Regeneracyjny interfejs nerwów obwodowych: protokół chirurgiczny dla randomizowanego kontrolowanego badania w bólu po amputacji

Summary

Tutaj opisujemy procedurę chirurgiczną przeprowadzania operacji Regenerative Peripheral Nerve Interface (RPNI) w leczeniu bólu neuropatycznego po amputacji w kontekście międzynarodowego, randomizowanego badania kontrolowanego (RCT) (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). RCT porównuje RPNI z dwiema innymi technikami chirurgicznymi, a mianowicie celowanym unerwieniem mięśni (TMR) i wycięciem nerwiaka połączonego z transpozycją domięśniową.

Abstract

Zabiegi chirurgiczne, w tym rekonstrukcja nerwów i reinerwacja mięśni końcowych, stały się bardziej widoczne w dziedzinie protetyki w ciągu ostatniej dekady. Stwierdzono również, że te zabiegi chirurgiczne, opracowane głównie w celu zwiększenia funkcjonalności protez kończyn, zmniejszają ból neuropatyczny po amputacji. Obecnie niektóre z tych zabiegów są wykonywane częściej w celu leczenia i zapobiegania bólowi po amputacji niż w celu dopasowania protetycznego, co wskazuje na istotną potrzebę skutecznych rozwiązań bólu po amputacji. Jedną z godnych uwagi pojawiających się procedur w tym kontekście jest regeneracyjny interfejs nerwów obwodowych (RPNI). Chirurgia RPNI polega na podejściu operacyjnym, które polega na podłużnym rozszczepieniu końca nerwu na jego główne pęczki i wszczepieniu tych pęczków w wolne, odnerwione i wynaczynione przeszczepy mięśniowe. Procedura RPNI przyjmuje proaktywne stanowisko w zakresie świeżo przeciętych zakończeń nerwowych, ułatwiając zapobieganie i leczenie bolesnego nerwiaka poprzez umożliwienie nerwu regeneracji i unerwienia narządu końcowego, tj. wolnego przeszczepu mięśniowego. Badania retrospektywne wykazały skuteczność RPNI w łagodzeniu bólu po amputacji i zapobieganiu powstawaniu bolesnych nerwiaków. Rosnąca częstotliwość stosowania tego podejścia doprowadziła również do powstania różnic w tej technice. Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie szczegółowego opisu procedury RPNI, która będzie służyć jako standardowa procedura stosowana w międzynarodowym, randomizowanym badaniu kontrolowanym (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). W tym badaniu RPNI porównano z dwoma innymi zabiegami chirurgicznymi w leczeniu bólu po amputacji, w szczególności z celowanym unerwieniem mięśni (TMR) i wycięciem nerwiaka w połączeniu z transpozycją domięśniową i zakopaniem.

Introduction

Przewlekły ból po amputacji jest częstym zjawiskiem po dużej amputacji kończyny¹. Ból po amputacji to ogólne określenie nieprzyjemnych odczuć, które mogą objawiać się po amputacji i jest definiowane przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Bólem jako ból odczuwany w kikutach (ból kikuta, RLP) lub ból odczuwany w brakującej kończynie (ból kończyny fantomowej, PLP)². Źródło RLP jest zróżnicowane i może wynikać z różnych przyczyn, takich jak stan zapalny, infekcja, nerwiaki, kostnienie heterotopowe, kaletki, złożony zespół bólu regionalnego oraz nieprawidłowości mięśni i kości³. W przypadku PLP dokładne pochodzenie pozostaje niew pełni wyjaśnione i uważa się, że ma ono wieloaspektową etiologię obejmującą wpływy zarówno obwodowego, jak i ośrodkowego układu nerwowego^4,5.

