Aby poprawić drenaż pacjentów z martwiczym zapaleniem trzustki powikłanym ropniem okołotrzustkowym i zmniejszyć śmiertelność pacjentów z martwiczym zapaleniem trzustki, przyjęliśmy podejście zaotrzewnowe do oczyszczania i drenażu ropnia okołotrzustkowego za pomocą laparoskopii.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Laparoskopowe oczyszczanie i drenaż zaotrzewnowy w przypadku ropnia trzustki
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
U pacjentów z ciężkim martwiczym zapaleniem trzustki, martwica trzustki i wtórne zakażenie otaczających tkanek mogą szybko rozprzestrzenić się na całą przestrzeń zaotrzewnową. Leczenie ropnia trzustki powikłanego martwiczym zapaleniem trzustki jest trudne i ma wysoką śmiertelność. Powszechnie akceptowaną strategią leczenia jest wczesne oczyszczenie tkanek martwiczych, drenaż i pooperacyjne ciągłe płukanie zaotrzewnowe. Jednak tradycyjna chirurgia otwarta ma kilka wad, takich jak ciężki uraz, ingerencja w narządy jamy brzusznej, wysoki wskaźnik infekcji pooperacyjnych i zrostów oraz twardość przy wielokrotnym oczyszczaniu. Laparoskopowe podejście zaotrzewnowe ma zalety minimalnej inwazji, lepszej drogi drenażu, wygodnego wielokrotnego oczyszczania i uniknięcia rozprzestrzeniania się infekcji zaotrzewnowej do jamy brzusznej. Ponadto drenaż zaotrzewnowy prowadzi do mniejszej liczby problemów z rurką drenażową, w tym błędnego liczenia, przemieszczenia lub syfonu. Oczyszczenie i drenaż tkanki ropnia trzustki za pomocą laparoskopowego dostępu zaotrzewnowego odgrywa coraz bardziej niezastąpioną rolę w poprawie rokowania pacjentów oraz oszczędzaniu zasobów i kosztów opieki zdrowotnej. Główne opisane tutaj procedury obejmują ułożenie pacjenta na prawym boku, uniesienie mostka lędźwiowego, a następnie ułożenie trokaru; założenie odmy otrzewnowej i oczyszczenie tkanki tłuszczowej przynerczowej; otwarcie bocznej powięzi piramidowej i powięzi okołonerkowej poza odbiciami otrzewnej; otwarcie przedniej powięzi nerkowej i wejście do przedniej przestrzeni przynerczy od tyłu; oczyszczanie tkanki martwiczej i gromadzenie płynu; oraz założenie rurek drenarskich i wykonanie pooperacyjnego ciągłego płukania zaotrzewnowego.
Wprowadzenie
Leczenie ciężkiego ostrego zapalenia trzustki (SAP) powikłanego infekcją okołotrzustkową i martwicą od dawna jest trudnym problemem do rozwiązania1,2. Zakażenie i martwica trzustki są poważnymi powikłaniami ciężkiego ostrego zapalenia trzustki3. Zmniejszenie ciśnienia w jamie brzusznej i zaotrzewnowej, usunięcie martwiczej tkanki w jak największym stopniu i zmniejszenie wchłaniania substancji toksycznych to główne zasady chirurgiczne skutecznego leczenia SAP4. Tradycyjna otwarta chirurgia i ciągłe płukanie pooperacyjne uratowały życie wielu pacjentom z SAP. Jednak dostęp przezbrzuszny wymaga perforacji więzadła żołądkowo-kolkowego, wejścia do mniejszego worka omentalnego, a następnie inwazji wszystkich segmentów trzustki, co nieuchronnie ingeruje w różne narządy jamy brzusznej i może wprowadzić bakterie zaotrzewnowe do jamy brzusznej, zwiększając ryzyko infekcji jamy brzusznej. Ponadto rurka drenująca jest odprowadzana z jamy zaotrzewnowej