Ten protokół opisuje nową metodę skutecznej rekonstrukcji wad przedniej ściany mankietu przedsionkowego dawcy podczas przeszczepu płuc poprzez rotację tylnego płata przedsionkowego dawcy.
Artykuł metodologiczny
Rotacja tylnego płata przedsionkowego dawcy w celu rekonstrukcji mankietu lewego przedsionka w przeszczepie płuc
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Szczegółowo opisujemy nowatorską technikę chirurgiczną naprawy ubytku przedniej ściany przedsionka dawcy in vivo poprzez obracanie tylnego płata przedsionkowego podczas przeszczepu płuc. Metoda ta może bezpiecznie i skutecznie rozwiązać najczęstszy rodzaj ubytku mankietu lewego przedsionka dawcy: ubytek ściany przedniej, z nienaruszoną ścianą tylną, zwykle zachowywany, gdy używane jest również serce dawcy. Podczas zespolenia mankietu przedsionkowego w przeszczepie płuc nadmiar tylnej ściany przedsionka dawcy jest przycinany do płata przedsionkowego. Po wykonaniu zespolenia ze ścianą tylną płat przedsionkowy zostaje obrócony o 180° i wykorzystany jako łatka do zespolenia rekonstrukcyjnego ściany przedniej.
Po przywróceniu przepływu krwi, szybkość przepływu w żyle płucnej jest normalna i płynna, co potwierdza echokardiografia przezprzełykowa. W porównaniu z tradycyjną metodą rekonstrukcji punktowej, nowa metoda skutecznie skraca czas zespolenia mankietu przedsionkowego. Nasze wyniki nie wykazały istotnej różnicy w niedrożności żyły płucnej po rekonstrukcji. Skurczowe ciśnienie krwi w tętnicy płucnej było istotnie niższe, a czynność płuc poprawiła się po operacji we wszystkich grupach, bez istotnych różnic między grupami. Nowa technika zapewnia wykonalną strategię rekonstrukcji ubytków mankietu lewego przedsionka i może poprawić efektywny stopień wykorzystania płuc dawcy.
Wprowadzenie
Transplantacja płuc, jedyna skuteczna metoda leczenia większości końcowych chorób płuc, jest ograniczona przez niedobór organów od dawców. W związku z tym konieczne jest zoptymalizowanie procedury przeszczepu, aby efektywnie wykorzystać potencjalne narządy dawcy1. Technika chirurgiczna ekstrakcji płuc dawcy jest ważnym aspektem tej procedury. Obecnie konieczne jest zachowanie nienaruszonego mankietu lewego przedsionka, który jest rutynowo używany do zespolenia zamiast żył płucnych2,3. Wada mankietu lewego przedsionka jest najczęstszym uszkodzeniem płuc dawcy, występującym w 2,7% przypadków po oddzieleniu serca dawcy od płuc. Zatrzymanie tylnej ściany lewego przedsionka u biorców przeszczepu serca oznacza, że tkanka tylnej ściany przedsionka dawcy jest zwykle w pełni zatrzymywana przez płuco dawcy (Ryc. 1A), co sprawia, że wady przedniej ściany mankietu lewego przedsionka są najczęstszym rodzajem urazu mankietu przedsionkowego (Rysunek 1B), stanowiąc około 71% przypadków 4. Ze względu na rowek międzyprzedsionkowy ubytek przedniej ściany przedsionka częściej występuje na prawym płucu dawcy5,6.
Ten artykuł przedstawia nową metodę rekonstrukcji mankietu przedsionkowego, która może bezpiecznie i skutecznie rozwiązać problem wady mankietu lewego przedsionka spowodowanej podczas pozyskiwania płuc dawcy, poprawiając tym samym stopień wykorzystania płuc dawcy. Kluczowym aspektem tej nowej metody jest zachowanie nienaruszonej tylnej ściany przedsionka płuca dawcy. Przycinając nadmiar tylnej ściany przedsionka, tworzy płat przedsionkowy, a obrót płata przedsionkowego zapewnia łatkę do naprawy uszkodzonej ściany przedsionka.
W przypadku wad mankietu przedsionkowego, potrzeba dodatkowego czasu na ukształtowanie i zrekonstruowanie mankietu przedsionkowego, aby wygładzić kanał odpływu żylnego i zapobiec zwężeniu5. Tradycyjny rodzaj rekonstrukcji plastrowej wykonuje się in vitro przed umieszczeniem płuca dawcy w klatce piersiowej, co wydłuża czas niedokrwienia zimna. Rekonstrukcja mankietu wymaga dostępności materiału łaty; Najczęściej stosowana jest nadmiarowa tkanka osierdziowa dawcy, chociaż można również wykorzystać nadmiar tkanki tętniczej4,5,6. Niezależnie od rodzaju zastosowanego materiału plastrowego, rekonstrukcja mankietu wiąże się ze wydłużeniem czasu operacji i zwiększonym ryzykiem powikłań chirurgicznych, takich jak niedrożność dróg odpływu żylnego spowodowana niehomologicznym zespoleniem naczyniowym.
Nowa metoda może naprawić ubytek przedniej ściany in vivo, wykorzystując nadmiar tkanki lewego przedsionka dawcy. Operacja jest wygodniejsza, a czas zespolenia jest skutecznie skrócony, aby skrócić czas niedokrwienia zimna. Ta metoda, którą nazwaliśmy rekonstrukcją mankietu lewego lewego przedsionka z obracającym się płatem tylnego przedsionka, oferuje nowatorską i wykonalną strategię radzenia sobie z ubytkiem przedniej ściany przedsionka, który jest najczęstszym rodzajem ubytków mankietu przedsionkowego płuc dawcy w transplantacji płuc.
Protokół
To badanie zostało zatwierdzone przez komisję etyki szpitala (numer zatwierdzenia ChiCTR2400085507) i uzyskano pisemną świadomą zgodę od wszystkich uczestników.
1. Przygotowanie przedoperacyjne
- Potwierdź zgodne informacje dawcy i biorcy.
