Artykuł metodologiczny

Regeneracyjny interfejs nerwów obwodowych: protokół chirurgiczny dla randomizowanego kontrolowanego badania w bólu po amputacji

4.3K wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/66378

⸱

15 marca 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Center for Bionics and Pain Research, 2Center for Advanced Reconstruction of Extremities, Sahlgrenska University Hospital, 3Department of Electrical Engineering, Chalmers University of Technology, 4Bionics Institute, 5IV Clinica Ortoplastica, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, 6Department of Hand Surgery, Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sahlgrenska University Hospital, 7Department of Orthopedic Surgery, Hand Unit, Worker Hospital, 8College of Medicine and Veterinary Medicine, The Queen's Medical Research Institute, The University of Edinburgh, 9Canniesburn Plastic Surgery Unit, Glasgow Royal Infirmary, 10College of Medicine, Veterinary & Life Sciences, The University of Glasgow, 11Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, 12Plastics and Reconstructive Surgery, Dandenong Hospital, Monash Health, 13Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Massachusetts General Hospital & Harvard Medical School, 14Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Northwestern Feinberg School of Medicine, 15Section of Plastic Surgery, Department of Surgery, Michigan Medicine, 16Medical Bionics Department, University of Melbourne, 17Prometei Pain Rehabilitation Center

W tym artykule

Podsumowanie

Tutaj opisujemy procedurę chirurgiczną przeprowadzania operacji Regenerative Peripheral Nerve Interface (RPNI) w leczeniu bólu neuropatycznego po amputacji w kontekście międzynarodowego, randomizowanego badania kontrolowanego (RCT) (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). RCT porównuje RPNI z dwiema innymi technikami chirurgicznymi, a mianowicie celowanym unerwieniem mięśni (TMR) i wycięciem nerwiaka połączonego z transpozycją domięśniową.

Streszczenie

Zabiegi chirurgiczne, w tym rekonstrukcja nerwów i reinerwacja mięśni końcowych, stały się bardziej widoczne w dziedzinie protetyki w ciągu ostatniej dekady. Stwierdzono również, że te zabiegi chirurgiczne, opracowane głównie w celu zwiększenia funkcjonalności protez kończyn, zmniejszają ból neuropatyczny po amputacji. Obecnie niektóre z tych zabiegów są wykonywane częściej w celu leczenia i zapobiegania bólowi po amputacji niż w celu dopasowania protetycznego, co wskazuje na istotną potrzebę skutecznych rozwiązań bólu po amputacji. Jedną z godnych uwagi pojawiających się procedur w tym kontekście jest regeneracyjny interfejs nerwów obwodowych (RPNI). Chirurgia RPNI polega na podejściu operacyjnym, które polega na podłużnym rozszczepieniu końca nerwu na jego główne pęczki i wszczepieniu tych pęczków w wolne, odnerwione i wynaczynione przeszczepy mięśniowe. Procedura RPNI przyjmuje proaktywne stanowisko w zakresie świeżo przeciętych zakończeń nerwowych, ułatwiając zapobieganie i leczenie bolesnego nerwiaka poprzez umożliwienie nerwu regeneracji i unerwienia narządu końcowego, tj. wolnego przeszczepu mięśniowego. Badania retrospektywne wykazały skuteczność RPNI w łagodzeniu bólu po amputacji i zapobieganiu powstawaniu bolesnych nerwiaków. Rosnąca częstotliwość stosowania tego podejścia doprowadziła również do powstania różnic w tej technice. Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie szczegółowego opisu procedury RPNI, która będzie służyć jako standardowa procedura stosowana w międzynarodowym, randomizowanym badaniu kontrolowanym (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). W tym badaniu RPNI porównano z dwoma innymi zabiegami chirurgicznymi w leczeniu bólu po amputacji, w szczególności z celowanym unerwieniem mięśni (TMR) i wycięciem nerwiaka w połączeniu z transpozycją domięśniową i zakopaniem.

Wprowadzenie

Przewlekły ból po amputacji jest częstym zjawiskiem po dużej amputacji kończyny1. Ból po amputacji to ogólne określenie nieprzyjemnych odczuć, które mogą objawiać się po amputacji i jest definiowane przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Bólem jako ból odczuwany w kikutach (ból kikuta, RLP) lub ból odczuwany w brakującej kończynie (ból kończyny fantomowej, PLP)2. Źródło RLP jest zróżnicowane i może wynikać z różnych przyczyn, takich jak stan zapalny, infekcja, nerwiaki, kostnienie heterotopowe, kaletki, złożony zespół bólu regionalnego oraz nieprawidłowości mięśni i kości3. W przypadku PLP dokładne pochodzenie pozostaje niew pełni wyjaśnione i uważa się, że ma ono wieloaspektową etiologię obejmującą wpływy zarówno obwodowego, jak i ośrodkowego układu nerwowego4,5.

