunek sulfadiazynowy |
| Szczypce płaskie 180 mm | Alcyon | 8368113 | szczypce płaskie |
| Opatrunek rozpuszczalny w faracynie | Opatrunek | nituronowy BE300876 | |
| Genta Equine 100 mg/ml | Divasa-Farmavic | BE-101491 | gentamycyna |
| Heparyna Leo 5000 U.I./ml | Leo | 1361-559 | heparyna |
| Info.V.A.C. | Maszyna do terapii podciśnieniowej | KCI | 413781 Rev B |
| Intrafix Rurka plastikowa Primeline | B Braun | 4062182 | (do efektu przypory do szwów retencyjnych) |
| Ioban 56 cm x 60 cm | 3M | 6648Folia | samoprzylepna do jodoforu |
| UE Iso-Betadine Dermicum | Mylan | BE007077 | skórny powidon jodu |
| Iso-betadyna Savon | Mydło jodowe Mylan | BE007095 | Powidon |
| Klej w sprayu Kruuse | 141865 | klej w sprayu | |
| Arkusz do laparotomii z folią do nacinania Eclipse | Medline | 29511CEA | serweta laparotomijna z folią do nacinania |
| Leukotape Klasyczny | BSN medyczny | 01703-00 | Taśma klejąca |
| Leukotape Zmywacz | BSN medyczny | 97285-05 | Płynny zmywacz do kleju |
| Meganyl 50 mg/ml | Syva | 4117-446 | flunixine meglumine |
| Monocryl 0 CP-1 | Ethicon | C267 | 0 metryczny poliglekapron, igła tnąca |
| Opsite | Smith and Nephew | 66004978 | Nawóz natryskowy przepuszczający parę wodną |
| Penicylina 5.000.000 UI | Kela | 7E33729E19 | Penicylina sodowa |
| Peni-Kel 300.000 UI/ml | Kela | 1370-881 | Prokaina Penicylina |
| Poviderm Sol | Emdoka | BE-V196971 | Jod powidonu w roztworze alkoholu izopropylowego |
| Prevena Plus Personalizowalny opatrunek | KCI | PRE4055 | Zestaw do terapii podciśnieniowej na zamknięte rany |
| Prontosan | B Braun | 400 505 | Żel kontynuujący 0,1% Poliaminopropyl Biguanide (poliheksanid) |
| Czaprak (rozmiar konia) | CM Equine Products | SP-E1 | duża piankowa podkładka do ochrony grzbietu konia |
| SENSAT.R.A.C. Pad | KCI | M8275057/10 | Pad z centralną tarczą do terapii podciśnieniowej |
| Thilo-Tears | Alcon NV | 233866 | Polimerowa maść do oczu |
| Zestaw uniwersalny Eclipse | Medline | 29105CEA | zestaw uniwersalny (serwety) |
| V.A.C. Drape | KCI | M6275009/10 | serweta samoprzylepna do terapii podciśnieniowej |
| V.A.C. Granufoam srebrny Opatrunek | KCI | M8275099/5 M8275099/10 | srebrna pianka do terapii podciśnieniowej |
| Vetivex Ringer Roztwór mleczanu 5000 ml | Dechra | BE-V442032 | 5 L Saszetka z mleczanowym roztworem Ringera |
| Vicryl 2 CTX | Ethicon | V367H | 2 metryczna poliglaktyna 910 |
| Zorbo-G-Padding | Bawełna Millpledge | DX05200 | Gamgee |
Bibliografia
- Marshall, J. F., Blikslager, A. T. Colic: Diagnosis, Surgical Decision, Preoperative Management, and Surgical approaches to the Abdomen. Equine Surgery (5th edition). JA, A. uer, Stick, J. A., Kümmerle, J. M., Prange, T. , Elsevier. St Louis, Missouri. 521-528 (2019).
- Woodie, J. B. Uterus and ovaries. Equine Surgery (5th edition). JA, A. uer, Stick, J. A., Kümmerle, J. M., Prange, T. , Elsevier. St Louis, Missouri. 1083-1094 (2019).
- Salciccia, A. Complications associated with closure of the linea alba using a combination of interrupted vertical mattress and simple interrupted sutures in equine laparotomies. Vet Rec. 187 (11), e94(2020).
- Salem, S. E., Proudman, C. J., Archer, D. C. Prevention of post operative complications following surgical treatment of equine colic: Current evidence. Equine Vet J. 48 (2), 143-151 (2016).
- Mair, T. S., Smith, L. J., Sherlock, C. E. Evidence-based gastrointestinal surgery in horses. Vet Clin North Am Equine Pract. 23 (2), 267-292 (2007).
- Fogle, C. Postoperative care, complications, and reoperation of the colic patient. Equine Surgery (5th edition). JA, A. uer, Stick, J. A., Kümmerle, J. M., Prange, T. , Elsevier. St Louis, Missouri. 660-677 (2019).
- Dunkel, B., Mair, T., Marr, C. M., Carnwath, J., Bolt, D. M. Indications, complications, and outcome of horses undergoing repeated celiotomy within 14 days after the first colic surgery: 95 cases (2005-2013). J Am Vet Med Assoc. 246 (5), 540-546 (2015).
- Ingle-Fehr, J. E., Baxter, G. M., Howard, R. D., Trotter, G. W., Stashak, T. S. Bacterial culturing of ventral median celiotomies for prediction of postoperative incisional complications in horses. Vet Surg. 26 (1), 7-13 (1997).