Gdy nerw obwodowy zostanie uszkodzony, będzie próbował się zregenerować i ponownie połączyć z odpowiednimi organami końcowymi⁶. W sytuacji amputacji, w której dochodzi do utraty narządów końcowych, nastąpi nieprawidłowe kiełkowanie aksonów w otaczającej tkance bliznowatej i powstanie tzw. nerwiak ⁷. Nerwiak składa się z gęstej macierzy kolagenowej, w której uwięziona jest zdezorganizowana plątanina aksonów, komórek Schwanna, komórek wewnątrzneriowych i komórek okołonerwowych. Uszkodzone włókna nocyceptywne w obrębie nerwiaka mają niższy próg aktywacji, co skutkuje przekazywaniem potencjałów czynnościowych przy braku bodźców zewnętrznych⁸. Ponadto nerwiaki uwalniają cytokiny zapalne, które są związane ze zmianami w przetwarzaniu bólu w korze somatosensorycznej. Może to prowadzić do nieprzystosowawczych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, co dodatkowo napędza wzmocnienie i kontynuację neuropatycznej reakcji na ból^9,10. Istnieją złożone i dwukierunkowe interakcje między obwodowym i ośrodkowym układem nerwowym, które wpływają na chronizację bólu. Na przykład osoby z utrzymującą się neuropatią obwodową mogą doświadczać uczulenia centralnego, co powoduje, że przetwarzają nowe bodźce sensoryczne inaczej niż osoby bez przewlekłego bólu¹¹. Bolesne nerwiaki są jednym ze znanych źródeł zarówno RLP, jak i PLP; Dlatego skupienie się na radzeniu sobie z nimi jest kluczowym krokiem w kierunku zminimalizowania częstości występowania i częstości występowania bólu po amputacji.

Sugerowano kilka strategii chirurgicznych w leczeniu i zapobieganiu bolesnym nerwiakom, które można ogólnie sklasyfikować jako rekonstrukcyjne lub nierekonstrukcyjne. Metody nierekonstrukcyjne zwykle obejmują wycięcie nerwiaka bez intencji, aby przecięty nerw ponownie unerwił fizjologicznie odpowiedni cel, taki jak nerw do kości lub nerw do już unerwionego mięśnia¹². Natomiast interwencje rekonstrukcyjne mają na celu ułatwienie zdrowej, fizjologicznej regeneracji nerwu dawczego po wycięciu nerwiaka. Kilka metod nierekonstrukcyjnych obejmuje takie techniki, jak implantacja nerwów w pobliskich tkankach, zamykanie nerwów, stosowanie proksymalnego ucisku lub stosowanie kontrolowanych procedur termicznych na dystalnym końcu nerwu¹³. Jednym z najczęstszych sposobów leczenia jest wycięcie nerwiaka z implantacją do pobliskich tkanek, takich jak mięśnie, kości lub żyły¹⁴. Jednak zgodnie z zasadami neurofizjologicznymi, we wszystkich wyżej wymienionych strategiach, świeżo przecięty nerw obwodowy ulegnie ponownemu kiełkowaniu i wydłużeniu aksonów. Proces ten prawdopodobnie doprowadzi do nawrotu bolesnego nerwiaka, ponieważ regenerujące się aksony nie będą miały odpowiednich docelowych narządów końcowych do reinerwatacji¹⁵. Wyniki tej techniki były różnorodne; Niektórzy pacjenci nie doświadczyli żadnej, stopniowej lub pełnej ulgi w bólu, podczas gdy inni doświadczyli ulgi w bólu wkrótce po leczeniu chirurgicznym, ale po pewnym czasie pojawił się ból^14,16. Jednak pomimo faktu, że technika ta ma ograniczony sukces w zmniejszaniu bólu, transpozycja nerwiaka z implantacją i zakopaniem w mięśniach jest nadal szeroko stosowana w leczeniu amputacji i jest w dużej mierze postrzegana jako "złoty standard" w chirurgicznym leczeniu bolesnych nerwiaków terminalnych ^12,17.

W ostatnich dziesięcioleciach, nowe osiągnięcia w leczeniu bolesnych nerwiaków koncentrowały się wokół bardziej proaktywnego podejścia do leczenia zakończenia nerwu po usunięciu nerwiaka, gdzie celem jest zapewnienie satysfakcji końca nerwowego i promowanie bardziej naturalnego procesu regeneracji neuronów^12,13. Nowatorską interwencją opracowaną przez grupę profesora Paula Cederny z University of Michigan w Ann Arbor w USA jest regeneracyjny interfejs nerwów obwodowych (RPNI). Technika ta obejmuje wycięcie nerwiaka, podłużne rozwarstwienie kikuta nerwu dawcy na wiele grup pęczków, a następnie bezpośrednie zagnieżdżenie pęczków do wolnych odnerwionych przeszczepów mięśni szkieletowych^18,19. Implantacja w wynanaczynionym, odnerwionym mięśniu pozwala pęczkom nerwowym na ponowne unerwienie wolnego przeszczepu mięśniowego po jego rewaskularyzacji w obrębie wszczepionego łożyska rany²⁰. Prace histologiczne wykazały unerwienie wolnych przeszczepów mięśniowych o różnej objętości; Jednak ich żywotność i funkcja mają optymalne wymiary21. Gdy wszczepiony wolny przeszczep mięśniowy zostanie ponownie unieruchomiony i unerwiony, RPNI zapobiega w ten sposób nawrotom bolesnych nerwiaków. Procedura została przyjęta w kilku klinikach, głównie w USA, ale także w niektórych miejscach w Europie i Azji. Doprowadziło to jednak do zmian w procedurze. Dlatego w tym artykule proponujemy konsensus w sprawie tej techniki wśród chirurgów na całym świecie, którzy ją praktykują.