Gdy nerw obwodowy zostanie uszkodzony, będzie próbował się zregenerować i ponownie połączyć z odpowiednimi organami końcowymi6. W sytuacji amputacji, w której dochodzi do utraty narządów końcowych, nastąpi nieprawidłowe kiełkowanie aksonów w otaczającej tkance bliznowatej i powstanie tzw. nerwiak 7. Nerwiak składa się z gęstej macierzy kolagenowej, w której uwięziona jest zdezorganizowana plątanina aksonów, komórek Schwanna, komórek wewnątrzneriowych i komórek okołonerwowych. Uszkodzone włókna nocyceptywne w obrębie nerwiaka mają niższy próg aktywacji, co skutkuje przekazywaniem potencjałów czynnościowych przy braku bodźców zewnętrznych8. Ponadto nerwiaki uwalniają cytokiny zapalne, które są związane ze zmianami w przetwarzaniu bólu w korze somatosensorycznej. Może to prowadzić do nieprzystosowawczych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, co dodatkowo napędza wzmocnienie i kontynuację neuropatycznej reakcji na ból9,10. Istnieją złożone i dwukierunkowe interakcje między obwodowym i ośrodkowym układem nerwowym, które wpływają na chronizację bólu. Na przykład osoby z utrzymującą się neuropatią obwodową mogą doświadczać uczulenia centralnego, co powoduje, że przetwarzają nowe bodźce sensoryczne inaczej niż osoby bez przewlekłego bólu11. Bolesne nerwiaki są jednym ze znanych źródeł zarówno RLP, jak i PLP; Dlatego skupienie się na radzeniu sobie z nimi jest kluczowym krokiem w kierunku zminimalizowania częstości występowania i częstości występowania bólu po amputacji.

Sugerowano kilka strategii chirurgicznych w leczeniu i zapobieganiu bolesnym nerwiakom, które można ogólnie sklasyfikować jako rekonstrukcyjne lub nierekonstrukcyjne. Metody nierekonstrukcyjne zwykle obejmują wycięcie nerwiaka bez intencji, aby przecięty nerw ponownie unerwił fizjologicznie odpowiedni cel, taki jak nerw do kości lub nerw do już unerwionego mięśnia12. Natomiast interwencje rekonstrukcyjne mają na celu ułatwienie zdrowej, fizjologicznej regeneracji nerwu dawczego po wycięciu nerwiaka. Kilka metod nierekonstrukcyjnych obejmuje takie techniki, jak implantacja nerwów w pobliskich tkankach, zamykanie nerwów, stosowanie proksymalnego ucisku lub stosowanie kontrolowanych procedur termicznych na dystalnym końcu nerwu13. Jednym z najczęstszych sposobów leczenia jest wycięcie nerwiaka z implantacją do pobliskich tkanek, takich jak mięśnie, kości lub żyły14. Jednak zgodnie z zasadami neurofizjologicznymi, we wszystkich wyżej wymienionych strategiach, świeżo przecięty nerw obwodowy ulegnie ponownemu kiełkowaniu i wydłużeniu aksonów. Proces ten prawdopodobnie doprowadzi do nawrotu bolesnego nerwiaka, ponieważ regenerujące się aksony nie będą miały odpowiednich docelowych narządów końcowych do reinerwatacji15. Wyniki tej techniki były różnorodne; Niektórzy pacjenci nie doświadczyli żadnej, stopniowej lub pełnej ulgi w bólu, podczas gdy inni doświadczyli ulgi w bólu wkrótce po leczeniu chirurgicznym, ale po pewnym czasie pojawił się ból14,16. Jednak pomimo faktu, że technika ta ma ograniczony sukces w zmniejszaniu bólu, transpozycja nerwiaka z implantacją i zakopaniem w mięśniach jest nadal szeroko stosowana w leczeniu amputacji i jest w dużej mierze postrzegana jako "złoty standard" w chirurgicznym leczeniu bolesnych nerwiaków terminalnych 12,17.

W ostatnich dziesięcioleciach, nowe osiągnięcia w leczeniu bolesnych nerwiaków koncentrowały się wokół bardziej proaktywnego podejścia do leczenia zakończenia nerwu po usunięciu nerwiaka, gdzie celem jest zapewnienie satysfakcji końca nerwowego i promowanie bardziej naturalnego procesu regeneracji neuronów12,13. Nowatorską interwencją opracowaną przez grupę profesora Paula Cederny z University of Michigan w Ann Arbor w USA jest regeneracyjny interfejs nerwów obwodowych (RPNI). Technika ta obejmuje wycięcie nerwiaka, podłużne rozwarstwienie kikuta nerwu dawcy na wiele grup pęczków, a następnie bezpośrednie zagnieżdżenie pęczków do wolnych odnerwionych przeszczepów mięśni szkieletowych18,19. Implantacja w wynanaczynionym, odnerwionym mięśniu pozwala pęczkom nerwowym na ponowne unerwienie wolnego przeszczepu mięśniowego po jego rewaskularyzacji w obrębie wszczepionego łożyska rany20. Prace histologiczne wykazały unerwienie wolnych przeszczepów mięśniowych o różnej objętości; Jednak ich żywotność i funkcja mają optymalne wymiary21. Gdy wszczepiony wolny przeszczep mięśniowy zostanie ponownie unieruchomiony i unerwiony, RPNI zapobiega w ten sposób nawrotom bolesnych nerwiaków. Procedura została przyjęta w kilku klinikach, głównie w USA, ale także w niektórych miejscach w Europie i Azji. Doprowadziło to jednak do zmian w procedurze. Dlatego w tym artykule proponujemy konsensus w sprawie tej techniki wśród chirurgów na całym świecie, którzy ją praktykują.

Ten artykuł opisuje krok po kroku protokół operacji RPNI, który jest używany w międzynarodowym RCT (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). Celem tego RCT jest ocena skuteczności dwóch najczęściej stosowanych technik rekonstrukcyjnych, RPNI i TMR, w porównaniu z najczęściej stosowanym standardowym leczeniem chirurgicznym22. Celem niniejszej pracy metodycznej jest standaryzacja techniki dla ośrodków zaangażowanych w RCT oraz udostępnienie procedury każdemu, kto chciałby ją stosować w leczeniu amputacji.