UWAGA: W naszym przypadku potwierdzenie zostało dokonane poprzez sprawdzenie plików z Krajowego Systemu Reagowania na Przeszczepy Narządów. - Usuń włosy z obszaru operacyjnego i upewnij się, że były na czczo przez ponad 12 godzin.
- Przenieś biorcę z oddziału na salę operacyjną, aby oczekiwał na operację.
- Upewnij się, że wszystkie instrumenty i materiały wymagane do protokołu są dostępne (patrz Tabela materiałów).
- Upewnij się, że płuca dawcy są dostępne i nadają się do użytku.
UWAGA: Wszystkie wskaźniki płuca dawcy, w tym wskaźniki dróg oddechowych, tekstury i wskaźniki laboratoryjne, były zgodne ze standardami, z wyjątkiem wady przedniej części rękawa przedsionkowego, która wymagała naprawy. - Zainicjuj procedury znieczulenia i pozaustrojowego utlenowania błonowego (ECMO).
2. Znieczulenie i ECMO
- Ustal dostęp naczyniowy.
- Podawać znieczulenie dożylne. Wywołać znieczulenie, podając dożylnie 0,05-0,1 mg/kg midazolamu do wstrzykiwań, 0,1-0,3 mg/kg emulsji do wstrzykiwań etomidatu, 0,8 mg/kg bromku rokuroniowego do wstrzykiwań i 0,5-1 μg/kg chlorowodorku remifentanylu do wstrzykiwań. Utrzymuj znieczulenie, podając dożylnie 5-10 mg∙kg-1∙h-1 iniekcji Diprivan i 0,5-2 μg∙kg-1∙h-1 chlorowodorku remifentanylu do wstrzykiwań.
- Wprowadzić intubację dwuwnękowej tchawicy i wyregulować położenie lewego i prawego otworu rurki dotchawiczej.
- Wprowadzić cewnik SwanGanz przez żyłę szyjną wewnętrzną.
- Wstawić ECMO przez żyłę udową i żyłę szyjną wewnętrzną.
UWAGA: W zależności od ciśnienia w tętnicy płucnej pacjenta i stanu serca chirurg może wybrać inne tryby ECMO.
3. Usunięcie chorego płuca odbiorcy
- Ułóż pacjenta poziomo, z lekko uniesionymi plecami i rękami rozłożonymi poziomo w pozycji "krzyżowej" i bezpiecznie zamocowanymi.
- Zdezynfekuj skórę w obszarze operacyjnym. Użyj środka dezynfekującego jodoforu 3x od wewnątrz na zewnątrz. Sterylizuj do szyi, w dół do pępka i bocznie do tylnej linii pachowej.
- Upewnij się, że płuco przeciwległe jest wentylowane niezależnie i wykonaj 15-20 cm nacięcie od czwartej przestrzeni międzyżebrowej przedniej ściany klatki piersiowej do klatki piersiowej bez przecinania mostka.
UWAGA: W przypadku przeszczepu podwójnego płuca, na podstawie oceny przedoperacyjnej, najpierw należy przeszczepić płuco z cięższym stanem. Jeśli nasilenie jest podobne po obu stronach, najpierw należy przeszczepić prawe płuco. - Odsłoń obszar nacięcia. Zbadaj chore płuco i uwolnij zrosty klatki piersiowej.
- Zwolnij dolne więzadła płuc i uwolnij tętnicę płucną i żyłę płucną.
- Zablokuj proksymalny koniec prawej tętnicy płucnej za pomocą kleszczy blokujących tętnicę płucną. Przeciąć górną i dolną żyłę płucną za pomocą urządzenia do przecinania i zamykania naczyń. Zacisnąć dystalny koniec tętnicy płucnej i przeciąć tętnicę.
- Przetnij prawe oskrzela główne i otaczającą je tkankę łączną na poziomie drugiej gałęzi.
- Usuń chore płuco i w pełni opanuj krwawienie w klatce piersiowej.
4. Leczenie resztek naczyniowych i tchawicy biorcy
- Wytnij 1-2 pierścienie chrząstki, aby odsłonić prawe oskrzela główne i przytnij je płasko, aby zapewnić pełną hemostazę.
- Przyciąć kikut tętnicy płucnej biorcy w odległości 8-10 mm od zacisku blokującego.
- Uwolnij górną i dolną żyłę płucną w osierdziu. Upewnij się, że lewy przedsionek na styku górnej i dolnej żyły płucnej można zacisnąć za pomocą kleszczy przedsionkowych.
5. Oddzielenie i przycinanie płuc dawcy
- Podziel tylną ścianę przedsionka, upewniając się, że nadmiar tylnej ściany przedsionka znajduje się po stronie, po której występuje ubytek ściany przedniej.
UWAGA: Ze względu na położenie rowka międzyprzedsionkowego, ubytki ściany przedniej występują zwykle po stronie prawej. Nadmiar tylnej ściany przedsionka uzyskany z prawej strony może stanowić źródło do naprawy krótkiej ściany przedniej (Ryc. 1B). - Przeciąć lewą i prawą tętnicę płucną na styku lewej i prawej tętnicy płucnej.
- Uwolnij lewe oskrzela główne i odetnij oskrzela. Oddziel lewe i prawe płuco dawcy.
- Umieścić lewe płuco dawcy w roztworze do konserwacji narządów w temperaturze 4 °C. Przyciąć prawe płuco dawcy. Upewnij się, że główne oskrzela mają 2-3 pierścienie chrząstki. Całkowicie uwolnij tętnicę płucną i mankiet przedsionkowy.
6. Zespolenie oskrzeli pierwotnych i tętnicy płucnej
- Umieść naprawione prawe płuco dawcy w prawej klatce piersiowej.
- Zszyj błonę oskrzelową linią 4-0 PDS, a chrząstkę oskrzelową linią 4-0 poly. Użyj bronchoskopu, aby potwierdzić, że drogi oddechowe są czyste i otwarte po zakończeniu zespolenia oskrzeli.
- Zszyj tkankę miękką wokół zespolenia oskrzelowego linią 4-0 poly line i upewnij się, że zespolenie dróg oddechowych jest zakryte.