Ten artykuł opisuje krok po kroku protokół operacji RPNI, który jest używany w międzynarodowym RCT (ClinicalTrials.gov, NCT05009394). Celem tego RCT jest ocena skuteczności dwóch najczęściej stosowanych technik rekonstrukcyjnych, RPNI i TMR, w porównaniu z najczęściej stosowanym standardowym leczeniem chirurgicznym²². Celem niniejszej pracy metodycznej jest standaryzacja techniki dla ośrodków zaangażowanych w RCT oraz udostępnienie procedury każdemu, kto chciałby ją stosować w leczeniu amputacji.

Protocol

RCT zostało zatwierdzone w Szwecji i we Włoszech odpowiednio przez Szwedzki Urząd ds. Oceny Etyki, Etikprövningsmyndigheten, z numerem wniosku 2021-02346²² oraz Komitet Etyczny w Regionie Emilia-Romania. Więcej szczegółów na temat RCT znajduje się w protocol²².

1. Przygotowania przedoperacyjne

1. Zdiagnozuj bolesnego nerwiaka (nerwiaków) zgodnie z międzynarodowym protokołem RCT²².
2. Zaplanuj nacięcia skóry w zależności od wyników z kroku 1.1 i w zależności od lokalizacji każdego bolesnego nerwiaka.
   UWAGA: W zasadzie można użyć dowolnego mięśnia szkieletowego; Jednak przeszczep mięśniowy jest najczęściej pobierany z mięśnia obszernego bocznego uda.

2. Przygotowanie strony odbiorcy

1. Wykonaj znieczulenie regionalne lub ogólne.
   UWAGA: Rodzaj znieczulenia różni się w zależności od miejsca zabiegu.
2. Ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach lub na brzuchu, w zależności od miejsca bolesnego nerwiaka. W przypadku bolesnych nerwiaków kończyny górnej należy położyć rękę na deski chirurgicznej.
3. Wykonaj długość i kształt nacięcia skóry w zależności od lokalizacji bolesnego nerwiaka.
4. Zidentyfikuj nerw z bolesnym nerwiakiem pod rozwarstwieniem.
5. Delikatnie odizoluj nerw i nerwiaka za pomocą delikatnych narzędzi. W razie potrzeby użyj powiększenia lupy.
   UWAGA: Izolacja nerwiaka jest opcjonalna w przypadku wyzwania.
6. Zmobilizuj nerw i przeprowadź transekcję nerwiaka do zdrowych pęczków nerwowych za pomocą komercyjnego zestawu do cięcia/przygotowania nerwów.
   UWAGA: Resekcja nerwiaka jest opcjonalna, gdy jest trudna.
7. Wykonaj podłużne śródnerwowe rozcięcia od dystalnego końca nerwu na około 2-3 cm za pomocą prostych mikronożyczek. Liczba pęczków będzie zależeć od poziomu amputacji i wielkości nerwu. Upewnij się, że średnica każdego pęczka wynosi maksymalnie 4-6 mm. Dla każdego nerwu liczba pęczków nerwowych, które należy przygotować, podano w tabeli 1.

Poziom amputacji	nerw	Sugerowana liczba pęczków nerwowych
Dezartykulacja barku	Pachy	cyfra arabska
	Mięśniowo-skórny	cyfra arabska
	mediana	3
	Łokciowego	cyfra arabska
	Promieniowe	cyfra arabska
przezramienny	Pachy	cyfra arabska
	Mięśniowo-skórny	cyfra arabska
	mediana	3
	Łokciowego	3
	Promieniowe	cyfra arabska
Transradialny	mediana	3
	Łokciowego	cyfra arabska
	Promieniowe	1*
Rozczłonkowanie stawu biodrowego	kulszowy	4
	Kości udowej	3
	Boczna skórna kość udowa	1*
	Obturator	1*
	Tylna część uda skórnego	cyfra arabska
Przezudowy	kulszowy	3
	Kości piszczelowej	cyfra arabska
	Głęboki strzałkowy	1*
	Strzałkowy powierzchowny	1*
	Sural	1*
	Odpiszczelowy	1*
Przejściowy piszczelowy	Kości piszczelowej	cyfra arabska
	Głęboki strzałkowy	cyfra arabska
	Strzałkowy powierzchowny	1*
	Sural	1*
	Odpiszczelowy	1*
* Całkowicie wykorzystaj nerwy

Tabela 1: Sugerowana liczba pęczków nerwowych określonych dla każdego nerwu na określonym poziomie amputacji.