na zewnątrz ściany jamy brzusznej. Ze względu na słaby drenaż ucisk rurki jelitowej może również powodować przetokę jelitową i krwawienie z brzucha. W 2013 r. w Wytycznych dotyczących leczenia ostrego zapalenia trzustki wydanych przez Międzynarodowe Towarzystwo Pankreatologii i Amerykańskie Towarzystwo Trzustkowe zauważono, że minimalnie inwazyjne oczyszczanie tkanki martwiczej jest lepsze niż otwarte oczyszczanie u pacjentów z objawową martwicą zakaźną5. Chen i wsp.6 zastosowali laparoskopię otrzewnową, aby dotrzeć do otrzewnej, usunąć martwiczą tkankę trzustki i umieścić rurkę drenażową, osiągając zadowalające wyniki. Jednak teoretycznie problemy takie jak przemieszczenie bakteryjne i infekcja otrzewnej spowodowane komunikacją między otrzewną a zaotrzewnową są nieuniknione. Sileikis et al.7 zastosowali w latach 2007-2009 laparoskopową resekcję zaotrzewnową tkanki martwiczej trzustki i drenaż cewnika z trzema otworami i wyleczyli 8 pacjentów z SAP.
Od 2016 roku stosujemy laparoskopię zaotrzewnową do usuwania martwiczej tkanki trzustki metodą zaotrzewnową. W porównaniu z innymi małoinwazyjnymi operacjami ta metoda jest bardziej bezpośrednia i bezpieczniejsza. Zapewnia bezpośredni dostęp do przestrzeni zaotrzewnowej, umożliwiając bezpośrednią wizualizację i usunięcie martwiczej tkanki w torebce nerkowej. Pole widzenia jest czyste, krwawienie można łatwo kontrolować, a w razie potrzeby można umieścić rurkę drenażową, zapewniając skuteczny drenaż. Rurka drenująca nie przechodzi przez jamę brzuszną, powodując minimalne zakłócenia jamy i zmniejszając ryzyko infekcji jamy brzusznej. Martwica i zakażenie SAP występują głównie w ogonie trzustki. Często dochodzi do martwicy tkanki tłuszczowej okołotrzustkowej, która czasami rozciąga się do lewej bruzdy okrężnicy. Dlatego zastosowaliśmy podejście lewostronne u wszystkich pacjentów i zazwyczaj jedna operacja wystarczała, aby dokładnie usunąć tkankę martwiczą. Uważamy, że laparoskopowa chirurgia zaotrzewnowa z dostępu lewostronnego jest szczególnie odpowiednia dla pacjentów z martwicą trzonu i ogona połączoną z masywnym wysiękiem.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Protokół został przeprowadzony zgodnie z Deklaracją Helsińską i został zatwierdzony przez Komisję Etyki Szpitala Ludowego w Meizhou. (MS-2023-C-95). Uzyskano świadomą zgodę pacjentów na udział w tym badaniu.
1. Wybór pacjenta
- Zastosuj następujące kryteria włączenia dla pacjentów: spełniają kliniczne rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki; wiek od 18 do 80 lat; mają stopień D/E w badaniu TK; oraz znaczną ilość tkanki martwiczej i nagromadzenia płynu wokół tułowia i ogona trzustki, a także w obszarze zaotrzewnowym4.
- Należy zastosować następujące kryteria wykluczenia: wykluczyć pacjentów z ciężką dysfunkcją krążenia lub zaburzeniami krzepnięcia i przedoperacyjnym drenażem przezskórnym (PCD), u których wystąpiło krwawienie z płynu trawiennego lub jamy brzusznej.
2. Przygotowanie przedoperacyjne
- Poproś pacjentów o powstrzymanie się od jedzenia przez 6 godzin i powstrzymanie się od spożywania jakichkolwiek płynów przez 2 godziny przed planowanym zabiegiem.