- Zespolenie tętnicy płucnej za pomocą szwu ciągłego 5-0 poly line.
7. Rekonstrukcja i zespolenie mankietu lewego przedsionka
- Zacisnąć lewy przedsionek biorcy na bliższym końcu przecięcia górnej i dolnej żyły płucnej, upewniając się, że połączenie ma 1-2 cm przestrzeni na zespolenie.
- Przeciąć nadmiar tylnej ściany mankietu przedsionkowego dawcy od dołu do góry, porównując odległość między tylną krawędzią przedsionkową dawcy i biorcy. Nie pozwól, aby nadmiar tylnej ściany całkowicie się oderwał. Przyciąć nadmiar tylnej ściany, aby utworzyć płat przedsionkowy, połączony z górną krawędzią mankietu przedsionkowego dawcy za pomocą szypułki (Rysunek 2A i Rysunek 3A).
- Zespolenie tylnych krawędzi mankietów przedsionkowych od dołu do góry za pomocą ciągłego szwu 4-0 Prolene (Rysunek 2B i Rysunek 3B). Kontynuuj zakładanie szwu (z 4-0 Prolene) po dotarciu do tylnego płata przedsionkowego, aby zespolić krawędź płata przedsionkowego najbliżej płuca z przednią krawędzią przedsionkową biorcy. Upewnij się, że końce szwu stykają się z dolną krawędzią zespolenia i zwiąż je (Rysunek 2C i Rysunek 3C).
- Zespolej drugą krawędź płata przedsionkowego i przednią krawędź przedsionkową dawcy od góry do dołu za pomocą ciągłego szwu 4-0 Prolene line i pozostaw dwie ostatnie igły nienapięte, aby służyły jako otwory wydechowe (Rysunek 2D i Rysunek 3D).
8. Otwarcie przepływu krwi
- Przewietrzyć i rozszerzyć przeszczepione płuco, aby całkowicie otworzyć pęcherzyki płucne. Tymczasowo zwolnij kleszcze blokujące tętnicę płucną, umożliwiając przepływ krwi z otworu wydechowego zespolenia przedsionkowego. Zacisnąć tętnicę płucną kleszczami blokującymi, poluzować i usunąć kleszcze przedsionkowe, a następnie zacisnąć szew Prolene zespolenia rękawa przedsionkowego po całkowitym odprowadzeniu powietrza.
- Zwolnij i usuń kleszcze blokujące tętnicę płucną, aby umożliwić pełny przepływ krwi. Sprawdź, czy przednia ściana zespolenia jest szeroka i dobrze wypełniona, bez objawów krwawienia.
9. Zamknięcie klatki piersiowej
- Ponownie sprawdź wszystkie zespolenia i jamę klatki piersiowej pod kątem krwawienia i wysięku. Upewnij się, że hemostaza w klatce piersiowej jest wystarczająca.
- Przepłucz klatkę piersiową, umieść rurkę drenażową, przewietrz przeszczepione płuco i zamknij klatkę piersiową warstwa po warstwie za pomocą szwów zamykających klatkę piersiową.
- Wyciąć chore płuco po przeciwnej stronie i zespoleć płuco dawcy.
UWAGA: Proces wycinania i zespolenia przeciwległego płuca jest taki sam jak w przypadku prawego płuca, a zespolenie przeciwległe lewego przedsionka jest rutynowe ze względu na nienaruszony mankiet przedsionkowy dawcy. - Po obustronnym zamknięciu klatki piersiowej monitoruj i rejestruj szybkość przepływu obustronnych żył płucnych za pomocą ultrasonografii przełyku.
10. Rejestrowanie danych i opuszczanie OR
- Przyjęcie strategii ochronnej wentylacji płuc w celu zapewnienia pełnej wentylacji przeszczepionego płuca, na przykład przy dodatnim poziomie ciśnienia wydechowego (PEEP) wynoszącym 5-7 cmH2O i wartościach oddechowych (VT) 5-7 ml / kg, podczas gdy szczyty ciśnienia w drogach oddechowych < 30 cmH2O były monitorowane.
- Zapisz ciśnienie w tętnicy płucnej.
- Włóż sondę ultrasonograficzną przełyku przez usta. Monitoruj i rejestruj natężenie przepływu obustronnych żył płucnych.
- Przejść na intubację tchawicy jednojamowej i przenieść pacjenta na OIT w celu dalszego leczenia.
11. Kontynuacja
- Zmierz ciśnienie krwi w tętnicy sercowej i płucnej za pomocą zewnętrznego USG serca 30 dni po przeszczepie i rutynowo analizuj gazometrię krwi tętniczej. Przejrzyj czynność płuc i wyniki innych rutynowych badań biochemicznych.
12. Analiza statystyczna
- Wykonuj analizy statystyczne i wyrażaj dane jako średnią ± odchylenie standardowe.
- Porównaj grupy, korzystając z analizy wariancji, testu Kruskala-Wallisa, testu U Manna-Whitneya lub testu dopasowanych par Wilcoxona. Ustawić istotność statystyczną na poziomie P < 0,05.
Wyniki
Pacjentów wybrano poprzez przegląd dokumentacji 931 transplantacji płuc przeprowadzonych w Centrum Transplantacji Płuc Drugiego Szpitala Afiliacyjnego Szkoły Medycznej Uniwersytetu Zhejiang lub w Centrum Transplantacji Płuc Szpitala Ludowego w Wuxi w latach 2021–2023. W obu ośrodkach zespołem operacyjnym, składającym się z doświadczonych lekarzy i pielęgniarek, kierował ten sam dyrektor operacyjny. Wszystkie organy dawców zostały sprawiedliwie przydzielone z systemu COPO zgodnie z zasadami alokacji i punktacji organów.