3. Przygotowanie strony dawcy

1. Zidentyfikuj zdrowy rodzimy mięsień dawcy jako źródło uzyskania wolnego przeszczepu mięśniowego. Zbierz przeszczep mięśniowy w następujący sposób:
   1. Upewnij się, że każdy przeszczep ma wymiary 3 cm (długość) x 1,5 cm (szerokość) x 0,5 cm (grubość).
      UWAGA: Główna oś powinna być równoległa do włókien mięśniowych.
   2. Wypreparuj przeszczep mięśniowy za pomocą delikatnych nożyczek preparacyjnych podążających za główną osią włókien mięśniowych. W razie potrzeby używaj lup powiększających.
   3. Delikatnie wyciąć tkankę tłuszczową i powięź mięśniową z przeszczepu mięśniowego za pomocą nożyczek preparacyjnych.
2. Pobrany mięsień należy przechowywać w wilgotnej gazie z 0,9% NaCl w sterylnej konsystencji do momentu wykorzystania w sekcji 4.
3. Powtórz kroki 3.1-3.2 dla każdego przeszczepu mięśniowego, w oparciu o liczbę nerwów i odpowiadających im pęczków nerwowych, które mają być owinięte przygotowanym wolnym przeszczepem mięśniowym dla konstrukcji RPNI.

4. Produkcja konstrukcji RPNI

1. Odsłoń nerw, już odizolowany i podzielony na pęczki.
2. Umieść pęczek na przeszczepie mięśniowym tak, aby dystalny kikut opadał na środkową lub bliższą trzecią część przeszczepu mięśniowego, mając jednocześnie orientację równoległą do włókien mięśniowych.
   UWAGA: Preferowana jest orientacja równoległa, aby zoptymalizować udane unerwienie aksonów.
3. Zabezpiecz kikut nerwowy w środku osi podłużnej przeszczepu mięśniowego za pomocą niewchłanialnych szwów monofilamentowych 6-0. Dodaj jeszcze jeden ścieg, aby zabezpieczyć nerw na bliższej krawędzi przeszczepu mięśniowego.
   UWAGA: Nie zszywać końca nerwu w przeszczepie mięśniowym; Przecięta część nerwu pozostaje wolna.
4. Złóż przeszczep mięśniowy wokół pęczka i zabezpiecz go przerywanym lub ciągłym niewchłanialnym szwem monofilamentowym 6-0.
5. Powtórz kroki 4.1-4.4 dla każdego pęczka.
6. Wykonaj rozwarstwienie kikuta, aby zapewnić chroniony obszar, w którym każdy RPNI może wygodnie leżeć i z dala od obciążających powierzchni kończyny. Tam, gdzie to możliwe, przesuń położenie każdego RPNI szeregowo.
7. Zamknij rany chirurgiczne warstwami.

Rysunek 1: Schematyczna ilustracja procedury Regeneracyjnego Interfejsu Nerwów Obwodowych (RPNI). 1) Zidentyfikuj i wyizoluj nerw z bolesnym nerwiakiem. Zmobilizuj nerw i przetransekuj nerwiaka do zdrowych pęczków nerwowych; 2) Wykonaj podłużne rozwarstwienie śródnerwowe od dystalnego końca nerwu. Liczba pęczków nerwowych zależy od poziomu amputacji i wielkości nerwu; 3) Zidentyfikuj zdrowy rodzimy mięsień dawcy i zbierz przeszczep mięśniowy o wymiarach: 3 cm (długość) x 1,5 cm (szerokość) x 0,5 cm (grubość); 4) Umieść pęczek w przeszczepie mięśniowym tak, aby kikut opadał na środek przeszczepu mięśniowego, mając orientację równoległą do włókien mięśniowych. Zabezpiecz nerw w przeszczepie mięśniowym za pomocą szwów proksymalnie i dystalnie kikuta nerwowego; 5) Złóż przeszczep mięśniowy wokół pęczka i zabezpiecz. Kliknij tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Results

