Tytanowy klips i nić dentystyczna Wspomagana trakcją endoskopowa resekcja rozwarstwienia błony śluzówkowej we wczesnym raku żołądka

Podsumowanie

To badanie przedstawia udaną technikę wykorzystującą tytanowy klips i endoskopową dyssekcję podśluzówkową wspomaganą przez nić dentystyczną do leczenia wczesnego raka żołądka.

Streszczenie

Endoskopowa dyssekcja błony śluzowej (ESD) jest stosowana do diagnozowania i leczenia wczesnych nowotworów przewodu pokarmowego. ESD pozwala na leczniczą resekcję powierzchownych zmian żołądkowo-jelitowych, z korzyścią leczenia wielu zmian w jednej sesji i wykonywania powtarzających się zabiegów w razie potrzeby. Jednak operacje ESD wymagają dużego pola widzenia, a gdy dojdzie do krwawienia, ograniczona przestrzeń może utrudnić zlokalizowanie i kontrolowanie miejsca krwawienia w odpowiednim czasie. Większe rany powstałe podczas zabiegów ESD wymagają jeszcze więcej miejsca i chociaż pojawiła się technologia tunelowania, nadal jest uważana za mniej bezpośrednią w porównaniu z dodatkową ręką do otwierania złuszczonego okienka błony śluzowej. Chociaż przezroczyste czepki mogą pomóc w odsłonięciu pola operacyjnego, ich skuteczność jest ograniczona w przypadku większych ran. Aby sprostać tym wyzwaniom, zbadano różne techniki pomocnicze. W naszym centrum diagnostyki i leczenia endoskopowego od wielu lat stosujemy ESD, wykonując rocznie około 200 przypadków zmian błony śluzowej żołądka i mas podśluzówkowych. Marginesy pionowe i poziome były ujemne, a resekcja była całkowita, unikając leczenia operacyjnego. Spośród tych przypadków 10 dotyczyło stosowania trakcji wspomaganej nicią dentystyczną podczas ESD. Wspomaganie nici dentystycznej, jako jedna z pomocniczych metod ESD, ma zalety wygody i łatwości obsługi, co ułatwia proces obrazowania. Dzięki zabezpieczeniu ogona tytanowego klipsa za pomocą nici dentystycznej, procedura staje się bardziej wydajna i elastyczna. Przewód trakcyjny można pociągnąć w razie potrzeby podczas operacji, pomagając odsłonić i kontrolować pole widzenia. To znacznie uzupełnia działanie przezroczystej nasadki, która może być mniej skuteczna w przypadku większych obszarów ran. Trakcja nici dentystycznej działa jak trzecia ręka, rozszerzając przestrzeń operacyjną, ułatwiając manewry endoskopowe, skracając czas operacji i minimalizując ryzyko urazów bocznych podczas leczenia.

Wprowadzenie

Endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD) jest minimalnie inwazyjną metodą leczenia wczesnego raka przewodu pokarmowego i zmian przedrakowych¹. Polega na stopniowym rozwarstwianiu zmian żołądkowo-jelitowych, w tym wczesnych nowotworów, przy użyciu noży elektrycznych o wysokiej częstotliwości i specjalistycznych narzędzi pod kontrolą endoskopową w celu uzyskania całkowitej resekcji zmiany ². Ze względu na duże pole widzenia wymagane podczas ESD, większe rany wymagają więcej miejsca operacyjnego³. Jeśli w takich przypadkach dojdzie do krwawienia, mała przestrzeń robocza może uniemożliwić szybką identyfikację i kontrolę miejsca krwawienia³. Podczas gdy przezroczyste czepki są używane do odsłaniania pola operacyjnego, ich skuteczność w dużych obszarach ran pozostaje ograniczona⁴. Ogólnie uważa się, że bardziej efektywne jest użycie metody trzeciej ręki w celu otwarcia okna błony śluzowej do peelingu⁵. W związku z tym podjęto liczne pomysły i próby włączenia akcesoriów pomocniczych w celu usprawnienia zabiegu.