Główne schorzenia biorców obejmowały idiopatyczne włóknienie płuc, śródmiążnową chorobę płuc związaną z tkanką łączną, zespół obliterującego zapalenia bronchiolików oraz przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Łącznie 71 pacjentów wymagało rekonstrukcji mankietu przedsionka płuca dawcy, z czego 13 otrzymało przeszczep jednego płuca, a 58 przeszczep obu płuc, co odzwierciedla częstość występowania rekonstrukcji mankietu przedsionka na poziomie 6,2% przy transplantacji obu płuc. spośród 58 biorców przeszczepów obu płuc objętych tym badaniem, u 23 wykonano rekonstrukcję mankietu przedsionka metodą przedniej rotacji ściany tylnej (technika preferowana, grupa 1: grupa z płatem przedsionkowym tylnym), a u 35 wykonano tradycyjną rekonstrukcję z łatą. W przypadku rekonstrukcji z łatą chirurg określał najodpowiedniejszy materiał łaty w zależności od stanu płuca dawcy. Aorty dawcy użyto u 20 pacjentów (grupa 2: grupa z łatą z aorty), a osierdzie dawcy u pozostałych 15 pacjentów (grupa 3: grupa z łatą z osierdzia). Charakterystyka wyjściowa dawców i biorców została podsumowana w Tabeli 1; nie zaobserwowano istotnych różnic między grupami.
Przypadek rekonstrukcji mankietu lewego przedsionka z wykorzystaniem rotacyjnego płata tylnej ściany przedsionka
W październiku 2023 roku 17-letni pacjent płci męskiej (wzrost 165 cm; masa ciała 50 kg) został przyjęty do szpitala z powodu kaszlu z odkrztuszaniem plwocki utrzymującego się od 6 miesięcy i zaostrzenia astmy od 3 miesięcy. Sześć lat przed przyjęciem u pacjenta rozwinął się kaszel z dużymi ilościami żółtej, ropnej plwocki, co zdiagnozowano jako rozstrzenie oskrzeli z infekcją; jednak leczenie przeciwbakteryjne okazało się nieskuteczne. Badania genetyczne wykazały mukowiscydozę płuc. Na trzy miesiące przed przyjęciem pacjent przeziębił się i rozwinęła się u niego astma, co wymagało stałej oksygenoterapii. Po leczeniu i wypisie, mimo kontynuowania oksygenoterapii w domu, tolerancja wysiłkowa pacjenta znacznie spadła, a kompleksowa ocena wykazała wskazania do transplantacji płuc; w związku z tym pacjent został wpisany na listę oczekujących. Po 46 dniach oczekiwania zidentyfikowano odpowiedniego dawcę.
Dawcą był 20-letni mężczyzna (wzrost 170 cm; waga 60 kg), przyjęty do szpitala w listopadzie 2023 roku z urazem czaszkowo-mózgowym w wyniku wypadku samochodowego. Stosunek ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej do frakcji tlenu w mieszaninie wdechowej wynosił 450, a obrazowanie klatki piersiowej nie wykazało odchyleń. Piątego dnia po przyjęciu stwierdzono u pacjenta śmierć mózgu. Członkowie rodziny wyrazili zgodę na donację narządów zgodnie z wolą pacjenta, a płuca oceniono pod kątem przydatności. Po perfuzji z intubacją kardiopulmonalną wyizolowano cały układ kardiopulmonalny, a serce i płuca oddzielono in vitro. Podczas separacji lewego przedsionka pozostawienie zbyt dużej ilości tkanki ściany przedniej w sercu dawcy doprowadziło do powstania ubytku w przedniej ścianie mankietu przedsionkowego w prawym płucu dawcy (Ryc. 1B).
Procedura przeszczepu obu płuc została przeprowadzona 23 listopada 2023 roku. Wentylacja jednego płuca biorcy zapewniła stabilne wysycenie tlenem, w związku z czym przeszczep płuc wykonano bez wsparcia w postaci oksygenacji membrany pozacielesnej. Podczas operacji ścianę tylną mankietu przedsionkowego prawej tętnicy płucnej zrekonstruowano za pomocą techniki rekonstrukcji mankietu obracanego lewym płatem przedsionkowym. Anastomoza mankietu przedsionkowego lewej żyły płucnej przebiegła prawidłowo. Czas anastomozy dla prawego i lewego mankietu przedsionkowego płuc wynosił odpowiednio 24 min i 16 min. Po zakończeniu wszystkich anastomoz przywrócono przepływ krwi i przeprowadzono prawidłową wentylację obu płuc. Echokardiografia przezprzełykowa wykazała prawidłową prędkość przepływu w anastomozach obu mankietów przedsionkowych (<140 cm/s) (Rycina 4). Nie wystąpiła pierwotna dysfunkcja przeszczepu (PGD), a biorca został wypisany ze szpitala 20 dni po przeszczepie płuc. Do chwili obecnej stan zdrowia biorcy uległ poprawie, a jakość życia po operacji znacząco wzrosła.
Porównanie czasu anastomozy mankietu przedsionka u 56 pacjentów
Spośród 56 pacjentów, u których przeprowadzono rekonstrukcję mankietu prawego przedsionka, 23 poddano rekonstrukcji mankietu lewego przedsionka z rotacyjną płatem tylnym przedsionka, a 33 rekonstrukcji z użyciem łaty, w tym 20 z łatą z aorty i 13 z łatą z osierdzia. Czas anastomozy mankietu prawego przedsionka wynosił odpowiednio 20,5 ± 1,99 min, 22,8 ± 5,2 min i 23,3 ± 5,3 min w grupach z płatem tylnym przedsionka, łatą z aorty oraz łatą z osierdzia. Analiza z użyciem testu Kruskala-Wallisa wykazała, że czas anastomozy przy zastosowaniu płata tylnego przedsionka był istotnie krótszy niż w przypadku łat z aorty i osierdzia (P < 0,01); nie stwierdzono jednak istotnej różnicy między grupą z łatą z aorty a grupą z łatą z osierdzia.
Spośród 54 pacjentów z rekonstrukcją prawej strony i brakiem rekonstrukcji lewej strony, 21 poddano rekonstrukcji mankietu lewego przedsionka z wykorzystaniem rotacyjnego płata tylnego przedsionka, a 33 rekonstrukcji łatą aortalną – w tym 20 z łatą aortalną i 13 z łatą osierdziową. Czas anastomozy niezmodyfikowanego mankietu lewego przedsionka wynosił odpowiednio 17,5 ± 2,8 min, 17,7 ± 3,8 min i 17,6 ± 4,3 min w grupach z płatem tylnego przedsionka, łatą aortalną i łatą osierdziową. Test Kruskala-Wallisa nie wykazał statystycznie istotnych różnic między grupami (Rysunek 5).