Procedura RPNI znalazła zastosowanie w leczeniu bólu poamputacyjnego zarówno w kończynach górnych, jak i dolnych (Tabela 2), a także służy jako metoda zarówno leczenia, jak i zapobiegania rozwojowi bolesnego nerwiaka (Tabela 3)^23,24. W badaniu pilotażowym opublikowanym w 2016 r. 16 pacjentów było leczonych RPNI i było obserwowanych średnio przez 7,5 miesiąca (zakres 3-15 miesięcy) po leczeniu²³. Dane zostały zebrane retrospektywnie w latach 2013-2016, a 71% pacjentów zgłosiło zmniejszenie bólu nerwiaka i 53% zmniejszenie PLP. Stwierdzono statystycznie istotną różnicę w skali bólu przed i po RPNI zarówno dla bólu nerwiaka, jak i PLP. Oprócz łagodzenia bólu, pacjenci zgłaszali zmniejszone (56%) lub stabilne (44%) stosowanie leków przeciwbólowych oraz znaczne zmniejszenie interferencji bólu przed i po RPNI. Powikłania chirurgiczne zgłoszono u 5 pacjentów, w tym opóźnienie gojenia się ran, ostre niedokrwienie kończyn, zakrzepicę żył głębokich, krwiak i nerwiak w różnych miejscach²³.

Procedura została również wykorzystana do leczenia bolesnych nerwiaków po częściowej amputacji ręki lub palca²⁵. W badaniu z retrospektywnym gromadzeniem danych w latach 2014-2019 wykonano 30 RPNI u 14 pacjentów. Pacjenci byli obserwowani średnio przez 37 tygodni (zakres 6-128 tygodni) po operacji RPNI, a 85% pacjentów zgłosiło pełną ulgę w bólu lub znaczne zmniejszenie bólu podczas ostatniej wizyty kontrolnej. Jeśli chodzi o powikłania chirurgiczne, warto zauważyć, że u 2 pacjentów wymagane były dwie oddzielne operacje RPNI, a u kolejnych 2 pacjentów wystąpiły infekcje po zabiegach RPNI. Nie zgłoszono również przypadków opóźnionego gojenia się ran ani w części wolowładnej palca, ani w miejscu dawczym przeszczepu mięśniowego. Ponadto nie stwierdzono występowania przykurczów zgięciowych ani trudności z ślizganiem się ścięgien po operacji RPNI²⁵.

studiować	Projekt badania	Stopień amputacji (liczba kończyn)	Redukcja RLP/NP (%, wartość p)	Redukcja PLP (%, wartość p)
Woo i in. 201621	retrospektywny	Kończyna górna = 3 Kończyna dolna = 14	71 %, p = 0,000001	53%, p = 0,009
Hooper i in. 202023	retrospektywny	Kończyna górna = 17	85%	N/a
Lee i in. 202324	retrospektywny	37 (poziom amputacji nie określony)	77%	61%
RLP, Ból resztkowy kończyny; NP, ból nerwiaka; PLP, ból fantomowy kończyny

Tabela 2: Badania badające wpływ regeneracyjnego interfejsu nerwów obwodowych (RPNI) w leczeniu bólu po amputacji w amputacjach wtórnych. Wysokie wartości redukcji bólu resztkowego kończyny (RLP), bólu nerwiaka (NP) i bólu fantomowego kończyny (PLP) wskazują na wyższą skuteczność RPNI w leczeniu bólu po amputacji.

Długoterminowe dane dotyczące procedury RPNI jako leczenia i zapobiegania nerwiakom zostały przedstawione w niedawno opublikowanym streszczeniu²⁶. Dane te zostały zebrane retrospektywnie w latach 2014-2021, w których 37 pacjentów otrzymało RPNI z powodu istniejącego bólu po amputacji, a 40 pacjentów otrzymało RPNI w momencie amputacji. Wszyscy pacjenci mieli co najmniej 1 rok obserwacji po RPNI, a średni czas między operacją a ostatnią wizytą kontrolną wynosił 4,2 roku. W grupie leczonej, po ostatniej obserwacji, pozytywne wyniki, takie jak brak zgłaszanych objawów lub poprawa objawów, zaobserwowano u 77% pacjentów w przypadku bólu nerwiaka i 61% w przypadku PLP. W grupie profilaktycznej 97% pacjentów nie zgłaszało bólu nerwiaka ani PLP podczas ostatniej wizyty kontrolnej. Co więcej, recepty i materiały eksploatacyjne opioidów przed operacją i podczas ostatniej wizyty kontrolnej były niższe w obu grupach²⁶.