Protokół

Badanie RCT zostało zatwierdzone w Szwecji i Włoszech odpowiednio przez Szwedzki Urząd ds. Przeglądu Etycznego, Etikprövningsmyndigheten, w dniu 30 czerwca 2021 r. pod numerem wniosku 2021-0234622 oraz przez Komisję Etyczną w regionie Emilia Romagna. Dalsze szczegóły dotyczące badania RCT opisano w protokole22.

1. Przygotowania przedoperacyjne

  1. Zdiagnozuj bolesny nieczniak lub nieczniaki zgodnie z międzynarodowym protokołem RCT22.
  2. Zaplanuj nacięcia skóry w zależności od wyników z kroku 1.1 oraz lokalizacji każdego bolesnego nieczniaka.
    UWAGA: W zasadzie można wykorzystać dowolny mięsień szkieletowy; jednak przeszczep mięśniowy najczęściej pobiera się z mięśnia obszernego bocznego uda.

2. Przygotowanie miejsca biorcy

  1. Wykonaj znieczulenie regionalne lub ogólne.
    UWAGA: Rodzaj znieczulenia zależy od miejsca przeprowadzanego zabiegu.
  2. Ułóż pacjenta w pozycji na plecach lub na brzuchu, w zależności od lokalizacji bolesnego neuromy. W przypadku bolesnych neurom w kończynie górnej, umieść ramię na chirurgicznej desce podtrzymującej.
  3. Wykonaj nacięcie skóry o długości i kształcie zależnych od lokalizacji bolesnego neuromy.
  4. Zidentyfikuj nerw z bolesnym neuromą, stosując rozwarstwianie tępe.
  5. Ostrożnie odseparuj nerw i neuromę za pomocą precyzyjnych narzędzi. W razie potrzeby zastosuj powiększenie za pomocą lup.
    UWAGA: Izolacja neuromy jest opcjonalna w przypadku trudności technicznych.
  6. Zmobilizuj nerw i przetnij neuromę aż do zdrowych pęczków nerwowych, używając komercyjnego zestawu do cięcia/preparowania nerwów.
    ​UWAGA: Resekcja neuromy jest opcjonalna w przypadku trudności technicznych.
  7. Za pomocą prostych nożyczek mikrochirurgicznych wykonaj podłużne rozwarstwienia wewnątrznerwowe od dystalnego końca nerwu na długości około 2-3 cm. Liczba pęczków będzie zależeć od poziomu amputacji i wielkości nerwu. Upewnij się, że średnica każdego pęczka wynosi maksymalnie 4-6 mm. Sugerowana liczba pęczków nerwowych do preparacji dla każdego nerwu została przedstawiona w Tabeli 1.
Poziom amputacjiNerwSugerowana liczba pęczków nerwowych
Wykłucie stawu ramiennegoPachowy2
mięśniowo-skórny2
Mediana3
Łokciowy2
Radialny2
PonadhumeralnyPachowy2
mięśniowo-skórny2
Mediana3
Łokciowy3
Promieniowy2
PrzezpromieniowyMediana3
Łokciowy2
Promieniowy1*
Wykłucie stawu biodrowegoKulszowy 4
Udowy3
boczny nerw skórny uda 1*
Obturator 1*
tylny nerw skórny uda 2
PrzezudowyKulszowy 3
piszczelowy2
głęboki strzałkowy1*
powierzchowny strzałkowy1*
Łydkowy1*
Odłonowy1*
podgoleniowypiszczelowy2
Głęboki strzałkowy2
powierzchowny strzałkowy1*
Łydkowy1*
Odłonowy1*
* Należy wykorzystać cały nerw

Tabela 1: Sugerowana liczba pęczków nerwowych określona dla każdego nerwu na konkretnym poziomie amputacji.

3. Przygotowanie miejsca dawcy

  1. Zidentyfikuj zdrowy natywny mięsień dawcy jako źródło do pobrania wolnego przeszczepu mięśniowego. Pobierz przeszczep mięśniowy w następujący sposób:
    1. Upewnij się, że każdy przeszczep ma wymiary 3 cm (długość) x 1,5 cm (szerokość) x 0,5 cm (grubość).
      UWAGA: Główna oś powinna być równoległa do włókien mięśniowych.
    2. Wypreparuj przeszczep mięśniowy, używając delikatnych nożyczek preparacyjnych, prowadząc cięcie wzdłuż głównej osi włókien mięśniowych. W razie potrzeby użyj lup powiększających.
    3. Ostrożnie usuń tkankę tłuszczową oraz powięź mięśniową z przeszczepu mięśniowego za pomocą nożyczek preparacyjnych.
  2. Przechowuj pobrany mięsień w wilgotnej gazie nasączonej sterylnym 0,9% NaCl do momentu wykorzystania w sekcji 4.
  3. Powtórz kroki 3.1-3.2 dla każdego przeszczepu mięśniowego, zależnie od liczby nerwów i odpowiadających im pęczków nerwowych, które mają zostać owinięte przygotowanym wolnym przeszczepem mięśniowym w celu stworzenia konstrukcji RPNI.