- Freeman, D. E., Rötting, A. K., Inoue, O. J. Abdominal closure and complications. Clin Tech Equine Pract. 1 (3), 174-187 (2002).
- Rinnovati, R., Romagnoli, N., Stancampiano, L., Spadari, A. Occurrence of incisional complications after closure of equine ventral midline celiotomies with 2 Polyglycolic acid in simple interrupted suture pattern. J Equine Vet Sci. 47, 80-83 (2016).
- Torfs, S., et al. Risk factors for incisional complications after exploratory celiotomy in horses: do skin staples increase the risk. Vet Surg. 39 (5), 616-620 (2010).
- Canada, N. C., Beard, W. L., Guyan, M. E., White, B. J. Comparison of sub-bandage pressures achieved by 3 abdominal bandaging techniques in horses. Equine Vet J. 47 (5), 599-602 (2015).
- Agarwal, P., Kukrele, R., Sharma, D. Vacuum assisted closure (VAC)/negative pressure wound therapy (NPWT) for difficult wounds: A review. J Clin Orthop Trauma. 10 (5), 845-848 (2019).
- Stanley, B. J. Negative pressure wound therapy. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 47 (6), 1203-1220 (2017).
- Dyck, B. A. Use of incisional vacuum-assisted closure in the prevention of postoperative infection in high-risk patients who underwent spine surgery: a proof-of-concept study. J Neurosurg Spine. 31 (3), 430-439 (2019).
- Scalise, A., et al. Improving wound healing and preventing surgical site complications of closed surgical incisions: a possible role of incisional negative pressure wound therapy. A systematic review of the literature. Int Wound J. 13 (6), 1260-1281 (2016).
- Heller, L., Levin, S. L., Butler, C. E. Management of abdominal wound dehiscence using vacuum assisted closure in patients with compromised healing. Am J Surg. 191 (2), 165-172 (2006).
- Toth, F., Schumacher, J. Abdominal hernias. Equine Surgery (5th edition). JA, A. uer, Stick, J. A., Kümmerle, J. M., Prange, T. , Elsevier. St Louis, Missouri. 645-659 (2019).
- Holcombe, S. J., Shearer, T. R., Valberg, S. J. The effect of core abdominal muscle rehabilitation exercises on return to training and performance in horses after colic surgery. J Equine Vet Sci. 75, 14-18 (2019).
- Clayton, H. M. Core training and rehabilitation in horses. Vet Clin North Am Equine Pract. 32 (1), 49-71 (2016).
- Weiland, D. E., Bay, R. C., Del Sordi, S. Choosing the best abdominal closure by meta-analysis. Am J Surg. 176 (6), 666-670 (1998).
- Gupta, H., et al. Comparison of interrupted versus continuous closure in abdominal wound repair: a meta-analysis of 23 trials. Asian J Surg. 31 (3), 104-114 (2008).
- Provost, P. J., Bailey, J. V. Principles of plastic and reconstructive surgery. Equine Surgery (4th edition). JA, A. uer, Stick, J. A. , St Louis, Missouri. Elsevier. 271-284 (2012).
- Mair, T. S., Smith, L. J. Survival and complication rates in 300 horses undergoing surgical treatment of colic. Part 2: Short-term complications. Equine Vet J. 37 (4), 303-309 (2005).
- Smith, L. J., Mellor, D. J., Marr, C. M., Reid, S. W., Mair, T. S. Incisional complications following exploratory celiotomy: does an abdominal bandage reduce the risk. Equine Vet J. 39 (3), 277-283 (2007).
- Klohnen, A. New perspectives in postoperative complications after abdominal surgery. Vet Clin North Am Equine Pract. 25 (2), 341-350 (2009).
- Freeman, K. D., Southwood, L. L., Lane, J., Lindborg, S., Aceto, H. W. Post operative infection, pyrexia and perioperative antimicrobial drug use in surgical colic patients. Equine Vet J. 44 (4), 476-481 (2012).
- Birke-Sorensen, H. Evidence-based recommendations for negative pressure wound therapy: treatment variables (pressure levels, wound filler and contact layer)-steps towards an international consensus. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 64 (Suppl), S1-S16 (2011).
- Jordana-Garcia, M., Pint, E., Martens, A. The use of vacuum-assisted wound closure to enhance skin graft acceptance in a horse. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift. 80 (5), 343-350 (2011).
- Gemeinhardt, K., Molnar, J. Vacuum-assisted closure for management of a traumatic neck wound in a horse. Equine Vet Edu. 17 (1), 27-33 (2005).
- Salciccia, A., Grulke, S. de la Rebière de Pouyade, G. La ténosynovite septique - 2e partie: traitement et pronostic. Le Nouveau Praticien Vétérinaire - Equine. 16 (56), 20-24 (2022).
- Gaus, M., Rohn, K., Roetting, A. K. Applicability and effect of a vacuum-assisted wound therapy after median laparotomy in horses. Pferdeheilkunde-Equine Medicine. 33 (6), 563-572 (2017).
- Bramlage, L. R., Richardson, D. W., Markel, M. D., von Salis, B. Mandible, maxilla and skull. AO Principles of Equine Osteosynthesis. Fackelman, G. E., Auer, J. A., Nunamaker, D. M. , Thieme. Stuttgart, New York. 34-55 (2000).
Przedruki i uprawnienia