Ponadto, dwa badania przedstawiły dane retrospektywne, w których RPNI było prowadzone jako środek zapobiegawczy przeciwko rozwojowi nerwiaków bolesnych w momencie amputacji^24,27. Do badań przeprowadzonych przez Kubiaka i wsp. włączono łącznie 90 pacjentów, z czego 45 pacjentów przeszło RPNI jednocześnie z amputacją pierwotną, a pozostałych 45 otrzymało leczenie standardowe. W grupie RPNI u żadnego z pacjentów nie rozwinął się nerwiak bolesny, podczas gdy w grupie kontrolnej stan ten wystąpił u sześciu pacjentów. Ponadto w grupie RPNI u 23 pacjentów rozwinął się PLP, w przeciwieństwie do 41 pacjentów w grupie kontrolnej. Wyższy odsetek powikłań pooperacyjnych odnotowano w grupie kontrolnej (55,6%) w porównaniu z grupą leczoną (31,1%). Powikłania te obejmowały zarówno drobne problemy, takie jak opóźnione gojenie się ran, zakażenie miejsca chirurgicznego i krwiak, jak i poważne powikłania, takie jak głęboka infekcja wymagająca wypłukania sali operacyjnej (OR), rozejście się rany wymagające zamknięcia sali operacyjnej oraz opóźnione gojenie się ran wymagających oczyszczenia OR²⁴. W badaniu przeprowadzonym przez Lina i wsp., RPNI przeprowadzono podczas amputacji kończyny dolnej u siedmiu pacjentów, a ich wyniki porównano z wynikami siedmiu pacjentów, którzy przeszli tradycyjną amputację. Pacjenci ci byli obserwowani po 3 i 6 miesiącach od operacji. Badanie wykazało znacznie niższe wyniki bólu nerwiaka w grupie RPNI w porównaniu z tradycyjną grupą amputacji podczas obu wizyt kontrolnych²⁷.

. .

studiować	Projekt badania	Poziom amputacji (liczba kończyn)	Częstość występowania RLP/NP (%, wartość p)	Częstość występowania PLP (%, wartość p)
Kubiak i wsp. 201922	retrospektywny	Grupa RPNI Kończyna górna = 6 Kończyna dolna = 46 Grupa kontrolna Kończyna górna = 48 Kończyna dolna = 4	Grupa RPNI 0 % Grupa kontrolna 13.3 % p = 0,026	Grupa RPNI 51.1 % Grupa kontrolna 91.1 % p < 0,0001
Lin i in. 202325	retrospektywny	Grupa RPNI Kończyna dolna = 7 Grupa kontrolna Kończyna dolna = 7	Grupa RPNI 31 % Grupa kontrolna 69 %	N/a
Lee i in. 202324	retrospektywny	40 (poziom amputacji nie określony)	3 proc	3 proc
RLP, Ból resztkowy kończyny; NP, ból nerwiaka; PLP, ból fantomowy kończyny

Tabela 3: Badania badające regeneracyjny interfejs nerwów obwodowych (RPNI) jako profilaktyczne leczenie bólu po amputacji w momencie pierwotnej amputacji. Niskie wartości procentowe częstości występowania bólu kikuta (RLP), nerwiaka (NP) i bólu fantomowego kończyny (PLP) wskazują na wyższą skuteczność RPNI w leczeniu profilaktycznym.

Kluczową kwestią, na którą należy zwrócić uwagę, jest brak raportowanych danych prospektywnych na temat wyników RPNI w łagodzeniu bólu²⁸. Ta luka w informacjach jest jedną z głównych motywacji stojących za przeprowadzeniem tego RCT i opracowaniem tego protokołu. Ponadto warto podkreślić, że większość opublikowanych badań ma okresy obserwacji krótsze niż 1 rok i istnieją znaczne różnice w czasie obserwacji w tej samej badanej populacji i w różnych badaniach.