4. Fabrykacja konstrukcji RPNI

  1. Odsłoń nerw, który został już wyizolowany i podzielony na pęczki.
  2. Umieść pęczek na przeszczepie mięśniowym w taki sposób, aby pień dystalny znajdował się w środkowej lub proksymalnej jednej trzeciej przeszczepu mięśniowego, zachowując orientację równoległą do włókien mięśniowych.
    UWAGA: Orientacja równoległa jest preferowana w celu optymalizacji skutecznej reinerwacji aksonalnej.
  3. Zabezpiecz pień nerwu w centrum osi podłużnej przeszczepu mięśniowego, używając niewchłanialnych nici monofilamentowych 6-0. Wykonaj dodatkowy szew, aby zabezpieczyć nerw przy krawędzi proksymalnej przeszczepu mięśniowego.
    UWAGA: Nie przyszywaj końca nerwu do wnętrza przeszczepu mięśniowego; przecięta część nerwu powinna pozostać wolna.
  4. Zawiń przeszczep mięśniowy wokół pęczka i zabezpiecz go przerywanym lub ciągłym szwem z niewchłanialnej nici monofilamentowej 6-0.
  5. Powtórz kroki 4.1-4.4 dla każdego pęczka.
  6. Wykonaj rozwarstwienie tępym instrumentem w pozostałej części kończyny, aby stworzyć chronioną przestrzeń, w której każdy RPNI może swobodnie spoczywać, z dala od powierzchni kończyny poddawanych obciążeniu. Jeśli to możliwe, rozmieść kolejne RPNI w odstępach.
  7. Zamknij rany chirurgiczne warstwowo.

Schemat naprawy nerwu; wycięcie neuromy, przeszczep nerwu, kroki chirurgiczne 1-5.
Rysunek 1: Schematyczny rysunek procedury regeneracyjnego interfejsu nerwów obwodowych (RPNI). 1) Identyfikacja i izolacja nerwu z bolesną neuromą. Mobilizacja nerwu i przecięcie neuromy aż do zdrowych pęczków nerwowych; 2) Wykonanie podłużnych przecieć wewnątrznyrakowych od dystalnego końca nerwu. Liczba pęczków nerwowych zależy od poziomu amputacji i wielkości nerwu; 3) Identyfikacja zdrowego natywnego mięśnia dawcy i pobranie przeszczepu mięśniowego o wymiarach: 3 cm (długość) x 1,5 cm (szerokość) x 0,5 cm (grubość); 4) Umieszczenie pęczka w przeszczepie mięśniowym w taki sposób, aby kikut znajdował się w centrum przeszczepu, a jego orientacja była równoległa do włókien mięśniowych. Zabezpieczenie nerwu wewnątrz przeszczepu mięśniowego za pomocą szwów proksymalnie i dystalnie od kikuta nerwu; 5) Złożenie przeszczepu mięśniowego wokół pęczka i jego zabezpieczenie. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.

Wyniki

Procedura RPNI znalazła zastosowanie w leczeniu bólu poamputacyjnego zarówno w kończynach górnych, jak i dolnych (Tabela 2), a także służy jako metoda zarówno leczenia, jak i zapobiegania rozwojowi bolesnego nerwiaka (Tabela 3)23,24. W badaniu pilotażowym opublikowanym w 2016 r. 16 pacjentów było leczonych RPNI i było obserwowanych średnio przez 7,5 miesiąca (zakres 3-15 miesięcy) po leczeniu23. Dane zostały zebrane retrospektywnie w latach 2013-2016, a 71% pacjentów zgłosiło zmniejszenie bólu nerwiaka i 53% zmniejszenie PLP. Stwierdzono statystycznie istotną różnicę w skali bólu przed i po RPNI zarówno dla bólu nerwiaka, jak i PLP. Oprócz łagodzenia bólu, pacjenci zgłaszali zmniejszone (56%) lub stabilne (44%) stosowanie leków przeciwbólowych oraz znaczne zmniejszenie interferencji bólu przed i po RPNI. Powikłania chirurgiczne zgłoszono u 5 pacjentów, w tym opóźnienie gojenia się ran, ostre niedokrwienie kończyn, zakrzepicę żył głębokich, krwiak i nerwiak w różnych miejscach23.

Procedura została również wykorzystana do leczenia bolesnych nerwiaków po częściowej amputacji ręki lub palca25. W badaniu z retrospektywnym gromadzeniem danych w latach 2014-2019 wykonano 30 RPNI u 14 pacjentów. Pacjenci byli obserwowani średnio przez 37 tygodni (zakres 6-128 tygodni) po operacji RPNI, a 85% pacjentów zgłosiło pełną ulgę w bólu lub znaczne zmniejszenie bólu podczas ostatniej wizyty kontrolnej. Jeśli chodzi o powikłania chirurgiczne, warto zauważyć, że u 2 pacjentów wymagane były dwie oddzielne operacje RPNI, a u kolejnych 2 pacjentów wystąpiły infekcje po zabiegach RPNI. Nie zgłoszono również przypadków opóźnionego gojenia się ran ani w części wolowładnej palca, ani w miejscu dawczym przeszczepu mięśniowego. Ponadto nie stwierdzono występowania przykurczów zgięciowych ani trudności z ślizganiem się ścięgien po operacji RPNI25.

studiowaćProjekt badaniaStopień amputacji (liczba kończyn)Redukcja RLP/NP (%, wartość p)Redukcja PLP
(%, wartość p)
Woo i in. 201621retrospektywnyKończyna górna = 3
Kończyna dolna = 14		71 %, p = 0,00000153%, p = 0,009
Hooper i in. 202023retrospektywnyKończyna górna = 1785%N/a
Lee i in. 202324retrospektywny37 (poziom amputacji nie określony)77%61%
RLP, Ból resztkowy kończyny; NP, ból nerwiaka; PLP, ból fantomowy kończyny

Tabela 2: Badania badające wpływ regeneracyjnego interfejsu nerwów obwodowych (RPNI) w leczeniu bólu po amputacji w amputacjach wtórnych. Wysokie wartości redukcji bólu resztkowego kończyny (RLP), bólu nerwiaka (NP) i bólu fantomowego kończyny (PLP) wskazują na wyższą skuteczność RPNI w leczeniu bólu po amputacji.