Porównanie częstości ponownej rekonstrukcji po przywróceniu przepływu krwi
Krwawienie z miejsca anastomozy wymagające ponownej rekonstrukcji po przywróceniu przepływu krwi wystąpiło u dwóch pacjentów (8,6%), u których przeprowadzono rekonstrukcję mankietu lewego przedsionka z wykorzystaniem rotującego płata tylnego przedsionka, u trzech (15,0%) poddanych rekonstrukcji z łatą z aorty oraz u trzech (20,0%) poddanych rekonstrukcji z łatą z osierdzia. Pomimo niższej częstości ponownych rekonstrukcji po rekonstrukcji mankietu lewego przedsionka z wykorzystaniem rotującego płata tylnego przedsionka, analiza z wykorzystaniem testu chi-kwadrat nie wykazała istotnych różnic między grupami (χ2 = 0,808, P = 0,667).
Porównanie prędkości odpływu
Prędkość odpływu, zmierzona za pomocą przełykowego badania USG (Rysunek 6), wykazała, że pacjenci we wszystkich trzech grupach mieli prawidłowe kanały odpływu z żył płucnych, nie stwierdzono również istotnych różnic w szybkości przepływu między grupami zarówno dla prawej (rekonstrukcja mankietu lewego przedsionka z wykorzystaniem tylnej klapy przedsionkowej, 53,94 ± 16,3 cm/s; rekonstrukcja z łatą z aorty, 60,0 ± 21,5 cm/s; rekonstrukcja z łatą z osierdzia, 56,4 ± 17,9 cm/s; P > 0,05), jak i lewej (rekonstrukcja mankietu lewego przedsionka z wykorzystaniem tylnej klapy przedsionkowej, 64,8 ± 18,1 cm/s; rekonstrukcja z łatą z aorty, 68,8 ± 19,8 cm/s; rekonstrukcja z łatą z osierdzia, 59,5 ± 16,8 cm/s; P > 0,05) żyły płucnej (Rysunek 7).
Porównanie echokardiografii w 30. dniu po operacji
Wyniki przedoperacyjnego i pooperacyjnego kolorowego Dopplera w echokardiografii nie wykazały statystycznie istotnych różnic w przedoperacyjnym lub pooperacyjnym ciśnieniu skurczowym w tętnicy płucnej pomiędzy trzema grupami (P > 0.05) (Rycina 8). Jednakże pooperacyjne ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej było znacznie niższe niż przedoperacyjne ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej we wszystkich trzech grupach (rekonstrukcja mankietu lewego przedsionka z obrotem tylnej klapy przedsionkowej, 24.5 ± 7.5 vs 41.4 ± 16.6 mmHg, P < 0.01; rekonstrukcja łatą z aorty, 27.6 ± 8.6 vs 35.2 ± 11.1 mmHg, P < 0.05; rekonstrukcja łatą z osierdzia 27.7 ± 7.5 vs 35.9 ± 14.6 mmHg, P < 0.05).
Porównanie pooperacyjnego PGD i przeżywalności okołooperacyjnej
Wyższą częstość występowania PGD zaobserwowano w grupie rekonstrukcji mankietu lewego przedsionka z wykorzystaniem rotacyjnego płata tylnej ściany przedsionka (8,6%) niż w grupach rekonstrukcji z łatą z aorty (5,0%) lub osierdzie (13,3%); różnica ta nie była jednak istotna statystycznie (χ2 = 0,431, P = 0,806). W okresie okołooperacyjnym zmarło czterech pacjentów, z czego jeden przeszedł rekonstrukcję mankietu lewego przedsionka z wykorzystaniem rotacyjnego płata tylnej ściany przedsionka, a troje przeszło rekonstrukcję z łatą z aorty (χ2 = 2,515, P = 0,284).
Porównanie danych klinicznych 90 dni po operacji
W 90. dniu po operacji nie stwierdzono istotnych różnic w istotnych charakterystykach klinicznych pomiędzy grupami (Tabela 2). Funkcja płuc, mierzona za pomocą natężonej objętości wydechowej/natężonej pojemności życiolnej oraz gazometrii krwi tętniczej, uległa istotnej poprawie 90 dni po operacji w porównaniu z okresem przedoperacyjnym; nie odnotowano jednak istotnych różnic w stopniu tej poprawy pomiędzy trzema grupami (Tabela 1 i Tabela2).
Rycina 1: Schemat anatomiczny płuca dawcy.(A) Prawidłowy stan mankietu lewego przedsionka płuca dawcy po oddzieleniu serca od płuc. Zachowana nienaruszona tylna ściana lewego przedsionka oraz wystarczająca część ściany przedniej. (B) Klasyczna wada ściany przedniej mankietu lewego przedsionka dawcy: brak przedniej ściany przedsionka prawego płuca dawcy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 2: Schemat rekonstrukcji i anastomozy mankietu lewego przedsionka. (A) Defekt przedniej ściany po prawej stronie mankietu przedsionka dawcy; po zakończeniu anastomozy tchawicy i tętnicy, nadmiar tylnej ściany przedsionka jest wycinany od dołu do góry w celu utworzenia płata przedsionkowego. (B) Zakończenie anastomozy tylnej ściany przedsionka. (C) Brzeg płata przedsionkowego został zespolony z przednią ścianą mankietu przedsionka biorcy, przy czym wewnętrzna błona płata przedsionkowego była skierowana do wewnątrz. (D) Pozostały brzeg mankietu przedsionka został zespolony z przednią ścianą biorcy. Po dociągnięciu i otwarciu odpływu, mankiet rozszerzył się prawidłowo, bez krwawienia i bez potrzeby ponownej rekonstrukcji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 3Rysunki schematyczne przedstawiające Rycina 2. (A) Defekt przedniej ściany po prawej stronie mankietu przedsionka dawcy. Po zakończeniu anastomozy tchawicy i tętnicy nadmiar tylnej ściany przedsionka zostaje odcięty od dołu ku górze w celu utworzenia płata przedsionkowego. (B) Ukończenie anastomozy tylnej ściany przedsionka. (CBrzeg płata przedsionka został zespolony z przednią ścianą mankietu przedsionka biorcy, przy czym wewnętrzna błona płata przedsionka była skierowana do wewnątrzd. (DPozostałą krawędź mankietu przedsionkowego zespolono z przednią ścianą biorcy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej figury.