Discussion

RPNI wykazały swój potencjał w leczeniu bólu po amputacji, a także w zapobieganiu rozwojowi bolesnych nerwiaków. Podstawowa różnica między procedurą RPNI a alternatywnymi podejściami do leczenia nerwiaków, takimi jak zamknięcie nerwu, zastosowanie proksymalnego ucisku lub zastosowanie procedur termicznych na dystalnym nerwie, polega na podstawowym celu, jakim jest ponowne unerwienie przeciętego nerwu fizjologicznie odpowiedniego narządu końcowego. Dodatkowo, ważnym kontrastem między RPNI a technikami takimi jak transpozycja nerwiaka oraz implantacja i zakopywanie mięśni, gdzie cel końcowy nerwu jest również odpowiedni, jest użycie odnerwionych celów mięśniowych. W przypadkach, gdy mięsień docelowy jest już unerwiony, każde włókno mięśniowe jest już w kontakcie fizjologicznym i jest zajęte przez włókno nerwowe. Oznacza to, że świeżo przecięty nerw nie może ponownie unerwić mięśnia, a tym samym z większym prawdopodobieństwem rozwinie się bolesny nerwiak. Ponadto, w porównaniu z operacją TMR, w której świeżo przecięty koniec nerwu jest połączony z pobliskim zbędnym nerwem ruchowym i towarzyszącymi mu ruchowymi jednostkami końcowymi mięśnia docelowego, obie techniki wykorzystują odnerwiony mięsień docelowy. Różnica polega jednak na tym, że RPNI wykorzystuje nieunaczyniony przeszczep mięśniowy, podczas gdy w TMR nerw unerwia unaczyniony mięsień. Co więcej, istnieją dwie inne ważne różnice w stosunku do TMR związane ze znacznym niedopasowaniem kalibru między nerwami dawcy i biorcy oraz koniecznością poświęcenia zdrowych unerwień. Niedopasowanie wielkości między nerwami dawcy i biorcy może potencjalnie spowodować powstanie nerwiaka w ciągłości, a poświęcone nerwy mogą rozwinąć bolesne nerwiaki. Co więcej, procedurę TMR można uznać za bardziej złożoną niż RPNI, ponieważ obejmuje ona techniki takie jak transfery nerwowe i koaptacja. Podczas gdy RPNI wymaga podłużnej sekcji w celu oddzielenia nigdy nie pęczków, pozostałe etapy mogą być wykonywane przez szerszy zakres chirurgów, w tym chirurgów ortopedów, chirurgów ogólnych i innych osób zaangażowanych w amputacje, a nie wyłącznie wymagających specjalistycznej wiedzy chirurgów nerwów, mikrochirurgów lub chirurgów ręki. Co więcej, istnieje kilka kombinacji zarówno RPNI, jak i TMR, wykorzystujących kluczowe koncepcje każdej techniki. Na przykład koaptacja nerw-nerw, w tym swobodny przeszczep mięśniowy owijający się wokół koaptacji²⁹ lub rozszczepienie nerwu na dwie części i wykonanie koaptacji z jedną częścią i konstruktami RPNI z drugą³⁰.

Procedura obejmuje krytyczne kroki, które należy dokładnie rozważyć, aby zapewnić pomyślne wyniki. Po pierwsze, proces pobierania przeszczepu mięśniowego powinien być wyrównany z osią włókien mięśniowych, aby zapobiec zakłóceniu poszczególnych włókien mięśniowych, a przeszczep mięśniowy powinien zostać odcięty od całej tkanki łącznej, aby zoptymalizować regenerację. Wybór miejsca zbiorów może się różnić w zależności od dostępności. W przypadku amputacji pierwotnej zalecamy użycie amputowanej części, jeśli to możliwe. W przypadku amputacji transradialnych odpowiednim miejscem dawczym jest mięsień ramienno-promieniowy, natomiast w przypadku amputacji przezramiennych można wykorzystać mięśnie trójgłowe. W przypadku amputacji kończyn dolnych, takich jak amputacje przezpromieniowe i udowe, ipsilateralne proksymalne udo, zwykle obszerny boczny, służy jako odpowiednie miejsce pobrania. Co więcej, w przypadku amputacji udowej, mięśnie sartorius i gracilis są również realnymi opcjami dawcy¹⁸. Jednak te wymienione miejsca pobrań dla każdego poziomu amputacji powinny być traktowane jako zalecenia. W chirurgii RPNI w celu złagodzenia bólu, gdy amputowana część nie jest dostępna, miejsce pobrania może pochodzić z dowolnego z wyżej wymienionych miejsc, niezależnie od poziomu amputacji.