Długoterminowe dane dotyczące procedury RPNI jako leczenia i zapobiegania nerwiakom zostały przedstawione w niedawno opublikowanym streszczeniu26. Dane te zostały zebrane retrospektywnie w latach 2014-2021, w których 37 pacjentów otrzymało RPNI z powodu istniejącego bólu po amputacji, a 40 pacjentów otrzymało RPNI w momencie amputacji. Wszyscy pacjenci mieli co najmniej 1 rok obserwacji po RPNI, a średni czas między operacją a ostatnią wizytą kontrolną wynosił 4,2 roku. W grupie leczonej, po ostatniej obserwacji, pozytywne wyniki, takie jak brak zgłaszanych objawów lub poprawa objawów, zaobserwowano u 77% pacjentów w przypadku bólu nerwiaka i 61% w przypadku PLP. W grupie profilaktycznej 97% pacjentów nie zgłaszało bólu nerwiaka ani PLP podczas ostatniej wizyty kontrolnej. Co więcej, recepty i materiały eksploatacyjne opioidów przed operacją i podczas ostatniej wizyty kontrolnej były niższe w obu grupach26.

Ponadto, dwa badania przedstawiły dane retrospektywne, w których RPNI było prowadzone jako środek zapobiegawczy przeciwko rozwojowi nerwiaków bolesnych w momencie amputacji24,27. Do badań przeprowadzonych przez Kubiaka i wsp. włączono łącznie 90 pacjentów, z czego 45 pacjentów przeszło RPNI jednocześnie z amputacją pierwotną, a pozostałych 45 otrzymało leczenie standardowe. W grupie RPNI u żadnego z pacjentów nie rozwinął się nerwiak bolesny, podczas gdy w grupie kontrolnej stan ten wystąpił u sześciu pacjentów. Ponadto w grupie RPNI u 23 pacjentów rozwinął się PLP, w przeciwieństwie do 41 pacjentów w grupie kontrolnej. Wyższy odsetek powikłań pooperacyjnych odnotowano w grupie kontrolnej (55,6%) w porównaniu z grupą leczoną (31,1%). Powikłania te obejmowały zarówno drobne problemy, takie jak opóźnione gojenie się ran, zakażenie miejsca chirurgicznego i krwiak, jak i poważne powikłania, takie jak głęboka infekcja wymagająca wypłukania sali operacyjnej (OR), rozejście się rany wymagające zamknięcia sali operacyjnej oraz opóźnione gojenie się ran wymagających oczyszczenia OR24. W badaniu przeprowadzonym przez Lina i wsp., RPNI przeprowadzono podczas amputacji kończyny dolnej u siedmiu pacjentów, a ich wyniki porównano z wynikami siedmiu pacjentów, którzy przeszli tradycyjną amputację. Pacjenci ci byli obserwowani po 3 i 6 miesiącach od operacji. Badanie wykazało znacznie niższe wyniki bólu nerwiaka w grupie RPNI w porównaniu z tradycyjną grupą amputacji podczas obu wizyt kontrolnych27.

. .
studiowaćProjekt badaniaPoziom amputacji
(liczba kończyn)		Częstość występowania RLP/NP (%, wartość p)Częstość występowania PLP
(%, wartość p)
Kubiak i wsp. 201922retrospektywnyGrupa RPNI
Kończyna górna = 6
Kończyna dolna = 46

Grupa kontrolna
Kończyna górna = 48
Kończyna dolna = 4		Grupa RPNI
0 %

Grupa kontrolna
13.3 %

p = 0,026		Grupa RPNI
51.1 %

Grupa kontrolna
91.1 %

p < 0,0001
Lin i in. 202325retrospektywnyGrupa RPNI
Kończyna dolna = 7

Grupa kontrolna
Kończyna dolna = 7 		Grupa RPNI
31 %

Grupa kontrolna
69 %		N/a
Lee i in. 202324retrospektywny40 (poziom amputacji nie określony)3 proc3 proc
RLP, Ból resztkowy kończyny; NP, ból nerwiaka; PLP, ból fantomowy kończyny

Tabela 3: Badania badające regeneracyjny interfejs nerwów obwodowych (RPNI) jako profilaktyczne leczenie bólu po amputacji w momencie pierwotnej amputacji. Niskie wartości procentowe częstości występowania bólu kikuta (RLP), nerwiaka (NP) i bólu fantomowego kończyny (PLP) wskazują na wyższą skuteczność RPNI w leczeniu profilaktycznym.

Kluczową kwestią, na którą należy zwrócić uwagę, jest brak raportowanych danych prospektywnych na temat wyników RPNI w łagodzeniu bólu28. Ta luka w informacjach jest jedną z głównych motywacji stojących za przeprowadzeniem tego RCT i opracowaniem tego protokołu. Ponadto warto podkreślić, że większość opublikowanych badań ma okresy obserwacji krótsze niż 1 rok i istnieją znaczne różnice w czasie obserwacji w tej samej badanej populacji i w różnych badaniach.