Rycina 4: Ultrasonografia przezezykalna prędkości przepływu w obustronnych anastomozach przedsionkowych. Obrazy ultrasonografii przezezykalnej zostały wykonane w sali operacyjnej po zakończeniu wszystkich anastomoz, wykazując prawidłową prędkość przepływu w obustronnych anastomozach przedsionkowych. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 5: Porównanie czasu trwania anastomozy mankieta przedsionkowego. (A) Czas anastomozy mankieta przedsionkowego po stronie prawej (rekonstrukcja). (B) Czas anastomozy mankieta przedsionkowego po stronie lewej (bez rekonstrukcji). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 6: Ultrasonografia przełykowa prędkości przepływu dwustronnego odpływu. (A) Pomiar prędkości przepływu w prawym zespoleniu przedsionkowo-płucnym. (B) Pomiar prędkości przepływu w lewym zespoleniu przedsionkowo-płucnym. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 7: Obustronna prędkość przepływu wyjściowego określona za pomocą przełykowej ultrasonografii. (A) Pomiar prędkości przepływu w obrębie prawej anastomozy przedsionkowo-płucnej. (B) Pomiar prędkości przepływu w obrębie lewej anastomozy przedsionkowo-płucnej. Aby zobaczyć większą wersję tego rysunku, kliknij tutaj.
Rysunek 8: Echokardiografia w 30. dniu po operacji.Zaobserwowano różnice w przedoperacyjnym i pooperacyjnym ciśnieniu skurczowym w tętnicy płucnej, pomierzonym jako 4V²TR + RPA mmHg. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
| Charakterystyka | Technika stosowana w rekonstrukcji mankietu | wartość p | ||
| tylna płatka przedsionka (N = 23) | Łatka aortalna (N = 20) | Łatka z osierdzia (N = 15) | ||
| Dawca | ||||
| Płeć (K/M) | 5/18 | 4/16 | 4/11 | ns |
| Wiek (lata) | 35.0 ± 12.9 | 36.1± 12.1 | 36.7± 10.9 | 0.86 |
| PO2/FiO2 w krwi tętniczej | 401 ± 102 | 422± 106 | 426 ± 101 | 0.14 |
| Odbiorca | ||||
| Płeć (K/M) | 2/21 | 4/16 | 6/9 | - |
| Wiek (lata) | 47.3 ± 21.0 | 52.3± 16.2 | 49.5 ± 21.4 | ns |
| PO2 (mmHg) | 91.6 ± 21.6 | 106.7±38.3 | 102.2±35.2 | ns |
| PCO2 (mmHg) | 55.2 ± 21.7 | 54.6 ± 17.3 | 47.4 ± 11.2 | ns |
| SatO2 (%) | 96.6 ± 2.1 | 92.9± 20.3 | 91.9 ± 17.3 | ns |
| FEV1/FVC | 49.4 ± 23.9 | 48.7± 30.0 | 63.7 ± 26.0 | ns |
| PAP (cm/s) | 38.8 ± 17.9 | 44.4± 23.0 | 39.1 ± 24.4 | ns |
Tabela 1: Charakterystyka wyjściowa dawców i biorców przeszczepów płuc.Wartości przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe. Do porównania grup wykorzystano test Kruskala-Wallisa. Skróty: F = kobieta; FEV1 = natężona objętość wydechowa pierwszą sekundą; FiO2 = frakcja tlenu w mieszaninie wdechowej; FVC = natężona pojemność życiolna; M = mężczyzna; PAP = ciśnienie w tętnicy płucnej; PCO2 = ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla; PO2 = ciśnienie parcjalne tlenu; SatO2 = saturacja tlenowa.
| Cecha | Technika użyta do rekonstrukcji mankietu | Wartość p | ||
| tylny płatek przedsionka (N = 23) | Łatka aortalna (N = 20) | Łatka osierdziowa (N = 15) | ||
| PO2 | 113.2 ± 24.1 | 97.3 ± 27.5 | 98.8 ± 27.0 | ns |
| PCO2 | 40.4 ± 5.7 | 39.2 ± 10.8 | 36.4 ± 7.2 | ns |
| SatO2 | 98.1 ± 0.9 | 93.0 ± 21.1 | 93.7 ± 16.7 | ns |
| FEV1/FVC | 86.1 ± 10.3 | 87.1 ± 19.4 | 81.9 ± 17.6 | ns |
Tabela 2: Charakterystyka kliniczna biorców przeszczepów płuc 90 dni po operacji. Wartości przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe. Do porównania grup wykorzystano test Kruskala-Wallisa. Skróty: FEV1 = natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa; FVC = natężona pojemność życiolna; PCO2 = ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla; PO2 = ciśnienie parcjalne tlenu; SatO2 = saturacja tlenem.
Dyskusja
W latach 2021-2023 zespół z Second Hospital of Zhejiang University/Wuxi Lung Transplant Center przeprowadził 931 przeszczepów płuc, z czego 71 dotyczyło rekonstrukcji mankietu lewego przedsionka dawcy. Aby zmniejszyć heterogeniczność, do badania włączono tylko 58 przeszczepów podwójnych płuc. Sztuczne plastry są rzadko stosowane w naszym ośrodku, dlatego nie zostały uwzględnione w tym badaniu.