Nasze centrum diagnostyki i leczenia endoskopowego korzysta z tej technologii ESD od wielu lat. Do usuwania dużych zmian błony śluzowej żołądka używamy tytanowych klipsów i nici dentystycznej, aby wspomóc ESD, co zapewnia wygodę i łatwość użycia. Podstawową zasadą ESD wspomaganej nicią dentystyczną jest zabezpieczenie błony śluzowej przy otworze okiennym za pomocą tytanowego klipsa, który jest następnie podłączony do drutu trakcyjnego - nici dentystycznej - na zewnątrz jamy ustnej⁵. Pozwala to na pociągnięcie przewodu trakcyjnego na żądanie podczas procedury, aby pomóc w uwidocznieniu i kontrolowaniu pola widzenia, zapewniając znaczne wsparcie dla przezroczystego cap⁶. Ta metoda pomaga zapobiegać problemom, które mogą wynikać z niezamierzonego ciągłego rozszerzania spowodowanego ograniczonym polem przezroczystego cap⁷. Jako potężna trzecia ręka, ciąg nici dentystycznej rozszerza przestrzeń operacyjną, ułatwia zabiegi endoskopowe, skraca czas operacji i zmniejsza ryzyko urazów bocznych podczas leczenia⁸. Ta metoda trakcji wspomagana nicią dentystyczną została dobrze zwalidowana w naszym centrum. Ogólnym celem tej metody jest zwiększenie bezpieczeństwa i skuteczności endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej (ESD) w celu usunięcia dużych zmian błony śluzowej żołądka poprzez zapewnienie lepszej kontroli i wizualizacji podczas zabiegu.

Protokół

To badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Szpitala Lotnictwa Cywilnego w Szanghaju (Zatwierdzenie Etyki No: 2023-06). Uzyskano świadomą zgodę od wszystkich pacjentów. Wszystkie zabiegi ESD zostały wykonane przez doświadczonego gastroenterologa, który przeszedł rozległe szkolenie i praktykę w wykonywaniu ESD górnego odcinka przewodu pokarmowego. W szczególności chirurg miał ponad 10-letnie doświadczenie w wykonywaniu ESD i wykonywał ponad 150 zabiegów rocznie.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

1. Upewnij się, że pacjent pościł przez co najmniej 8 godzin przed zabiegiem i podawaj dożylnie płyny, aby zapobiec hipoglikemii i utrzymać równowagę elektrolitową.
2. Przed zabiegiem należy określić zakres, charakter i głębokość inwazji zmian, łącząc intensywne badanie endoskopowe. Dostosuj ustawienia gastroskopu do trybu obrazowania światłem niebieskim (BLI), aby uzyskać optymalne obrazowanie. Wykonaj intensywne badanie endoskopowe skupiające się na obserwacji struktury mikropowierzchniowej (MS) i struktury mikrokrążenia (MV).
3. Wykonaj intubację tchawicy w celu znieczulenia ogólnego. Podawaj inhibitory pompy protonowej 1 godzinę przed zabiegiem, aby zapobiec krwawieniu.
   UWAGA: Przed poddaniem się intensywnej gastroskopii zaleca się przyjmowanie leków, które pomagają usunąć śluz żołądkowy, takich jak proteaza streptomycyny oraz środków eliminujących pianę w żołądku, takich jak symetykon. System endoskopowy Fuji 7000 zastosowany w naszej jednostce jest wyposażony w zaawansowaną inteligentną technologię barwienia, w tym obrazowanie światłem niebieskim (BLI) i możliwości powiększenia optycznego. Intensywna diagnostyka gastroskopowa jest zgodna z prostym algorytmem diagnostycznym endoskopii powiększającej we wczesnym raku żołądka (MESDA-G).

2. Eksploracja gastroskopowa

1. Po podaniu znieczulenia ogólnego do intubacji tchawicy należy wykonać gastroskopię u pacjenta z wdmuchiwaniem gazów do jamy żołądkowej za pomocą przycisku pompowania.
2. Użyj przycisku ssania, aby usunąć płyn i śluz z żołądka i gardła.
3. Po dokładnym zbadaniu i spłukaniu błony śluzowej wodą, potwierdź lokalizację guza w białym świetle gastroskopii. Zidentyfikuj konkretną lokalizację zmiany na podstawie szczegółowych wyników badania gastroskopiowego.
4. Po eksploracji całkowicie odessać CO₂ i płyn w żołądku oraz płyn i śluz w przełyku i gardle.