Dyskusja

RPNI wykazały swój potencjał w leczeniu bólu po amputacji, a także w zapobieganiu rozwojowi bolesnych nerwiaków. Podstawowa różnica między procedurą RPNI a alternatywnymi podejściami do leczenia nerwiaków, takimi jak zamknięcie nerwu, zastosowanie proksymalnego ucisku lub zastosowanie procedur termicznych na dystalnym nerwie, polega na podstawowym celu, jakim jest ponowne unerwienie przeciętego nerwu fizjologicznie odpowiedniego narządu końcowego. Dodatkowo, ważnym kontrastem między RPNI a technikami takimi jak transpozycja nerwiaka oraz implantacja i zakopywanie mięśni, gdzie cel końcowy nerwu jest również odpowiedni, jest użycie odnerwionych celów mięśniowych. W przypadkach, gdy mięsień docelowy jest już unerwiony, każde włókno mięśniowe jest już w kontakcie fizjologicznym i jest zajęte przez włókno nerwowe. Oznacza to, że świeżo przecięty nerw nie może ponownie unerwić mięśnia, a tym samym z większym prawdopodobieństwem rozwinie się bolesny nerwiak. Ponadto, w porównaniu z operacją TMR, w której świeżo przecięty koniec nerwu jest połączony z pobliskim zbędnym nerwem ruchowym i towarzyszącymi mu ruchowymi jednostkami końcowymi mięśnia docelowego, obie techniki wykorzystują odnerwiony mięsień docelowy. Różnica polega jednak na tym, że RPNI wykorzystuje nieunaczyniony przeszczep mięśniowy, podczas gdy w TMR nerw unerwia unaczyniony mięsień. Co więcej, istnieją dwie inne ważne różnice w stosunku do TMR związane ze znacznym niedopasowaniem kalibru między nerwami dawcy i biorcy oraz koniecznością poświęcenia zdrowych unerwień. Niedopasowanie wielkości między nerwami dawcy i biorcy może potencjalnie spowodować powstanie nerwiaka w ciągłości, a poświęcone nerwy mogą rozwinąć bolesne nerwiaki. Co więcej, procedurę TMR można uznać za bardziej złożoną niż RPNI, ponieważ obejmuje ona techniki takie jak transfery nerwowe i koaptacja. Podczas gdy RPNI wymaga podłużnej sekcji w celu oddzielenia nigdy nie pęczków, pozostałe etapy mogą być wykonywane przez szerszy zakres chirurgów, w tym chirurgów ortopedów, chirurgów ogólnych i innych osób zaangażowanych w amputacje, a nie wyłącznie wymagających specjalistycznej wiedzy chirurgów nerwów, mikrochirurgów lub chirurgów ręki. Co więcej, istnieje kilka kombinacji zarówno RPNI, jak i TMR, wykorzystujących kluczowe koncepcje każdej techniki. Na przykład koaptacja nerw-nerw, w tym swobodny przeszczep mięśniowy owijający się wokół koaptacji29 lub rozszczepienie nerwu na dwie części i wykonanie koaptacji z jedną częścią i konstruktami RPNI z drugą30.

Procedura obejmuje krytyczne kroki, które należy dokładnie rozważyć, aby zapewnić pomyślne wyniki. Po pierwsze, proces pobierania przeszczepu mięśniowego powinien być wyrównany z osią włókien mięśniowych, aby zapobiec zakłóceniu poszczególnych włókien mięśniowych, a przeszczep mięśniowy powinien zostać odcięty od całej tkanki łącznej, aby zoptymalizować regenerację. Wybór miejsca zbiorów może się różnić w zależności od dostępności. W przypadku amputacji pierwotnej zalecamy użycie amputowanej części, jeśli to możliwe. W przypadku amputacji transradialnych odpowiednim miejscem dawczym jest mięsień ramienno-promieniowy, natomiast w przypadku amputacji przezramiennych można wykorzystać mięśnie trójgłowe. W przypadku amputacji kończyn dolnych, takich jak amputacje przezpromieniowe i udowe, ipsilateralne proksymalne udo, zwykle obszerny boczny, służy jako odpowiednie miejsce pobrania. Co więcej, w przypadku amputacji udowej, mięśnie sartorius i gracilis są również realnymi opcjami dawcy18. Jednak te wymienione miejsca pobrań dla każdego poziomu amputacji powinny być traktowane jako zalecenia. W chirurgii RPNI w celu złagodzenia bólu, gdy amputowana część nie jest dostępna, miejsce pobrania może pochodzić z dowolnego z wyżej wymienionych miejsc, niezależnie od poziomu amputacji.

Co więcej, ważne jest, aby wziąć pod uwagę stosunek między kikutem nerwu a przeszczepem mięśniowym. Przeszczepy, które są nadmiernie grube, są podatne na martwicę centralną, a przeszczepy, które są zbyt cienkie lub niewystarczająco odnerwione włókna mięśniowe, spowodują powstanie nerwiaka w konstrukcji RPNI. W tym protokole zalecamy, aby kikut nerwu miał maksymalnie 4-6 mm grubości dla przeszczepu mięśniowego o wymiarach 3 cm długości, 1,5 cm szerokości i 0,5 cm grubości. Wymiary można dostosować w zależności od grubości nerwu; W przypadku nerwów o średnicy do 10 mm szerokość przeszczepu nerwu może wynosić do około 2 cm, ale nadal powinna ułatwiać całkowite owinięcie nerwu, rozciągając się co najmniej 1 cm proksymalnie do jego końca18. Obwód nerwu powinien być pokryty bez powodowania napięcia, przy jednoczesnym zachowaniu wystarczającej cienkiości, aby umożliwić rewaskularyzację. W przypadku grubych nerwów, takich jak nerw kulszowy, zalecamy rozwarstwienie pęczków, tworząc kilka RPNI zamiast jednego dużego RPNI (patrz Tabela 1).