Czas zespolenia strony rekonstrukcyjnej był istotnie krótszy w grupie rekonstrukcji mankietu rotacyjnego tylnego płata przedsionka niż w grupie rekonstrukcji łaty aortalnej i osierdziowej, co wskazuje, że nowa technika chirurgiczna skutecznie skróciła czas operacji. Nie stwierdzono różnicy w czasie zespolenia po stronie nienaprawionej, co sugeruje spójność chirurgiczną, wskazując, że różnica w czasie zespolenia po stronie naprawionej wynikała z różnicy w technice.
Ultrasonografia przełyku wykazała, że nie ma znaczącej różnicy w prędkości obustronnego przepływu wylotowego, co wskazuje na wykonalność nowego podejścia. Ultrasonografia serca i wyniki leczenia pacjentów również wykazały dobrą krótkotrwałą rekonwalescencję po zastosowaniu nowej techniki, bez istotnych różnic w krótkoterminowych powikłaniach i reakcjach niepożądanych w porównaniu z tradycyjną metodą rekonstrukcji plastrowej. Zostało to dodatkowo poparte oceną czynności płuc i gazometrii krwi tętniczej 90 dni po przeszczepie.
Aby zapewnić płynny przepływ krwi w żyle płucnej, mankiet lewego przedsionka musi być zespolony podczas przeszczepu płuc3. Podczas ekstrakcji płuc dawcy idealna separacja krążeniowo-oddechowa wymaga zachowania nienaruszonego stożka lewego przedsionka, w tym nienaruszonej tylnej i odpowiedniej przedniej ściany przedsionka2. Ubytki mankietu przedsionkowego są częstymi urazami odniesionymi podczas ekstrakcji płuc dawcy3, kiedy potrzeba wykorzystania zarówno serca, jak i płuc dawcy często powoduje konkurencję w niektórych obszarach anatomicznych, zwłaszcza w obszarze lewego przedsionka, co może prowadzić do wady mankietu przedsionkowego w płucu dawcy7. To, czy separacja krążeniowo-oddechowa dawcy powinna być wykonywana in vivo czy in vitro , pozostaje kontrowersyjne.
Obecnie preferowaną techniką jest separacja krążeniowo-oddechowa in vivo 2,8. Jednak separacja krążeniowo-oddechowa in vitro może lepiej odsłonić lewy obszar przedsionka, w którym może istnieć konkurencja krążeniowo-oddechowa5. Ubytek przedniej ściany przedsionka płuca dawcy prawostronnego jest najczęstszym typem ubytku mankietu przedsionkowego dawcy ze względu na obecność rowka międzyprzedsionkowego4. Skrupulatne rozwarstwienie i dysocjacja rowka międzyprzedsionkowego może lepiej odsłonić lewą przednią ścianę przedsionka po prawej stronie i zapobiec wadom mankietu przedsionkowego prawego płuca dawcy3.
W przypadku wystąpienia wad mankietu przedsionkowego zespolenie śródoperacyjne staje się trudniejsze i często konieczne jest ukształtowanie i rekonstrukcja mankietu przedsionkowego, aby zapobiec krwawieniu i związanym z nim powikłaniom kanału odpływu żylnego, co wydłuża czas niedokrwienia zimna. Badania wykazały, że chociaż wydłużony czas zimnego niedokrwienia spowodowany wydłużonym czasem trwania zespolenia nie ma wpływu na długoterminowe przeżycie, może wpływać na przeżycie po 90 dniach od operacji i zwiększać ryzyko powikłań dróg oddechowych9. Wady mankietu przedsionkowego powodują również degradację dawców z idealnej do marginalnej10.
W przypadku wystąpienia ubytków mankietu przedsionkowego wymuszone zespolenie z napięciem lub oddzielne zespolenie żyły płucnej górnej i dolnej zwiększa ryzyko niedrożności kanału odpływu żylnego11. Zamiast tego nieco bardziej zwarte zespolenie tylnego przedsionka i luźniejsze, pozbawione napięć zespolenie przednie może otworzyć kanał odpływowy lewego przedsionka. Hammond i wsp.5 wprowadzili do rekonstrukcji wykorzystanie tkanki osierdzia przylegającej do żyły płucnej, co skutkowało szerokim i gładkim zespoleniem mankietu przedsionkowego oraz obustronnym natężeniem przepływu perfuzyjnego dopasowanym do biorcy. Argumentowano, że bezpośrednie zespolenie osierdzia obwodowego bez wzmocnienia kikuta żyły płucnej z osierdziem może zmniejszyć ryzyko zablokowania lub zwężenia ujścia żyły12. Dostępność tkanki osierdzia i jej dobre wyniki sprawiają, że jest to najważniejszy materiał do rekonstrukcji łaty mankietowej przedsionków. Sugimoto i wsp.6 opisali metodę wykorzystania nadmiaru tętnicy płucnej dawcy do rekonstrukcji mankietów przedsionkowych, z dobrymi wynikami chirurgicznymi. Nie ma jednak doniesień o wykorzystaniu nadwyżki tylnej ściany lewego przedsionka płuca dawcy do rekonstrukcji ubytków ściany przedniej.
W tym miejscu przedstawiamy tę nową metodę rekonstrukcji mankietu przedsionkowego dawcy, nazwaną techniką rekonstrukcji mankietu lewego lewego płata przedsionkowego tylnego płata przedsionkowego, oraz porównaliśmy i przeanalizowaliśmy jej bezpieczeństwo. Z punktu widzenia chirurgii metoda rekonstrukcji mankietu lewego lewego przedsionka z obracającym się płatem tylnego przedsionka jest wygodniejsza i szybsza, ponieważ nie wymaga tworzenia mankietu przedsionkowego in vitro , ale może być naprawiona bezpośrednio podczas zespolenia. Co więcej, ponieważ zrekonstruowany obszar jest wykonany z tej samej tkanki przedsionkowej, kompatybilność tkankowa jest dobra i istnieje maksymalne zachowanie dopływu krwi do naprawionego obszaru. Jeśli chodzi o rokowanie, metoda tylnego płata przedsionkowego może utrzymać luźny mankiet przedsionkowy po zespoleniu i zmniejszyć występowanie powikłań związanych z odpływem żylnym, krwawieniem i rekonstrukcją w porównaniu z metodami rekonstrukcji łatowej, a także skrócić czas niedokrwienia zimna poprzez szybsze zespolenie. Ta prosta metoda chirurgiczna zapewnia realną strategię rekonstrukcji ubytków mankietu przedsionkowego w żyle płucnej dawcy, z dobrymi wynikami klinicznymi.