3. Oznakowanie zakresu i wystarczające wyeksponowanie zmian chorobowych

1. Określ granicę zmiany i zaznacz ją nożem elektrycznym, zachowując 5 mm margines od krawędzi zmiany.
2. Wykonać wielopunktowe wstrzyknięcie podśluzówkowe po zewnętrznej stronie zaznaczonego punktu na krawędzi zmiany.
3. Wstrzyknąć mieszaninę soli fizjologicznej, hialuronianu sodu, błękitu metylenowego i adrenaliny pod zmianę, za każdym razem o objętości około 1 ml. Mieszanina składa się ze 100 ml soli fizjologicznej połączonej z 0,2 ml błękitu metylenowego, 40 mg hialuronianu sodu i 1 mg chlorowodorku adrenaliny.

4. Endoskopowe rozwarstwienie podśluzówkowe zmiany

1. Za pomocą noża elektrycznego naciąć błonę śluzową wokół krawędzi zmiany, wcinając się w warstwę podśluzówkową.
2. Użyj tytanowych klipsów i nici dentystycznej, aby wspomóc przyczepność podczas operacji, jak opisano poniżej.
   1. Otwórz tytanowy klips, weź odpowiednią długość nici dentystycznej, przywiąż i przymocuj nić dentystyczną do jednej stopy tytanowego klipsa, a następnie zawiąż nić dentystyczną na końcu tytanowego klipsa.
   2. Zamknij tytanowy klips i włóż go do kanału biopsyjnego. Włóż klips do jamy żołądkowej, przymocuj go do krawędzi zmiany i delikatnie pociągnij nić dentystyczną, aby unieść błonę śluzową.
   3. Delikatnie pociągnij nić dentystyczną, aby podciągnąć błonę śluzową i odsłonić granicę guza.
3. Przed wykonaniem sekcji należy ocenić stan liftingu zmiany i utrzymać wystarczające uniesienie zmiany. Całkowicie podnieś zmianę, ostrożnie oddziel ją wzdłuż błony podśluzowej i uzyskaj całkowitą resekcję. Upewnij się, że całkowicie wypreparowałeś zmianę błony śluzowej i całkowicie usuń zmianę za jednym razem. Ustawienia używane do całkowitego liftingu zmiany to Tryb: Endocut (do cięcia), 40 W, efekt 3, szerokość cięcia 3, czas interwału cięcia 3,
   UWAGA: Odpowiednie uniesienie zmiany jest korzystne dla całkowitego usunięcia zmiany bez łatwego uszkodzenia wewnętrznej warstwy mięśniowej, zmniejszając występowanie powikłań, takich jak perforacja i krwawienie.
4. Podczas operacji należy wykonać miejscową hemostazę elektrokoagulacyjną za pomocą gorących kleszczy biopsyjnych.
5. Całkowicie usuń zmianę z ciała. Jeśli rozmiar zmiany jest duży, należy pobrać próbkę za pomocą endoskopowego kosza. Po odłączeniu próbki należy ją natychmiast wysunąć i zamocować zgodnie z opisem w kroku 7, aby zapobiec niedokrwieniu lub wysuszeniu tkanek, co mogłoby zakłócić diagnostykę patologiczną.

5. Zamknięcie ubytku ściany żołądka

1. Wykonaj gorące kleszcze biopsyjne w celu miejscowej hemostazy elektrokoagulacji ran.
2. Stopniowo zamykaj ranę metalowymi tytanowymi klipsami, aby zapewnić całkowite uszczelnienie. Użyj następujących ustawień: Tryb: Wymuszona koagulacja (dla hemostazy): 40 W, efekt 2.

6. Chirurgiczne badanie ran

1. Dokładnie sprawdzić powierzchnię rany, aby upewnić się, że nie ma aktywnego krwawienia. Całkowicie odessać resztki gazu i płynu z jamy żołądka.
2. Umieść sondę żołądkową w jamie żołądkowej i wyjmij gastroskop.
3. Podawaj dożylnie antybiotyki, aby zapobiec infekcji. Podawaj inhibitor pompy protonowej (PPI), aby przyspieszyć gojenie się ran i zmniejszyć występowanie krwawień pooperacyjnych.