Operacja RPNI jest łatwym, bezpiecznym, nieskomplikowanym i niezawodnym zabiegiem; Technika ta ma jednak swoje wady w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem. Jak wcześniej udokumentowali w literaturze Dellon i wsp., metoda ta obejmuje dodatkowe kroki chirurgiczne, co wymaga użycia bardziej aktualnych kodów terminologii proceduralnej (CPT), takich jak włączenie przeszczepu mięśniowego. To z kolei skutkuje wydłużeniem czasu potrzebnego na salę operacyjną, a tym samym zwiększeniem wydatków chirurgicznych31. Dodatkowy czas chirurgiczny związany z wykonaniem RPNI lub TMR jest w dużym stopniu uzależniony od stopnia amputacji i liczby konstruktów. Jednak pomimo związanego z tym wzrostu wydatków, w grę wchodzi kilka istotnych długoterminowych czynników. Osoby doświadczające przewlekłego bólu po amputacji wymagają ciągłego leczenia bólu, obejmującego leki, rehabilitację i specjalistyczne interwencje. Ponadto ból po amputacji często prowadzi do zwiększonego wykorzystania opieki zdrowotnej, co wiąże się z częstymi wizytami u pracowników służby zdrowia, wizytami na izbie przyjęć i przyjęciami do szpitala. Interwencje chirurgiczne, takie jak RPNI lub TMR, przeznaczone do leczenia bólu po amputacji, mogą znacznie wydłużyć życie, promować mobilność, pracę zarobkową i poprawić ogólną jakość życia osób z bólem po amputacji. Łagodząc cierpienie, ułatwiając poprawę wyników funkcjonalnych i sprzyjając dobremu samopoczuciu psychicznemu, interwencje te oferują nieocenione korzyści, które wykraczają daleko poza zwykłe względy finansowe.

Oprócz swojej roli w leczeniu nerwiaka, RPNI są również stosowane u pacjentów z utratą kończyn w celu poprawy funkcji protez motorycznych i czuciowych 30,32,33,34. Zapewniając stabilny i responsywny interfejs między pozostałym nerwem a technologią protetyczną, RPNI umożliwiają osobom z utratą kończyn uzyskanie bardziej naturalnej i precyzyjnej kontroli nad protezami. Ten postęp może znacznie zwiększyć ich mobilność, zręczność i jakość życia30. W rezultacie, RPNI reprezentują wieloaspektowe podejście, które nie tylko radzi sobie z problemami związanymi z nerwiakiem, ale także oferuje obiecujące rozwiązania dla szerszych potrzeb osób po amputacji, co dodatkowo podkreśla ich znaczenie w dziedzinie rehabilitacji po amputacji.

Oświadczenia

Autorzy nie ujawnili żadnych informacji.

Podziękowania

Autorzy chcieliby podziękować fundatorom tego projektu: Fundacji Promobilia, Fundacji IngaBritt i Arne Lundbergs oraz Szwedzkiej Radzie ds. Badań Naukowych (Vetenskapsrådet). Autorzy serdecznie dziękują tym, którzy oddali swoje ciała nauce, aby można było prowadzić badania anatomiczne. Wyniki takich badań mogą potencjalnie poprawić opiekę nad pacjentami i zwiększyć ogólną wiedzę ludzkości. Dlatego ci darczyńcy i ich rodziny zasługują na naszą najwyższą wdzięczność. Ponadto autorzy dziękują prof. Lucii Manzoli i prof. Stefano Rattiemu za cenną współpracę Centrum Anatomii Alma Mater Studiorum – Uniwersytetu w Bolonii przy tym projekcie. Na koniec szczególne uznanie należy się Carlo Piovaniemu za jego wkład w tworzenie ilustracji.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
0,9% sterylny roztwór NaClThermo Fisher ScientificZ1376Firma i numer katalogowy to jeden z przykładów.
6-0 Szew EthilonEthicon660HFirma i numer katalogowy to jeden z przykładów.
Nożyczki preparacyjneStille101-8172-23Firma i numer katalogowy to jeden z przykładów.
GazaMö lnlycke152040Firma i numer katalogowy to jeden z przykładów.
LupyZeissRóżniużytkownicy mogą wybrać lupy zgodnie z osobistymi preferencjami.
Zestaw do cięcia nerwówCheckpoint Surgical9250Firma i numer katalogowy to jeden z przykładów.
Mikronożyczki prosteS& TSAS-12 R-7Firma i numer katalogowy to jeden z przykładów.