Co więcej, ważne jest, aby wziąć pod uwagę stosunek między kikutem nerwu a przeszczepem mięśniowym. Przeszczepy, które są nadmiernie grube, są podatne na martwicę centralną, a przeszczepy, które są zbyt cienkie lub niewystarczająco odnerwione włókna mięśniowe, spowodują powstanie nerwiaka w konstrukcji RPNI. W tym protokole zalecamy, aby kikut nerwu miał maksymalnie 4-6 mm grubości dla przeszczepu mięśniowego o wymiarach 3 cm długości, 1,5 cm szerokości i 0,5 cm grubości. Wymiary można dostosować w zależności od grubości nerwu; W przypadku nerwów o średnicy do 10 mm szerokość przeszczepu nerwu może wynosić do około 2 cm, ale nadal powinna ułatwiać całkowite owinięcie nerwu, rozciągając się co najmniej 1 cm proksymalnie do jego końca¹⁸. Obwód nerwu powinien być pokryty bez powodowania napięcia, przy jednoczesnym zachowaniu wystarczającej cienkiości, aby umożliwić rewaskularyzację. W przypadku grubych nerwów, takich jak nerw kulszowy, zalecamy rozwarstwienie pęczków, tworząc kilka RPNI zamiast jednego dużego RPNI (patrz Tabela 1).

Operacja RPNI jest łatwym, bezpiecznym, nieskomplikowanym i niezawodnym zabiegiem; Technika ta ma jednak swoje wady w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem. Jak wcześniej udokumentowali w literaturze Dellon i wsp., metoda ta obejmuje dodatkowe kroki chirurgiczne, co wymaga użycia bardziej aktualnych kodów terminologii proceduralnej (CPT), takich jak włączenie przeszczepu mięśniowego. To z kolei skutkuje wydłużeniem czasu potrzebnego na salę operacyjną, a tym samym zwiększeniem wydatków chirurgicznych³¹. Dodatkowy czas chirurgiczny związany z wykonaniem RPNI lub TMR jest w dużym stopniu uzależniony od stopnia amputacji i liczby konstruktów. Jednak pomimo związanego z tym wzrostu wydatków, w grę wchodzi kilka istotnych długoterminowych czynników. Osoby doświadczające przewlekłego bólu po amputacji wymagają ciągłego leczenia bólu, obejmującego leki, rehabilitację i specjalistyczne interwencje. Ponadto ból po amputacji często prowadzi do zwiększonego wykorzystania opieki zdrowotnej, co wiąże się z częstymi wizytami u pracowników służby zdrowia, wizytami na izbie przyjęć i przyjęciami do szpitala. Interwencje chirurgiczne, takie jak RPNI lub TMR, przeznaczone do leczenia bólu po amputacji, mogą znacznie wydłużyć życie, promować mobilność, pracę zarobkową i poprawić ogólną jakość życia osób z bólem po amputacji. Łagodząc cierpienie, ułatwiając poprawę wyników funkcjonalnych i sprzyjając dobremu samopoczuciu psychicznemu, interwencje te oferują nieocenione korzyści, które wykraczają daleko poza zwykłe względy finansowe.

Oprócz swojej roli w leczeniu nerwiaka, RPNI są również stosowane u pacjentów z utratą kończyn w celu poprawy funkcji protez motorycznych i czuciowych 30,32,33,34. Zapewniając stabilny i responsywny interfejs między pozostałym nerwem a technologią protetyczną, RPNI umożliwiają osobom z utratą kończyn uzyskanie bardziej naturalnej i precyzyjnej kontroli nad protezami. Ten postęp może znacznie zwiększyć ich mobilność, zręczność i jakość życia³⁰. W rezultacie, RPNI reprezentują wieloaspektowe podejście, które nie tylko radzi sobie z problemami związanymi z nerwiakiem, ale także oferuje obiecujące rozwiązania dla szerszych potrzeb osób po amputacji, co dodatkowo podkreśla ich znaczenie w dziedzinie rehabilitacji po amputacji.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
0,9% sterylny roztwór NaCl	Thermo Fisher Scientific	Z1376	Firma i numer katalogowy to jeden z przykładów.
6-0 Szew Ethilon	Ethicon	660H	Firma i numer katalogowy to jeden z przykładów.
Nożyczki preparacyjne	Stille	101-8172-23	Firma i numer katalogowy to jeden z przykładów.
Gaza	Mö lnlycke	152040	Firma i numer katalogowy to jeden z przykładów.
Lupy	Zeiss	Różni	użytkownicy mogą wybrać lupy zgodnie z osobistymi preferencjami.
Zestaw do cięcia nerwów	Checkpoint Surgical	9250	Firma i numer katalogowy to jeden z przykładów.
Mikronożyczki proste	S& T	SAS-12 R-7	Firma i numer katalogowy to jeden z przykładów.