7. Zarządzanie próbkami

1. Sprawdź wzrokowo próbkę, aby potwierdzić jej integralność i stan początkowy.
2. Całkowicie spłaszcz próbkę za pomocą pęsety i igieł ze stali nierdzewnej, a następnie przymocuj ją do płytki mocującej.
3. Sfotografuj próbkę i udokumentuj jej wymiary.
4. Zanurzyć próbkę całkowicie w 4% neutralnym roztworze formaliny w celu utrwalenia.

8. Opieka pooperacyjna i monitorowanie

1. Uważnie monitoruj wszelkie oznaki krwawienia, w tym zmiany parametrów życiowych (tętno, ciśnienie krwi), ból brzucha, kolor płynu drenującego sondę żołądkową, wymioty krwią i krew utajoną w kale.
2. Oceń stan zdrowia pacjenta, monitorując ból brzucha i gorączkę.
3. Zapewnij długotrwałą obserwację endoskopową po zabiegu. Patologicznie u pacjentów z neoplazją śródnabłonkową o wysokim stopniu złośliwości należy wykonać kontrolę gastroskopii 3-6 miesięcy po zabiegu, a następnie kolejne badanie 12 miesięcy później. W przypadku pacjentów z śródnabłonkową neoplazją o niskim stopniu złośliwości należy wykonać ponowne badanie gastroskopowe po 12 miesiącach od operacji.

Wyniki

W latach 2021–2024 u 10 pacjentów z uszkodzeniami błony śluzowej żołądka przeprowadzono zabieg ESD wspomagany trakcją za pomocą klipsa tytanowego i nici dentystycznej (Tabela 1). Wszystkie diagnozy zostały potwierdzone badaniem patomorfologicznym i w żadnym przypadku nie było konieczności konwersji do chirurgii otwartej. Średni wiek wynosił 69 lat. Lokalizacja guza: cztery w przełyku, dwa w trzonie żołądka, dwa w przedżołądku, dwa w kątnicy żołądka oraz jeden obejmujący przedżołądek i kątnicę. Z 10 zmian...

Dyskusja

Rokowanie i stopień zaawansowania raka żołądka są związane z wczesną diagnozą⁹. Wczesne wykrycie i leczenie znacznie zmniejszają śmiertelność i poprawiają wyniki leczenia pacjentów¹⁰. Podkreśla to znaczenie identyfikacji i skutecznego leczenia zmian przedrakowych w błonie śluzowej żołądka¹⁰. Nabłonkowa śródnabłonkowa neoplazja śródnabłonkowa, znana również jako dysplazja lub przerost atypowy, należąca do zmian przedrakowych, jest klasyfikowana ze wzg...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
chlorowodorek		Shanghai Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd	1 mg na fiolkę
Elektroda argonowa	20132-177	ERBE Elektromedizin GmbH
nić		Oral-B Procter and Gamble Ltd.
System noży do endoskopii trawiennej i plazmy argonowej (APC)	VIO200	ERBE Elektromedizin GmbH
Jednorazowy nóż do cięcia wysokiej częstotliwości,	MK-T-2-195	Micro-Tech (Nanjing) CO, Ltd
Urządzenie do terapii endoskopowej	BL-7000	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd
Gastroskopowy	EG-760CT	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd
Gorące kleszcze		Nanwei Medical Technology Co., Ltd
błękit		Jumpcan Pharmaceutical Group Co., Ltd	2 ml na fiolkę
soli		Chenxin Pharmaceutical Co., Ltd	100 ml na fiolkę
symetykonu		Berlin-Chemie AG. Niemcy	30 ml na fiolkę
hialuronian		Shanghai Haohai Biotechnology Co., Ltd	20 mg na fiolkę
proteaza streptomycyny	Beijing Tede Pharmaceutical Co., Ltd	20 000 sztuk na fiolkę
		Hangzhou Angesi Technologia Medyczna Co., Ltd

adrenaliny dentystyczna do biopsji metylenowy fizjologicznej sodu tytanowe klipsy