- Przygotuj skoncentrowane krwinki czerwone i świeżo mrożone osocze dla pacjentów z hemoglobiną (HGB) ≤ 80 g/L. Pokrótce, po uzyskaniu zlecenia lekarskiego i zgody pacjenta, pobierz próbki krwi od pacjenta i oznacz je. Wyślij tę próbkę do szpitalnego banku krwi. Przeprowadź badania w celu określenia grupy krwi pacjenta i czynnika Rh, sprawdź, czy nie ma przeciwciał i potwierdź zgodność z krwią dawcy.
- Podawać dożylnie antybiotyki (takie jak 2,0 g ceftriaksonu) 30 minut przed indukcją znieczulenia i inhibitory pompy protonowej (takie jak omeprazol 40 mg).
- Podać znieczulenie ogólne i wykonać intubację dotchawiczą. Po wymaganych ocenach anestezjolog najpierw podaje środki uspokajające, a następnie znieczulenie ogólne. Po tym, jak pacjent jest nieprzytomny, anestezjolog wprowadza rurkę dotchawiczą przez usta do tchawicy, prowadzony przez laryngoskop. Rurka jest następnie podłączana do respiratora w celu kontrolowania oddychania pacjenta. Przez cały ten proces anestezjolog stale dostosowuje podawanie znieczulenia i ściśle monitoruje jego głębokość.
3. Zabieg chirurgiczny
- Przejrzyj uważnie tomografię komputerową, aby ocenić nasilenie martwicy trzustki i rozkładu płynu wokół trzustki i przestrzeni zaotrzewnowej (Ryc. 1).
- Po udanej indukcji znieczulenia należy ustawić pacjenta w prawej bocznej pozycji odleżynowej, podnieść mostek biodrowy i wykonać rutynowe obciąganie.
- Ułóż trójportowy trokar jak w laparoskopowej chirurgii nadnerczy zaotrzewnowych8. Krótko mówiąc, za pomocą skalpela wykonaj nacięcie skóry o długości 2 cm poniżej lewej linii tylnej pachy i brzegu żeber. Oddziel tkankę podskórną i mięśnie palcami, wyprostuj palce, aby rozsunąć powięź lędźwiową i otrzewnową oraz poszerz przestrzeń zaotrzewnową.
- Umieść trokar 10 mm, trokar 5 mm i kolejny trokar 10 mm odpowiednio 2 cm powyżej grzebienia biodrowego na lewej linii środkowej, poniżej lewej przedniej linii pachowej i 2 cm powyżej kolca biodrowego na lewej linii środkowej. Wstrzyknąć gaz CO2 i utrzymać ciśnienie gazu na poziomie 12 mmHg. Rozkład trokarów jest pokazany w Rysunek 2.
- Zbadaj tkanki zaotrzewnowe laparoskopowo, stosując ostrą metodę preparacji w celu oczyszczenia tkanki tłuszczowej okołonerkowej i odsłonięcia powięzi okołonerkowej za pomocą kleszczy preparacyjnych i skalpela ultradźwiękowego.
- Po bocznej stronie odbicia otrzewnowego użyj skalpela ultradźwiękowego, aby otworzyć powięź okołonerkową. Użyj urządzenia ssącego i sekcji, aby uzyskać dostęp do przestrzeni okołonerkowej między okrężnicą zstępującą a lewą nerką. Ze względu na stan zapalny i obrzęk w przestrzeni okołonerkowej proces ten jest podatny na krwawienia. Użyj elektrokoagulacji bipolarnej i skalpela ultradźwiękowego, aby uzyskać hemostazę.
- Naciąć przednią powięź nerkową i rozszerzyć przednią przestrzeń zaotrzewnową nerki (Ryc. 3). Odessać ropę i wysłać część próbki do hodowli bakteryjnej. Powiększ nacięcie, wejdź do jamy ropnia i ostrożnie i wielokrotnie usuń czarną martwiczą tkankę za pomocą kleszczyków tkankowych (Ryc. 3).