Bibliografia

  1. Hsu, E., Cohen, S. P. Postamputation pain: Epidemiology, mechanisms, and treatment. J Pain Res. 6, 121-136 (2013).
  2. Schug, S. A., Lavand, P., Barke, A., Korwisi, B., Rief, W. The IASP classification of chronic pain for ICD-11 chronic postsurgical or posttraumatic pain. Pain. 160 (1), 45-52 (2019).
  3. Davis, R. W. Phantom sensation, phantom pain, and stump pain. Arch Phys Med Rehabil. 74 (1), 79-91 (1993).
  4. Ortiz-Catalan, M. The stochastic entanglement and phantom motor execution hypotheses: A theoretical framework for the origin and treatment of Phantom limb pain. Front Neurol. 9, 748(2018).
  5. Flor, H. Phantom-limb pain: Characteristics, causes, and treatment. Lancet Neurol. 1 (3), 182-189 (2002).
  6. Rotshenker, S. Traumatic Injury to Peripheral Nerves. Nerves and Nerve Injuries. , Elsevier, Academic Press. (2015).
  7. Stokvis, A., Der Avoort, D. J. J. C., Van Neck, J. W., Hovius, S. E. R., Coert, J. H. Surgical management of neuroma pain: A prospective follow-up study. Pain. 151 (3), 862-869 (2010).
  8. Curtin, C., Carroll, I. Cutaneous neuroma physiology and its relationship to chronic pain. J Hand Surg Am. 34 (7), 1334-1336 (2009).
  9. Khan, J., Noboru, N., Young, A., Thomas, D. Pro and anti-inflammatory cytokine levels (TNF-α, IL-1β, IL-6 and IL-10) in rat model of neuroma. Pathophysiology. 24 (3), 155-159 (2017).
  10. Clark, A. K., Old, E. A., Malcangio, M. Neuropathic pain and cytokines: current perspectives. J Pain Res. 6, 803(2013).
  11. Costigan, M., Scholz, J., Woolf, C. J. Neuropathic pain: A maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci. 32, 1-32 (2009).
  12. Eberlin, K. R., Ducic, I. Surgical algorithm for neuroma management: A changing treatment paradigm. Plast Reconstr Surg Glob Open. 6 (10), e1952(2018).
  13. Ives, G. C., et al. Current state of the surgical treatment of terminal neuromas. Neurosurgery. 83 (3), 354-364 (2018).
  14. Dellon, A. L., Mackinnon, S. E. Treatment of the painful neuroma by neuroma resection and muscle implantation. Plast Reconstr Surg. 77, 427-438 (1986).
  15. Neumeister, M. W., Winters, J. N. Neuroma. Clin Plast Surg. 47 (2), 279-283 (2020).
  16. Guse, D. M., Moran, S. L. Outcomes of the surgical treatment of peripheral neuromas of the hand and forearm: A 25-year comparative outcome study. Ann Plast Surg. 71 (6), 654-658 (2013).
  17. Eftekari, S. C., Nicksic, P. J., Seitz, A. J., Donnelly, D. T., Dingle, A. M., Poore, S. O. Management of symptomatic neuromas: a narrative review of the most common surgical treatment modalities in amputees. Plast and Aesthet Res. 9 (7), 43(2022).
  18. Dean, R. A., Tsai, C., Chiarappa, F. E., Cederna, P. S., Kung, T. A., Reid, C. M. Regenerative peripheral nerve interface surgery: Anatomic and technical guide. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11 (7), 5127(2023).
  19. Santosa, K. B., Oliver, J. D., Cederna, P. S., Kung, T. A. Regenerative peripheral nerve interfaces for prevention and management of neuromas. Clin Plast Surg. 47 (2), 311-321 (2020).
  20. Cedars, M. G. M. D., Miller, T. A. M. D. A review of free muscle grafting. Plast Reconstr Surg. 74 (5), 712-720 (1984).
  21. Hu, Y., et al. Regenerative peripheral nerve interface free muscle graft mass and function. Muscle Nerve. 63 (3), 421-429 (2021).
  22. Pettersen, E., et al. Surgical treatments for postamputation pain study protocol for an international , double - blind, randomised controlled trial. Trials. 24 (1), 304(2023).
  23. Woo, S. L., Kung, T. A., Brown, D. L., Leonard, J. A., Kelly, B. M., Cederna, P. S. Regenerative peripheral nerve interfaces for the treatment of postamputation neuroma pain: A pilot study. Plast Reconstr Surg Glob Open. 4 (12), e1038(2016).
  24. Kubiak, C. A., Kemp, S. W. P., Cederna, P. S., Kung, T. A. Prophylactic regenerative peripheral nerve interfaces to prevent postamputation pain. Plast Reconstr Surg. 144 (3), 421-430 (2019).
  25. Hooper, R. C., et al. Regenerative peripheral nerve interfaces for the management of symptomatic hand and digital neuromas. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (6), e2792(2020).
  26. Lee, J. C., Kumar, N. G., Kemp, S. W. P., Cederna, P. S., Kung, T. A. S. P. 06 Regenerative peripheral nerve interface surgery and its four-year pain and medication intake outcomes for treatment or prevention of postamputation pain. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11, 123-123 (2023).
  27. Lin, Z., Yu, P., Chen, Z., Li, G. Regenerative peripheral nerve interface reduces the incidence of neuroma in the lower limbs after amputation: a retrospective study based on ultrasound. J Orthop Surg Res. 18 (1), 619(2023).
  28. Mauch, J. T., Kao, D. S. Targeted muscle reinnervation and regenerative peripheral nerve interfaces for pain prophylaxis and treatment A systematic review. PM R. 15 (11), 1457-1465 (2023).
  29. Kurlander, D. E., et al. TMRpni: Combining two peripheral nerve management techniques. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (10), e3132(2020).
  30. Zbinden, J., et al. Improved control of a prosthetic limb by surgically creating electro-neuromuscular constructs with implanted electrodes. Sci Transl Med. 15 (704), 3665(2023).
  31. Dellon, A. L., Aszmann, O. C. In musculus, veritas? Nerve "in muscle" versus targeted muscle reinnervation versus regenerative peripheral nerve interface: Historical review. Microsurgery. 40 (4), 516-522 (2020).
  32. Vu, P. P., et al. A regenerative peripheral nerve interface allows real-time control of an artificial hand in upper limb amputees. Sci Transl Med. 12 (533), 2857(2020).
  33. Vu, P. P., et al. Long-term upper-extremity prosthetic control using regenerative peripheral nerve interfaces and implanted EMG electrodes. J Neural Eng. 20 (2), 026039(2023).
  34. Ortiz-Catalan, M., et al. A higly integrated bionic hand with neural control and feedback for use in daily life. Sci Robot. 8 (83), (2023).

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Zapobieganie powstawaniu neuromówprzeszczep mięśniowyrekonstrukcja nerwucelowana reinerwacja mięśnifantomowy ból kończynywypreparowanie pęczków nerwowych
Regeneracyjny interfejs nerwów obwodowych: protokół chirurgiczny dla randomizowanego kontrolowanego badania w bólu po amputacji
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.