To badanie ma pewne ograniczenia. Na wyniki badania mogła mieć wpływ na przykład statystyczna różnica w stosunku biorców płci męskiej do żeńskiej między trzema grupami oraz niemożność utrzymania tej samej jakości płuc dawcy ze względu na złożoność przeszczepu płuc. Ta metoda ma zastosowanie tylko do najczęstszego rodzaju ubytku mankietu przedsionkowego, ubytku przedniej ściany przedsionka i wymaga nienaruszonej tylnej ściany przedsionka. Jeśli tylna ściana przedsionka jest niekompletna, wymagana jest rekonstrukcja łaty lub inne metody formowania.
Podsumowując, w pracy opisano nową metodę rekonstrukcji mankietu lewego przedsionka płuca dawcy. Ta nowa metoda może skutecznie eliminować ubytki przedniej ściany mankietu przedsionkowego podczas przeszczepu płuc poprzez obracanie tylnego płata przedsionkowego. Chociaż nie zaobserwowano istotnych różnic w częstości występowania powikłań i niedrożności żylnej w krótkim okresie między metodami rekonstrukcji płata tylnego przedsionka a rekonstrukcją płata płatem tylnym, zastosowanie metody płata tylnego przedsionka skutecznie skróciło czas zespolenia mankietu przedsionkowego. W porównaniu z tradycyjną metodą rekonstrukcji plastrowej zmniejsza również trudność operacji i może potencjalnie zmniejszyć ryzyko długotrwałych powikłań, takich jak niedokrwienie zespolenia i zakrzepica ścienna. Technika ta zapewnia zatem wykonalną strategię rekonstrukcji ubytku mankietu przedsionkowego i może poprawić efektywny stopień wykorzystania płuc dawcy.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie mają sprzecznych interesów.
Podziękowania
To badanie było wspierane przez Narodowy Kluczowy Program Badawczo-Rozwojowy Chin. (Nr projektu 2023YFC2507100).
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| NOŻYCE ACE+7 | ETHICON | HARH23 | |
| Przegubowy endoskopowy nóż liniowy | ETHICON | PSEE45A | |
| Atraumatyczne kleszczyki tkankowe | Delacroix-Chevalier | DC13200-24/DC13200-20 | |
| Kleszczyki do blokowania przedsionków | Delacroix-Chevalier | DC40672-26/DC40673-26 | |
| Niebieski szew monofilamentowy niesortowalny (4-0) | ETHICON | REF8521 | |
| Niebieski szew monofilamentowy niesortowalny (5-0) | Bronchoskop ETHICON | HS6856 | |
| Powlekany szew antybakteryjny vicryl plus | OLYMPUS | ETHICON VCP359 | |
| PHILIPS | EPIQ 7C | ||
| w/v | |||
| Jednorazowy zszywacz do skóry | Pride | P-PF-35R | |
| ECMO | Maquet | CARDIOHELP-i | |
| Ołówek elektrochirurgiczny | AESCULAP | GN300 | |
| Uchwyt na igły | Delacroix-Chevalier | DC51170-24/G30154 | |
| Podciśnieniowe urządzenie ssące | SMAF | YX930 | |
| PDS II wchłanialne szew (4-0) | ETHICON | W9109 | |
| Kleszcze blokujące tętnicę płucną | Delacroix-Chevalier | DC13010-23/DC13010-23 | |
| Chlorowodorek remifentanylu do wstrzykiwań | CNPIC | H20223422 | |
| System zwijacza Thoratrak MICS | Medtronic | 28605 | |
| Nożyczki do tkanek | Delacroix-Chevalier | B25925 |
Bibliografia
- Young, K. A., Dilling, D. F. The future of lung transplantation. Chest. 155 (3), 465-473 (2019).
- Copeland, H., et al. Donor heart and lung procurement: A consensus statement. J Heart Lung Transplant. 39 (6), 501-517 (2020).
- Sundaresan, S., Trachiotis, G. D., Aoe, M., Patterson, G. A., Cooper, J. D. Donor lung procurement: assessment and operative technique. Ann Thorac Surg. 56 (6), 1409-1413 (1993).
- Oto, T., et al. Techniques of reconstruction for inadequate donor left atrial cuff in lung transplantation. Ann Thorac Surg. 81 (4), 1199-1204 (2006).
- Hammond, G. L., Franco, K. L., Baldwin, J. C. Method of single-lung transplantation in the absence of a left atrial cuff. Ann Thorac Surg. 54 (2), 379-380 (1992).
- Sugimoto, S., et al. Pulmonary artery patch for an inadequate donor atrial cuff in the absence of donor pericardium in lung transplantation. Surg Today. 47 (3), 399-401 (2017).
- Contreras, F. J., et al. Dual procurement of lung and heart allografts does not negatively affect lung transplant outcomes. J Surg Res. 259, 106-113 (2021).
- Copeland, H., Copeland, J., Hayanga, J. W. A. Cardiac and pulmonary donor procurement. Curr Opin Organ Transplant. 23 (3), 281-285 (2018).
- Mulvihill, M. S., et al. The association of donor age and survival is independent of ischemic time following deceased donor lung transplantation. Clin Transplant. 31 (7), (2017).
- Courtwright, A., Cantu, E. Evaluation and management of the potential lung donor. Clin Chest Med. 38 (4), 751-759 (2017).
- Gamez, P., Alvarez, R., Hernández, H., Córdoba, M., De Pablo, A. Lung transplantation: how to do the venous anastomosis when the pulmonary graft has no auricular cuff. J Heart Lung Transplant. 24 (8), 1123-1125 (2005).
- Yarbrough, W. M., et al. Alternative technique for salvage of donor lungs with insufficient atrial cuffs. Ann Thorac Surg. 88 (4), 1374-1376 (2009).
Przedruki i uprawnienia