- Przepłukać jamę ropnia roztworem soli fizjologicznej nadtlenku wodoru, powidonu i jodu, w tej kolejności, aż płyn płuczący stanie się stosunkowo klarowny.
- Aby uzyskać dokładną hemostazę w obszarze operacyjnym, umieść rurki drenujące poniżej i z przodu trzustki i przeprowadź rurki przez nakłucia brzucha (Ryc. 2).
- Po potwierdzeniu, że nie ma krwawienia w miejscu nacięcia, usuń trokary, okresowo zszywaj nacięcia jedwabnymi szwami 4-0 i zakończ operację.
4. Postępowanie pooperacyjne
- Biorąc pod uwagę ciężkość i wysoką śmiertelność martwiczego zapalenia trzustki, należy przenieść pacjentów na oddział intensywnej terapii (OIOM) w celu dalszej obserwacji po operacji.
- Na podstawie wyników posiewu bakterii należy rozpocząć odpowiedni schemat leczenia antybiotykami zgodnie ze zidentyfikowaną bakterią i jej profilem wrażliwości.
- Wybrany antybiotyk należy podawać w regularnych odstępach czasu, zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego. W tym czasie należy okresowo monitorować poziom prokalcytoniny w surowicy, biomarkera infekcji bakteryjnej, za pomocą badań krwi. Antybiotykoterapię należy kontynuować do momentu, aż te poziomy powrócą do normy, co wskazuje na ustąpienie infekcji. Wszystkie procedury zostały przeprowadzone zgodnie z ustalonymi protokołami i wytycznymi dotyczącymi postępowania w przypadku infekcji bakteryjnych9.
- Podawać dożylnie inhibitory pompy protonowej (IPP) przez co najmniej 1 tydzień, zanim pacjenci zostaną przestawieni na doustne IPP (pojedyncza dawka) przez 4 tygodnie. Jeśli wystąpią powikłania, takie jak krwawienie z przewodu pokarmowego lub krwawienie z jamy brzusznej, należy wydłużyć czas dożylnego stosowania IPP.
- Wykonuj codzienne płukanie otrzewnowej 3000-6000 ml normalnego roztworu soli fizjologicznej z centralnym odsysaniem podciśnienia, upewniając się, że rurki drenażowe pozostają drożne.
- Powrót do zdrowia pacjentów z diety płynnej 24 godziny po operacji, stopniowo przechodząc do regularnej diety opartej na powrocie funkcji przewodu pokarmowego. Zwróć szczególną uwagę na utrzymanie regularnych wypróżnień.
5. Procedury uzupełniające
- Przeprowadzaj wizyty ambulatoryjne i wywiady telefoniczne po 1 miesiącu, 3 miesiącach, 6 miesiącach i 1 roku po operacji.
- W okresie obserwacji oceń dietę i zmiany masy ciała pacjenta oraz zaplanuj badania, w tym wzmocnioną tomografię komputerową jamy brzusznej, pełną morfologię krwi, PCT, enzymy trzustkowe i czynność wątroby.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Łącznie sześciu pacjentów otrzymało to leczenie chirurgiczne (Tabela 1). Przed operacją wszyscy pacjenci zostali ocenieni na podstawie PaO2/FiO2, skurczowego ciśnienia tętniczego oraz poziomu kreatyniny, a następnie przypisano im zmodyfikowaną punktację według skali Marshalla10 oraz skali APACHE II (Tabela 2). U wszystkich pacjentów operacja przebiegła pomyślnie, a jej czas trwał od 75 do 100 min, średnio 84 ± 6,7 min. Przedoperacyjne posiewy...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Optymalny czas interwencji chirurgicznej w przypadku SAP jest przedmiotem nieustającej debaty. W przeszłości zakładano, że interwencja chirurgiczna jest wykonywana natychmiast po wystąpieniu martwicy związanej z infekcją trzustki. Jednak od 2000 r. coraz większa liczba ekspertów sugeruje, że czas interwencji chirurgicznej w przypadku SAP powinien zostać odłożony tak bardzo, jak to możliwe 11,12,13. Aseptyczne martwica okołotrzus...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie mają nic do ujawnienia.
Podziękowania
Te badania nie były wspierane żadnymi grantami.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Kleszcze preparacyjne | KANGJI | ZP485RB 330mm i razy; Φ | |
| Rura drenażowa | Kang-Li | QH-F28 | |
| Kleszcze chwytające | KANGJI | ZP531RB 330 mm i razy; Φ | |
| Laparoskop | STORZ | 26003BA Sól fizjologiczna | |
| normalna 3000ml | Ke-Lun | 3000ml: 27g | |
| Ssanie i nawadnianie | KANGJI | Φ 5/Φ 10 i razy; Szew 330mm | |
| ETHICON | SA86G | ||
| Trocar | KANGJI ZP015RN | Φ 5.5/ ZP018RN Φ 12.5 | |
| Nóż ultradźwiękowy | An-He | AH-600 | |
| Igła Veress | KANGJI | ZP001RN Φ 2,5 razy; 100mm |
Bibliografia
- Wang, S. Q., et al. The day when infection is confirmed is a better time point for mortality prediction in patients with severe acute pancreatitis. Pancreas. 41 (4), 605-610 (2012).
- Zou, C. A Study on the related factors of severe pancreatitis complicated with early infection. Modern Chinese Doctor. 45 (20), 13-14 (2007).
- Shen, Y. F., Cui, N. Q. Clinical observation of immunity in patients with secondary infection from severe acute pancreatitis. Inflammation Res. 61 (7), 743-748 (2012).
- Chen, G. D., Huang, Y. F. Clinical analysis of ten cases of severe acute pancreatitis complicated with peripancreatic necrosis with minimally invasive treatment via retroperitoneal pathway. Chinese J Pancreatol. 17 (4), 228-230 (2017).
- Working Group IPA/APA Acute Pancreatitis. Working Group IPA/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence - based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancrcatology. 13 (4), Suppl 2 15(2013).
- Chen, P., Tang, C. Treatment of severe acute pancreatitis with laparoscopic drainage via posterior approach. Chinese J Curr Adv Gen Surg. 12 (11), 928-930 (2009).
- Sileikis, A., et al. Three-port retroperitoneoscopic necrosectomy in management of acute necrotic pancreatitis. Medicina. 46 (3), 176-179 (2010).
- Zhang, X., et al. Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases. J Urol. 177 (4), 1254-1257 (2007).
- Chinese Society of Surgical Infection and Intensive Care, Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association, Chinese College of Gastrointestinal Fistula Surgeons, Chinese College of Surgeons, Chinese Medical Doctor Association. Chinese guidelines for the diagnosis and management of intra- abdominal infection. Chinese J Pract Surg. 40 (1), 1-16 (2020).
- Banks, P. A., et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 62, 102-111 (2013).
- Hong, C., Sun, B., Lu, C. Preliminary exploration of basic treatment principles for severe acute pancreatitis. Chinese J Surg. 45 (1), 6-8 (2007).
- Adler, D. G., et al. Conservative management of infected necrosis complicating severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 98 (1), 98-103 (2003).
- Yao, J. R., Tian, Y. Z., Liu, S. Z. Incremental trauma surgical mode for the treatment of severe acute pancreatitis. Chinese J Joint Surg. 9 (3), 213-215 (2020).
- Penghao, T., et al. Endoscopic versus minimally invasive surgical approach for infected necrotizing pancreatitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Med. 55 (2), 1-13 (2023).
- Pancreatic Surgery Group, Surgery Branch, Chinese Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Chinese J Digest Surg. 20 (7), 730-739 (2021).
- Van Santvoort, H. C., et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology. 141 (4), 1254-1263 (2011).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
